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2016年太原特殊病种申请办理流程及报销比例
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《2016年太原特殊病种申请办理流程及报销比例》是有独特网()为你整理收集,如有错误请及时反馈:
  针对太原市城镇职工8种特殊就医报销问题,感谢访问《2016年太原特殊病种申请办理流程及报销比例》医保问题一直是城镇职工、居民关心的问题。如何申请特殊病种医保的问题?特殊病种包括哪些病?以下由独特资讯网小编为大家提供特殊病种申请办理流程?希望对您有所帮助!暂沿用这份说明,仅供参考,如有变动,请以官网发布内容为主。  异地急诊医疗费用如何报销、省内异地常驻人员门诊医疗费用如何报销……针对太原市城镇职工8种特殊就医报销问题,小编采访了太原市医疗保险管理服务中心有关人士,梳理整理相关医保报销流程。  A&异地安置人员门诊慢性病报销  因工作、退休等原因长时间在山西省以外居住的参保人员,需要先进行异地备案,然后以异地安置人员身份享受太原市城镇职工医保待遇。那么,异地安置人员门诊慢性病如何报销?太原市医疗保险管理服务中心有关人士介绍,需要4类材料:  《医疗手册》《门诊慢性病手册》《太原市城镇医疗保险身份确认表》(就诊医院盖章);《太原市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种审批表》一式三份(填写用药治疗情况、医生签字、单位、医院盖章),《医疗费用报销申请单》(单位盖章)一式一份;正规有效的门诊发票(医院出具的资料均要医院盖章);由当地医疗保险经办机构出具就诊医院的定点证明及医院等级证明。  太原市医疗保险管理服务中心对符合条件参保人员即时受理,尽快办理。  B异地安置人员转往其他城市发生的医疗费用报销  已是异地安置人员,要转往其他城市住院,发生的医疗费用如何报销?太原市医疗保险管理服务中心有关人士介绍,备齐3类材料后,即时受理:  《医疗手册》《太原市城镇医疗保险身份确认表》(就诊医院盖章);填写《太原市城镇职工基本医疗保险转诊审批表》(单位盖章)一式三份、《医疗费用报销申请单》一式一份(单位盖章)、备案城市就诊医院出具的转诊建议书(医院盖章)一份;正规有效发票、出院证、费用汇总明细、住院病历复印件(包括住院病历首页,出入院记录、医嘱)、(医院出具的资料均要医院盖章,住院病历复印件加盖骑缝章);由当地医疗保险经办机构出具就诊医院的定点证明及医院等级证明。  C异地安置人员在备案医院发生的医疗费用报销  异地安置人员都是在太原市以外的地方(备案地)居住,自然需要选择备案地的医保定点医院住院。在备案地医保定点医院发生的医疗费用,需要回太原市医疗保险管理服务中心报销,报销时需要4类材料(具体报销时,需要在住院后10日内单位承办人到太原市医疗保险管理服务中心医管科窗口备案,符合条件的即时受理。):  《医疗手册》《太原市城镇医疗保险身份确认表》(就诊医院盖章);填写《太原市城镇职工基本医疗保险异地安置和长期驻外人员医疗费用报销申请表》与《医疗费用报销申请单》(单位盖章)各一份;正规有效发票、出院证、费用汇总明细、住院病历复印件(包括住院病历首页,出入院记录、医嘱),(医院出具的资料均要医院盖章,住院病历复印件加盖骑缝章);由当地医疗保险经办机构出具就诊医院的定点证明及医院等级证明。  D异地急诊死亡的费用报销  参保人员因危、急、重病在异地急诊死亡的,参保单位携带4类材料,在10日之内将此情况书面报太原市医疗保险管理服务中心备案,符合条件的即时受理:  《医疗手册》《太原市城镇医疗保险身份确认表》(就诊医院盖章);《特殊就医申请表》(单位盖章)一式三份、《医疗费用报销申请单》(单位盖章)一式一份;急诊发票、急诊病历、死亡证明复印件(医院出具的资料均要医院盖章,住院病历复印件加盖骑缝章);由当地医疗保险经办机构出具就诊医院的定点证明及医院等级证明。  E外出期间发生的异地急诊住院费用报销  参保人员因危、急、重病在异地急诊住院的,参保单位在10日之内将此情况书面报太原市医保中心备案,符合条件的即时受理。报销时所需4类材料:  《医疗手册》《太原市城镇医疗保险身份确认表》(就诊医院盖章);《特殊就医申请表》(单位盖章)一式三份《医疗费用报销申请单》(单位盖章)一式一份;住院发票、费用汇总明细、住院病历复印件(包括住院病历首页,出入院记录、医嘱住院病历复印件加盖骑缝章)、出院证或死亡证明(医院出具的资料均要医院盖章;由当地医疗保险经办机构出具就诊医院的定点证明及医院等级证明。  F省内异地常驻人员住院医疗费用报销  根据太原市医疗保险管理服务中心规定,太原市城镇职工基本医疗保险参保人员,省内跨市长期居住的,无需异地备案,在居住地住院报销时,需要5类材料:  《医疗手册》《太原市城镇医疗保险身份确认表》(就诊医院盖章);《太原市城镇职工基本医疗保险异地安置和长期驻外人员医疗费用报销申请表》与《医疗费用报销申请单》(单位盖章)各一份;住院发票、费用汇总明细、住院病历复印件(包括住院病历首页,出入院记录、医嘱)、出院证或死亡证明;由当地医疗保险机构对就诊医院出具定点医院及医院级别证明;异地居住的暂住证或居住地居委会出具的长期居住证明,在异地工作的须出具单位的长期派驻证明。
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太原城镇职工大病医保全面进入即时报销时代
12:46:55&&&&华夏经纬网
&&&&10月31日,太原市人力资源和社会保障局、太原市医疗保险管理服务中心在山西省肿瘤医院举行现场宣传活动,太原市委组织部副部长、市人力资源和社会保障局局长王富旺称,11月1日起,太原市城镇职工大病医保在山西省肿瘤医院、山西医科大学第一医院、山西省人民医院3家定点医院试点启动即时报销,年底将全面推开,2014年全面覆盖。这意味着,太原市城镇职工、城镇居民共220余万参保人员,今后住院将不用再垫付医药费,尤其是大额医药费,全市城镇医保全面进入即时报销时代。此举在省内尚为首家,全国亦少见。
&&&&3家试点医院可覆盖七成大病患者
&&&&今年,按照太原市委、市政府统一要求,太原市人力资源和社会保障局及医保经办机构,在“向人民汇报、请人民评议”和为人民群众“办实事、解难事”活动中,深入群众,广泛征询意见、倾听参保人员呼声。“城镇职工大病医保尽快实现即时报销,就是群众关心度高、反映强烈的问题。”王富旺表示,为此,太原市人力资源和社会保障局将此项工作列为今年的重点工作,太原市医疗保险管理服务中心同承办全市城镇职工大病医保的中国人寿保险公司积极协调,迅速改造系统,实施流程再造,试点实施即时报销。
&&&&太原市人力资源和社会保障局副调研员、市医疗保险管理服务中心主任欧阳湘晋介绍,目前试点运行即时报销系统的3家医院,正是大病患者人数最为集中的3家医院,试点医院中可享受即时报销的患者将占到全部参保患者的70%。通过1个月的试点运行,太原市将进一步积累经验、完善流程,从12月开始,分批、分期逐步扩大实时结算范围,并力争2014年在全市定点医院全面推行。
&&&&患者可直接在医院完成报销
&&&&目前,太原市城镇医保坚持政府主导、商业保险补充的原则。城镇职工医疗保险待遇水平逐步攀升,10年内3次提高“封顶线”,城镇职工基本医保年“封顶线”从2.4万元逐步提至8万元,大病医保从12.4万元提至40万元。此次推出的惠民新政,针对的正是除了8万元之外的部分,即“8-40万元”部分。
&&&&欧阳湘晋介绍,“以前,参保职工患病住院,出院报销时,在城镇职工基本医疗保险最高报销限额8万元以上的医疗费用,需要自己全额垫付,然后再到保险公司报销。”通常情况是,患者不仅垫付金额大,还得专门到医保大病柜台办理报销申请,填写有关表格,报销周期至少要15个工作日,这给大病患者和家属带来诸多不便。
&&&&太原市城镇职工大病医保实现即时结算后,患者无需再全额垫付大额医疗费用,不需要准备报销资料,不需要到柜台报销,可直接在医院完成报销。城镇职工大病医保每年可惠及参保职工人次。
&&&&大病报销公式要记好
&&&&此次惠民政策实施后,参保人员住院,需要注意哪些事项?据介绍,参保人员如需要住院治疗,办理住院手续时,需要携带《太原市城镇职工基本医疗保险诊疗手册》以及社会保障卡(或医疗保险卡)等,在定点医院的市医保窗口按医保程序办理入院,住院时缴纳规定的住院押金即可。
&&&&工作人员特别提醒,参保患者应记住城镇职工大病医保报销公式:报销金额=(住院总费用-医保起付线-乙类药品等个人自付医药费-城镇职工基本医保已报销医药费)×相应的报销比例(本地普通住院报销比例为90%、异地住院85%、急诊70%)。
&&&&如果单位欠费,如何办理住院呢?工作人员介绍说,单位欠费期间,如果参保职工住院,要按医保患者办理住院手续,出院时需要全额垫付医药费,暂时不能享受即时报销。等单位补缴欠费后,可携带出院证、正规医保发票、《太原市城镇职工基本医疗保险诊疗手册》等资料到太原市医疗保险管理服务中心结算科和大病窗口办理报销。
&&&&此外,参保患者住院时还要注意行使自己的知情权和选择权,每日索要“一日清单”;尽量使用医保范围内的药品和诊疗项目,使用医保范围外的药品和诊疗项目,医保不予报销。这些药品和诊疗项目没有征得患者本人或家属的同意并签字,患者结算时有权拒绝支付该项费用。
&&&&明年实现即时报销全覆盖
&&&&太原市城镇基本医疗保险分为城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。这两项基本医保覆盖了全市职业人群、学生等非从业人群。针对大病,太原市在两项基本医保的基础上又分别叠加了大病医保。
&&&&其中,太原市两项基本医保早已实现了即时报销:参保患者在医院看病住院等产生的医药费,只需结清自己应支付的医药费即可,医保报销部分,由医院同医保中心结算。
&&&&在大病医保方面,今年3月,城镇居民先于城镇职工实现即时报销。具体情况是,参加城镇居民医保的人员生病住院后,发生符合规定的医疗费用,先由城镇居民基本医疗保险按照规定比例即时报销,年最高报销限额为6万元。年报销额度超过6万元的,再由城镇居民补充医疗保险(即城镇居民大病医保)即时报销,年最高报销限额为14万元。两项相加,年最高报销限额为20万元。目前,此项惠民政策已在全市所有城镇居民医保定点医院推广应用。
&&&&此次城镇职工大病医保试点即时报销意味着,在制度上,太原市城镇所有参加医保人员,生病住院将不再垫付医药费,尤其是大额医药费。待到明年此项政策全面推行后,太原市城镇医保将实现即时报销全覆盖。 记者 王斌
&&&&来源:&山西晚报 转自:新华网| 津贴型医疗保险 | 护理保险 | 产品 | 案例 | 问吧
太原市城镇职工大病医疗保险实施细则
[导读]:太原市城镇职工大病医疗保险实施细则自日起施行,具体如下:
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  太原市城镇职工大病实施细则
  根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和《太原市关于建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》(并政发[2000]69号)、《太原市城镇职工大病医疗保险管理暂行办法》(并政发[2001]45号),制定本实施细则。
  第一条按照《太原市关于建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》和《太原市城镇职工大病医疗保险管理暂行办法》要求,参加了基本医疗保险的职工,必须参加大病医疗保险并按本实施细则执行。
  第二条医疗保险经办机构为法定投保人,被投保的商业保险公司为保险人,参加了基本医疗保险和大病医疗保险的职工,均为被保险人。
  第三条医疗保险经办机构统一筹集资金,统一投保,与商业保险公司签订职工大病医疗保险协议书。商业保险公司负责赔付基本医疗保险规定的统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。
  第四条根据《太原市城镇职工大病医疗保险管理暂行办法》规定,大病医疗保险基金每名参保人员每月缴纳2元(从基本医疗保险个人帐户中划拨缴纳),参保单位按人数每人每月缴纳3元。
  第五条医疗保险经办机构每月15日前从医疗保险财政专户提取大病医疗保险基金缴付商业保险公司,同时提供参保人员名单及相关资料。
  第六条当参保人员发生的医疗费用达到赔付起点的90%时,医疗保险经办机构应及时将有关医疗信息通知商业保险公司。
  第七条商业保险公司对被保险人所有的医疗费用支出情况要进行核实,被保险人及医疗保险经办机构要积极配合完成有关费用的调查取证。
  第八条以基本医疗保险统筹基金支付医疗费的最高限额作为大病医疗保险的赔付起点,赔付起点、参保人保费、收费标准或被保险人自负比例每年随我市基本医疗水平,由市劳动和社会保障局做适当调整。
  第九条大病医疗保险额为基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,一个医疗年度内最高支付限额暂定为10万元。
  第十条大病医疗保险的保障项目与基本医疗保险统筹基金支付范围一致,具体包括住院医疗费用、门诊特殊病种和治疗项目医疗费用。医疗费用累计计算。除按照基本医疗保险规定支付的项目、目录范围执行外,在超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后,可执行由市劳动和社会保障局与商业保险公司共同商定的扩大用药范围和诊疗项目目录。
  第十一条大病医疗保险基金按以下比例支付:参保人员在我市定点医疗机构发生的医疗费用,大病医疗保险按90%给付被保险人,个人自付10%;经批准转往外地诊疗发生的医疗费用,大病医疗保险按85%给付被保险人,个人自付15%。超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后的医疗费用均由参保职工本人先垫付,医疗终结后向商业保险公司提出理赔申请。
  第十二条用人单位和职工不按规定缴纳基本医疗保险费和大病医疗保险费的,在暂停基本医疗保险统筹基金支付医疗费用的同时,暂停大病医疗保险的赔付,待补缴后,方可继续享受大病医疗保险待遇。
  第十三条在同一统筹地区调动的,大病医疗保险关系随同转移。调出本统筹地区的,调出前未发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额医疗费用的,其个人所缴纳的保费由商业保险公司按剩余月份比例退还本人;其它因各种原因中断参加本统筹地区基本医疗保险的参保职工,其个人所缴纳的保费一律不予退还。
  第十四条大病医疗保险结算年度与基本医疗保险结算年度一致,从当年度1月1日起至当年度12月31日止。
  第十五条商业保险公司在医疗保险经办机构设置理赔、咨询服务窗口,接受参保职工的报案、单据初审及理赔付款等工作。医疗保险经办机构积极协助商业保险公司搞好窗口服务。
  第十六条赔案处理:参保职工在治疗结束后30日内,由本人或代理人向商业保险公司设在医疗保险经办机构的服务窗口提出申请,并根据情况,提交下列部分或全部资料:
  (1)被保险人身份证明(太原市城镇职工基本医疗保险诊疗手册、社会保障卡);
  (2)受益人户籍证明(户口本复印件);
  (3)受益人身份证复印件;
  (4)授权委托书;
  (5)代理人身份证明;
  (6)每次住院的出院小结;
  (7)疾病诊断书;
  (8)住院医疗费发票原件;
  (9)住院费用清单;
  (10)特殊病种诊断证明;
  (11)特殊病种门诊费用清单;
  (12)特殊病种门诊发票;
  (13)医疗保险经办机构出具的特殊病种门诊医疗费用结算单;
  (14)理赔申请书;
  (15)医疗保险经办机构证明。商业保险公司对手续齐全的理赔申请,正常件的理赔期限为10个工作日,重大案件的理赔期为30个工作日。对手续不全者,应及时指出,并在1个月内给予答复。保险金受领方式:商业保险公司转入申请人指定的账户或由申请人领取现金。
  第十七条连续三年被评为省、市劳模及特困户参保职工在保险有效期内个人垫付的医疗费用数额超过3万元,再垫付确有困难的,可向医疗保险经办机构提出申请,经医疗保险经办机构和商业保险公司共同审核批准,在医疗费用超过大病医疗保险赔付线后给予被保险人分次理赔。
  第十八条商业保险公司的保险费收缴和赔付实行单独建帐,单险种管理。定期以报表形式向医疗保险经办机构提供有关情况,并自觉接受市劳动保障行政部门的监督。
  第十九条大病医疗保险每一合同期限为三年。每三年期满,根据保险运营情况,由市劳动和社会保障局与商业保险公司共同协商,对保费、保障范围作小幅度调整。
  第二十条商业保险公司、医疗保险经办机构与参保职工之间发生有关大病医疗保险争议,应由争议双方协商解决;协商不成的,由市劳动和社会保障局行政调解;仍有争议的,按有关法律规定执行。
  第二十一条本实施细则自日起施行。
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