卫计委：今年全面推开新农合基金购买大病保险
每经记者 王雅洁 发自北京
2015年底前，以省（区、市）为单位实现城乡居民大病保险的统一政策，在开展按病种付费方式改革的地区，将病种范围扩大到30～50种。
每经记者 王雅洁 发自北京
酝酿多时的新农合改革全面铺开。
日前，国家卫计委在下发的关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知中，大致规划了2015年新农合改革的流程。
在刚刚面世不久的中央一号文件中，明确提出将&建立新型农村合作医疗可持续筹资机制，同步提高人均财政补助和个人缴费标准，进一步提高实际报销水平&。
《每日经济新闻》记者从卫计委获悉，2015年，将全面推开利用新农合基金购买大病保险工作，尽早启动大病保险补偿兑付。2015年底前，以省（区、市）为单位实现城乡居民大病保险的统一政策，在开展按病种付费方式改革的地区，将病种范围扩大到30～50种。
尽早启动大病保险补偿兑付/
刚刚公布的中央一号文件明确表态，下一步，将&全面开展城乡居民大病保险，加强农村基层基本医疗、公共卫生能力和乡村医生队伍建设。推进各级定点医疗机构与省内新型农村合作医疗信息系统的互联互通，积极发展惠及农村的远程会诊系统&。
基于此，新一年的新农合改革思路愈加明晰。而日前国家卫计委公布的2015年新型农村合作医疗工作通知中，对于新一年新农合改革的重点，涵盖了支付方式改革、大病保险推进以及省级病种扩容等方面。
据悉，2015年，全国各地将全面推开利用新农合基金购买大病保险工作，尽早启动大病保险补偿兑付。
2015年底前，以省（区、市）为单位实现城乡居民大病保险的统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。要建立健全招标机制，以地市或省为单位委托有资质的商业保险机构承办大病保险。
同时，将根据新农合基金规模、基本医保保障范围与保障水平、高额医疗费用人群分布等影响因素，科学调整大病保险筹资标准。健全以保障水平和参保人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价机制，激励商业保险机构发挥专业优势，规范经办服务行为。
鼓励各地在委托商业保险机构承办大病保险业务的基础上，将新农合基本保障经办服务工作委托商业保险公司一并负责，打通基本医保和大病保险经办服务通道，实现&一站式&全流程服务。
在新农合基金管控上，将建立风险预警机制，确保基金既不过度结余，也不出现超支。加快提高新农合统筹层次，增强基金抗风险能力。以次均费用、住院率、目录内药品使用比例等作为主要考核指标，定期开展对定点医疗机构的考核评价，考核结果与资金拨付挂钩，并定期向社会公布。探索建立定点医疗机构信用等级管理和黑名单管理制度。
考核延伸至个人/
除了大病保险的推进等，2015年，还将建立严格的考核评估和质量监督体系，完善相关配套政策措施，防止定点医疗机构为降低成本而减少必需的医疗服务或降低服务质量。将考核从定点医疗机构延伸到个人，将医生成本控制和服务质量作为医生个人综合考核的重要内容，并与其个人收入挂钩。
不过，在目前的新农合制度大背景下，尚无法建立成熟的DRGs（疾病诊断相关分类）体系，也很难在短时间内制定出所有疾病的临床路径，若通过开展支付制度改革实现费用控制目标，容易导致服务质量下降。
对此，业内人士指出，新农合管理部门应明确医疗服务质量保证措施的重要性，将保证服务质量作为开展医疗保障制度管理的重要内容，无论实施哪种支付方式，都将临床诊疗规范(或临床路径)作为考核支付方式执行情况的参考依据。
从长远来看，新农合基金的管理，以及病种扩容等改革，尚待触及改革的下一步核心，即三保并轨。只有城镇居民、职工以及新农合三保并轨，过度分隔的社会保障体系才有行将结束的可能。
据了解，一直以来，城镇职工医保、城镇居民医保、新农合这三种基本医保独立运行，报销政策也各不相同。尤其是与其他两种医保相比，新农合的报销水平相对较低。
国务院有关医改专家向《每日经济新闻》记者指出，在目前的管理体制框架中，一方面卫生行政部门要规制和管理医疗服务供给者的行为，为其提供财政预算补偿；另一方面，卫生行政部门又实际管理着新农合基金，与医疗服务提供者签订合同，扮演着服务购买者的角色。双重身份的管理体制，使卫生服务机构&供给诱导需求&的行为倾向，得不到合作医疗管理方面的有效制约，不利于控制医疗费用，节约新农合资金。
因此，未来的方向是，将统筹层次提高至省级或全国层次，事权与财权匹配，由中央财政承担更大的责任，并尽快明确实行城乡一体化的管理体制改革，将目前分散于多个部门的城乡基本医疗保障工作，明确由一个部门统一管理。
每经记者 王雅洁 发自北京
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北京: 010-， 上海: 021-， 广州: 020-， 深圳: 9， 成都: 028-我市新农合政策解读④
新农合大病保险政策
　　1、什么是新农合大病保险?　　答:山东省自日起推行新农合大病保险,即从已经筹集的新农合基金中拿出一定比例资金,为参合农民购买一份商业医疗保险。参合农民患规定的大病病种,在定点医疗机构诊断治疗的,经新农合报销后,还可以享受大病保险补偿,进一步减轻个人负担。　　2、哪些疾病可以享受新农合大病保险?　　答:2013年,以下20种疾病可以享受新农合大病保险政策:　　(1)儿童白血病。指0～14周岁(含14周岁)儿童急性早幼粒细胞白血病、急性淋巴细胞白血病。(2)儿童先天性心脏病。指0～14周岁(含14周岁)儿童先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄和其他复杂性先天性心脏病。(3)终末期肾病。(4)乳腺癌。(5)宫颈癌。(6)重性精神疾病。指精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍、双相(情感)障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等。(7)血友病。(8)耐多药肺结核。指至少对异烟肼、利福平耐药。(9)艾滋病机会性感染。指①细菌性感染,包括细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎等；②病毒性感染,包括CMV视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染等；③寄生虫感染,包括弓形体脑炎、隐孢子虫病等；④真菌感染,包括卡氏肺囊虫肺炎(PCP)、口腔和食道念珠菌感染、隐球菌脑膜炎等。(10)慢性粒细胞白血病。(11)唇腭裂。(12)肺癌。(13)食道癌。(14)胃癌。(15)I型糖尿病。(16)甲亢。(17)急性心肌梗塞。(18)脑梗死。(19)结肠癌。(20)直肠癌。　　3、享受新农合大病保险政策时有哪些注意事项?　　答:(1)重大疾病实行定点医疗机构确诊制度。血友病须在省级新农合定点医疗机构确诊,儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染须在市级及以上新农合定点医疗机构确诊,其他13类疾病须在县级及以上新农合定点医疗机构确诊。(2)确诊后,医疗机构要为大病患者出具诊断证明。未经相应定点医疗机构确诊的大病患者不纳入新农合大病保险补偿范围。(3)大病患者须到具备诊疗条件的定点医疗机构接受规范治疗,以便获得大病补偿。　　4、新农合大病保险的补偿比例是多少?　　答:2013年,20类重大疾病医疗费用经新农合报销后,个人负担的合规医疗费用超出8000元的部分补偿73%,8000元以内(含8000元)部分补偿17%。　　5、新农合大病保险的补偿流程是什么?　　答:符合新农合大病保险补偿范围的参合居民在即时结报定点医疗机构住院治疗的,出院结算实行新农合报销与新农合大病保险补偿一站式即时结报。参合居民在不能实行即时结报的定点医疗机构住院治疗的,先到统筹地区新农合经办机构办理新农合报销,再到商业保险经办机构办理新农合大病保险补偿。　　6、参合农民办理新农合大病补偿需要哪些材料?　　答:(1)参合居民身份证或户口簿原件；(2)参合证(卡)原件；(3)医药费用明细清单；(4)出院小结及诊断证明；(5)新农合报销凭证；(6)其他需提供的证明材料。　　在可以即时结报的定点医疗机构,只需提供1-3项。　　参合居民新农合大病保险补偿所需材料齐全的,商业保险经办机构要即时办理补偿；材料不全的,由商业保险经办机构一次性告知所需材料,最大限度的方便参合居民补偿。　　　　记者孟祥风　　通讯员刘峥
　　　　　
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　　“救护车一响,一头猪白养”“一场大病消灭一个中产阶级”――大病是不少家庭“致贫”“返贫”的直接原因。近日,国务院办公厅下发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》,这一在基本医疗保障制度上的拓展和延伸,能否发挥“双保险”的作用,进一步减轻居民就医负担?专家给予了分析和解答。保障谁?覆盖所有城乡居民基本医保参保人群　　意见提出,今年年底前,大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群,大病患者看病就医负担有效减轻。　　这是继2012年六部门下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》之后,国家在重特大疾病保障与救助机制建设上的又一“力作”,对规范和完善我国大病保险制度具有重要的指导意义。　　在提高保障水平方面,意见指出,2015年,大病保险支付比例应达到50％以上,并随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高,进一步提高支付比例,更有效地减轻个人医疗费用负担。　　　意见要求,到2017年,建立起比较完善的大病保险制度,与医疗救助等制度紧密衔接,共同发挥托底保障功能,有效防止发生家庭灾难性医疗支出,城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。大病如何界定?发生高额医疗费就是大病　　河北省承德市年仅2岁的宝宝(化名),因患先天性心脏病到北京住院治疗,花去医疗费用11.5万余元。出院结算发现,由于她参加了2015年度的城镇居民医疗保险,医保基本基金报销了5.25万元,大病保险又报销了1.78万元。　　从宝宝的例子可以看到,大病保险是对大病患者发生的高额医疗费用在基本医疗保险制度上给予进一步保障。　　“国际上有一个通用概念――家庭灾难性医疗支出。就是将一个家庭的总收入减去家庭必需的食品等生活支出作为分母,这个家庭一个年度内累计的医疗支出作为分子,其比值如果大于或等于40%,也就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出。”国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍,原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的,包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。这次,意见明确要求以发生高额医疗费用作为“大病”的界定标准。当个人自付部分超过一定额度,就可能导致家庭灾难性医疗支出,“这个病就是大病”。　　意见规定,高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。根据城乡居民收入变化情况,建立动态调整机制,研究细化大病的科学界定标准,具体由地方政府根据实际情况确定。　　此前,我国大病保险试点工作已经在多地推开,截至今年4月底,分别有287个和255个地级以上城市开展了城镇居民和新农合的大病保险工作,覆盖人口约7亿。支付比例多高?今年达到50％以上　　意见提出,2015年大病保险支付比例应达到50%以上,随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高,进一步提高支付比例,更有效地减轻个人医疗费用负担。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例,医疗费用越高,支付比例越高。　　“目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上,加上大病保险,未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为,大病保险的全面实施能有效缓解因病致贫、因病返贫的问题。　　朱铭来说,意见在确定大病保险的保障水平时,还提出了两个要求,一是“根据城乡居民收入变化情况,建立动态调整机制”；二是“鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法,努力提高大病保险制度托底保障的精准性”。这是强化大病保险补偿机制的提质增效,将有限的大病保险基金用在真正迫切需要的人群身上。　　“全面实施大病保险,并不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。”国家卫计委有关负责人表示,强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动,明确分工,才能更好地避免因病致贫和因病返贫。　　(综合新华社北京8月2日电)
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