商业保险公司参与新型农村合作医疗的利弊分析（下）
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商业保险公司参与新型农村合作医疗的利弊分析（下）
[ 保险评述
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　　三、商业保险公司参与新型农村合作医疗概况
　　目前我国农村合作医疗市场的机遇与挑战并存，面对进入市场的有利和不利因素，商业保险公司积极探索，关注动向，谨慎承保，在部分地区介入农村合作医疗，利用自身资源为当地政府解决“三农”问题分忧解难，为新型农村合作医疗制度献计出力。
　　中国保监会一直十分重视并积极稳妥推进保险业参与新型农村合作医疗工作。2005年10月，中国保监会召开了保险业参与农村新型合作医疗工作(以下称“新农合”)座谈会，保监会副主席魏迎宁指出，保险业参与新农合，是为政府分忧、为“三农”服务的行业责任，是建立多层次的农村医疗保障体系、构建和谐社会的客观要求，当前保险业参与新农合的重点是要扎扎实实完善现有的试点。从全国情况看，各家保险公司对农村合作医疗保险并不是很积极，参与竞争的意愿和投入的力量并不大。经济发达的农村鼓励农民参加商业医疗保险，或由商业保险机构管理农村合作医疗，商业保险公司主要在这些地区的农村医疗保险市场展开了不同程度的竞争。一般的市场策略是通过低廉收费、高额保障的保险形式，参与农村新型合作医疗保险试点工作，凭借专业化管理和优质服务产生良好的社会效益，提升保险业的公信力和社会地位，进而促成与政府的合作，并利用其优势和影响占领寿险市场、开拓相关业务。
　　据不完全统计，自2003年国务院启动该项试点以来，积极参与新农合试点工作的保险公司包括中国人寿、中国太平洋人寿、中国平安人寿、泰康人寿、新华人寿和中华联合等6家，他们在江苏、河南、福建、浙江、广东、山东、山西、新疆等8个省(区)的68个县(市、区)开展了农民医疗保险工作，涉及参合农民1765万人，试点地区平均参保率为84%。其中，38个县(市、区)被各级政府列入试点范围，占全国641个新农合试点县(市、区)的6%。2003年以来，保险公司累计为518.86万人次提供了医疗补偿服务。保险业参与新农合的做法得到了国务院有关领导的高度肯定。在诸多公司的实践中，“江阴模式”和“新乡模式”引起关注。江苏江阴新型农村合作医疗由国家、集体、个人三方筹资，镇政府负责征缴保费，市医疗保险领导小组负责业务管理，商业保险公司商业化运作，卫生行政部门行使监督管理职能。2003年参保人数86万人，参保率由2001年的86.9%上升到2003年的100%，累计超过11万人次获农村医保医疗费的补偿，累计获医疗补偿金6442万元。2003年9月，河南省新乡市成为全国第一个实行新型农村合作医疗的地级市，2004年确立了“政府组织引导，保险公司承办业务，定点医疗机构提供医疗服务，当地合作医疗办公室监督管理”的运作模式。保险公司不承担经营风险，主要提供日常管理服务，收取相应的管理费。自2003年9月起，第一年投保人数338.6万人，参保率82.3%，第二年参保人数316万人，参保率77.62%，筹集资金总额达9566万元。自日保险公司承办合作医疗业务以来，至日，保险公司共支付医疗补助金182万人次，合计8409万元，其中小额支付172万人次，计2364万元；大额10万人次，计6044万元；大额与小额结余资金分别为4846万元和1864万元。
　　四、商业保险公司参与新型农村合作医疗建设的利弊因素分析
　　(一)商业保险公司参与新型农村合作医疗建设的有利因素
　　1.已具有的医疗保险推广和管理经验有利于参与新型农村合作医疗保险。十多年来，我国商业医疗保险在没有享受特别政策扶持的情况下，完全按照商业市场的运作模式艰难地发展起来，从无到有，从小到大。2003年12月，国家卫生部、社会劳动保障部和中国保监会三部委高层官员和学者在北京召开的“第二届中国健康保险与健康管理论坛”的报告中指出，2001年，我国商业健康保险参保人数达到1亿人次，截止2003年，我国有1.34亿人次参加商业健康保险。全国有23家保险公司销售370种健康险产品。截止到2005年8月，全国健康险保费收入206亿元。多年来，保险公司在医疗产品开发与推广、核保、理赔以及医疗行为规范管控等风险管理手段与方法上，已经积累了大量经验，逐步摸索出一套适宜中国城市商业医疗保险发展的行业规范管理标准。借鉴和应用保险公司已有且日渐成熟的流程与经验，对农村医疗保险能起到快速发展的促进作用。一些地区商业保险公司参与新型农村合作医疗，确实降低了政府管理成本，促进了政府公共管理职能的改革。
　　2.有助于开拓农村保险市场，赢得长期市场。虽然中国农村城市化进程在加速，但仍有70%的人口生活在农村。随着“三农”问题的逐步解决，政府对农村政策的扶持和倾斜，中国农村经济状况将有一个质的好转，特别是东南部发达地区农村经济条件已具备了承接商业健康保险的基础。中国农村市场蕴藏着巨大的保险商机。开发农村医疗保险市场将是保险公司新的市场增长点。为此有必要提早主动介入农村医疗保险市场，制定农村医疗保险战略将对保险公司在我国未来保险市场份额的占有率上起到举足轻重的作用。
　　3.有助于积累经验数据，打造品牌。商业保险公司参与合作医疗管理，通过计算机信息管理，使商业保险公司积累了医疗服务及疾病的信息，有利于今后开展医疗团体保险；通过合作医疗管理大力拓展了农村保险市场，提高了寿险、财产险及其他商业保险险种的收益。同时，合作医疗业务委托商业保险公司管理，商业保险公司每年可以根据其管理业绩从合作医疗基金中提取一定比例的管理费，促进保险公司降低管理成本，提高运作效率，同时通过政策性保险赢得长期市场和农村市场。
　　(二)商业保险公司参与新型农村合作医疗建设的不利因素
　　目前大多数商业保险公司对农村医疗保险市场仍持有观望态度，这是因为：
　　1.保险公司自身对进入农村医疗保险市场的准备不足。首先，缺乏大量基础数据，我国农村基层医疗卫生历史统计数据可以说基本上是空白，这给保险精算带来从未有过的难度，无法厘定科学的保险费率。健康险的费率确定依据是疾病发生率和医疗费用率等因素，但是目前没有专门机构针对特定人群的发病率和基本医疗费用率进行数据搜集和统计分析工作，这使得险种设计缺乏数据支持，费率厘订缺乏科学性。若费率过低，则保险公司将承担巨额亏损风险；若费率偏高，又将因缺乏吸引力而滞销。其次，任何一家商业保险公司都必须遵循市场规律，在履行社会义务和发挥其社会功能的同时，一定会最大限度地追求市场利润。商业医疗保险在城市的推广过程中经历了太多的曲折，让保险公司对农村医疗保险市场心存顾忌。特别是部分中西部地区保险公司的城市商业医疗保险业务长期亏损或处于亏损边沿状态，使保险公司对农村医疗保险市场的赢利信心受到一定程度的影响。
　　2.政府对商业保险公司参与新型农村合作医疗建设的政策支持力度不够。世界各国对医疗保险的政策支持力度都是非常大的，法律、筹资和税收等配套政策较完备。即便是在发达国家中唯一没有实行全民医疗计划的美国，在1970年也对健康维护组织(HMO)给予立法保护，其结果是HMO的医疗费用支出比纯政府医疗保障计划节省40%。在我国，虽然党的十六届三中全会在公报中六次提到建立社会保障体系，加速发展保险业，但在具体的配套政策及其实施上还显得滞后。目前新型农村合作医疗的商业化运作缺乏政策法规的基础保证，政府基金也不能保证及时足额到位，给商业化运作带来经营隐患，商业化运作也没有税收优惠政策。商业医疗保险特别是在农村开展商业医疗保险应该是一项长期的工作。现阶段，国家仅对短期(保险期不超过一年)医疗保险免征营业税。国家应该鼓励保险公司更积极地介入农村医疗保险市场，在一定时期免征介入农村医疗保险市场的保险公司的所得税。为配合城镇职工社会基本医疗保险，政府鼓励企业建立由保险公司经营的补充医疗保险，不超过工资4%的补充医疗保险费用开支可以计人成本，在税前列支。中国农民从来都没有过领取工资的概念，政府如能按相应比例采用冲减农税的办法或其它办法，让农民也同样能享受到类似城市人的待遇，也不是完全不可行的。
　　3.医疗服务环境使保险风险管控难度增大。德国健康保险公司(DKV)在中国进行了长达三年的健康保险环境研究，结论是中国目前的医疗卫生体制与健康保险所需的配套市场环境要求相差甚远。就我国健康保险市场而言，在现行的医疗卫生体制下，极易诱发道德风险。保险人作为独立于医患双方之外的第三方付款人，缺乏对医患双方的利益约束机制，具体表现是：被保险人缺乏动力机制去努力控制医疗消费需求，而且医疗保健市场的信息非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出；相反，医疗机构则处于信息优势地位，存在着诱导服务的内在冲动，过度医疗行为较为普遍，医疗机构采取“小病大治、高档检查与治疗、延长住院天数”等行为方式，而这些过度医疗行为发生的费用最终又全部转嫁给保险人承担。如果说过度医疗行为是全球性问题，那么媒体披露的西南边陲部分医院套取医疗保险金的行为，其实在许多地区都不同程度地存在，至今一些医疗机构还认为这只是违规行为。在不断强化法制的今天，为达到套取医疗保险金的目的伪造病史、涂改病历、虚假住院等违法现象却仍旧屡禁不止。这种道德风险是保险公司开拓医疗保险市场最大的“心病”，也是保险公司对农村医疗保险市场不敢贸然进入的主要原因。农村医疗资源严重不足，乡(镇)卫生院设备陈旧，医务人员素质不高，药品市场混乱，也是保险公司至今对农村医疗保险市场观望不前的成因之一。
　　4.合作医疗主管部门支持不力。目前的农村合作医疗是一种政府主导型，由卫生部门主管，合作医疗管理机构由政府组织建立，其管理和运作成本完全由政府支付。由于试点地区合作医疗基金沉淀较多，卫生部门可以获得一定的管理费用，所以大多数地区倾向自保，卫生部门不希望商业保险公司涉及此项业务，故不支持商业保险公司参与合作医疗，甚至认为商业保险公司以利益最大化为目标，不可能管理好农民的合作医疗基金。实行商业化运作的部分地区，合作医疗主管部门与保险公司协商的管理费用相对不足，影响了保险公司参与的积极性和持续性。
　　总之，目前商业保险公司对于新型农村合作医疗建设的介入程度还不深，在经营实践中也确实面临一些实际困难和问题。如何认识和理解“新农合”的主管机构与保险公司的关系，商业保险公司参与农村合作医疗的规模、效益和可持续发展，这些都是有待进一步研究的问题。
&&&&作者：董竹敏　　杨引根
&&&&来源：《商业研究》2006年第03期
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农村合作医疗保险卡医疗保险个人帐户专用卡,以个人身份证为识别码,储存记载着个人身份证号码,姓名,性别以及帐户金的拨付,消费情况等详细资料信息.
参保缴费后,医疗保险事业...
到你所在地的卫生局去查，农合是由卫生局负责的。
县级新农合是由卫生局管的，养老保险是由人力资源与社会保障局管的，新农合刚起步，各地联网状况不一致，大部分是不能在...
新型农村合作医疗办理
一、参合对象与办法
1、新型农村合作医疗参合对象为户籍在本镇的农业人口。
2、运行启动日前未履行个人出资义务的村民，不得享受该参合年度合作医疗权3、运行启动后中途不办理参合和退出手续。
二、办理程序
1、本人申请并积极缴纳合作医疗款。
2、村委会审核并向镇合管站提交筹资花名册、筹资票据。
3、镇合疗办复查，审核合疗筹资表，向县合疗中心提出申请签证。
4、县合疗经办中心审核无误后，...
农村合作医疗电话
不同地区，农村合作医疗电话不同，目前没有统一热线，可以查询当地卫生局的电话来咨询。
或者拨打114咨询。
惠州市农村合作医疗办理
1、从日起，农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险统称惠州市居民基本医疗保险...
调研地区：河北省保定市涿州市码头镇&& 调研日期：日&&日
一、新型农村合作医疗制度的基本概况
新型农村合作医疗，简称&新农合&，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政...
农村医疗保险2012年度参保缴费工作正式启动，参保范人员围进一步扩大，政府补贴进一步加大，医疗待遇进一步提高。那么新型农村合作医疗保险缴费机制是怎么样的呢？缴费比例又如何呢？
新型农村合作医疗制度，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
1、农民个人每年的缴费标准不应低10元，经济条件好的地区，可以相应提高缴费标准。乡镇企业职工（不含以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的人员）是否参加新型...
新型农村合作医疗定点医院的自查报告
新型农村合作医疗制度作为一项代表最广大农民利益的&民心工程&和&德政工程&，将会从根本上解决农民看病难、看大病更难以及因病致贫、因病返贫的问题，早日实现&人人享有初级卫生保健&的目标。***人民医院作为农村合作医疗定点医院，在市、县卫生行政部门的领导下，加强组织领导，强化内部质量管理，严格执行关于合作医...
新型农村合作医疗服务中心负责新型农村合作医疗（以下简称新农合）的组织、实施、监管等工作。负责组织落实新农合相关文件起草、制定和实施各项管理制度及年度工作目标和计划，抓好内部管理，深入各乡镇合管中心、各定点医疗机构督促检查，发现问题及时协调解决。
1. 贯彻落实新型农村合作医疗试点工作管理办法的各项规定
2.& 做好新型农村合作医疗的补偿、咨询、服务等具体业务工作...
参加新型农村合作医疗的对象是哪些人？
新型农村合作医疗制度，是为了解决农民因病致贫、因病返贫问题，所以参加新型农村合作医疗的对象是：
我县辖区内农村户籍人口以户为单位参合;
未参加城镇医疗保险和未以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的乡镇企业职工;外出打工、经商、上学的农村居民、因小城镇建设占用土地的农转非人员。
1、我家有4口人，只交2人的钱，其他2人不交，行不...
新型农村合作医疗管理系统
《晶奇新型农村合作医疗信息管理系统V3.0》是合肥晶奇电子科技有限公司经过多位专家调研自主研发的软件产品。该产品严格遵循《卫生部关于新型农村合作医疗信息系统建设的指导意见》、《新型农村合作医疗信息系统基本规范》（卫办农卫办[2008]）等卫生部相关文件中的要求。 　　
该产品主要包括：基础信息、基金管理、报销政策管理、报销结算管理、统计分析及风...
金投保险网提供了医保药品目录查询方面的相关知识介...
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5月4日开始征求意见的《深圳市社会医疗保险办法（修...
据介绍，厦门市已基本建立起项目全、广覆盖、多层次...
3月20日消息记者3月19日从兰州市人社局获悉，从4月1...
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有几个关于农村合作医疗保险的报销的问题想咨询一下！
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我母亲07年在川北医学院附属医院检查出胃癌，并手术。由于家里没人照顾，现与我一起在湖南生活，其间化疗，吃中药都化了不少钱。
后来买了08，09年的新型农村医疗保险，目前需要住院，现想请问三个问题：1，09年买的新型农村医疗保险有效吗？由于是07年查出的胃癌，不知在09年期间住院费能安比例报销吗？
2，在外省住院的费用报销比例是多少？
3，如果回南充指定的医疗机构就医报销比例是多少？没有转诊单，新农村合作医疗报销吗_百度知道
没有转诊单，新农村合作医疗报销吗
提问者采纳
可以报，但是要少10％
如果有打工证明呢
没用的，医院的规定就这样。
没有转诊单，能在现在就诊的医院报销吗
能，如果你打工的单位有买社医保你可以用这边的报
提问者评价
太给力了，你的回答完美地解决了我的问题，非常感谢！
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打工证明可以吗
不大可能吧
可我在合作医疗范围内的医院住院，就是没有转诊单
这个具体的你去医院咨询一下吧
不行，去年我感冒花500多回老家不给报销
那如果是住院呢
啊怎么办呢？
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