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2016年青岛市社会医疗保险办法解读
发表时间： 09:30:57 文章来源:
《2016年青岛市社会医疗保险办法解读》是有华当教育网（）为你整理收集：
　　青岛社会医疗保险办法公布 热点释疑 　　9月18日下午，从市人社局获悉，根据日前出台的《青岛市社会医疗保险办法》(以下简称《办法》)，自日起，青岛职工医保、城镇居民医保、新农合三项医保制度整合为职工医保和居民医保两项，参保人统一按照&基本医疗保险+大病医疗保险+大病医疗救助&三层保障享受社会医疗保险待遇。 　　针对三险合一的多层保障、参保范围、筹资标准等市民关注的焦点，本网记者独家盘点十大热点问题。　　三险调整：城镇居民医保、新农合并轨 　　将原三个地方法规和政府规章分别调整的职工医保、城镇居民医保、新农合三项医保制度，纳入《青岛市社会医疗保险办法》统一规范，并将原有的三项医疗保险整合为职工医保和居民社会医保两项保险。其中，居民社会医疗保险整合了原城镇居民医疗保险和新农合两项制度。 　　据青岛市政府法制办副主任王新锋介绍，城镇职工医疗保险参保302万人，城镇居民医疗保险参保82万人，新型农村合作医疗，参保427万人。《办法》保障了全市810万参保人最关心、最直接、最现实的利益，城乡医保的基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务实现统一，农村居民成为制度改革的最大受益者。　　参保范围及筹资：成年居民保险分两档 　　职工医保的参保范围、缴费标准和个人账户计入标准，均维持现行规定不变。 　　居民医保的参保范围维持了现行以户籍或学籍(含学前教育机构)认定的规定，将原城镇居民和新农合参保人群全部纳入新制度覆盖范围。 　　2016年居民医保个人缴费标准确定为：少年儿童每人110元;大学生每人80元;成年居民分两个缴费档次，一档每人350元，二档每人110元，由成年居民以户为单位，按年度选择同一缴费档次。其中，原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民按一档标准缴费。少年儿童和大学生，不分城乡，统一就高享受高于一档缴费成年居民的医保待遇。　　财政补贴：明年参保人补贴至少440元 　　据介绍，市政府确定我市明年适当提高各级财政补贴标准：对选择一档缴费的成年居民，财政每人补贴560元;对选择二档缴费的成年居民、少年儿童和大学生，财政每人补贴440元。这一补贴标准在全国同类城市中属较高水平。　　保险待遇：城乡统一待遇项目享受三层保障 　　《办法》还规定，全市参保人执行统一的医保待遇项目和目录范围，具体包括住院、门诊大病、门诊统筹、意外伤害、长期医疗护理、特药特材救助、生育医疗报销等待遇项目。参保人统一按照&基本医疗保险+大病医疗保险+大病医疗救助&三层保障享受社会医疗保险待遇。 　　其中，&基本医疗保险&主要保障参保人的基本医疗需求，&大病医疗保险&主要解决参保人范围内费用个人负担过重问题，&大病医疗救助&包括大额救助、特药特材救助和特殊医疗救助，主要解决参保人范围外费用个人负担过重问题。　　报销比例：职工医保高于居民医保 　　职工医保，单位和个人缴费标准维持不变、待遇总体不变，且职工医保待遇明显高于居民医保待遇。二是居民医保，坚持了总体待遇不降低并略有提高的原则。 　　对职工医保和居民医保、居民医保两档之间，实行不同的报销比例，总体来看，职工医保待遇明显高于居民医保待遇，居民一档待遇高于居民二档待遇。 　　具体来说，职工和居民基本医疗保险，年度最高支付限额分别为20万元、18万元;大病医疗保险，年度最高支付限额60万元;大病医疗救助，年度最高救助10万元以上。三项待遇合计，职工医保参保人年最高保障额度达到90多万元;居民医保参保人达到88多万元。　　详解大病保险：城乡不分病种 按费用保障 　　《办法》建立了城乡统一的大病医疗保险制度，主要包括超限保障和大额保障。 　　超限保障，对超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上且符合统筹支付范围的医疗费用，职工医保参保人按90%报销;居民医保参保人，一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生按80%报销，二档缴费的成年居民按70%报销。一个年度内最高支付40万元。 　　大额保障，对参保人一个年度内个人范围内负担费用累计超过大病医疗保险起付标准以上的部分，职工医保参保人按75%报销，比原来提高了5个百分点;一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生按60%报销;二档缴费的成年居民按50%报销。一个年度内最高支付20万元。其中，尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病医疗保险起付标准更低，报销比例更高。　　详解大病救助：新农合参保人享受特药特材救助 　　《办法》建立了城乡统一的大病医疗救助制度，不分城乡差别，实行职工和居民同一待遇。主要有特药特材救助和大额救助两个方面的保障内容。 　　特药特材救助，经谈判降价，自2016年7月起，我市已有8种药品、1种耗材纳入特药特材救助。城乡全体参保人使用特药特材发生的医疗费用统一按70%报销。 　　大额救助，是我市特有的一项民生保障项目，参保人个人负担的、符合规定的范围外医疗费用，一个年度内累计超过5万元以上部分，城乡全体参保人统一按60%报销。一个年度内最高支付10万元。特别对广大原新农合参保人，能够普遍享受到原来没有的特药特材救助待遇。　　生育新规：住院分娩医疗费纳入医保范围 　　《办法》将灵活就业人员和居民医保参保人在定点医院符合计划生育政策的住院分娩医疗费，纳入了医保支付范围，提高了城镇居民医疗保障水平，保障了生育妇女基本医疗需求。 　　另外，《办法》规定，农村学生儿童与城镇少年儿童一样，按较低档次缴费，但单独享受高于一档的待遇，农村儿童普遍受益。城镇少年儿童可享受的独生子女住院、门诊大病、意外伤害门诊医疗报销比例提高5个百分点的政策也继续保留，并将这一政策扩展到了农村少年儿童中的独生子女群体。　　续保新规：补缴时间不跨半年&等待期& 　　为防止投机参保，《办法》对新参加职工医保的参保人(部分符合政策人员除外)保留了6个月的医保统筹待遇&等待期&、取消了三年&限制期&规定，享受医保待遇的条件总体放宽。 　　同时为鼓励连续参保缴费，规定中断缴费3个月以上的，再次参保时可按规定补缴，但重新计算连续参保缴费时间，补缴时间不跨等待期。 　　为鼓励居民医保参保人连续参保缴费，居民应在规定的集中缴费期内参保缴费，未及时参保缴费或者中断参保缴费的，只能在下一年度集中缴费期缴费，并补缴历年应由个人缴纳的社会医疗保险费，自缴费次月起按照规定享受待遇。 　　有几种情况是例外的，新入学的大学生、新出生的婴儿以及其他新符合参保条件的居民，不受集中缴费期的限制，可在规定时间内随时参保缴费。　　基药报销比例：支付比例提高5-10% 　　在门诊统筹待遇上，职工和居民社会医疗保险参保人使用基本药物发生的医疗费用，支付比例提高10个百分点。 　　在门诊大病待遇上，成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费用，支付比例提高10个百分点。 　　在住院待遇上，成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院(社区卫生服务中心)住院，支付比例提高5个百分点。
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2015年职工医保三月医保交费了的，2016年还没交，现在住院能报销吗
不能，职工医保是当月交下个月使用，你上个月没有交这个月就不能使用，就无法报销的
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国内无罕见病官方定义无医保报销缺药
国内无罕见病官方定义无医保报销缺药
&&&&2月29日讯，今天是第九个国际罕见病日，但国内仍无罕见病官方定义，无医保报销，以至于缺药可治、用药昂贵成了患者的另一种痛。 &&&&在公历中，因为2月的第29天，只有闰年才会遇到，四年一次，因此，2月29日被确定为国际罕见病日。日，是第九个国际罕见病日。罕见病又被称为“孤儿病”，是目前人类医学面临的最大挑战之一。据统计，在7000种罕见病中，80%属于基因缺陷疾病，治疗手段较少。医学界认为每个人都存在患罕见疾病的风险。在我国，新生儿遗传性疾病的发病率高达千分之一至两千分之一，这意味着，两千个孩子中就有一个患有遗传性疾病，而较为常见的罕见病包括渐冻症、庞贝症、瓷娃症等。近日，羊城晚报记者采访发现，目前国内罕见病患者面临的最大难题是缺药可治、用药昂贵。 &&&&罕见病医药费高到令人咋舌 &&&&治疗戈谢病，每月最少需20万元的花费 &&&&邓怡芳，23岁，毕业于北方工业大学计算机学院数字媒体系。2011年确诊为戈谢病，确诊后未治疗。2012年病情严重：脾脏是常人的30倍，肝大，严重贫血，血小板低。大夫督促必须用药（思而赞），用药后，贫血情况有了明显好转，但仍然巨脾，并伴有并发症胆结石，肝功目前依旧不正常。 &&&&邓怡芳说：“高三的时候，我正忙于准备高考，奔波于学校与家这两点一线之中，熬夜似乎是全国考生必须经历的过程，可万万没想到我的身体会吃不消。恶果在高三第一次体育考800米才体现出来，本来一向能轻松跑过的我，这次竟然连走都走不下来，跑完会剧烈地咳嗽，流鼻血，全身抖得厉害。回到家，父母只能看出我咳嗽得很严重，于是带我去医院查呼吸科、耳鼻喉科，可查了半年都没查出特别的病症。后来，父母突然想起学校体检查出的贫血单子，我们才关注到贫血这件事。从北医三院转战人民医院，最后到协和医院，经历百般周折，抽血化验、B超、骨穿，从血液科到儿科，最后终于确诊，是一个我听都没有听过的病——戈谢病。” &&&&目前，国内唯一能有效治疗戈谢病的药物是“注射用伊米苷酶”，医院没有，需要到国大药房购买，一瓶就需要人民币2万3千元，对一个病人而言，每月最少需20万的花费，一年至少需要200万药费。国家卫生计生委罕见病诊疗与保障专家、广州市妇女儿童医疗中心内分泌代谢科主任刘丽介绍，一名患有尿素循环障碍的病人，需要长期服用进口的精氨酸、瓜氨酸，一盒瓜氨酸就要700元，患有罕见病的病人，因为医药费压力，无力负担，从而导致病情恶化以及放弃治疗的，不在少数。 &&&&“我盼望政府能制定出罕见病保障政策和法律，让大家了解罕见病，宣传并推动罕见病保障政策尽快出台。”邓怡芳说。 &&&&药企因利润不高不愿做罕见病药 &&&&罕见病没有全国性的医疗保障体制 &&&&“这是最坏的时代，也是最好的时代。”在日召开的第四届中国罕见病高峰论坛上，中国罕见病发展中心主任黄如方这样描述我国罕见病领域的发展现状。 &&&&黄如方说，目前中国官方没有罕见病的定义，尽管中华医学会遗传分会曾定义罕见病为患病率五十万分之一，发病率是万分之一，但由于罕见病的定义并非简单的医学问题，而是涉及了社会保障、经济水平等多个层面的问题，“罕见病立法在中国政策层面阻碍重重，几乎没有针对罕见疾病专门的医学科研基金，没有完备的孤儿药市场准入激励机制，也没有全国性的医疗保障体制。” &&&&羊城晚报记者了解到，目前占据中国医药市场半边天的多为中小型企业，无论是研发改良还是仿制，国内药企蜂拥研究临床中需求量大的产品，相同的产品有几十甚至上百个，而罕见病病人所需药物却几乎没有涉及。很多药企会把没有动力研发孤儿药的原因归咎于：罕见病群体人数少，市场不够大，利润不够多。 &&&&虽然国内医学界，科学界，包括政府相关的专家学者都在大力推进中国的罕见病立法，全国人大代表、安徽大学教授孙兆奇还曾连续十年提出罕见病防治的议案和建议，但是由于没有罕见病官方定义，无任何支持的国家政策，无医保报销，罕见病治疗处于三无状态。基于上述原因，国内药企大多不愿意去布局孤儿药研发，而国外已经批准的孤儿药也很难进入中国，进来了由于医保不能报销也难以进入罕见病患者的治疗。 &&&&孤儿药昂贵现象已显露解决曙光 &&&&罕见病诊疗与保障专家委员会年初成立 &&&&记者在国务院“十二五”规划中，看到其实国家早已提出鼓励罕见病用药的研发，CFDA出台的一系列新药审批改革文件中均提到了针对罕见病等特殊群体用药给予加快审评、优先审评。但是，这些利好政策对于加快孤儿药产品引入中国市场却并没有起到实质性作用。 &&&&黄如方分析，这其中原因一方面是由于政策缺乏细则，具体部门不了解如何执行操作；另一方面我国并未设立专门负责罕见病用药审评机构，罕见病用药被淹没在待审评的积压大军中，审批效率也就无从提高。 &&&&日起，我国取消绝大部分药品政府定价，药品实际交易价格将主要由市场竞争形成，但在国家的政策、救治机制不完善的多重因素作用下，孤儿药在我国的价格普遍偏高。因此，如果仅仅依靠基本医疗保险实现罕见病保障是不现实的。 &&&&在国际罕见病药物生产具领先地位的生锐（Shire）医药公司总经理杜兴晖表示，罕见病医疗保障的不足成为产品进入中国的最大阻力。 &&&&2015年可以说是罕见病与孤儿药最值得回忆的一年，这一年与罕见病有关的各类高峰论坛和会议不断，规模越来越大，参与人越来越多。日，国家卫计委成立了罕见病诊疗与保障专家委员会，这是在中国建立罕见病官方定义迈出的第一步。 &&&&而国内一部分地区也积极行动，大胆突破，研究和出台了罕见病患者保障政策。青岛、浙江采用谈判模式将戈谢病、苯丙酮尿症等治疗药物纳入医保，并通过多方共担机制将患者的经济负担控制在可承受的范围，为这些患者获得有效的治疗提供了有力保障。上海也在不久前建立了罕见疾病名录，把可诊断可治疗的罕见病种纳入其中，并建立专门的罕见病门诊方便患者就医。
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【来源】医药网
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