明明医保可以报销90%，治病花了11万，为啥只报销了2万回来
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　　　　图片来源：红豆财商教育工作坊　　最近后台接到一位深圳网友的邀请，让帮忙解答：“自己深圳医保可以报销90%，为啥自己治病花了11万块，结果医保只报销了2万，其他的为什么报不了”。　　所以，我今天就整理一下社保医疗报销的必备知识点，让大家知道医保是怎么报销的。先上一张图，直观感受下医保报销范围：　　　　医保报销V型图　　1. 二定点：　　　　在限定定点医院，定点药店，报销比例高，转入非定点医院，报销比例会降低。如深医保用户在深圳社保定点医院就医，社保范围合理费用90%报销，如果转到其地区治疗，会降低报销比例，具体多少与转入地的社保政策有关。想医保报销多点，请去定点医院。　　　　2. 三目录：　　药品，诊疗项目和服务设施目录，都有明确的规范，超出规定社保统筹只部分承担或100%自付。　　　　如以基础医疗保险的药品为例，规定临床治疗基本必需的甲类药，可以100%报销；但比较高档的乙类药，医保只部分承担，具体承担比例由各个统筹地区来确定报销范围，如果该药物需求非常大，报销的比例会越高，需求少就报销比例低。而对于丙类药物则100%由患者自付。　　　　所以，如果想医保报销多点，需要用甲类或常用的乙类药品，通常这些药品的副作用也很大，想接受好点的治疗就自掏腰包。　　3. 起付线：　　　　是社保统筹基金开始分担医疗费用的最低起付金额，由统筹地的平均工资的百分比决定，一般在10%左右。如深圳这边门诊起付线规定的是上年度在岗职工平均工资的5%（深圳医保很惠民）。　　　　4. 自付比例：　　　　社保统筹基金分担医疗费用时，要求个人分担一定比例，一般个人花费的医疗费用越多，个人承担的比例越少。具体承担比例与统筹地的政策有关。如深圳个人自付比例是10%。　　　　5. 封顶线：　　　　社保统筹的最高支付限额，各个地区是有差异的，原则上是统筹地员工平均工资的4倍左右。如深圳地区医保报销的封顶线为20万。　　
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网易通行证/邮箱用户可以直接登录：医保报销怎么报销?自付、起付线…读懂这些
【导语】：很多职工都参加了医保，但对门诊收费的相关票据或住院医保结算单并不是十分了解。各地医保报销的具体细节不尽相同，看懂这些关键词就能迅速了解看病的费用。跟小编一起来看看。　　目前我国的基本体系包括职工基本等制度。　　很多职工都参加了医保，但对门诊收费的相关票据或住院医保结算单并不是十分了解。各地医保报销的具体细节不尽相同，看懂这些关键词就能迅速了解看病的费用。跟小编一起来看看。　　关键词　　1　　个人现金支付金额：　　指患者需自己负担的金额。　　2　　医疗保险基金支付金额：　　指医保基金支付的费用总额。包括：门诊大额支付、退休补充保险支付等支付方式。　　3　　起付线：　　即起付标准以下费用，医保局根据不同的参保人员类别及医院等级类别设定了相应起付标准。　　4　　医疗保险范围内金额：　　本次医疗费用中属于医保报销范围内的金额。　　5　　累计医保范围内金额：　　截止本次费用结算时，本年度纳入医保报销范围内医疗费用的总额。　　6　　年度门诊大额累计支付：　　截止本次费用结算时，本年度内医保为参保人门诊累计支付费用的总额。　　7　　个人支付、自费金额：　　指患者需负担的金额，由自付一、自付二、自费金额组成。　　自付一：　　指能纳入医保报销范围的医疗费用中需患者支付的金额。包括：起付金额和超过起付金额后患者自付的金额。　　自付二：　　指标注为“部分自付”的药品、检查中需患者自己支付的费用总和。假设一瓶价格为100元的药品属于有自付药品，如果自费的比例为10%，则自己要承担10元。这就属于自付二。　　自费：　　指标注为“全自付”的药品、检查费用总额，需患者自己支付。　　以北京市医保患者为例，退休的医保患者门诊费用起付线是1300元，在职的医保患者门诊起付线是1800元，这意味着一个患者在门诊就诊时，医保内的费用累计超过起付线之后才可以报销。　　假设小张是一名在职的医保患者，他在某三级医院发生门诊费用2000元，其中100元是全自付药品，剩余1900元属于医保范围内金额(非社区医疗机构的门诊报销比例为70%)。　　自付一：-30元;　　自付二：0元(部分自付的药品或诊疗);　　自费：100元(全自付药品);　　最终，个人支付=自付一+自付二+自费=1930元，医保报销70元。　　提醒：居民医保报销计算方法跟职工医保类似，只是报销比例有所不同，不同地区的报销比例也不太一样。如果你算来算去还算不清楚，可以请工作单c位办理医保报销的相关人员或当地医保定点医院医保办的工作人员帮忙“捋一捋”。　　职工医保怎么报销?　　2017，这些医保新政策，　　件件与你相关!　　基本医保全国联网和异地结算　　有望年底实现　　今年的政府工作报告提出，2017年在全国推进医保信息联网，实现异地就医住院费用直接结算。人社部给出这一行动的时间表：第一步，实现省内异地就医的直接结算;第二步，今年上半年实现异地退休安置人员跨省异地就医住院费用直接结算。第三步，在今年年底之前，实现所有符合转诊条件的人员异地就医住院费用直接结算。　　2017版本医保药品目录印发　　新增339个品种　　2017年版的基本医保的药品目录已经印发，新目录比2009年版增加了339个品种，其中儿童用药新增了91个品种。去年国家谈判的降价药品，今年已经全部纳入医保报销范围。　　推进医保支付改革　　减轻参保人员医药费用负担　　日前，财政部、人社部、国家卫计委发布《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》，明确实施基本医疗保险支付方式改革。　　全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。从源头上减轻参保人员医药费用负担。　　城乡居民基本医疗保险财政补助　　提高到450元　　年的政府工作报告指出，2017年，城乡居民医保财政补助由每人每年420元提高到450元，同步提高个人缴费标准，扩大用药保障范围。　　进一步增加大病保险筹资　　国家卫计委主任李斌表示，今年要在全国的贫困地区，特别是对农村持卡登记在册的贫困人口，加大大病保险工作力度，凡是患大病的，都可以享受大病保险的报销。随着基本医保筹资水平的进一步提高，将在确保基本医保报销比例不降低的基础上，进一步增加大病保险的筹资。　　城乡居民医保　　个人缴费比重提高　　国务院印发的《“十三五”推进基本公共服务均等化规划》明确，要健全基本医疗保险稳定可持续的筹资和报销比例调整机制，制定城乡居民医保政府补助三年规划，在提高政府补助标准的同时适当提高个人缴费比重。　　与医疗保险合并　　《“十三五”推进基本公共服务均等化规划》提出，将与基本医疗保险合并实施。两项保险合并实施，不会导致生育保险待遇降低，随着基金共济能力的提高，还有利于更好地保障参保人员待遇。　　医疗保险、、工商保险　　实现省级统筹
　　《“十三五”推进基本公共服务均等化规划》明确，未来将推动医疗保险、、逐步实现省级统筹。结合社会平均工资和物价变动等因素，合理确定相关社会保险待遇水平。　　来源：工人日报&
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合规医疗范围内的是指医保政策范围内医疗费用，可以根据费用的高低确定其报销比例，并实行累加补偿，不设有最高支付限额，起付标准为1.5万元。根据在合规范围内发生不同的范围的医疗费用，其报销比例会有所不同。其中，1.5万元-6万元报销55%;6万元-10万元报销60%;10万元-15万元报销65%;15万元以上报销70%，转外院治疗的，统一报销比例为50%。
而大病保险的目的是为了避免居民发生家庭灾难性的医疗支付。因此，对于大病保险也会实现分段报销。一般情况下，医疗费用越高，支付比例也就越高。具体如下：
1、起付标准为0～2万元(含2万元)的，其大病医疗保险的报销比例为50%;
2、2～4万元(含4万元)的，其大病医疗保险的报销比例为60%;
3、4～6万元(含6万元)的，其大病医疗保险的报销比例为70%;
4、6万元以上的，报销比例达80%;
5、全市城镇居民医疗保险、一个年度内的大病保险实际支付比例是不能低于53%。
其中，具体筹资标准、分段报销范围及比例、起付线等具体指标，根据当地的筹资水平、医疗费用的增长水平以及经济社会发展水平会逐年进行调整，给参保人员最大限度地减轻个人医疗费用负担。
6、参保人需要转到区外治疗的，经市医保经办机构批准之后办理转院手续，超出大病起付线部分合理医疗费用的报销比例统一为50%。
综上所述，大病医疗保险的二次报销标准，根据其起付标准范围不同，其报销比例也会有所不同。
哪些疾病可以享受二次报销
二次报销没有那么容易，并不是所有的大病都可以报销。据了解，只有经过了国家认证的疾病才可进行二次报销，比如国家将儿童白血病、先心病、终末期肾病、唇腭裂、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、结肠癌、血友病、慢性粒细胞白血病、肺癌、食道癌、胃癌、等20种疾病纳入了大病医保范围。
另外，还值得注意的是，并不是有花费就可报销，具体需达到多少金额才能报销是由当地政府来决定的，不过一般情况下，是超过5000元即可，不过由于各地发展水平不一样，因此报销的起付线也不尽相同，具体报销起付线需以当地政府规定为准。
1、救助对象向户籍所在地村(居)民委员会提出书面申请;
2、村(居)民委员会接到申请后，应对申请人提交申请材料的真实性和申请人家庭收入的情况进行调查核实，并将调查核实意见提交村(居)民代表会议进行民主评议;
3、经村(居)民代表会议民主评议后，由村(居)民代表会议提出民主评议意见，并对符合条件的申请人在村(居)务公开栏内予以公示，公示期不少于3日;
4、对公示无异议的，由村(居)民委员会提出初审意见，并将其他材料一并报乡(镇)人民政府、街道办事处审核;
5、乡(镇)人民政府、街道办事处对村(居)民委员会报送的材料进行审核，并将审核意见和其他材料报县(市、区)民政部门审批;
6、县(市、区)民政部门对乡(镇)人民政府、街道办事处报送的材料进行审查。对符合条件的，填写批准意见和救助金额，发放由市民政局、卫生局统一印制的《城乡困难居民大病医疗救助证》，并送同级门复核;对不符合救助条件的，应及时通知申请人并说明理由。
办理大病医疗保险二次报销的参保人员需要提供以下材料：
1、参合居民身份证或户口簿原件、参合证(卡)原件;
2、新农合补偿结算单;
3、费用清单、出院小结或加盖原件收取单位公章的复印件;
4、医疗机构费用发票，或加盖原件收存单位公章的复印件;
5、特殊慢性病患者提供慢病证，或者二级以上医疗机构出具的特殊慢性病诊断证明、门诊病历;
6、患者本人或能够提供与患者有关系证明的关系人银行汇款帐号。
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这回知道了吧~那么咱们就一起看看，都是怎么个报销法吧职工住院职工住院，所发生的由统筹基金支付的医疗费用，起付标准根据医疗机构级别和医疗费用的多少，而有所不同。要搞清报销比例，还需弄明白以下几个名词：起付标准：指医保统筹金支付前按规定必须先由参保人个人支付的基本医疗费用额度。（一个医疗保险年度内，每个省市都有第一次住院的起付标准，和超出的部分的金额标准。）报销比例：采取分段计算、累加支付的办法，支付比例按医院级别分别计算。支付限额：分别为基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计的最高支付限额和大额互助资金累计的最高支付限额，这两项加起来统称为支付限额。自付内容：1、在职职工发生的起付标准以下的医疗费用,。2、由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负。看起来好像有点复杂啊，别急，来给你们举个例子设：在职职工住院所发生的由统筹基金支付的医疗费用，起付标准为1500元
在职职工在一个医保年度内住院的医疗费用累计超过1500的部分，由统筹基金支付85%。职工在一个医保年度内住院所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病和家庭病床的医疗费用，累计超过统筹基金最高支付限额（2017年为46万元）以上的部分，由附加基金支付80％，其余部分由职工自负。（因为各地区规定不同，这里设置的数据和金额依据上海市）。问：小明就医是住院，医疗费共3000元（无自费及分类自负费用），此时小明2017年医保年度内已经发生过住院结算费用达到起付标准1500元，小明当年账户余额0元，历年账户余额0元。那么小明本次就医费用，又自费多少？答案由于小明2017年医保年度住院起付标准费用已达1500元，所以此次就医的3000元费用属于超过住院起付标准部分。按照规定，小明累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%，个人自负15%，为：3000元×15%=450元。按照规定，450元的费用可以由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负。由于小明历年账户余额为0元，不足支付，所以450元由小喻自负。小结也就是说，如果你的住院费超过1500元的话，由统筹基金帮你承担大头，如果超出了统筹基金的上限，由附加基金承担大头。门急诊报销在职职工一年内门急诊就医所发生的符合本市职工基本医疗保险规定的费用，由其个人医疗帐户当年计入资金支付。1.上海版：不足部分由个人支付至门急诊自负段标准，门急诊自负段标准为1500元；超过门急诊自负段标准部分，按下列规定支付：（一）如果你是44岁以下人员，在一级医疗机构门急诊的，由地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）支付65％；在二级医疗机构门急诊的，由附加基金支付60％；在三级医疗机构门急诊的，由附加基金支付50％。
（二）如果你是45岁以上人员，在一级医疗机构门急诊的，由附加基金支付75％；在二级医疗机构门急诊的，由附加基金支付70％；在三级医疗机构门急诊的，由附加基金支付60％。2北京版：在职职工到医院的门诊、急诊看病后，1800元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例为在社区医院90%、其他定点医院70%，最高限额可报20000元。70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是85%（非社区医院）、90%（社区医院）。70周岁以上的退休人员，1300元以上无论什么医院，都可以报销90%。无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。3广州版：在职职工到医院的门诊、急诊看病后，1600元以上的医疗费用才可以报销。人员类别 统筹基金支付比例 统筹基金 最高支付限额 社区卫生服务机构及指定基层医疗机构 其他医疗机构（含指定专科定点机构) 在职职工 75% 55% 每人每月300元，当月有效，不滚存、不累计。 退休人员 灵活就业人员 65% 45%问：小明24岁，享受本市职工医保待遇，2017年7月因生病，去本市二级医院门诊就医，医疗费共3000元（无自费及分类自负费用），此时小明2017年医保年度门急诊自负段费用已达1500元，且小明年账户余额0元，历年账户余额0元。请问小明本次就医费用，都是自费吗？（按上海市计算）答案因小明今年24岁，在本市二级医疗机构门急诊的，由地方附加医疗保险基金支付60％，即个人自负40%，为：3000元×40%=1200元。【解释：小明2017年医保年度门急诊自负段费用已达1500元，所以此次就医的3000元费用属于超过门急诊自负段标准部分。】由于小明历年账户余额为0元，不足支付，所以1200元由小明自负。
【在职职工发生的门急诊自负段的医疗费用以及由附加基金支付后其余部分的医疗费用，先由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负。】小结也就是说，如果你的门急诊费用超过了1500元，每个年龄段都有相对应的不同医疗机构，自己出钱的比例也不同，但大头还是附加基金付的。是不是在门诊花费超过1500元，就可以报销了呢？这可不一定，我们需要将门诊花费的费用中可报销部分进行累加，（全自付的药品不予报销，有自付的药品按70%到80%报销，无自付的药品按100%报销）累计达到1500元时，之后门诊花费的医保内费用才可以报销。异地急诊城镇居民医保患者异地急诊时，经批准异地的住院医疗费用，按省级起付线标准计算，补偿比例按市相对应的同级定点医疗机构和费用分段支付比例执行。转外就医转外就医需要携带这些材料：（1）身份证；（2）医保卡；（3）身份确认证明；（4）转外审批单；（5）专家会诊材料；（6）住院票据；（7）全套住院病历复印件（首页盖医院公章）；（8）住院费用明细（盖医院公章）；（9）如代办，提供代办人身份证，到市医保局二楼待遇审核处窗口核报相关待遇。新生儿落地参保因患自然疾病住院时，持卡入院，享受报销待遇，直接在院端结算，符合报销的部分为甲类100%+乙类90%。报销比例一般为：1元--10000元，补偿75%；10001元--50000元，补偿80%；50001元--200000元，补偿85%。起付线为100元。统筹段上限为20万。（各地区比例有所不同）提醒：统筹报销能报的话，在医院结算时就能把报销部分减掉，如果有问题可以询问对应医院的窗口。提醒居民医保报销计算方法跟职工医保一样吗？居民医保报销计算方法跟职工医保类似，只是报销比例有所不同，不同地区的报销比例也不太一样。如果你算来算去还算不清楚，可以请工作单位办理医保报销的相关人员或当地医保定点医院医保办的工作人员帮忙“捋一捋”。最后根据不同医院起付线以及，超出的部分的金额不同，个人承担的比例也就不同，大家可以对号入座算算，自己需要自负多少钱。原创：劳动法宝网中国首个HR圈层生态社群——儒思HR人力资源网小编感谢作者辛苦创作，侵权请留言，及时处理。
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