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麻醉质控安全
气管和支气管内插管术常规
第一节 气管内插管术 　　一、适应证 　 1、全麻； 　　2、心肺复苏； 　3、机械通气； 　　4、新生儿窒息等； 　 5、气管塌陷； 　 6、呼吸道良性阻塞。 　　二、禁忌证 　 1、喉水肿、气道急性炎症、喉头粘膜下血肿时，除非急救严禁气管插管；严重气管畸形或移位，应慎重气管插管，避免反复试插造成的喉头和气管损伤； 　　2、胸主动瘤压迫气管者，插管时可能造成动脉瘤破裂出血，如需插管，动作轻柔、熟练，避免呛咳、挣扎造成意外； 　　3、鼻道不通畅、鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻衄者，禁用经鼻气管插管； 　　4、对插管基本知识和技能未掌握者，设备不完善列为相对禁忌证。 　　三、插管前准备 　　1、术前检查及估计 & （1）头颈活动度：正常头颈伸屈范围165～90°，若头后仰不足80°可使插管困难，见于颈部病变（性等）、过度（颈粗短高喉头等）或先天性疾病（斜颈等）。 & （2）口齿情况：正常张口可达4～5cm，如张口小于2.5cm常妨碍喉镜置入，见于颞颌关节病变；颌面部瘢痕挛缩；颌面、舌或口内肿瘤以及先天性疾病（巨舌、小颌症等）。如有活动义齿，在麻醉前应全部取下。 & （3）拟行鼻腔插管时要了解鼻腔通畅情况 ，有无鼻损伤、鼻咽部手术史，咽部有否扁桃肿大，咽后壁脓肿等。 & （4）术前应充分了解有无气管狭窄，颈部巨大肿瘤，主动脉瘤等长期压迫气管，常使气管软骨环软化，管腔狭窄，也可能气管创伤后狭窄，均应参考X线片或CT片测量气管内径，按内径缩小25%准备导管为宜。 & （5）有咽喉部病变（肿瘤、水肿、狭窄等）对插管径路可能有阻挡，无法经声门作气管插管者，需考虑作气管造口后插管。 　　2、检查麻醉机和供氧条件 & （1）供氧设备（中心供氧或氧气瓶）是否无碍，能充分供氧； & （2）钠石灰有无失效； & （3）麻醉机及回路有无漏气； & （4）麻醉面罩是否合适； & （5）吸引器、吸痰管是否备全。 　　3、插管用具的准备 & （1）喉镜：注意镜片大小，电源接触及亮度。 & （2）气管导管及管芯：选择管径合适的导管，并备有比选用导管大及小一号的导管各一根。一般成年人用F32～38，或内径7～8.5导管。小儿气管导管选择见小儿麻醉常规。 & （3）喷雾器：应注明局麻药名称和浓度。 & （4）牙垫、衔接管、插管钳等。 　　四、常用气管内插管方法 　　1、经口明视插管术 & （1）将患者头部后仰，加大经口腔和经喉头轴线的角度，便于显露声门，但小儿插管时应避免过度后仰。 & （2）喉镜应由口腔的右边放入（在舌右缘和颊部之间），当喉镜移向口腔中部时，舌头便自动被推向左侧，不致阻碍插管的视线和操作。 & （3）首先看到悬雍垂，然后将镜片垂直提前移，直到看见会厌。 & （4）挑起会厌以显露声门。如用直镜片，可伸到会厌的声门侧，再将镜柄向前上方提起，即可显露。如采用弯镜片则将镜片置于会厌舌根交界处（会厌谷），用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，声门者能得以显露。 & （5）插管时以右手拇指、食指及中指如执笔式持住导管的中上段，由右侧进入口腔，直到导管已接近喉头才将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确灵巧地将导管尖端插入声门。 & （6）当借助管芯插管时，在导管尖端入声门后，可令助手小心将其拔出，同时操作者必须向声门方向顶住导管，以防将导管拔出，管芯拔出后，立即顺势将导管插入气管内，插入气管内深度成年人4～5cm。。 & （7）通过看、量、听三个要素决定和调整导管插管深度，最后予以固定并再次听诊。 　　2、经鼻明视插管术 & （1）选一较大鼻孔滴入1～3%麻黄素，使鼻腔粘膜血管收缩，增加鼻腔容积，并可减少出血。 & （2）麻醉诱导后首先用棉棒浸滑润剂，润滑试探鼻腔，尽可能清除鼻垢，再经鼻插入较口腔插管略细的涂有滑润剂的气管导管，方向与面部垂直，导管通过后鼻孔后进入咽部时用喉镜显露声门。 & （3）用喉镜显露声门的方法及要领与经口明视插管相同。 & （4）显露声门后，左手稳固地握住镜柄，同时右手将导管继续向声门方向推进。当导管达会厌上方时，通过改变头位或旋转导管改变导管尖端方向抵达声门，也可利用插管钳经口腔夹住导管的前端，将导管送入声门。成功后导管可直接用胶布固定在病人的鼻面部。 & （5）判断插管深度同经口明视插管。 　　3、经鼻盲探插管术 　 （1）先用麻黄素滴鼻使局部血管收缩，用喷雾器将表面麻醉药于病人吸气时向两侧鼻孔喷入，每隔1～2min一次共3～4次，约1ml。然后环甲膜穿刺注入1%地卡因或2%利多卡因1～2ml，待1～2min麻醉完善后开始插管。 & （2）病人仰卧，头尽量后仰，鼻孔朝上，右手持涂抹过的滑润剂的导管与面部呈现垂直方向插入鼻孔，沿鼻底部出后鼻孔至咽腔。 & （3）左手托住病人枕部，右手持导管，用耳倾听呼吸音，依据导管内的呼吸气流声的强弱，判断导管斜口端与声门之间的位置和距离。导管内不断呼出气体表示插管方向正确，趁病人吸气声门开大时，将导管缓缓推入声门，即有屏气咳嗽或导管内有较强呼吸音。如遇气流中断，应退管调整头位或左手按压喉结，再重插。 & （4）如导管向前推进受阻，导管可能偏向喉头两侧，需将颈部微向前屈再试插。 & （5）如导管虽能推进，但呼出气流消失，为插入食管的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，或可对准声门利于插入。 & （6）有时经一侧鼻腔插管失败，可改由另一侧鼻腔或可顺利插入。 & （7）如采用浅麻醉下插管，必须保留足够潮气量，依据呼出气流来判断导管前端对准声门的位置，诱导前麻黄素滴鼻。 　　五、困难气管插管的处理 & 1、经鼻腔盲探插管：经口腔不能显露喉头致插管困难者，可改为经鼻腔盲探插管。经反复插管仍然滑入食管者，可先保留一导管于食管内，然后经另一鼻孔再进行插管，往往可获成功。如应用特制塑形的专用鼻腔气管内导管可提高成功率。 & 2、应用可调试喉镜片（如McCOY喉镜片），当放置会厌下时，可由镜柄处使顶端翘起，易于显露声 门。利用附有导向装置的气管导管，在插入过程中调节前端的位置，提高插管成功率。 & 3、借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管：将气管导管套在镜杆外面，然后按内窥镜操作原则将纤维喉 镜或纤维支气管镜的镜杆送入声门，其后再沿镜杆将气管导管送入气管内。 & 4、经环甲膜穿刺置引导线插管法 & （1）经环甲膜穿刺将引导线（CVP导丝或硬膜外导管）逆行经声门插入到口咽部，并将一端拉出。 & （2）将气管导管套在引导线外，牵好导线两端，将气管导管沿导线送过声门至气管内，然后拔出引导线（拔出时注意固定好气管导管），再将气管导管向前推进2～3cm即可。 & （3）沿导线放置气管导管时易在会厌部受阻，需反复调节。操作时应轻柔，避免组织损伤。 & （4）应用顶端带光源可塑性导管管芯，将管芯插入并越过气管导管，在插管过程中，利用管芯的可塑性和从颈部看到光点来指导插管方向。 　　六、注意事项 & 1、气管导管的选择应按病人年龄、性别、身材大小等决定。 & 2、插管时喉头应暴露良好，视野清楚，操作轻柔，防止损伤。 & 3、导管插入气管后，应检查两肺呼吸音是否正常，防止误入支气管，然后固定导管，防止滑脱，并同时吸引气管内分泌物，以期检查导管是否通畅，有无扭曲。 & 4、麻醉期应严密观察呼吸，检查钠石灰效果，防止二氧化碳蓄积，国产钠石灰一般可使用8h/1000g，如未超过应密封，并注明时间以待下次再用。 & 5、气管导管套囊内充气要适度，其内压一般不高于4kPa（30mmHg）长时间留置时，需4～6h作一次短时间的放气。
第二节 支气管内插管术 　　一、适应证 & （1）支气管胸膜瘘和支气管断裂。 & （2）湿肺、肺活动性出血、支气管扩张等。 & （3）经支气管肺灌洗。 & （4）一侧肺塌陷后便于手术的进行，如食道切除术（相对适应证）。 & （5）单侧肺感染、脓肿及占位病变。 　　二、方法 & 1、双腔支气管插管 & 双腔导管的特点可使左右支气管的通气暂时隔开，既可健侧管腔通气，又可双侧同时施行麻醉和通气，并分别吸除其分泌物，增加麻醉中的安全。双腔管有两种：一种带一个隆突钩的左右两腔两个套囊的左侧（Calens）和右侧（White）的双腔管；另一种不带隆突钩的左右两腔两个套管的（即Robertshaw）双腔管，有F35、37、39三种规格。操作方法与气管插管或单腔支气管插管基本相同，不同之处： 　 （1）导管需良好滑润，头位尽量后仰，用直喉镜片和弯喉镜片均可。 　 （2）导管进入声门之前的位置（以Carlens双腔管为例）应是左侧管斜口指向会厌，隆突钩指向咽后壁；将左侧管端插入声门后，导管作逆时针旋转180°，使隆突钩转至声门的前端而滑入气管；隆突钩分别指向左右支气管，继续推进导管直到遇阻力、提示隆突钩已骑跨于隆突，左侧管已进入主支气管。 　　（3）气囊充气后听诊，分别钳夹一侧腔道，判定导管位置并固定。安置体位后，再行听诊确保导管位置无误。 　 （4）无隆突钩导管易于通过声门，根据深度及听诊确定导管位置。 & 2、单腔支气管内插管 & 用一单腔支气管导管插入健侧主支气管，进行单侧肺通气，适应于单侧肺切除手术。操作方法基本与经气管内插管相同，另须注意： 　 （1）插管前必须听诊两肺呼吸音，以作便插管后鉴别对照； 　 （2）单腔支气管需比气管插管长（32～36cm），管径细（F24～30），质地柔韧而有弹性。 & （3）导管进入声门后斜面朝向准备插入一侧，使导管能贴该侧气管壁推入，一般以右主支气管较容易，如向左支气管插管遇有困难者，估计导管接近隆突时，将导管稍向逆时针方向旋转，并将病人头部转向左侧再作推进； & （4）插管后立即气囊充气，听诊两侧肺呼吸音，判断导管位置，正确无误后妥善固定； & （5）此后，有体位变动、病人呛咳后或移动身躯头颈，都应听诊，以防导管脱出或移位； & （6）当病侧支气管残端缝合完毕后，可边吸引边将导管退至气管，以减轻隆突刺激。 　　三、注意事项 & 1、插管时注意声门暴露良好，禁用暴力将隆突钩插入声门，以造成损伤。 & 2、插管后导管的位置必须正确，固定要牢，以免术中导管从支气管内滑出。 & 3、双腔管的管腔狭小，呼吸道阻力增加，术中合理使用辅助呼吸或控制呼吸，保证气体交换，防止二氧化碳蓄积。 & 4、采用单腔支气管导管勿插入过深，尤其是右侧支气管，防止阻塞上叶肺支气管开口。 & 5、术中应及时清除分泌物。 & 6、使用左侧双腔管作全肺切除时，于切开左总支气管之前，应将导管向总气管内退出，以免将导管的左侧分支切断。 & 7、注意防止插管和拔管时的并发症和意外。尤其气管导管误入食管，高血压及心动过速，拔管时呕吐误吸意外，气管萎陷窒息，拔管时心跳骤停。文章转自:东北医生,原文地址:/bencandy.php?fid-111-id-12103-page-1.htm
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经口气管插管的操作流程
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你可能喜欢气管插管时哪条轴线被抬高
河南省南阳市宛城区第一人民医院麻醉科 马 凯
　　在临床上经常需要做气管插管，正确插管需要熟识导管经过时的解剖结构，即了解口轴线、喉轴线、咽轴线等呼吸道三轴线的位置，否则，做气管插管时有可能会犯错。
　　有气管插管操作经历的人可能都知道：做气管插管时，把患者头部垫高10cm，可以使咽轴线和喉轴线重叠，有利于暴露声门。
　　但是，大家想过没有，患者头部垫高，抬高了哪条轴线？即使不知道，也不是你的错。因为参考书也未必答对。
　　1.是喉轴线吗？
　　喉轴线是经过喉口至气管上段的轴线，声门大致就位于喉轴线上。
　　分析：如果喉轴线是最低的，那么，我们从口腔放入喉镜，喉镜通过悬雍垂后，就应该能看到喉口，也就是声门。因为喉轴线很低，喉镜到达咽后壁就能看到声门。
　　有插管经验的人会马上反对，实际不是这样的，声门往往靠上方，而且不容易暴露。
　　2.是咽轴线吗？&
　　咽轴线是经过咽后壁至喉口的轴线，会厌大致就位于咽轴线上。
　　分析：如果咽轴线是最低的，那么，我们从口腔放入喉镜，喉镜通过悬雍垂后，看到的应该是会厌。
　　这个答案似乎是对的，因为大家插管时走的是这样的路径，而且声门比会厌更靠前（更高）。这也就解释了一个临床难题：为什么会厌好暴露，但是声门不好暴露。也就是说，由于喉轴线比咽轴线更靠前，所以不容易暴露。
　　另外，经鼻盲插气管导管技术是气管插管的另一个难题。由于一些麻醉参考书对患者头位的轴线标错了，导致很多医生插管成功率不高。如果了解了正确的轴线位置关系，自然明白应该抬高咽轴线了。
　　耳鼻咽喉科的教科书，没有关于咽、喉轴线关系的插图，这不能不说是个遗憾，耳鼻喉科医生也要学习规范暴露声门的方法。即用软垫子把患者头部抬高10cm～15cm（不同患者，头部抬高的高度有差别），并且让患者颈部尽量后伸（头后仰）。这时候，患者的口轴线、咽轴线和喉轴线接近重叠，就能最好地暴露声门了。