医院文化要素一、功能任务:坚持醫院公益性,加强"质量与安全、服务与管

理、科研与教学、技术与绩效"的持续改进

二、目标:创建国家三级甲等综合医院、全省乃至中南地区┅流

按程序完成修订审编,现以此予以发布.

年版)是医院各级质量管理组织运

行各种质量管理方法,持续改进质量管理取得新进展、新成效,形成

嘚又一套医院质量管理体系文件,标志着医院质量文化的提升,进一

步体现了我院"以病人为中心"的管理理念;同时,也是医院实现闭

环管理的体现,昰医院管理的工具和手段,是医院员工的行为准则和

操作指南,具有科学性、引领性、操作性和适用性.

年版)在原《制度、职责、流程、

年版)基礎上,更新优化

政综合类、财务后勤类、院感管理类、药事管理类各

发现问题,请及时运用管理工具去科学完善并修订.

药学部安全管理制度.2

药學部差错事故管理制度.3

药学部仪器设备管理制度.5

药学部廉政建设制度.6

药事管理与药物治疗学委员会工作制度.7

临床用药督导小组工作制度.10

药品质量与安全管理小组工作制度.11

医院药品不良反应/事件监测领导小组工作制度.12

医院药品不良反应/事件监测报告制度.13

关于处方调剂管理的有關规定.17

关于处方书写的有关规定.19

促进合理用药的监管措施.29

药品使用监测预警制度.31

差错报告分析制度.32

药品质量管理制度.33

药品使用管理制度.37

基夲药物的管理和使用制度.38

新药临床使用审批制度.39

抗菌药物目录外品规采购使用管理制度.40

抗菌药物遴选及定期梳理清退制度.41

麻醉药品、精神藥品管理制度.43

麻醉药品、一类精神药品批号管理.44

医疗用毒性药品管理制度.46

放射性药品管理制度.48

药品类易制毒化学品管理制度.49

含兴奋剂药品臨床使用管理制度.50

麻醉药品、一类精神药品库房管理制度.51

麻醉药品、第一类精神药品调配与使用管理制度.52

麻醉药品、精神药品处方管理的囿关规定.54

药品滥用登记及报告制度.56

药品安全预警和干预措施.57

抗菌药物临床应用管理办法实施细则.59

围手术期抗菌药物使用管理制度和监控流程.82

关于加强特殊使用类抗菌药物临床应用管理的规定.84

抗菌药物超常使用干预措施.89

抗菌药物临床应用和细菌耐药预警管理机制.90

抗菌药物临床應用监测与评价制度.93

门诊西药房工作制度.95

门诊中药房工作制度.97

住院部药房工作制度.99

煎药室工作制度.100

门诊药房退药管理规定.101

住院药房退药管悝规定.103

药品召回管理制度.105

药房拆零药品管理制度.107

医务部门与药学部协调机制.108

药学部与临床科室沟通协调工作制度.109

临床科室"特殊管理药品"管悝制度.111

生物制品管理制度.114

抗肿瘤药物临床应用管理制度.115

3  血液制剂、生物制剂临床使用规范管理办法.117

高危药品管理制度.120

急救药品管理制度.124

肠噵外营养疗法临床应用指南.125

激素类药物临床应用指南及管理制度.131

钟祥市人民医院鼓励药物不良反应与药害事件报告的措施.143

病房药品管理制喥.145

冰箱药品管理制度.147

药品有效期管理制度.148

形似及音似药品管理规定.149

住院患者自备药品使用管理制度.151

超说明书用药管理规定.152

终止妊娠药品使鼡管理制度.154

药学部专业技术人才梯队中长期建设制度.155

药剂人力资源调配方案与程序.157

医院辅助性药物临床应用管理规定.158

临床药物治疗相关规萣与程序.159

药物咨询服务细则.160

用药交待制度及程序.162

药品质量问题报告制度与程序.164

处方质量管理通报制度.166

药品调剂质量监控管理制度.168

中药饮片調剂质量管理制度.170

临床药学室工作制度.172

临床药师工作制度.173

临床药师培训计划.174

临床药师专题讲座制度.179

临床药师考勤制度.180

临床药师考核制度.181

临床药师会诊制度.183

临床药师出院病人随访制度.185

药品遴选及采购管理制度.188

药品储存管理制度.190

高浓度电解质、化疗药品等高危药品贮存规定.192

抗菌藥物处方权管理规定.194

抗肿瘤药物分级管理制度.195

麻醉药品、精神药品三级管理制度.196

麻、精药品"五专"管理制度与流程.199

静脉用药在病房分散调配管理工作制度.203

医师处方资格、药师调剂资格认定制度.204

基本药物优先合理使用实施办法及监督考评机制.207

抗菌药物分级管理制度.210

特殊管理的抗菌药物使用标准及临床应用评价标准.214

医院药品入库验收制度.217

临床科室备用药品管理办法.218

药剂人员教育培训及考核管理制度.221

肠外营养疗法分級管理制度.224

大规模调集应急药品保障方案.225

药库负责人职责.229

主任(副主任中、西)药师职责.230

主管(中、西)药师职责.231

药剂师(中药师)职责.232

药剂士(中药药劑士)职责.233

药事管理与药物治疗学委员会职责.235

特殊药品管理领导小组工作职责.236

麻醉药品、第一类精神药品库房管理岗位职责.239

麻醉药品、第一類精神药品调配岗位职责.240

门诊中药房岗位操作规程.243

住院药房岗位操作规程.245

药品拆零分装操作规程.247

煎药岗位操作规程.249

药库管理员岗位操作规程.251

医院药品召回处置流程.253

特殊使用类抗菌药物临床应用管理流程.255

限制使用类抗菌药物临床应用程序.256

药品效期管理流程.257

超说明书用药管理与監控流程.258

科室急救备用药品领用、补充流程.259

医院药品入库验收程序.261

特殊管理药品突发事件应急预案.268

假、劣药品,调剂错误药品导致人身损害嘚处置预案.271

药学部危化品应急救援预案.273

药品不良反应应急预案及处理流程.274

药品严重突发性群体不良事件应急预案.275

页码:第1页,共1页药学部工作淛度

医院药学是医疗技术工作的重要组成部分,药学部在院长领导下全面负责

全院有关药品和药事管理事宜及医院药事管理委员会日常工作.其工作制度如

下:  一、根据本院医疗的需要,按照医院基本用药手册,编制药品采购计划,

做好药品供应,进销账目统计表工作,要随时调查掌握药品科技发展动态和市

二、根据本院职业医师处方或摆药单、认领单,认真审核及时准确地配发

中西药处方或摆发药品,做好退药工作.

三、积极开展临床药学、临床药理工作.药师到临床为病人提供服务,做

好信息咨询;做好处方分析;结合临床研究合理用药、药品疗效评价工作;收

集药品安铨信息,做好药品不良反应监测工作,及时向主管部门报告,并提出

需要改进和淘汰药品品种的意见.

四、紧密结合临床,引进新理论、新知识、新技术、新方法,提高医院药

学的管理水平和促进医院药学的发展.

五、积极组织开展医院药师培训和药学继续教育工作,提高医院药学技术

人员嘚整体素质,每月组织全科业务学习一次,季末考核.承担医药院校学生

实习、药学人员进修和对基层医疗单位药学技术工作的指导.

六、在院长嘚领导下,受药事管理委员会委托,组织药政法规在医院的实

施,并对药品在本院流动的全过程实行监督检查.

页码:第1页,共1页药学部安全管理制度

┅、各科负责人为科室安全责任人,当班人员与夜间值班人员有安全保卫

职责,如有意外发生,立即报告药学部和保卫科.

二、工作室内严禁吸烟,無关人员未经允许不得入内.

三、  有关执行国家对麻醉药品、

医疗用毒性药品的管理规定

,药学部每季度组织一次检查考核,检查内容包括仓储管理实

施是否完善、账务符合情况及使用管理规范化情况.

四、易燃、易爆、易腐蚀等危险药品和化学试剂应设专库保管,不得混放,

避免高温、明火,转运严格遵守操作规程.

五、注意安全生产.使用各种压力容器、电器设备,应当严格遵守岗位操

作规程,定期检修与修正,不得让故障设备強制运行,大型设备必须有使用、

六、各部门应指定专人妥善保管消防器材,掌握正确使用消防器具的方法.

七、下班前注意检查保险柜、重点庫房及安全报警装置是否正常,并关好

八、严格遵章守纪,实行安全交接班制度.

页码:第1页,共2页药学部差错事故管理制度

为了保证临床用药安全囿效,根据科内和科外发现的差错,分差错和防止

一、配制制剂或配方等工作,科内(他人)发现、及时更正未发生无法纠

正的情况者或药已发出而疒人未用药前追回,按防止差错论.

二、以下情况按差错处理:

(一)外部发现的错药、错量(少发、多发、漏发)

、过期变质,不论用于病人与否,或内部發现而病人已用药

(限于对病情、健康无影响者)

(二)未经医院同意,门诊药房调配住院处方或住院药房调配门诊处方,

(三)分装药品:药袋(瓶)名称、含量与内装药品不符,数量不对而发

(四)毒麻药品及统计药品实耗与统计数量不符者,或毒麻药品管理不当

(五)因保管不善,造成错药、混药、标签不清者,过期失效者,及调剂

室、药库的药品产地、规格、批号等与药库药品验收记录不符(以自购药品换

.  (六)中药煎药:漏煎、迟煎、错煎(包括方法囷用药人)而影响病人正

常服药者.中药加工炮制,不符合要求而无法补救者.

(七)采购假冒伪劣药品而用于临床者.

(八)进修、实习人员发生的差错由帶教老师承担.

(九)凡属严重(重大)差错(按差错缺陷判定标准)及事故,按医院有

页码:第2页,共2页(十)对发生的差错,应及时作登记并报药学部,科室周会通報,查明原

因,采取措施,防止类似情况再发生.因工作过失或主观原因,无法补救的经

济损失者,除以差错处理外,报请主管院长进行处理.

(十一)各专业組差错管理工作,应严肃认真,加强管理,及时登记.

(十二)对多次出现差错者,不得评先.重复出现类似差错及发生重大差

错事故,将追究当事人及专业組负责人的责任.

以上未提到的差错,比照本规定差错缺陷判定标准.

、药检、库房等专业组.

(一)麻、毒、精神药处方错配,遗漏或超量或服法错误等已用于病人,

(二)麻醉、精神药品成瘾药物管理不善,造成药品丢失者.

(三)脱岗,致病人久等,延误治疗者.

(四)药品过期失效、发霉、变质,已发用于病囚者.

(五)分装药品错误,服法错误,已发用于病人者.

(六)重要设备器械人为因素致主要部件损坏者.

(七)采购假冒伪劣药品而用于临床者.

(八)帐目混乱及保管不善,以及药品未及时巡检,致大量药品过期、变

(九)违反有关法规,被上级查处者.

、发配错一般药品,用于病人未影响病人病情者.

、错配麻、蝳、精神药品,及时发现追回而未用于病人者.

、不按处方发药,多发送药,经查出者.

、违反相关制度、规范、常规等,未造成严重后果者.

页码:第1页,囲1页药学部仪器设备管理制度

一、各科仪器设备指定专人负责管理、使用、保养.操作人员应熟练掌握

仪器设备的性能、使用及维护保养方法.

二、各种仪器设备应按医院规定建立仪器设备档案和操作规程及使用维护

登记本,加强管理,正确使用,定期检修与保养.

三、操作人员必须具備相关专业知识,严格执行操作规程,如发生故障应

及分析原因,报告科室负责人,根据情况作出相应处理或报设备科检修.

四、仪器设备使用完毕偠进行必要的清洁,断水、电、汽,保持设备内外

清洁卫生,盖好防护罩.仪器室内应有必要的避光、防潮通风等设施.各种仪

器设备要设立状态标誌.

五、计量器具应定期检查、保养、校对.如属国家强制检定的仪器设备(如

计量仪器、压力容器等)

,按国家有关规定执行.

六、仪器设备的检修囿专门机修人员负责,其他人员不得擅自拆卸.机修

人员要认真负责对科室仪器设备检修定期检修、保养与及时维修,疑难问题向

药学部主任汇報并联系设备科或设备生产厂家解决.

七、科室使用的计算机,严格服从医院计算中心的统一管理与业务指导.

页码:第1页,共1页药学部廉政建设制喥

为了规范药剂工作人员的职业行为,根据国家有关法律法规及医院有关规

章制度,制定药学部廉政建.

一、严禁接受可能对公正采购执行有影響的宴请.各岗位工作人员一律不

准接受生产经营企业或者其代理人的宴请;不准参加生产经营企业或者其代理

二、严禁接受或索取不正当收叺.严格执行六不准:

不准接受或索取生产经营企业或其代理人的礼品、礼金和有价证券等;

不准利用职权向生产经营企业或者其代理人低价购買药品;

不准向生产经营企业或者其代理人赊欠、借钱、借物;

不准到生产经营企业或者其代理人中报销应由个人支付的各种费用.

不准私自为苼产经营企业或者其代理人代售药品.

不准为生产经营企业或者其代理人登记、统计医生处方或为此提供方便,

接受或索取"临床促销费、统方費"等.

三、严禁参与药品的牟利.个人一律不准在本单位从事药品经营活动;不

准在药品供应方中兼职.

四、严禁参与赌博.全科职工不准参与任何形式的赌博,不准参与生产经

营企业或者其代理人赌博活动,一经发现,将按有关规定严肃查处.

五、自觉遵纪守法,爱岗敬业,遵守《医疗机构从业囚员行为规范》

做有损医院形象的行为.

六、对违反以上规定者,严格按照医院有关管理制度处理.

页码:第1页,共3页药事管理与药物治疗学委员会笁作制度

一、药事管理与药物治疗学委员会设主任委员一名,由医院院长担任;副

主任委员二名,由药学部主任和医教部主任担任,委员由具有高級技术职务任

职资格的药学、临床医学、护理和医院感染、医疗行政管理等人员组成.

二、负责宣传教育、监督检查我院贯彻落实医疗卫生忣药事管理等法律、

法规、规章的执行情况,审核制定我院药事和药学工作规章制度,并监督实施.

三、根据《国家基本药物目录》

.  建立新药引進审批制度,制定新药遴选原则,组织对新药的评审论证工作,

四、建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队,开展临床合理用

药工作,对峩院临床诊断、预防和治疗疾病用药全过程实施监督管理、遵循安

全、有效、经济的合理用药原则,尊重患者对药品使用的知情权和隐私权.

伍、遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说

明书等合理使用药物;建立临床用药监测、评价和超常预警制度,定期组织临

床药师对医师处方、用药医嘱的适宜性进行点评与干预,点评结果及时反馈,

发现问题及时沟通解决.

六、依据国家基本药物制度,抗菌藥物临床应用指导原则和中成药临床应

用指导原则,制定我院基本药物临床应用管理办法,建立并落实抗菌药物临床

定期组织临床药师对抗菌藥物合理使用情况进行统计分析,

及时反馈通报和解决问题.

七、建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度,临床科

室发现药品不良反应、用药错误和药品损害事件后,应当积极救治患者,立即

向药学部门报告,并做好观察与记录.按照国家有关规定向相关部门报告药品

頁码:第2页,共3页不良反应,

用药错误和药品损害事件应当立即向所在地县级卫生行政部门报告.

八、结合临床和药物治疗,开展临床药学和药学研究工作,并提供必要的

工作条件,制订相应管理制度,加强领导与管理.

九、临床使用的药品应当由药学部门统一采购供应,经药事管理与药物治

疗學委员会审核同意,其他科室或部门不得从事药品的采购、调剂活动,不得

在临床使用非药学部门采购供应的药品.

十、制订药品采购制度和工莋流程,编制药品采购计划,按规定购入药品;

建立健全药品成本核算和账务管理制度;严格执行药品入库检查、验收制度;

不得购入和使用不符合囿关规定的药品.

十一、制定和执行药品保管制度,定期对库存药品进行养护与质量检查.

药品库的仓储条件和管理应符合药品采购供应质量管悝规范的有关规定.化学

药品、生物制品、中成药和中药饮片应当分别储存,分类定位存放.

十二、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理的

药品,应当按照有关法律、法规、规章的相关规定进行管理和监督使用、定期

进行培训和检查,发现问题及时纠正处理.

┿三、药学专业技术人员应当严格按照《药品管理法》

、  药品调剂质量管理规范等有关法律、法规、规章制度和技术操作规程,认真审

核处方或用药医嘱,经适宜性审核后调剂配发药品.发出药品时应当告知用法

用量和注意事项,指导患者安全用药.为保障患者用药安全,除药品质量原洇

外,药品一经发出,不得退换.

十四、建立健全医院药品质量管理体系与质量管理目标,按照国家法律、

法规,对医院药品的采购、贮存、调剂和臨床使用等全过程实施严格的管理与

监督;定期进行检查,对存在的问题及时沟通解决.

页码:第3页,共3页十五、门急诊药品调剂实行大窗口发药.住院药品调剂室中心药站对注射

剂按日剂量配发,摆药室对口服制剂药品实行单剂量调剂配发.

十六、对肠外营养液、化疗药品静脉用药实行集Φ静脉配液中心调配供应.

十七、定期召开工作会议,有完整的会议记录,对我院药事工作定期做阶

段性分析、总结,讨论研究药事工作中的有关問题,并针对存在的问题采取有

十八、定期组织学习及学术讲座.

页码:第1页,共1页临床用药督导小组工作制度

为了加强医院临床用药管理及抗菌藥物合理使用,纠正药品使用过程中的

问题,进行合理用药教育,设立由药学部、医教部、质控办、门诊办、护理部、

检验、临床及感专家组成嘚临床用药督导小组.

则.  二、开展药品使用情况专项督查(重点抗菌药物、辅助性药物及特殊管理药

品),进行药物临床应用评价分析,对不合理用藥提出干预和改进措施.

三、各科室主任为合理用药第一责任人,合理用药督查结果纳入医疗质量

考核内容,并与科主任绩效考核、责任医师考核挂钩.

四、开展抗菌药物应用专题分析(每年不少于

每季度通报主要目标细菌耐药预警信息及细菌培养与药敏试验结果分析,

为临床医生提供鼡药参考.

五、开展每月一次处方(医嘱)点评.每季度对门诊、住院部抗菌药物使用

页码:第1页,共1页药品质量与安全管理小组工作制度

为了保证我院药品质量安全有效,确保患者用药安全,特制定本制度:

一、日常药品质量的抽查由质量管理小组组成人员负责.

二、贯彻上级有关药品质量管悝工作的方针、政策和法规,并落实执行.

三、各药房负责人、药库保管员每月

20  日前对本人管辖范围内的药品全面

进行质量自查,对半年内失效嘚药品准确清点库存.药库负责人根据临床用量,

迅速采取措施进行退货或换货的处理,不能处理的应及时上报药学部主任.

四、药品效期管理:药學部各科室应建立药品有效期一览表,提前半年挂

牌警示,并有专人负责.

五、药品质量管理小组每月对全科药品质量管理进行抽查,发现质量问題

六、药品质量管理小组每月一次,对全院各科室小药柜药品质量进行检查.

七、药品质量管理小组每月一次,对全院手术科室麻醉药品基数进荇抽查.

八、质量管理小组,每季度应全面排查一次质量事故隐患,发现事故苗头、

组成人员:各药房负责人、临床药学室负责人、药库保管人员、药检室负

页码:第1页,共1页医院药品不良反应/事件监测领导小组工作

副组长:医教部主任、护理部主任、药学部主任

一、贯彻执行《药品不良反应报告和监测管理办法》

监  测报告网,负责本单位使用的药品不良反应情况收集、报告和管理工作.

监测报告制度和报告程序,并督导落实.

三、指导临床医护人员填写《药品不良反应/事件报告表》

使用的各种药品的不良反应.

四、及时向医务人员通报有关药品的不良反应信息,以保障患者用药安全.

五、组织讨论医院发生不良反应的典型病例,研究评价不良反应因素和程

度,报告并配合药事管理委员会提出合理用药方案,减尐不良反应的发生率.

六、在市药品不良反应监测中心的指导下,组织医院药品不良反应学术活

页码:第1页,共2页医院药品不良反应/事件监测报告淛度

一、为了对上市后药品的安全性和有效性进行追踪监测,减少或降低药品

不良反应(ADR)/事件(ADE)的发生率,保护人民用药安全有效,依照《药品管理

法》第七十一条"药品生产企业,药品经营企业和医疗机构必须经常考查本单

位所生产、经营、使用的药品质量、疗效和不良反应/事件"及上级囿关规定,

监测领导小组,由院长任组长,医教部、护理部、

药学部和有关临床科室负责同志任组员.院ADR/ADE

监测领导小组的主要任务

是对全院医、药、护人员进行宣传教育,井具体组织监测工作的实施.

在每个临床科室的医生和护士中设一名

监测小组,负责本病区的

报告表的发放和收集,督促臨床医护人员对出现的

的报告任务,并向院领导小组汇报,反馈信息.

报告表的收集、整理、复核

信息,报告平台进行上报.每月对

信息系统的报告進行审核.

监测报告的药师统计、整理和初评工作,

必要时下病区查病历或察看病人,核实、补充所收集的

监测中心,每年提交一份监测工作总结.

嘚情况,对疑难或有争议的

监测工作,注意观察,收集

不夸大、不缩小,本着实事求是的精神,如实反映

情况不清楚的要查阅病历

和详细询问病人,防圵敷衍了事,粗制滥造,尽量减少漏报.

监测报告不涉及医疗事故,不得作为医疗纠纷、诉讼的依据,报

告内容应予保密.要克服想报又不敢报的畏难凊绪,隐瞒不报的做法是错误的.

五、对临床治疗过程中出现的严重

要立即报告院监测领导小组,

积极采取有效措施,减轻

监测工作深入开展,鼓励醫护人员认真做好监

测工作,医院规定每科每月提交一份合格报告表作为基本任务数,完成一份合

l0  元(年终结算).对于不完成任务的科室每少一份報告罚款

七、全院每年进行一次评比,对工作认真负责,积极带动本科室

监测工作开展,并取得显著成绩的监测员进行表扬,并评选出该年度全院優秀

监测员和监测科室,医院另外分别给予奖励.

页码:第1页,共2页处方管理制度

一、根据《处方管理办法》有关规定,制定医院处方管理制度.

二、醫院批准有处方权的执业医师,方可开具处方;有调剂资格的药师调

剂处方.执业医师经培训考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品处方权,

泹不得为自己开具该类药品处方;药师经培训考核合格后取得麻醉药品和第一

三、处方医师的签名式样和专用签章必须在药剂科留样备案.

四、有关麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品处方须严格遵守有关法律、

五、门诊处方书写必须符合《处方管理办法》的规则,使用规范的Φ文或

拉丁文名称书写,医师签字要签全名,字迹清楚.处方开出后,各项目均不得

涂改,如需修改,必须在修改处签名及注明修改日期,不符合规则的處方,药

六、  医师开具处方应使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、

新活性化合物专利药品名称和复方制剂药品名称.医师可鉯使用由卫生部公布

的药品习惯名称开具处方.

七、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写.剂量应当使用公制单位:重

为单位;国际单位(IU)、单位(u)計算.片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、

丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位:软膏及乳膏剂以支、盒为单位;

注射剂以支、瓶为单位,应注明含量;中药饮片以剂为单位.

八、医师按用途使用不同颜色的处方.麻醉药品、第一类精神药品处方为

淡红色,右上角标注"麻"

;第二类精神藥品处方为白色,右上角标注

页码:第2页,共2页"精二"

:急诊处方为淡黄色,右上角标注"急诊"

:儿科处方为淡绿色,右上

九、处方开具当日有效,特殊情况下需延长有效期的,由开具处方的医师

注明有效期限,但有效期最长不得超过三天.

某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师必須注明理由.

十一、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品,认真审核处方,准

确调配药品,正确书写药袋或粘贴标签、包装;向患者交付处方药品时应当对

患者进行用药交待和指导.

十二、药学专业技术人员调剂处方时必须做到"四查十对"

方或不能判定其合法性的处方,不得调剂.完荿处方调剂后要双签名.

十三、门诊药房每两月一次处方抽查分析,对不合格处方进行登记,定期

通报.要求处方合格率≥95%.

十四、处方妥善保存.普通处方、急诊处方、儿科处方保存

毒性药品、第二类精神药品处方保留

2  年,麻醉药品或第一类精神药品处方保

留3年,处方保存期满后,报主管院長批准,药学部审核登记后销毁.

十五、本制度所指的处方含义包括在门诊、急诊、住院部的医师所开具的

处方及病区用药医嘱单.

页码:第1页,共2頁关于处方调剂管理的有关规定

为了认真贯彻执行《处方管理办法》

,进一步规范处方调剂质量管理,特制

定医院处方调剂管理的有关规定:

一、药师应当凭医师处方调剂处方药品,非经医师处方不得调剂.

二、药师应当按照操作规程调剂处方药品:认真审核处方,准确调配药品,

正确书写藥袋或粘贴标签,注明患者姓名和药品名称、用法、用量、包装;向

患者交付药品时,按照药品说明书或者处方用法,进行用药交待与指导,包括

每種药品的用法、用量、注意事项等.

三、药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整,

四、药师应当对处方用药适宜性進行审核,审核内容包括:

处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;

、处方用药与临床诊断的相符性;

、剂量、用法的正确性;

、选用剂型与给药途径的合理性;

、是否有重复给药现象;

、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌;

、其它用药不适宜情况.

五、药师经处方审核后,认为存在用药不适宜时,应当告知处方医师,请

其确认或者重新开具处方.药师发现严重不合理用药或者用药错误,应当拒绝

调剂,及时告知处方医师,并應当记录,按照有关规定报告.

六、药师调剂处方时必须做到"四查十对"

:查处方,对科别、姓名、年龄;

查药品,对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;

查用药合理性,对临床诊断.

页码:第2页,共2页七、药师在完成处方调剂后.应当在处方上签名或者加盖专用签章.

八、药师對麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品处方调配严格执行相应

的管理制度.对麻醉药品和第一类精神药品处方,按年月日逐日编制顺序号.

九、药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方,不得调剂.

页码:第1页,共2页关于处方书写的有关规定

为了认真贯彻执行《处方管理办法》

,進一步规范处方书写,特制定医院处

一、处方书写应当符合下列规则

1.患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整,并与病历记载相一致.

2.每张处方限于一名患者的用药.

3.字迹清楚,不得涂改;如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期.

4.药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的鈳以使用规范

的英文名称书写;医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使

用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量偠准确规范,药品用法可用

规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,但不得使用"遵医嘱"

5.患者年龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿写日、朤龄,必要时要注

6.西药和中成药可分别开具处方也可以开具一张处方,中药饮片应当单独

7.开具西药、中成药处方,每一种药品应当另起一行,每张處方不得超过

8.中药饮片处方的书写,一般应当按照"君、臣、佐、使"的顺序排列;

调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方,并加括号,如布包、先煎、后下等;

对饮片的产地、炮制有特殊要求的,应当在药品名称之前写明.

9.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情況

需要超剂量使用时,应当注明原因并再次签名.

页码:第2页,共2页10.除特殊情况外,应当注明临床诊断.

11.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕.

12.处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样

相一致,不得任意改动,否则应当重新登记留样备案.

二、处方开具的有关要求

1、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写.剂量应当使用法定剂量单位:重量

单位;中药饮片以克(g)为单位.片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、

粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及乳膏剂以支、盒为单位;注射

剂以支、瓶为单位,应当注明含量;中药饮片以剂为单位.

2、医师应當根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范、药品说明书中的

药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方.

规定必须做皮试的药品,处方医师须注明过敏试验及结果判定.

3、医师开具处方应使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、

新活性化合物专利药品名称和复方制剂药品名称.

医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方.

4、处方开具当日有效,特殊情况下需延长囿效期的,由开具处方的医师注

明有效期限,但有效期最长不得超过三天.

些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师必须注明理甴.

6、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执

行.  7、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则,开

具麻醉药品、精神药品处方.

页码:第1页,共1页处方审查制度

一、审查处方各项书写是否完整,尤其病人"年龄"项是否填写清楚,处

方书写昰否正规清楚,特别是药品名称必须明确无误,以免造成差错事故.

二、药物剂量、规格、数量、剂型是否正确,尤其是麻醉药品、医疗用毒

性药品、精神药品一般不得超过规定剂量(麻醉药品、第一类精神药品注射剂

处方为一次用量;为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类

精神药品注射剂处方不得超过

.对  于需要特别加强管制的麻醉药品,盐酸二氢埃托菲处方为一次用量,药品仅限

于二级以上医院内使用;鹽酸哌替啶处方为一次用量,药品仅限于医疗机构内

三、对规定必须做皮试的药物,处方医师是否注明过敏试验及对结果的判

定.  四、处方用药與临床诊断的相符性;剂量、用法的正确性;剂型与给药途

径;是否有重复给药现象.

五、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌.

六、有無暂缺药品,暂缺药品应建议医师改用其他药物或删除,不可擅自

页码:第1页,共4页处方点评制度

为切实加强处方管理,建立和完善我院处方评价制喥,提高处方质量,规

范医疗行为,促进合理用药,确保医疗安全,根据卫生部《处方管理办法》

、  《抗  菌药物临床应用指导原则》等有关规定的要求,制度本办法.

1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整,并与病历记载相一致.

2、每张处方限于一名患者的用药.

3、字迹清楚,不得涂改,如需修妀,应当在修改处签名并注明修改日期.

4、药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范

的英文名称书写;医疗机构患者醫师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使

用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范.药品用法可用

规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,但不得使用"遵医嘱"

5、患者年龄应当填写实足年龄、新生儿、孕幼儿写日、月龄,必要时要注

6、西药和中成药可以分別开具处方,也可以开具一张处方,中药饮片应当

7、开具西药、中成药处方,每一种药品应当另起一行,每张处方不得超过

8、中药药品处方的书写,┅般应当按照"君、臣、佐、使"的顺序排列;

调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方,并加括号,如布包、先煎、后下等;

对饮片的产地、炮制有特殊要求的,应当在药品名称之前写明.

页码:第2页,共4页9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情况

需要超剂量使用時,应当注明原因并再次签名.

10、除特殊情况外,应当注明临床诊断.

11、开具处方后的空白处划一斜线以示完毕.

12、处方医师的签名式样和专用签章應当与院内药学部门留样备查的式样

一致,不得任意改动,否则应当重新登记留样备案.

(二)医师开具处方开具处方使用通用名称

1、同一种化合物呮有一种规格或产地的,使用药品通用名称开具处方;

2、同一种化合物规格不同的,使用药品通用名称开具处方,通过规格的区

别在医师处方和药師发药的过程中加以区分.

3、同一种化合物规格相同产地不同的,在药品通用名称后加括号,标注商

4、可以使用由卫生部公布的药品习惯名称、噺化合物的专利名称和复方制

慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师应当注明理由.

药品剂量与数量用阿拉伯数字书写.剂量應当使用法定剂量单位:重量以

、纳克(ng)为单位;容量以升为单位(L)

、专用饮片以克(g)为单位;片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为單位;溶液剂以支、瓶为

单位;软膏剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位,应当注明含量;中药

(四)抗菌药物的规范使用

医师开具处方应按照卫苼部《抗菌药物临床指导原则》和我院《抗菌药物

分级管理办法和实施细则》的规定执行.

页码:第3页,共4页(五)处方药品费用

对照患者的临床诊斷,对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价,重

点对大处方进行合理性分析评价.

(六)特殊药品的使用评价

依据《处方管理办法》和《麻醉藥品和精神药品管理条例》对麻醉药品、

精神药品的使用情况进行评价.

(七)处方合理用药评价

根据处方中患者基本信息和诊断,初步评价处方藥品使用的合理性.

1、规定必须做皮试的药品,处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;

2、处方用药与临床诊断的相符性;

3、剂量、用法的正确性;

4、选用剂型与给药途径的合理性;

5、是否有重复给药现象;

6、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌;

7、其它用药不适宜情况

张门诊處方,根据本办法的评价内容进行

针对性处方评价,重点评价抗菌药物的使用情况和通用名的开具情况,有问题

的处方经管理部门同意后,在局域網公示.

、如果临床对评价结果存在异议,由质控办组织专家进行复议,结果

页码:第1页,共4页处方点评细则

为了规范我院处方点评工作,提高处方质量,促进合理用药,保障医疗安

全,根据《药品管理法》

》等有关法律、法规、规章,制定本实施细则.

一、处方点评是根据相关法规、技术规范,对處方书写的规范及药物临床

使用的适宜性进行评价,发现存在或潜在的问题,制定并实施干预和改进措施,

促进药物合理应用的过程.

二、医院处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会领导下,由医

教部和药学部共同组织实施.

三、在药事管理与药物治疗学委员会领导下,设立有醫院药学、临床医学、

临床微生物学、医疗管理等学科专家组成的处方点评专家组(见附

为处方点评工作提供专业技术咨询.

四、药学部成立處方点评工作组(见附

药经验和合理用药知识,并具有一定的药学专业技术职务任职资格,其职责为

负责处方点评的具体工作.

五、药学部会同医敎部,根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗

量等实际情况,每月点评处方绝对数不少于

张,每月点评出院病历绝对数

30  份.  六、处方点评笁作应坚持科学、公正、务实的原则,有完整、准确的书写

七、处方点评工作小组在处方点评工作规程中发现不合理处方,应当及时

通知医疗管理部门和药学部门.

八、处方点评的结果分为合理处方和不合理处方.

页码:第2页,共4页九、不合理处方包括不规范处方,用药不适宜处方及超常處方.

十、有下列情况之一的,应当判定为不规范处方:

l.处方的前记、正文、后记内容缺项,书写不规范或者字迹难以辨认的;

2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的;

3.药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药、

栏目无审核调配药师及核对发藥药师签名,或者单人值班调剂未执行双签名规

4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的;

5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的;

6.未使用药品规范名称开具处方的;

7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的;

8.用法、用量使用"遵医嘱"

9.处方修改未签名并注明修改日期,或藥品超剂量使用未注明原因和再次

10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的;

11.单张门急诊处方超过五种药品的;

12.无特殊情况下,门诊处方超過

性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的;

13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理

药品处方未执行国家有关规定的;

14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;

15.中药饮片处方药物未按照"君、臣、佐、使"的顺序排列,或未按要

求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的.

十一、有下列情况之一的,应当判定为用药不适宜处方:

2.遴选的药品不适宜的;

页码:第3页,共4页3.藥品剂型或给药途径不适宜的;

4.无正当理由不首选国家基本药物的;

5.用法、用量不适宜的;

8、有配伍禁忌或者相互作用的;

9、其它用药不适宜的.

十②、有下列情况之一的,应当判定为超常处方:

2、无正当理由开高价药的;

3、无正当理由超说明书用药的;

4、无正当理由为同一患者同时开具

十三、医院药事管理与药物治疗委员会和医疗质量安全管理委员会应当根

据药学部门合同医疗管理部门提交的质量改进建议,研究制定有针对性嘚临床

用药质量管理和药事管理改进措施,

并责成相关部门和科室落实质量改进措施,

提高合理用药水平,保证患者用药安全.

十四、医院将处方點评结果纳入科室及其工作人员绩效考核和年度考核指

标,建立健全相关的奖惩制度.

十五、医院应当对开具不合理处方的医师,采取教育培训、通报批评、经

济处罚等措施,对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处

理;对患者造成严重损害的,按照相关法律、法规、规章给予相应处罚.

十六、药师未按照规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或为对不合理

处方进行有效干预的,医院应当采取教育培训、批评等措施;对患者造成严重

损害的,依法给予相应处罚.

页码:第4页,共4页附1:医院处方点评专家组

成员:蔡吉亮、冯正勇、杜宗圣、刘复兴

张明焕、何国梅、武丽华、潘金华

附2:医院处方点评工作组

成员:何宝时、陈中兰、蒋方芳

页码:第1页,共2页促进合理用药的监管措施

一、单品种用药和忼菌药物总量监控季度公示制度,医院计算机管理员每

系统,对本院单个品种用药和抗菌药物总量进行排序,报临床合

理用药监督小组对排在前┿位的药品进行公示.对排在前十位的药品进行黄牌

警告,药事管理委员会认定为明显不合理的品种给予淘汰.

二、医师用药监控季度通报制度,醫院计算机管理员每季度通过

对使用了被公示药品的医师,要按照其用药数量进行排序,报临床合理用药监

督小组结合专业特点和工作量进行綜合评价,对排在前十位的进行内部通报,

由分管院长进行对排名靠前的医师实行谈话,发现问题的及时给予处理.

三、处方点评制度,通过院行政總查房和每季度全面质量管理检查及每月

处方、医嘱点评特别是无指针用药以及超剂量用药,包括超适应症用药、该停

药而未及时停药、针對性不强的大包围"用药等,对于严重的不合理处方,每

月进行内部公示,由药学部按照点评方法负责点评,并将用药评价结果报临床

合理用药监督尛组,按每一起(每一张处方和一个病人医嘱)扣罚处方、医嘱

四、科室临床应用药费比月通报制度,实行用药费用比科主任负责制,财

务科每月统計科室收入与用药比,报临床合理用药监督小组,利用院月例会通

报,并按照综合目标管理方案进行处罚.

五、门诊实行平均处方最高限额控制,超過最高限额的每张处方按医院规

六、抗菌药物分级使用权控制,由药学部进行专项督查,对不按照抗菌药

物使用指导原则、不做细菌敏感试验,鈈按照制度分级审批非限制使用级、限

制使用级、特殊使用级抗菌药物的医师,每次每品种扣罚责任人

页码:第2页,共2页七、药品新品种筛查制喥,为减少降价药被同类功效或剂型的高价药品的

取代,尤其是新品种进医院前将严格审查,防止同一品种药物品牌过多过滥.

从源头上加大对药品使用环节违法违规行为的打击力度,严肃惩处索要和收受

回扣等违规行为,制定药品新品种筛查细则.

页码:第1页,共1页药品使用监测预警制度

为叻保证临床应用安全、

遏制医疗服务过程中乱开药、

开高档药、开大处方等不正之风,规范临床用药行为,特制定药品用量动态监

测和超常规鼡药预警制度.

一、每月对药品用量金额进行动态监测,对全部药品、抗菌药物、非治疗

10  位利用《药讯》进行通报,非治疗性药物连续二个月

使鼡金额排名前三位暂停使用该品规一个月,非治疗性药物全年累积四次进入

辅助药物排名前三位即暂停使用该品规三个月;所有药品连续三个朤使用金额

排名前三位者提交医院药事管理与药物治疗学委员会讨论是否停止使用.

二、实行药品使用总量控制,治疗性药物品种每月使用金額超过二十万元、

非治疗性辅助药物每月使用金额超过十万元、中成药每月使用金额超过六万元

暂停使用该品规一个月.

三、每季度组织临床科主任对门诊用药前五十位品种进行评议,药事管理

与药物治疗学委员会讨论确定淘汰不适宜品规.

四、每季度重点对抗菌药物、激素类药品、调血脂药品、质子泵抑制剂、

麻醉药品、辅助性药品等进行临床应用分析评价,每半年对全院抗菌药物应用

情况进行专题分析,为临床用藥干预和管理提供数据.

五、完善处方点评制度,每月由医教部、药学部、门诊办组织对门诊、住

院部药品使用排名前列、药占比与非治疗性輔助性药物药占比过高的医生及其

页码:第1页,共1页差错报告分析制度

发现调配差错发生后必须立即向班组负责人报告,并由班组负责人向主任

報告,班组负责人应调查差错发生经过及原因,分析可能出现的危害程度和处

、药房是如何发现该差错的.

、确认差错发生的过程细节.

、经调查確认导致差错发生的原因.

、对杜绝再次发生该类差错的建议.

、科室负责人应修订工作流程,以利于防止或减少类似差错的发生.

、科室负责人應将所发生的重要差错向医疗机构管理部门报告,由医

疗机构管理部门协调相关科室,共同杜绝重要差错的发生.

、当事人应当端正态度、接受敎训,以利改进.

页码:第1页,共2页药品质量管理制度

为了加强药品质量的监督管理,保障患者用药安全,制定本制度.

一、药品供应过程的质量管理,包括药品的采购、储存、制备与配发管理.

(一)严格要求并监督人福药业钟祥公司在采购药品过程中执行"药品招标

.  (二)药库设置药品待验区、合格區、不合格区,且严格划分.药品入库验

收时,应按《中华人民共和国药品管理法》中相关规定进行验收,各项内容查

验无误后放置在合格区,生物淛品、血液制品、进口药品、原料药需详细检验

报告书,进口药品还需查验进口药品注册证,血液制品需查验批签发报告.不

合格药品一律不得叺库,对有效期等有变更的,需索要变更批件.

(三)药品养护人员应当做好药库和各药房的温度、

湿度的监测和管理工作.

温度、湿度超出规定范围時,应及时采取调控措施,查明原因积极解决,及时

向科室负责人汇报并做好记录.

(四)药库、各药房在调配药品时应遵循近效期先出的原则,并做好藥品有

效期检查工作.近效期药品按相关规定退回药库,由药库人员及时办理退换货

二、药品使用过程质量问题处理办法

.发现质量可疑药品(如紸射液颜色变化等情况),应立即停止调配与

发出,及时上报科主任,调查原因.同时请厂家技术部门出具检验报告.若存

在质量问题,各药房应及时将該品种或该批次药品退回药库,经科主任、质量

管理小组讨论,必要时请示药事会,并按批准的解决办法执行.重大质量问题

及时上报药监部门和衛生行政部门.

.发现药品包装质量问题,应立即停止调配与发出,检查该药的其他

页码:第2页,共2页药品包装情况,及时上报科主任,若为同一批次药品包装出现质量问题时,应

由科主任指派采购员通知药品配送企业与生产厂家主管领导来院解决问题,并

责令生产厂家出具质量原因报告及整改措施报告,并做备案记录.若为所有批

次药品出现质量问题时,应由科主任、质量管理小组讨论决定,必要时请示药

事会决定是否停用此药及选择替代品种.

.各病房、临床科室在药品使用过程中发现质量问题,应及时告知药

房人员,并保留原药品,由药剂科药品质量管理小组调查处理.同时由當事人

填写"药品质量问题报告处理登记表"

,经护士长或科主任签字交回药剂科药品

质量管理小组.遇某厂家某批号药品出现问题时,除清点药库、各药房外,还

应及时通知医教部、护理部,督导各病房将余药收回到住院药房,并在登记表

.药房人员应查看药品情况,若属质量问题应及时更换,將有质量问

题药品退库.若不能判定有质量问题时,应及时上报科主任,必要时由厂家技

.在临床配制过程中出现的药品破损,一律不得退换.

.各药房囚员在接到患者关于药品质量投诉时,应认真对待.若属质

量问题应及时更换,妥善解决,将有质量问题的药品及时退库;若不属质量问

题,不得退换,認真做好解释工作.

三、落实药品不良反应收集、报告及反馈制度.

页码:第1页,共2页药品遴选制度

药品的使用关系到患者的生命安全,

关系到我院藥品管理健康发展的问题,

本着临床需求的基本出发点,考虑认真落实上级有关药品管理的各项规定,根

据我院的临床实际,制定我院药物遴选制喥如下:

(一)、入选药品应具备安全、有效、经济、适宜的原则,要充分考虑药品

的安全性,临床治疗效果,兼顾药品价格,满足不同需求的人群.

、参栲国家药监局公布的《国家基本药物目录》中品种,保证临床使

、保证重点专科品种齐全,临床科室基本满足需求的前提.

、国家批准生产的一類新药.

、增加新的适应症的化学药品,并且新增适应症无替代药品.

、按照合理用药的原则补充剂型的不足.

、配合医改及降低药品收入比例的低价格的药品.

新农合备药不足的问题,

入选的药品一般应是兼顾医保、

、国家基本药物目录内的必备药品.

、由医院药事委员会组织编写,药学蔀具体承办.

、按照入选的基本原则,广泛征求临床科室的意见.

、做到客观、全面、公正的选择药品.

、属于新药的,由新药评审领导小组根据医院的总体备药情况提出品

种目录,提交医院药事委员会讨论决定.

页码:第1页,共2页(五)

、属于各专科用药的,在符合医院"药品采购管理办法"

范围的原則下,根据本科室的用药需求申请,提交药事委员会讨论通过.

由药学部根据医院药品应用情况,

交药事委员会讨论淘汰.

、  所有入选药品必须是临床需求的品种,

不符合规定要求的不予收载.

、药事委员会应组织本科积极讨论,以提高《药品处方集》的编写质

、无药事委员会成员的专业科室由药学部根据平时科室的用药反应,

提出本专业的入选计划,征求科室主要负责人的意见.

、药学部应以不同的形式广泛征求临床科室的意见,莋好工作.

、各科要严肃认真,落实责任,承担使命.

、按照上级的要求组织修订.

页码:第1页,共1页药品使用管理制度

一、临床使用的药品必须是人福藥业钟祥公司统一采购的药品.药学部在

"医院药品目录"内组织有效的供应.急诊用药实行备用基数管理.

二、要求合理用药.医院将合理用药纳入季度质控检查范围.医保、农合

及基本药物使用严格执行有关政策.抗菌药物实行分线使用和分级管理.

三、保障患者利益,降低药品价格.药学部烸季度组织一次市场调查,对

与市场差价过大的药品及时上报医院药事管理委员会讨论及医院物价科核实调

整.  四、严禁药商的临床不正当宣傳行为及医务人员的统方与收受药品回扣行

为.发现药商给医务人员药品回扣的行为,严格按医院管理规度执行;发现本

院职工协助药商进行统方行为,一经落实,开除公职.

五、药学部对全院用药金额量前十位的药品每月统计通报一次,单品种用

量超过规定或连续三次排名前三位的药品,仩报医院药事管理与药物治疗学委

员会讨论是否限制使用.

六、临床医务人员在药品使用过程中,如发现可疑的药物不良反应,应立

即停药上报夲院药物不良反应/事件监测中心,并协助做好资料填报工作.

页码:第1页,共1页基本药物的管理和使用制度

一、为积极推进国家基本药物制度,保障群众基本用药需求,根据卫生部

等九部委《关于建立国家基本药物制度的实施意见》及《湖北省实施国家基本

《湖北省医疗卫生机构基本药粅配备使用管理办法》

二、根据医院《药品遴选及采购管理制度》

、  《药品招标采购工作细则》做

好基本药物目录的遴选、采购工作,在医院药品供应日录范围内确定医院基本

药物使用目录,配备使用基本药物品种数不得低于基本药物目录总品种数量

50  %,其销售额占药品总销售额的仳例不得低于

60%.基本药物全部从湖北省医

疗机构网上药品集中招标采购平台采购.

三、组织对全院医师、护师、药师进行合理使用基本药物相關知识培训.

内容包括《国家基本药物临床应用指南》

、  《国家基本药物处方集》及相关法律

四、执行医院《药品使用管理制度》

,鼓励临床醫师根据基本药物临床应用

指南和处方集、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等优先、合理的使用基

五、医师和药师应当根据患者的疒情,对开具和调剂药品的有关情况主动

告知患者.患者及其家属有权知悉处方药品的相关信息,有优先选择治疗效果

相同或相近基本药物的权利.

六、按照国家相关基本药物价格政策,所有药物全部零差价销售.

医院临床用药督导小组定期对基本药物管理使用情况进行检查(每季度不

少於一次),药学部加强对基本药物临床应用的监测与评价,定期(每月/次)抽

查处方和医嘱对基本药物的应用情况进行点评.对严重不合理使用基本药粅的

页码:第1页,共1页新药临床使用审批制度

一、凡申请购入医院未使用过或因各种原因停用

药由申请科室主任填写"临床急需药品申购表"

.新药還包括不同剂型或不同规

二、专科用药须由相应专科主任申请.科主任对所申购的药品用量负责,

药品购入后造成过期失效,由申请科室承担责任.

三、申请购入的药品须经全科讨论,科主任签字后附有关资料交医教部或

业务研讨会审核,如同意临床使用,将申购单转入药学部审核相关产品资料,

核查本院同类药品有关信息,提交医院药事管理与药物治疗学委员会讨论.

四、医院新药采购会每年

次,由医院药事管理与药物治疗学委員会召

集,院长、纪委书记、分管院长及药事委员会成员参加.

五、临时申购仅适用于抢救急需、突发性疾病急需或外院专家会诊急需药

品由科室主任书面申请一次性购入,须注明申请理由和数量,药事管理委员会

主任审批采购.情况紧急时可先通知药库购买,事后再补办上述手续.

六、藥库在采购新药及急救药品时,应严格审核配送企业、生产企业相关

资质及产品质量检验资料.药品按医院药品采购制度办理入库手续后,及时將

药品信息通知有关科室,并利用《药讯》向全院医护人员介绍新药信息.

页码:第1页,共1页抗菌药物目录外品规采购使用管理制度

一、抗菌药物目录外药品是指按照卫生部、省卫生厅《抗菌药物临床应用

,医院向卫生行政部门申报备案的

规.  二、目录外抗菌药物临时采购使用仅限于抢救、突发性疾病、灾情、疫情、

专科或外院专家会诊等急需的药品.

三、目录外抗菌药物临时申购程序:由临床科室主任申请,说明申请购入

抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由,经医院药事管理和

药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后,由药学部临时┅次性采购

四、目录外抗菌药物临时采购每个品规原则上每年不得超过

5  次的品规,医院药事管理与药物治疗委员会要讨论是否将该品规纳入醫院抗菌

药物品种目录,医院抗菌药物品种目录总数不得超过

44  种.  五、抗菌药物临时申购品种必须是省药品集中招标中标品种,且为医院曾

经使鼡过的品种,非中标或医院未曾使用的品种或临时用药转为目录内常用品

种,需按医院新药采购程序办理.

六、医院抗菌药物采购目录调整周期鈈少于

公示,并向卫生行政部门备案.

页码:第1页,共2页抗菌药物遴选及定期梳理清退制度

为了认真开展抗菌药物临床应用专项治理活动,进一步加強我院抗菌药物

促进抗菌药物的合理应用,

根据  《抗菌药物临床应用管理办法》

,  制定医院抗菌药物遴选原则及定期梳理清退制度:

一、  所选抗菌药物品种应为湖北省药品集中招标中标品种,

二、优先选用《国家处方集》

、  《湖北省基本药物目录》和《湖北省基本医

疗保险、工伤保險和生育保险药品目录》

、  《新型农村合作医疗基本药物目录》

三、选用抗菌药物的规格、剂型应能满足儿童、成人的需要;选择的规格

一般应是《中国药典》和《新编药物学(第17

版)》收载的规格.特殊规格应有

价格、使用、配置等方便优势.

四、非限制使用类抗菌药物选用价格相對较低,临床长期应用证明安全、

有效,对细菌耐药性影响较小的抗菌药物.严格控制特殊使用级抗菌药物的选

用.  五、考虑到医院已承担三级医院疑难危重病人诊治工作,原则上口服、注

44  个通用名,外用品种暂不列入.头霉素类抗菡药物不超

过2个品规;三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过

8  个品规,碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过

5  个品种.医院抗菌药物采购目录(包括品种、规格)向市

页码:第2页,共2页六、医院抗菌药物管理工作组定期评估抗菌药物临床应用情况,对所选择

的抗菌药物品规进行动态管理,每年进行一次抗菌药物梳理与清退工作,淘汰

┅些国家食品药品监督管理局发布的、权威杂志收载的或在本院临床使用过程

中发现的副作用较大、疗效不确切的抗菌药物品种以及临床應用不合适或者违

规使用的品规,调整符合《抗菌药物目录外药品采购使用管理制度》的抗菌药

物品规进入抗菌药物采购目录.清退或者更换忼菌药物需获得医院抗菌药物管

以上成员同意后执行,并报药事管理与药物治疗学委员会备案.

清退或者更换的抗菌药物品种原则上

12  个月内不嘚重新进入医院抗菌药物采

页码:第1页,共1页麻醉药品、精神药品管理制度

为严格管理麻醉药品和精神药品,保证药品安全及合理用药,根据《麻醉

药品和精神药品管理条例》

、  《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》

一、由主管院长负责,医务、药剂、护理、保卫等部门参加的麻醉、精神

药品管理小组,负责全院麻醉、精神药品的管理.

二、建立麻醉、精神药品使用管理专项检查制度,每月组织一次专项检查,

做好檢查记录,及时纠正存在的问题和隐患.

三、对涉及麻醉、精神药品工作的管理,药学、医护人员进行有关法律法

规、专业知识、职业道德的教育和培训.

四、严格执行麻醉、精神药品的购入、储存、发放、调配、使用管理规章

制度和岗位责任制,麻醉药品、精神药品保管使用实行三級管理和"五专"管理,即"专用帐册、专人管理、专柜加锁、专用处方、专册登记"

第一类精神药品处方保存

精神药品只限于本单位临床使用.销毁麻醉、精神药品,应当向卫生行政部门

提出申请,由市卫生行政部门负责监督销毁,并对销毁情况进行登记.

五、加强安全管理.麻醉、精神药品专庫(药库)配备保险柜,门、窗有防

盗设施,并安装报警装置.门诊、住院药房及临床科室(手术室、内镜室、肿瘤

科等)存放麻醉、精神药品均应配备保险柜,实行基数管理.麻醉、精神药品使

用管理应指定专人负责,做到日清日结,交接班应有记录.

六、麻醉、精神药品在运输、储存、保管过程Φ发生丢失或被盗、被抢以

及发现骗取或冒领麻醉、精神药品的事件,立即报告公安部门、卫生行政部门

和药品监督部门.保管过程中发生丢夨或被盗、被抢以及立即报告公安部门、

卫生主管部门和药监部门.

页码:第1页,共1页麻醉药品、一类精神药品批号管理

为了加强麻醉药品、一類精神药品临床应用的安全管理,根据《医疗机构

麻醉药品、一类精神药品管理规定》要求,制定医院麻醉药品、第一类精神药

品批号管理制喥与程序.

一、对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行

批号管理和追踪,必要时可以及时查找或者追回.

二、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的,再次调配时,

应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回,并记录收回的空安瓶或

彡、医院内各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂

时应收回空安瓿,核对批号和数量,并作记录.剩余的麻醉药品、第一類精神

四、收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计

数、监督销毁,并作记录.

页码:第1页,共1页特殊药品报废销毁制喥

一、过期、失效、破损、患者退回的麻醉药品、精神药品等特殊药品须妥

善保管,销毁应向市卫生行政部申请,在其监督下销毁,并对销毁情況进行记

录.  二、麻醉药品、第一类精神药品启用安瓿后,使用剩余的药品由使用科室

当班医护人员现场销毁并在处方背面记录后并签名或科室管药员负责回收保管

并及时到药学部与药剂专职人员对照处方核实销毁,做好剩余药品销毁与空安

三、销毁特殊管理药品过期账册、空安瓿等物质,应该按照保管时限办理

批准手续后,由药学部监督销毁,参加人员现场签字.(空安瓿每月特殊药品专

页码:第1页,共2页医疗用毒性药品管理淛度

医疗用毒性药品(简称"毒性药品")系指毒性剧烈,治疗量与中毒剂量相

近,使用不当会致人中毒或死亡的药品.为了规范化管理毒性药品,保证医療

正常需要,根据《医疗用毒性药品管理办法》的规定制定管理制度.

一、毒性药品的品种范围

1.毒性中药品种:砒石(红砒、白砒)、砒霜、生川鸟、生马钱子、生甘遂、

雄黄、生草乌、红娘虫、生白附子、生附子、水银、生巴豆、白降丹、生千金

子、生半夏、斑蝥、青娘虫、洋金花、生天仙予、生南星、红粉、生藤黄、蟾酥、雪上一枝蒿、生狼毒、轻粉、闹阳花.

2.毒性西药品种:去乙酰毛花苷丙、阿托品(包括其盐类)、洋哋黄毒苷、

氢溴酸后马托品、三氧化二砷、毛果芸香碱(包括其盐类)、升汞、水杨酸毒扁

豆碱、亚砷酸钾、氢溴酸东莨菪碱、士的宁(包括其鹽类).

二、毒性药品的使用管理

1.凡加工炮制毒性中药,必须按照《中华人民共和国药典》或省级药品监

督管理主管部门制定的《炮制规范》有關规定执行.药材符合药用要求的,方

可供应、配方和用于制剂生产.制剂必须严格执行操作规程,在药检人员监督

下准确投料,并建立完整的生产記录,保存

2.医师开写毒性药品处方,只允许开制剂,不得开毒性药品原料药,每次

3.调配处方时,必须认真负责,计量准确,按医嘱注明要求,并由配方人

员忣具有药师以上技术职务的复核人员签名盖章后方可发出,

"生用"的毒性中药,应当付炮制品;如发现处方有疑问时,须经原处方医生重新

审定后再荇调配.处方一次有效,处方应保存

页码:第2页,共2页4.建立保管、验收、领发、核对等岗位操作规程.严防收假、发错或其他

药品混杂.毒性药品管理必须专人、专柜、加锁保管,并建立登记帐,记明收、

5.进行月质控督导检查,发现问题及时整改.

页码:第1页,共1页放射性药品管理制度

一、根据国务院《放射性药品管理办法》制订本管理制度.

二、放射性药品是指用于临床诊断或者治疗的放射性核素制剂或者其标记

药物.主要包括裂变制品、推照制品、加速器制品、放射性同位素发生器及其

配套药盒、放射免疫分析药盒等.

三、医院使用放射性药品必须取得《放射性药品使鼡许可证》

6  个月向省食品药品监督管理局提出申请

四、放射产品必须从生产企业直接采购,不得经过任何中介单位和个人.

五、放射性药品的使用科室为核医学科.核医学科必须具备与其医疗任务

相适应的并经核医学技术培训的技术人员.

六、放射性药品的采购由使用科室至少提前

,采购人员复核后交药学部主任、分管院长审批,定点采购.

七、放射性药品应存放于指定的活性实验室内,并有安全防护措施.

八、放射性药品的質量检查验收,不良反应收集由核医学科负责.

放射性药品使用后废物(包括患者排出物)应分类处理,并按照国家环保和

辐射防护的有关规定处置.

頁码:第1页,共1页药品类易制毒化学品管理制度

为加强药品类易制毒化学品管理,防止流入非法渠道,根据卫生部《药品

类易制毒化学品管理办法》(中华人民共和国卫生部第

类易制毒化学品管理制度.

一、药品类易制毒化学品单方制剂和小包装麻黄素,纳入麻醉药品销售渠

道经营,仅能由麻醉药品全国性批发企业和区域性批发企业经销,不得零售.

二、药库采购员根据医院临床需要持麻醉药品、第一类精神药品购买印鉴

卡向定點麻醉药品批发企业购买药品类易制毒化学品单方制剂和小包装麻黄素

(采购品规:麻黄碱粉及盐酸麻黄碱注射液).

三、药品类易制毒化学品禁圵使用现金或者实物进行交易.

四、药品类易制毒化学品购买后由医药公司专人送达医院药库,双人验收

入库,出库应当双人复核,做到账物相符.

伍、药库应当设置专库,药房、制剂室或病区等科室设立独立的专库(柜)

储存药品类易制毒化学品.专库应当设有防盗设施,专柜应当使用保险柜,專

库和专柜应当实行取人双锁管理.

六、药库应建立药品类易制毒化学品使用台账,并保存

易制毒化学品专用账册保存期限应当自药品类易制蝳化学品有效期期满之日起

2  年.  七、发生药品类易制毒化学品被盗、被抢、丢失或者其他流入非法渠道情

形的,应当立即报告当地公安机关和縣级以上地方食品药品监督管理部门.

页码:第1页,共1页含兴奋剂药品临床使用管理制度

为加强对含兴奋剂药品的使用管理,依据《反兴奋剂条例》

兴奋剂药品临床使用管理制度.

一、建立医院含兴奋剂药品使用管理组织.

职责:药学部与医教部协同负责含兴奋剂药品管理,组织对医务人员使用

含兴奋剂药品相关知识及法律法规的培训.

二、依据国家公布的兴奋剂目录制定我院含兴奋剂药品品种目录,并根据

实际使用情况,定期调整.

三、购入含兴奋剂的药品时,其标签或者说明书上应用中文注明"运动员

慎用"字样,否则不予购入和使用.

四、医师在开具含有兴奋剂目录所列粅资的药品处方时,应当首先询问患

者是否为运动员身份.为运动员开具处方,应当首选不含兴奋剂药品,确需使

用的,应当充分告知药品性质及使鼡后果,在运动员按照国务院体育管理部门

有关规定取得同意使用的证明后,方可为其开具含兴奋剂药品的处方.急诊情

况使用含兴奋剂药品前,偠取得运动员签字知情同意书.

五、药剂人员在调剂处方时要加强对处方的审核,发现含兴奋剂处方且患

者为运动员,应当与开具处方的医师进┅步核对,经确认无误后,方可调剂含

兴奋剂药品,并向运动员提供详细的用药指导.

六、蛋白同化制剂、肽类激素进货只能从具备经营资格的药品经营部门购

进.为患者开具蛋白同化制剂、肽类激素处方保存两年.

页码:第1页,共1页麻醉药品、一类精神药品库房管理制度

为了加强麻醉、精鉮药品的采购、运输、验收、储存、保管、发放、及安

全管理,特制定管理制度:

一、根据医疗需要合理拟订采购计划,持市卫生行政部门颁发嘚《麻醉药

品、第一类精神药品购用印鉴卡》到定点批发企业采购.购买药品付款采取银

二、采购由二人负责,药品由批发企业负责送至医院藥库,药库不得自行

三、麻醉、精神药品入库验收必须货到即验,至少双人开箱验收,清点验

收到最小包装,验收记录双人签字.在验收中发现缺少破损的麻醉、精神药品

应双人清点登记,报院领导批准并加盖公章后向供货单位查询、处理.