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核电站的人因失误与预防管理
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浅谈核电厂运行人员防人因失误管理
石　进（中核核电运行管理有限公司，浙江 海盐 314300）【摘　要】为进一步降低甚至杜绝人因失误，运行五处从管理心理学理论入手，以“防人因失误”这个宏观角度开拓创新，先后创立了运行处考核指标、运行人员绩效管理系统、行为趋势分析（观察指导）系统、无人因失误时钟、运行人员经验值系统和防人因失误实验室等，并且不断改进和优化。人员职业素养总体水平不断提升，“无人因失误时钟”时间间隔持续增加，机组整体运行健康度提升效果显著。期刊网 关键词 防人因失误；绩效；零成本激励；无人因失误时钟；观察指导；经验值；实验室【Abstract】In order to reduce or even eliminate the human error, Operation Department 5 studies the psychology of management theory, innovate from a view of “Human Error Prevention” and has created Operation Department Performance indicators, Operation Personnel Performance management system, Behavior Tendency (For observation and peer-check) system, Human Error Prevention Laboratory and None Human Error Clock, etc. By means of continuous improvement and optimization, the occupation literacy level continuously improve thus “None Human Error Clock” increases continuously and the units’ health have also been enhanced greatly.【Key words】Hu H Zero- P Obs E Laboratory0　概述截止到2014年，秦山两台70万单元重水堆机组商运将满12年。回首这12年来两台重水堆机组的运行历程，两台重水堆机组经过初期运行人员年轻、没有实际经验，加上设备初始运行，故障率较高，导致机组运行状况异常的情况经常发生。运行人员痛定思痛，从核安全文化到运行人员行为，从运行文件质量到运行人员自身知识技能的提高等各方面都采取一系列措施，努力向世界一流核电挺近。1　防人因失误举措在运行领域的应用创新背景在两台70万单元重水堆机组商运初期，运行人员非常年轻，在面对机组的一些异常情况时存在经验不足的情况。此外，运行人员对于人员行为方面存在的不足或缺陷没有深刻的认识，对于人员行为的不足可能导致误操作、导致停堆停机没有理性的思考或认知，这些都为后来机组商运后的停堆、停机事件埋下了隐患。最严重的事件发生在日，也就是著名的2.18事件，由于运行人员误操作了毒物注射系统的一个阀门，在毒物循环泵启动时导致部分毒物注入慢化剂系统，机组停堆停机。此后，运行人员以此事件为契机，狠抓人员行为，采用防人因失误工具以及对国外核电厂事件进行经验反馈等手段来强调运行人员行为。但经过几年的运行实践以及人员的新老更替，运行人员行为和运行人员绩效提升方面都达到了一个瓶颈。如何更好的激励运行人员，规范运行人员行为，防止人因失误，使运行人员的绩效得到持续提升成为了一个摆在运行人员面前的难题。众所周知，员工激励一直是企业管理的核心要素和永恒课题，如何激励员工已成为决定企业成败的关键因素之一。而所谓员工激励，指的是管理者通过一定的方法和手段，激发员工行为动机的心理过程。它是通过外部刺激来唤起员工的需要，诱发和引导员工的动机，挖掘员工的内在潜能，并按照管理者的意图产生行动的一种方式和手段。简单地说，就是调动员工积极性的过程。而思想决定态度，态度改变行为。为了解决上述难题，运行五处以管理心理学理论和赫茨伯格的双因素理论为基础，从改变运行人员认知、了解运行人员需求及员工心理等方面着手，采取一系列措施，使运行人员建立正确的认知，规范运行人员的行为，对员工的良好行为及工作成绩给予认可；此外，在此基础上对运行人员行为进行统计、分析，再通过自查、评估等活动改进各项措施，提升运行人员绩效。2　防人因失误在运行领域的创新应用举措主要内容2.1　开发并投用“无人因失误时钟”参照行业内的良好实践，开发并投用“无人因失误时钟”，制定了时钟复位的人因事件准则标准。将运行处无人因失误时钟放在运行处绩效系统的首页最上方，以绚丽的色彩进行显示，使无人因失误时钟成为主页上是最吸引眼球的内容。此外，通过在主控室工作控制区和现场操作员办公室内的大屏幕显示器，24小时实时显示连续无人因持续时间以及记录已经发生的人因事件。通过这种方式，不仅给所有运行人员，还给经过主控室工作控制区的所有工作人员非常强烈的警示作用。随着时钟天数的不断增长，极大地增强了工作人员对于杜绝人因事件的信心和自豪感；同事又给了运行人员一定的思想压力，使运行人员在日常的运行操作中时刻绷紧安全这根弦。另外，在运行处每月的安全例会上都会调出无人因失误时钟页面，提醒大家无人因失误时钟已经经过了多少天，通过无人因失误时钟，进一步激发运行人员使用防人因失误工具、规范操作、杜绝人因事件的责任感，达到降低人因失误、提高运行质量的目标。此外，在无人因失误时钟投入使用后，给大家设立了一个目标值（目标天数），在达到目标天数后运行处将举行一系列的庆祝活动，给大家提供一些激励措施。例如，运行处在无人因失误时钟第一次达到一百天后，举行了一次全运行处的拔河比赛，比赛的结果不仅只以拔河的胜负来定，还根据啦啦队的人数以及拔河时啦啦队呐喊加油的分贝大小，以一定比例综合计算的分数来定，既保证了运行人员参加活动的比例，也吸引了运行人员家属来参加活动。不仅使运行人员时刻紧绷的精神得到放松，也使运行人员家属对运行人员的工作有了深刻的了解；其作用不仅在防止人因方面起到警示作用，更促进了运行人员与家庭之间和睦相处，即疏通了运行人员的思想，又使得运行这个大家庭团结的更紧密。此外，在无人因失误时钟第二次达到一百天时，举行了一次“勇往直前”活动。通过举行这些活动，使运行人员使用防人因失误工具、规范运行人员行为这一理念深入人心，即能在思想上给大家一丝警示，又能使大家在身体上得到放松。可以说，因为运行处无人因失误时钟的投入使用，以及达到目标天数后举行的相关活动，使得运行人员把防止人因失误这一理念扎根心中。这一举措的正面激励效果远远好于发生人因事件以后的处罚效果，这也是运行处在“零成本激励”这一理论下的实践效果。事实也证明，这种激励措施是可行而且效果显著的。2.2　建立防人因失误实验室并进行防人因失误培训为更好的贯彻人因管理理念，使电厂员工对如何防止人因失误有一个感性的认识，秦三厂于2009年建立了防人因失误实验室。针对重水堆的特点，建立了一套与主控盘台一比一大小的操作盘台，适合于主控人员进行实际演练，还建立了部分与现场设备一样的阀门、泵、电气开关等设备便于现场人员演练的设施。在防人因失误实验室建立之初，设别设施还较简陋，后来又陆续添加了维修人员、换料人员、辐射防护人员等相关的防人因失误设施及相关防人因失误工具的展板。2012年为给运行人员尤其是新进运行人员以更好的培训，又建立了一套水回路系统，便于年轻的运行培训员对系统有更好的理解。此外，2013年运行领域共组织了18批次总数将近312人历时3个月的防人因失误复训。在复训开展之前，运行处领导对培训教员进行了培训指导，之后教员进行了试讲，三厂各处室领导及防人因失误复训教员进行了观摩并提出意见。在复训中，以教员讲解并演示、学员演练、教员点评的方式，使大家加深了对每一个防人因失误工具使用的意图和运用技能的理解，并按照规范的方式进行应用。2.3　上线“行为趋势分析系统”，持续开展观察指导和管理巡视观察指导是提升运行行为的重要工具。运行五处持续追求高标准的观察指导体系，将“同行评估”运用在每天实际工作中，并对观察实践进行计划、执行、记录、分析、反馈，最终形成对运行人员的正反馈。但是，运行人员之前使用word模板记录观察报告，以纸质或非结构化电子数据为形式，不利于查询、后续数据分析等进一步的数据利用。为改变当时的状况，运行处将该业务进行计算机化，实现数据库管理、分析与总结反馈，实现观察指导整个流程的闭式循环。2.3.1　观察指导流程运行五处任意成员，均可以根据观察内容，在此系统填写观察记录，字段涵盖观察对象、事实、观察主类别、子类别、是否符合期望等内容。2.3.2　分析提升自本系统上线以来，运行处坚持倡导“坦陈、专业、责任、团队”的行为价值观，在各科值内部开展观察与指导活动，从人员行为、知识技能、运行管理和自我管理方面纠正出现的偏差行为，认可良好行为。通过偏离期望的行为进行原因分析、指导和纠正，并不断强化，使人员行为都朝着规范标准的方向提升。以2013年为例，在运行人员行为趋势分析系统中，完成的观察共计有15559条记录，指导运行处观察指导的计划和分析，从而进一步引导运行人员关注运行行为，以在工作中做到最好。2.4　搭建“运行绩效管理系统”，实现绩效管理体系化、标准化绩效管理系统平台就是管理运行处和员工绩效的系统，它是各种二级管理系统的纽带，透过它来验证各管理系统的运作效果。针对问题：之前运行人员的绩效数据，包括每个科值或个人每个月得到的处室、公司考核结果，还有平时的各种劳动竞赛、评比结果、外部奖励等等都是离散的，并没有统一的平台进行记录，也不是以结构化的数据存档，不利于分类统计和查询，比如对某个人或科值一个时段的综合绩效进行评价。解决方案：为了改变这样的状况，需要建立统一平台记录所有绩效数据，实现数据管理。建立一个数据记录平台实现电子化管理，包括申报、输入、评比、存档、查询，使系统操作简单方便、界面美观大方、系统功能强大，实现以个人、科值，辅以时段的统计结果，作为科值、处室人员绩效管理工具。行为趋势、绩效考核和经验成长三个平台，构成了运行人员绩效管理系统的一个整体，更完整地体现了运行工作的特点和绩效管理提升的重点。建立绩效考核管理平台，使绩效考核标准化、数据化，实现电子化管理，包括申报、输入、评比、存档、查询，使系统操作简单方便、界面美观大方、系统功能强大，实现以个人、科值，辅以时段的统计结果，作为科值、处室人员绩效管理工具。2.4.1　考核流程每名员工可以编写、修改、暂存、删除、提交成果申报；科值长可以进行修改、退回、校核、提交；运行处考核管理员根据权限对申报开放投票、审核；数据储存、查询：运行处全体人员可以对已完成成果查询、储存运行成果展示。两台70万单元机组工作控制区和现场操作员办公室均设有大屏幕，24小时滚动播放绩效管理首页内容。也可以通过域内电脑浏览和查询详细考核信息。分析提升：绩效管理系统提供全方位的分析、总结功能，各项图表曲线帮助运行处和各科值分析自身一段时间的不足，并予以改进。3　防人因失误在运行领域的创新应用举措实施效果防人因失误在运行领域诸多创新应用以来，运行五处在管理水平和运行业绩方面均得到大幅度提升，具体如下：3.1　已全面建立绩效管理体系，防人因失误管理水平明显提升开发并投用“无人因失误时钟”运行人员经验值管理系统的开发和使用建立防人因失误实验室并进行防人因失误培训编制并完善防人因失误工具使用规定良好行为认可卡的应用和推广上线“行为趋势分析系统”搭建“运行绩效管理系统”技能比武与自我评估升级绩效考核指标体系3.2　运行人员职业素养持续提升，人因失误频率持续下降3.3　70万单元机组WANO综合性能指数达到世界一流水准两台70万单元重水机组的运行状况逐渐好转并连创佳绩。秦三厂2号机组于2010年、2013年两次名列WANO综合性能指标世界第一。此外，截至207大修开始，秦三厂2号机组已连续安全运行469天，首次全面实现“90-30-00”的高标准运行业绩目标，这也是集团公司各在运核电机组中首次实现这一目标的机组。这些成绩的取得，源于中核运行总经理部的高瞻远瞩与高标准建设，源于运行五处全体上下同欲与辛勤汗水。当然，优秀的运行业绩也离不开运行五处防人因失误创新应用举措的高效实施。“防人因失误”创新提升没有尽头，只有不断突破。运行五处计划在接下来几年，将本文创新举措坐实、做优，立志为70万单元两台机组的安全、稳定、经济运行做出更大的贡献。网 参考文献［１］陈国海.管理心理学[M].Introduction to Managerial Psychology,2nd.清华大学出版社,2012,10,第2版.［责任编辑：汤静］
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浅谈核电项目调试期间在防人因失误方面的管控方法
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AP1000现场操作员人因失误的防止措施
&&&&&&& AP1000作为新一代核电机组机型，采用了先进的设计理念，设备的可靠性较以前有了较大的提高，更简化也更具可操作性，然而使用各种设备的人员在作业时的可靠性却不是人们可以预期的。从行为科学的角度看，人的行为是人与环境交换作用的函数，是外部环境与人相互影响的结果。对于核电运行过程中产生的各类偏离、异常和事件是不可预期的，设备的简化和精密并不能避免人因失误的产生。对于现场操作员来说，人因失误主要存在于在以下几中工作过程中：
&&&&&&& 1、 瞬态的干预
&&&&&&& 2、计划内的运行操作（如设备启停和定期实验等）
&&&&&&& 3、进行设备隔离或解除设备隔离
&&&&&&& 4、 巡视、参数状态记录等
&&&&&&& 这几项工作过程中，如果出现人因失误不但可能会对设备造成一定程度的损害，严重的可能导致非计划性停堆或人员伤亡。
&&&&&&& 一、常见人因失误类型：
&&&&&&& 核电厂现场操作员的工作行为是通过仪表、显示系统监视机组运行，通过通讯设备将信息传达给主控，主控经过认知处理后，做出控制操作或指令，现场操作员做出相应的控制操作。在这个过程中常易出现以下几种失误：熟练型失误、技能型失误和知识型失误。熟练型失误是按照熟知的例行方案无意识的自动操作模式，通常出现在计划内的工作或熟识的隔离、解除隔离工作，常常失误为当机组设备或状态与程序化动作有偏差时，没有识别，可以在短期内自检出。技能型失误是按照选配模型进行半自动操作模式，常出现在非计划性工作和处理问题相关联的事项中，在考虑解决问题的方法时，受本人思维意识或技能经验的影响，更多的表现为套用简单容易的模型进行匹配而不是探索最优化的解决方案，这种失误很难自我检出，需要别人的提醒或帮助。知识型失误是知识资源制约导致的一系列意识处理，出现在处理预期外的运行问题，失误形式为多种多样的，这种失误是最难自检出的，但由于可能出现自我不信任而主动寻求帮助因而避免后果。
&&&&&&& 二、常见人因失误原因：
&&&&&&& 造成以上三种失误形式的原因与现场操作人员的自身因素和环境、时间和设备的因素有关。可以归纳为以下几点：
&&&&&&& 1、现场操作员自身的原因如：疲劳、时间压力、固执、技术不熟练、推理判断能力不足、知识不足、工作责任感不强、注意力分散等。
&&&&&&& 2、设计上的原因：现场布置不合理、设备标牌不清晰、仪表信息的精密性和可靠性、易读性等。
&&&&&&& 3、作业上的原因：时间约束、超负荷工作量、工具不合理或质量问题等。
&&&&&&& 4、环境原因：高温、噪音、照明等。
&&&&&&& 5、程序上的原因：错误规程和指令、不完备的规程、含糊的指令和不合理的指令（如隔离操作单上的操作顺序）等。
&&&&&&& 6、教育培训上的原因：核安全文化教育不足、现场培训不足、基础知识教育不足、技能培训不足等。
&&&&&&& 三、预防现场操作员人因失误对策：
&&&&&&& 结合以上分析，以及大亚湾核电对人因失误的预防措施和AP1000机型的特性，可以从以下几个方面进行现场操作员的人因失误预防：
&&&&&&& 1、严格选择运行人员：
&&&&&&& 由于核电运行工作的特殊性和重要性，要求核电站的运行人员不仅要有广泛而坚实的科学基础知识，还要求具有较高的身体和心理素质。冒失妄动，以攻击性行事，冲动且粗心大意，随便不拘小节，易受外界影响且情绪波动较大者不适合运行岗位。
&&&&&&& 2、加强教育培训水平：
&&&&&&& 强化安全意识培训，包括核安全教育，辐射防护教育，工业安全教育。做到严格考核，定期考核。
&&&&&&& 3、加强现场技能培训：
&&&&&&& 现场技能培训方面大亚湾核电具有很好的借鉴性，其设立了现场技能模拟培训和防人因失误培训，通过简单的道具模拟现场工作流程进行运行值外的岗位培训，并通过操作总结及现场操作DV进行运行值内的岗位培训。严格考核每位现场操作员的瞬态工况下的现场干预技能。
&&&&&&& 4、建立合理的运行梯队：
&&&&&&& 现场操作员技能的保证一方面靠经验的积累，一方面靠经验的传承。要保证现场操作员的新老结合，以老代新，大亚湾核电的现场操作员运行技师岗位的设立值得借鉴。
&&&&&&& 5、注意运行人员的生理心理调整：
&&&&&&& 重视人的生理规律，保持运行人员较高的意识状态。现场操作员由于工作环境（高温、噪音、工业危险）的影响会引起体力心理负担，因此，一方面现场操作员应从工作责任心方面主动保持较高的意识，另一方面，应合理安排现场操作员的工作，适当减少作业时间，尽量避免其在状态低下时安排危险作业。
&&&&&&& 6、制定良好的工作制度：
&&&&&&& 严格要求自唱票，三段式沟通及监护制度，严格要求工前会质量。并通过制度的建立确保程序和规程的可靠性，如隔离操作单要隔离经理&双签&，操作单盖印机组号，程序和规程的修改必须有主控人员签字，不允许电话下发指令等。
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