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2014年1月新型农村合作医疗住院补偿费用明细结算报表
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新型农村合作医疗住院补偿费用明细结算报表
单位：安溪县龙涓中心卫生院（盖章）
时间：2014年01月份
单位：人次、元
入院/门诊日期
单据号(住院号)
补助范围内费用
农合补偿金额
住院分娩财政补助
民政救助金额
实际补偿金额
龙涓乡长塔村
350524*********9
350524*********801
上消化道出血
安溪县龙涓中心卫生院
龙涓乡长塔村
350524*********2
350524*********802
安溪县龙涓中心卫生院
龙涓乡长塔村
350524*********0
350524*********901
安溪县龙涓中心卫生院
龙涓乡长塔村
350524*********2
350524*********503
冠状动脉粥样硬化性心脏病
安溪县龙涓中心卫生院
龙涓乡长塔村
350524*********9
350524*********104
肺炎，细菌性
安溪县龙涓中心卫生院
龙涓乡长塔村
350524*********8
350524*********303
安溪县龙涓中心卫生院
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2014年1月新型农村合作医疗住院补偿费用明细结算报表
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新蔡县2014年度新型农村合作医疗制度实施方案
作者：&&来源：&&录入：新蔡县卫生局&&时间：&&责编：新蔡县卫生局
新蔡县2014年度新型农村合作医疗制度
实&&施&&方&&案
建立和完善以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度是党中央、国务院加强新时期农村卫生工作的重要内容，是缓解农民因病致贫、因病返贫的有效措施，对提高农民健康水平，促进农村经济发展和社会主义新农村建设，构建社会主义和谐社会具有重大意义。根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、《河南省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于建立新型农村合作医疗制度实施意见的通知》（豫政办〔2003〕30号）精神,参照《河南省卫生厅&河南省财政厅&河南省中医管理局关于印发&河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见（2014年版）&的通知》（豫卫农卫〔2013〕17号），结合我县实际，制定本方案。
一、实施原则
（一）自愿参加，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗费用。
（二）以收定支，保障适度。新型农村合作医疗制度要坚持以收定支、收支平衡的原则，既要保证这项制度持续有效运行，又要使农民能够享有最基本的医疗服务。
（三）以大额为主，兼顾小额。结合农村实际，因地制宜，方便群众，既保证以大额为主，又要兼顾多数参合农民受益。突出解决农民因病致贫、因病返贫问题，确保广大农民群众合理、公平享受基本的医疗保健服务。
二、组织管理
（一）新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，实行以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，其基本形式为县办县管、以县统筹。
（二）县政府成立新型农村合作医疗管理委员会（简称合管会）。合管会主任由县政府主要领导担任，成员由县政府办、卫生局、财政局、发改委、农业局、民政局、文广新局、人社局、教体局、人口计生委、食品药品监督管理局等有关部门主要负责同志、各乡镇政府和街道办事处主要领导组成。合管会的主要职责是：负责制定《新蔡县新型农村合作医疗制度实施方案》，领导全县新型农村合作医疗工作，及时解决存在问题，协调各方关系，动员社会参与。合管会下设办公室（简称合管办），办公室设在县卫生局，负责新型农村合作医疗的业务管理和监督。
成立由县纪检监察、审计、财政、发改委等相关部门负责同志和人大代表、政协委员参加新型农村合作医疗的农民代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会（简称合监会），定期检查、监督基金的筹集、使用和管理情况。
（三）各乡镇（街道）要成立由相关部门和农民代表参加的领导小组，负责本乡镇（街道）的新型农村合作医疗的组织领导和实施工作。
（四）县、乡两级合作医疗经办机构人员工资和工作经费应列入县财政预算，不得从合作医疗基金中提取。
（五）对县、乡合管办工作人员在管理上实行“五统一”，即统一财产登记、统一发放工资、统一组织考核、统一人员调配、统一业务培训。
三、参合农民的权利和义务
（一）权利
1、有权享受规定的各项医疗服务及补偿；
2、有权监督合作医疗资金的使用和管理；
3、有权对合作医疗的管理机构、经办机构及其工作人员提出批评和建议；
4、有权对定点医疗卫生机构提供的医疗服务提出批评和投诉。
（二）义务
1、严格遵守和维护合作医疗的各项规定；
2、按时、足额缴纳合作医疗资金，迟交、漏交责任自负；
3、积极配合定点医疗卫生机构做好医疗服务；
4、监督合作医疗管理机构、经办机构和定点医疗卫生机构及其工作人员的工作；
5、对有损新型农村合作医疗的行为和冒名顶替套取合作医疗基金等现象进行举报。
四、资金筹集
（一）筹资机制：采取个人、集体、政府多方筹资，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民参加新型农村合作医疗履行缴费义务，不视为增加农民经济负担。
（二）筹资标准：农民个人年缴费60元。
（三）筹资办法：采取多种形式，积极引导农民以家庭为单位，整户参加新型农村合作医疗，并履行义务。一是乡镇政府（街道办事处）牵头、村（居）委会组织，以村（居）委会为单位收取每家每户应交纳的新型农村合作医疗资金，乡镇政府（街道办事处）负责将参加新型农村合作医疗农民交纳的资金和参合农民注册登记表及时汇总，参合农民注册登记表一式二份，县、乡合管办各一份。筹集的资金上交县财政，县财政将交纳的资金转入县新型农村合作医疗基金专用账户。二是充分发挥乡镇（街道）、村（居）定点医疗机构的作用。乡镇（街道）、村（居）定点医疗机构是新农合筹资骨干力量，以本乡镇补偿过的患者为依托，积极协助乡镇政府（街道办事处）搞好筹资工作。三是以常住户为基础，重点抓外出务工户、新增户的宣传筹资。
参加合作医疗的农民应以家庭为单位在每年注册登记时或缴费期限内一次交清全年新型农村合作医疗资金（每人60元），逾期未交纳者，本年度不再办理补交手续；中途退出者不予退还参合资金。
（四）五保户、低保户等符合医疗救助条件的农民其参合资金根据有关规定由民政部门负责资助解决。独生子女户等符合计生资助条件的农民其参合资金根据有关规定由计生部门负责资助解决。
五、基金管理
（一）管理原则：新型农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行科学管理，专款专用，专户储存，任何单位和个人不得挤占挪用，确保合作医疗基金全部、有效地用在参合农民的医疗服务上。
（二）账户设置：在国有商业银行或农村信用联社设立新型农村合作医疗基金专用账户，以确保基金的安全，并将个人缴纳的新型农村合作医疗资金和各级财政补偿资金全部纳入新型农村合作医疗基金专用账户。乡镇政府（街道办事处）要确保农民个人缴纳的新型农村合作医疗资金及时转入县新型农村合作医疗基金专用账户，不得截留和挪用。
（三）财务管理：基金财务管理实行“县级统筹，收支两条线，统一管理，集中核算”的办法。县、乡两级新型农村合作医疗经办机构必须加强基金的管理，建立和完善基金管理制度，科学合理分配使用基金，防止基金的超支或过多节余。要建立财务管理制度，严格遵守财务和现金管理规定，基金使用要严格履行审批手续，收有凭，支有据，日清月结，并定期向县合管会汇报收支情况，公示账目，接受监督。县合管办要经常深入基层，检查督导合作医疗的实施和资金筹集情况，了解农民意愿，对农民医疗费的补偿要本着简化手续、方便群众的原则，采取灵活多样的方式，按照规定及时审查、核算、兑付，不得拖欠。
六、补偿管理与办法
（一）补偿原则：大额为主，兼顾小额，以收定支，量入为出，略有节余。
（二）基金的使用范围：
合作医疗基金只能用于参合农民的医疗费用补偿。应由政府保障的公共卫生服务项目如计划免疫、妇幼保健、健康教育等不应列入新农合补偿范围。新农合基金用于支付《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2013年版）》内的药品费用以及新农合诊疗项目和医疗服务设施范围目录内的诊疗费用。
（三）补偿模式
根据我县经济、社会发展情况，目前实行门诊统筹和家庭账户加大病统筹的补偿模式。
（四）基金分配与支付：新农合基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金(含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金)和风险基金，不再单独设立其他基金。门诊统筹基金分配比例控制在基金总额30%，大病统筹基金分配比例控制在基金总额70%。年度内门诊统筹基金（不含家庭账户资金部分）与大病统筹基金可调配使用。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额（含往年结余）的25%（含风险基金），其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。
（五）小额补偿的范围及比例
1、凡在乡、村定点医疗机构就诊的门诊病人按照国家医疗规定价格采取对家庭账户资金登记递减的方式给予补偿，家庭账户资金由家庭成员共同使用，用完为止，结余留作下年使用，但不得抵缴下年度合作医疗资金，原则上，参合农民应在2年内支付完以往家庭账户结余资金。登记递减情况每月汇总报乡镇合管办审核报账一次，严禁弄虚作假，违者从严处理。
2、凡在乡级定点医疗机构门诊就诊的病人，门诊费用可先从家庭账户资金中递减，家庭账户资金使用完后的门诊费用按60%给予补助，年度个人门诊统筹封顶线1000元，可在家庭成员内调剂使用。
县级及以上医疗单位的门诊病人不享受家庭账户递减和60%的门诊统筹补偿（本县县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、县疾病控制中心除外）。
3、村级定点医疗机构在开展乡村一体化管理的基础上，经县卫生局、合管办审批后，可适当开展门诊统筹补偿。
（六）大额补偿的范围及比例
1、合理设置起付线和补偿比。按医院级别设置起付线和补偿比，具体补偿标准如下：
纳入补偿范围的
住院医疗费用
补偿比例（%）
200元＜医疗费用
500元＜医疗费用
700元＜医疗费用≤3000部分
医疗费用＞3000部分
1000元＜医疗费用≤4000部分
医疗费用＞4000部分
1000元＜医疗费用≤4000部分
医疗费用＞4000部分
2000元＜医疗费用≤7000部分
医疗费用＞7000部分
2000元＜医疗费用≤7000部分
医疗费用＞7000部分
各级医院包含的范围：乡级指乡镇卫生院；县级指县级二级（含二级）以下医院；市级Ⅰ类指市级二级（含二级）以下医院；市级Ⅱ类指市级三级医院；省级Ⅰ类指省级二级（含二级）以下医院；省级Ⅱ类指省级三级医院。
2、住院补偿封顶线为20万元，以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算。
（七）补偿办法
1、乡、村定点医疗机构必须使用统一的双联处方、收费凭证、家庭账户门诊小额补偿递减登记表、家庭账户及门诊统筹补偿患者登记表。在乡、村定点医疗机构门诊就诊，可凭家庭账户中实有金额，采取家庭账户资金逐次递减的方式支付门诊医疗费用。登记递减时，医疗机构应在家庭账户门诊小额支付递减登记表（家庭账户及门诊统筹补偿患者登记表）和合作医疗证上同时登记递减，患者或患者家属应在家庭账户门诊小额补偿递减登记表（家庭账户及门诊统筹补偿患者登记表）上签名，经办人员同时在患者合作医疗证递减栏目上签字。村级家庭账户递减情况由各乡镇农合办按所报家庭账户门诊小额补偿递减登记表，每月在微机上进行登记递减，每户递减情况做到微机、递减登记表、合作医疗证“三对照”。家庭账户资金用完后，本年度村级不再享受医疗费用补偿；家庭账户资金结余，转入下年度家庭账户继续使用，但不得抵缴下年度合作医疗应缴资金，原则上，参合农民应在2年内支付完以往家庭账户结余资金。家庭账户余额用完后，可在乡镇定点医疗机构按合理费用60%补偿。同时在家庭账户及门诊统筹补偿患者登记表上登记，每月汇总一次，同本单位及村级定点医疗机构家庭账户补偿相关资料报县合管办复核。
2、在乡镇定点医疗机构住院者，费用按乡级大额补偿比例，凭诊断证明、费用清单、交费票据、出院证、合作医疗证、身份证明复印件，在出院时按规定手续直接补偿，每月汇总一次报县合管办复核。
3、在县级定点医疗机构住院者，凭诊断证明、费用清单、交费票据、出院证、合作医疗证、身份证明复印件，在出院时由所就诊医疗单位的合作医疗办公室按规定直接补偿，每月汇总一次报县合管办复核。
4、参合农民实行“一证通”。在全县范围内自由选择各定医疗机构住院治疗，享受本县内同级定点医疗机构相同的起付线和补偿比例。各定点医疗机构要为住院参合患者提供一日清单（一日清单须经患者本人或家属签字确认），接受群众监督。
5、严格控制转诊转院。参合人员患病在本县内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。参合人员因病情需要转往县外定点医疗机构住院的，按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）》（豫卫农卫〔2012〕10号）执行。因同一疾病年度内多次转诊到统筹地区外同一医疗机构住院治疗的，第二次及其以后住院前向所在统筹地区新农合经办机构备案即可（在即时结报医院住院的同时办理电子转诊），不再办理转诊证明。
农村居民重大疾病（包括儿童重大疾病）转诊审批手续按照农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。
6、参合人员因务工或其他原因在外地居住时患病需住院治疗的，应通过电话等方式向统筹地区新农合经办机构备案后，选择居住地的县级及以下新农合定点医疗机构就医。确因病情需要转诊至市级及以上医疗机构的，应由居住地县级医疗机构出具转诊证明，并通过电话等方式向统筹地区新农合经办机构登记备案。
7、按要求转诊出院后持诊断证明、费用清单、交费票据、出院证、病历复印件及转诊手续、合作医疗证、身份证明复印件等可直接到县合管办审核和补偿。转至省、市级直补单位，办理转诊手续，凭上述单据在就诊医院直接补偿。
8、在一些农民工集中的城镇地区，县合管办今后积极与农民工输入地有关部门协商，指定参加新农合农民工就诊的定点医疗机构，并签订协议，方便农民工就地参合、就地就医、就地补偿，为外出务工的农民提供良好服务。对于务工农民比较分散，不具备外设定点医疗机构条件的，可通过远程补助等形式解决外出参合人员就医补偿问题。
9、参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，执行本县同级别定点医疗机构规定的补偿标准。统筹地区外设农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协议规定的补偿标准。
10、参合农民一个参合年度内，在同级定点医疗机构第二次及其以后住院的，起付线应降为按所住医疗机构起付标准的50％。
11、进一步规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院，年度连续参合的，住院医疗费用全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院，年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院，年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。
12、参合农民在省外定点医疗机构住院的实际补偿比例低于35%的，按照住院医疗总费用去除起付线后的35%给予保底补偿。
13、凡14岁以下（含14周岁）儿童住院治疗按所在就诊单位的起付线标准减半执行；在县妇幼保健院、县中医院住院的病人起付线标准降低100元（再次住院、儿童住院起付线优惠政策可继续减免）；在本县疾病控制中心试行计划内免疫自费疫苗按60%报销。
14、为了方便我县参合群众就医，将本县县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、县疾病预防控制中心门诊就医纳入新农合报销，报销比例为60%。
15、将本县县公疗医院、县骨结核医院、县老年病医院定为新农合乡级定点医疗机构，参合群众前往看病就诊，享受乡级报销待遇。
16、认真落实国家结核病归口管理政策。参加新农合的结核病人在当地结核病防治机构进行诊断、治疗、管理的，除享受国家结核病项目政策优惠外，不在免费范围的合理费用可享受新农合的有关补偿政策，否则不予补偿。在县级结核病防治机构就诊的结核病门诊病人，实行治疗疗程结束后一次性核销，起付线为200元，起付线以下不予补偿，合理费用按85%报销，并严格规范门诊各种登记。
17、鼓励和引导参合农民利用中医药服务。参合农民在县级以上中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的，报销起付线在规定的同级医疗机构报销起付线基础上降低100元（县中医院不再重复降低）。参合农民利用中医药服务的住院费用报销起付线以上部分，报销比例提高5%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）》（豫卫农卫〔2010〕18号）明确的中医诊疗项目。
18、参合农民在门（急）诊检查后随即住院的，当日门（急）诊检查和治疗费纳入住院费用进行补偿（需提供费用明细）。
19、积极推行按病种付费工作。目前县级定点医疗机构首选40个病种，乡级定点医疗机构首选20个病种作为新农合住院患者按病种付费试点病种，以后按照上级要求将逐步扩大病种范围。各定点医疗机构要严格按照《关于印发新蔡县新型农村合作医疗按病种付费管理办法的通知》（新卫字[2012]39号）文件要求执行，对于超出病种限额部分由定点医疗机构承担。农合办在审核补偿时,不再要求出具“一日清单”等收费明细单据,可按照病种价格,凭出院结算发票,按照规定进行补偿。
20、在县级以上定点医疗机构，将恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、慢性肾功能不全透析治疗、血友病、再生障碍性贫血等特殊病种，以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、重性精神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、艾滋病、麻风病、癫痫病、系统性红斑狼疮、慢性粒细胞白血病、甲状腺机能亢进及儿童苯丙酮尿症等重慢病门诊费用均纳入大病统筹基金支付范围。除了慢性肾功能不全透析治疗、血友病、慢性粒细胞白血病、I型糖尿病、甲状腺机能亢进、耐多药肺结核、再生障碍性贫血及儿童苯丙酮尿症按相关规定执行报销外，其他重慢病种门诊治疗的合理费用按65%给予补偿，年度每人累计补偿不超过10000元。对其他非规定内的特殊疾病，可根据情况给予审批后纳入报销（均需提供县级或县级以上定点医疗机构的诊断证明、门诊发票、清单等）。
21、按照《河南省卫生厅&河南省财政厅关于提高精神病等部分病种新农合补偿标准的通知》（豫卫农卫[2012]5号）文件要求，对精神病、结核病、艾滋病机会性感染患者在各级新农合定点医疗机构住院治疗的，其政策范围内住院费用在扣除相应级别医疗机构起付标准后，新农合补偿比例在规定基础上提高5个百分点，并与有关病种现行免费治疗政策相衔接。
22、大型医疗设备检查（参照豫卫规财[号文件精神执行）、内置材料、一次性耗材均列入报销范围，报销标准按照河南省卫生厅关于《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录》的通知（豫卫农卫［2010］8号）文件精神执行。为切实减轻参合群众的医疗负担，降低医疗费用，各定点医疗机构要认真执行大型医疗设备检查结果互认制度。
23、合理输血均纳入报销范围，按所在医院相应补偿比例给予补偿。
24、县外意外伤害住院费用不实行即时结报，参合患者须将报销材料、外伤证明及担保书带齐后，到县合管办结算。县合管办经调查核实后，确认属于报销范围的，方能给予报销。所有外伤，除去所在定点医疗机构相应起付线后的合理费用，均按45%补偿（包括转院、转科治疗及二次住院治疗的外伤，单纯取除内固定可按普通住院报销）。
25、为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇住院分娩给予适当补偿，对病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇在本县乡级定点医疗机构住院分娩平产实行限价免费（限价550元）；在县外乡级定点医疗机构住院分娩平产单病种定额补助300元；在县级及以上定点医疗机构住院分娩平产单病种定额补偿450元。
26、实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的2014年分娩婴儿，出生当年可以凭患儿母亲身份证明、合作医疗证、患儿出生医学证明或户口证明及新农合软件母亲当年分娩报销记录，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准。
27、对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。
28、提高重大疾病保障水平。对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者，新农合实行分段补偿，5万元以内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定比例补偿，5万～8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。
29、继续开展儿童先天性心脏病、白血病、宫颈癌、小儿苯丙酮尿症等病种的新农合重大疾病保障工作，补偿政策按相关规定执行。
30、村级定点医疗机构的门诊（小额）和县、乡两级定点医疗机构的住院（大额）补偿资金拨付方法：
（1）对村级定点医疗机构的资金补偿：县合管办对乡镇合管办上报的“定点医疗机构资金补偿申请表”及相关手续，按照规定审核无误后，由县合管办通过银行划拨到乡镇卫生院合作医疗专用账户。县合管办划拨的资金到乡镇卫生院合作医疗专用账户后，乡镇合管办工作人员监督将村级补偿资金拨付给村卫生所。
（2）县合管办对县、乡两级定点医疗机构住院患者的补偿：每月底由县、乡合管办工作人员准确汇总“县新型农村合作医疗住院（大额）患者结算单”、“县新型农村合作医疗住院（大额）患者登记表”和“县新型农村合作医疗住院（大额）患者补偿审批表”，并由县、乡合管员审核，主管会计、院长签字后，报县合管办审核，主任审批后将县、乡定点医疗单位垫付款通过银行拨付到定点医疗机构账户。
31、对乡、村两级定点医疗机构一般诊疗费的拨付办法：
根据豫财社〔2011〕79号文件规定及省卫生厅会议精神要求：乡级定点医疗机构的诊疗费纳入新农合报销范围，在科学合理测算出乡级定点医疗机构月次均门诊人次的基础上，县合管办按规定每月直接对乡级定点医疗机构拨付其一般诊疗费用。对纳入一体化管理的村卫生所，按卫生所在册乡村医生每月人均400元拨付其一般诊疗费。今后要在首批一体化管理的基础上，审批自愿加入一体化管理的村卫生所，逐步实现全县村卫生所均纳入一体化管理这一目标。
32、为了有效控制医疗费用不合理增长，提高新农合基金使用效率，提升参合人员受益水平，根据2014年可使用统筹基金总额，结合我县实际情况和2013年统筹基金支出情况，合理确定2014年各医疗机构统筹基金预付总额。在综合考核的基础上，根据统筹基金支付情况，对医疗机构年度统筹基金发生费用超出或低于预算总额的，实行风险分担，合理拨付。具体考核、拨付情况参照新蔡县卫生局、新蔡县财政局、新蔡县审计局联合下发《新蔡县新型农村合作医疗住院费用支付制度改革实施意见》（新卫字〔2012〕44号）文件精神执行。
（八）不予补偿范围
1、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的，以及超标准收费、自立项目收费，以及违反基本药物政策规定、药品不按规定比例加成、超过统一限价标准而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。
2、未经批准的非新农合定点医疗机构发生的各种医疗服务、检查、治疗等费用。
3、参加合作医疗必须整户参加（原则上农业户口人员均应参加，在校高中生参加城镇居民医疗保险的除外），如没有按整户实有人数参加，新农合门诊统筹、住院统筹资金不予补助。
4、未按就诊、转诊规定、自行择医所发生的一切医疗费用。
5、出国和赴港、澳、台地区发生的境外就医医疗费用。
6、没有参加合作医疗的农民发生的医疗费用。
7、第三者负责住院发生的医疗费用，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。
8、因故意犯罪、打架、斗殴、吸毒、性病、交通事故、工伤、职业病、医疗事故、酗酒、非生产性农药中毒等所发生的医疗费用；自杀、自伤自残等发生的医疗费用（精神病患者除外）。
9、育龄妇女流产、堕胎及计划生育手术所发生的一切费用。
10、各种司法鉴定、劳动鉴定等费用。
11、挂号费、出诊费、就医差旅费、专家会诊费、救护车费、陪床费、包床费、伙食费、生活用品费（包括一次性床单、被罩、枕套等）、书报费、各种工本费、降温费、取暖费、电视电话费、煎药费、个人生活料理费、优质有价费、检查治疗加急费、健康教育费、保健档案费、各种证明费、护工费、医疗废物处置费、尸体料理及保存费、物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料费、损坏公物赔偿费以及医疗费用结算单中其他项目的费用等。
12、各种美容、整容、矫形、减肥、增高、增肥、视力矫正、纠正生理缺陷等非疾病治疗项目，如：治疗雀斑、粉刺、色素沉着、黑斑、平疣、白发、脱发、多毛症、隆鼻、隆胸、矫治斜视、近视、改双眼皮、脱痣、穿耳、镶牙、洁牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、口吃、腋臭、变性、各种男女生殖器整形修复（尿道下裂、阴道闭锁除外）等费用；在各级医疗机构发生的非基本医疗特需门诊、高等病房、医学美容等费用。
13、装配假眼、假牙、假发、假肢的费用；眼镜（包括隐形眼镜）、助听器、按摩器、拐杖、轮椅、体温计、血压计、氧气瓶（袋）、镇痛装置、镇痛泵、化疗泵、避孕药品和用具、磁疗用品及保健辅助治疗用品（人工肛门袋、腰围、牵引带、药垫、床垫等）费用。
14、进行器官移植或组织移植、安装人工器官所需购买器官组织的费用。
15、各种医疗咨询费、健康预测费、功能评定费（精神病除外）、商业医疗保健费、男女不孕不育、性功能障碍的治疗费用；试管婴儿人工受精费、输卵管通水术、取环术、婚前检查等医疗费用。
16、戒烟、戒毒、食疗门诊及住院费。&&&&&&&&&&&&&
17、冒名或挂名住院。明显不符合住院条件的住院医疗费用。住院病人不遵医嘱、拒不出院者，自医院通知出院第二天起发生的医疗费用。
18、各级医疗机构组织的各种体格检查、预防保健服药，应当由公共卫生负担的项目等。
19、国家免费治疗或有专项经费支持的各种疾病防治项目，如结核病防治、艾滋病防治等，减免费用的治疗项目减免费用部分。
20、超过规定补助期限、失效、作废、涂改的医疗费用单据及医疗证遗失期间发生的医疗费用。
21、不能提供统一、规范的医疗机构医疗费报销票据（包括手写票据）。
22、其它不符合新型农村合作医疗规定发生的费用。
七、医疗服务管理
完善定点医疗机构管理办法，健全定点医疗机构定期督导制度和次均费用警示制度，规范定点医疗机构诊疗行为，加强医药费用控制，不断提高卫生服务能力和水平，实施新型农村合作医疗定点医疗机构认证制，确保参合农民得到优质的医疗卫生服务。
（一）县合管办要择优选择新型农村合作医疗服务机构，并加强对定点医疗机构的监管，实行动态管理。定点医疗服务机构要严格执行新型农村合作医疗各项制度，并主动接受考核和监管，对违反规定者，按“六条禁令”严肃处理。
（二）定点医疗机构必须保障医疗卫生服务的合理提供，做到合理检查、合理治疗、合理用药，合理收费。要严格控制总额预付控制指标，医疗服务收费不得超过规定的政府指导价，药品价格按照规定的加成比例执行，实行药品零差价的定点医疗机构，药品零售价要与进购价一致。严格控制目录外药品和诊疗项目费用所占比例。省、市级医疗机构不得超过10%，县级医疗机构不得超过5%，乡级医疗机构不得使用目录外药品和目录外诊疗项目。使用目录外药品和诊疗项目，必须事先征得患者或其家属签字同意，未经患者或其家属签字同意随意使用目录外药品和诊疗项目的费用，由定点医疗机构承担。严格控制医疗费用的不合理增长，以满足农民的基本医疗需求。
（三）为加强乡、村级小额门诊的管理，凡实行小额门诊60%补偿的乡镇卫生院必须加强医院软件系统的管理，并积极推行村级定点诊所新农合网络平台建设，力争在2014年所有村级定点医疗机构要全部建立信息管理系统，并与县级新农合信息管理系统实时联接；统一参合就诊卡，逐步实现全省“一卡通”，进一步方便参合人员就诊和补偿。
（四）经县新农合经办机构审核，各级定点医疗机构为参合农民垫付的补助资金，符合新农合规定的费用，每月与定点医疗机构结算一次，县合管办与定点医疗机构签定履约协议，实行质量保证金制度，凡在每月审核、半年综合考核及年底综合考核履约的如数返还质量保证金，有违规行为的，按协议扣减质量保证金。
（五）各乡镇定点医疗机构要积极建立就诊病人健康档案数据库，对参合群众实行跟踪化服务和病人回访制度，切实加强医德医风建设，构建和谐的医患关系，努力提升医院的管理和服务水平。
八、监督机制
（一）定期汇报，接受监督。县新型农村合作医疗监督委员会负责定期检查、监督新型农村合作医疗资金管理和使用情况，并定期向同级人民代表大会汇报工作，县合管办每月开展一次乡镇卫生院住院病人及政策执行情况督查，每季度开展一次综合督查，每季度开展一次考评验收。定期向县新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会汇报工作，主动接受社会各界监督。
（二）民主评议，奖优罚劣。新型农村合作医疗监督委员会要定期对经办机构工作情况进行评议，对在新型农村合作医疗工作中取得显著成绩的定点医疗机构和工作人员，年终给予表彰奖励，对于违反新型农村合作医疗有关规定，自行扩大新型农村合作医疗服务范围，造成基金流失的定点医疗机构予以通报批评，并限期整改，拒不整改或整改不到位的，取消其定点医疗机构资格。定点医疗机构及工作人员徇私舞弊套取新型农村合作医疗基金者，一经发现，除追回不合理补偿外，给予该单位及有关责任人员通报批评，取消其定点医疗机构资格，构成犯罪的，依法追究其法律责任。参合人员弄虚作假向他人转借合作医疗证，涂改处方和单据，虚报冒领合作医疗基金的，除追回不合理补偿外，给予通报批评，构成犯罪的，依法追究其法律责任。合管办工作人员因失职造成基金流失的，除追回基金、没收非法所得外，视情节轻重给予相应处分，直至追究法律责任。
（三）财务公开，办事透明。县、乡、村经办机构合管办负责每月对新型农村合作医疗基金补偿情况进行公示，让参加新型农村合作医疗的农民直接进行监督，保证农民参与监督和知情的权利，确保新型农村合作医疗制度公开、公平、公正。
（四）定期审计，堵塞漏洞。新型农村合作医疗基金实行定期审计制度，审计部门要定期对新型农村合作医疗收支和管理情况进行审计。
九、保障措施
（一）加强领导，强化宣传。把建立新型农村合作医疗制度纳入我县经济社会发展目标和长远规划，认真组织实施，全面提高农民健康水平。各乡镇政府和县直有关部门要切实做好新型农村合作医疗的组织、引导和运行等工作，为合作医疗顺利实施提供保证。县政府要召开新型农村合作医疗工作动员大会，安排部署推行新型农村合作医疗制度工作，与乡镇签订目标责任书，落实各项工作任务。要利用广播、电视、板报、宣传车、下乡义诊等多种形式，进行广泛宣传，深入发动，达到家喻户晓，充分调动农民主动参与的积极性。各乡镇及有关部门要认真做好群众的宣传、教育和引导工作，各级领导干部和工作人员首先要当好宣传员，深入农户耐心细致地与群众面对面交流，释疑解惑，讲清政策，讲透道理，讲明好处，使群众真正了解新型农村合作医疗的优越性和重要性，形成全民主动参与的良好社会氛围。
（二）以新农合为契机，全面提升卫生管理水平。新农合的实施在不断满足农民医疗需求的同时，也给各级定点医疗机构提出了更高的管理标准。因此，卫生行政部门要健全公共卫生三级网络、医德医风评价机制、医院规范管理的督评机制。同时，要不断提高医疗水平、硬件建设水平。各级医疗机构要全面提高自身服务水平，高标准、严要求办人民满意的医院，形成良好的医患氛围。
（三）精心组织，狠抓落实。县政府已将新型农村合作医疗工作列入年度责任目标。各乡镇要将此项工作列入重要议事日程，层层实行目标管理，主要领导要亲自抓，分管领导要具体抓，按照工作要求，列出进度表，确保每一个环节都得到有效落实。县、乡领导要经常深入农村第一线，及时全面掌握工作进展情况，研究解决存在问题，确保此项工作顺利实施。
（四）明确职责，密切配合。各乡镇及县直有关部门要明确工作职责，密切协作，共同做好此项工作。乡镇政府及村委会要切实搞好宣传发动和筹资工作；县合管办要认真做好组织协调、技术指导、督促检查、人员培训、资金管理等工作；县卫生行政部门要协助做好医疗服务机构的管理等工作；县财政部门要做好新型农村合作医疗经办机构经费和配套资金的预算和拨付工作；新闻部门要充分发挥舆论导向和宣传主渠道作用，主动搞好正面宣传；监察、审计等部门要认真做好新型农村合作医疗资金使用情况的监督工作，确保新型农村合作医疗工作健康有序开展。
本方案自日起执行，以前下发的实施方案同时作废。
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