宝鸡市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊医疗费用管理办法-博泰典藏网
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宝鸡市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊医疗费用管理办法
导读：宝鸡市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊医疗费用管理办法，第一条根据《宝鸡市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹实施办法》（宝政发[201，制定本办法，第二条慢性病门诊是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高，而又不需要住院的慢性疾病治疗，慢性病门诊患者必须经二级甲等以上综合医院或指定的专科定点医疗机构诊断确定，第三条慢性病门诊暂定以下17种常见疾病：，（一）市级统筹前已开展的慢性病门诊10种：1、宝鸡市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊医疗费用管理办法
第一条 根据《宝鸡市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹实施办法》（宝政发[2010]16号）规定，制定本办法。
第二条 慢性病门诊是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高，而又不需要住院的慢性疾病治疗。慢性病门诊患者必须经二级甲等以上综合医院或指定的专科定点医疗机构诊断确定。
第三条 慢性病门诊暂定以下17种常见疾病：
（一）市级统筹前已开展的慢性病门诊10种：1、恶性肿瘤门诊放化疗；2、慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；3、器官移植术后服用抗排斥药；4、慢性再生障碍性贫血；5、白血病；6、肝硬化（失代偿期）；7、系统性红斑狼疮；8、运动神经元病；9、帕金森氏病（震颤麻痹）；10、精神分裂症。
（二）市级统筹后新增加的慢性病门诊7种：1、糖尿病；2、原发性高血压病；3、慢性活动性肝炎；4、冠状动脉硬化性心
脏病；5、脑梗塞后遗症；6、脑出血后遗症；7、多耐药肺结核。
市级统筹后新增加7种慢性病门诊从2011年元月1日起施行，具体细则另行制定。
第四条 慢性病门诊的准入条件由基本医疗保险慢性病专家组界定，并对慢性病门诊诊疗（含用药）情况进行定期复查。
第五条 符合慢性病门诊规定的参保人员，由本人向我市二级甲等以上定点医疗机构或指定的专科定点医疗机构提出书面申请，填写《宝鸡市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊医疗审批表》（以下简称审批表）。经定点医疗机构临床科室主治医师以上专家提出慢性病门诊治疗措施或用药建议，科室主任审核签字后交定点医疗机构的医保科。
第六条 定点医疗机构医保科对临床科室提出的门诊治疗措施或用药建议按照医疗保险规定进行初步审核，签署意见并加盖定点医疗机构医保科印章。
第七条 慢性病患者本人或代办人向参保地医疗保险经办机构提供与病种相关的住院病历、检查化验、病检单据（精神病、帕金森氏病须提供近期的门诊病历）、医疗保险证、审批表等，办理审批手续。
第八条 异地安置人员申请慢性病门诊的，由所在单位医保专管员携带慢性病患者申请及住院病历复印件（加盖病案专用章）等资料，经参保地医疗保险经办机构指定的定点医疗机构初审后，办理审批手续。
第九条 慢性病患者经审核同意后，凭医疗保险证、医保IC卡、审批表到指定的定点医疗机构就医或定点零售药店购药。
慢性病患者门诊治疗中，医患双方要严格执行基本医疗保险的各项政策规定，坚持合理检查、合理用药、合理治疗，因病施治的原则，做到“人与病、病与症、症与药、药与量、量与价”五相符，严禁弄虚作假。对符合基本医疗保险政策规定的医疗费用，由统筹基金按规定标准支付，超出范围的医疗费用由个人自行负担。
定点医疗机构在接诊慢性病门诊患者就医时，应认真核对就诊人员的医保证、IC卡、审批表，严格执行药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围等规定。使用医疗保险专用处方，严格按规定开具处方，处方要经过定点医疗机构医保科审核。处方上应写明药品的剂型、规格、总量、用法及价格等。
慢性病门诊病历应按规定要求书写，包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、主症及体症、诊断、治疗方案、处方用药量、疗程等要详细记录，化验单等相关资料要粘贴在门诊病历相应处。
参保人员在慢性病门诊治疗过程中因医院治疗条件所限，确需转往上级医院进行治疗的，须经参保地医疗保险经办机构批准后方可转诊转院。未经批准擅自转诊转院所发生的医药费基金不予支付。
第十三条 器官移植术后、肾透析患者如需到外地探亲的，应事先到参保地医疗保险经办机构办理探亲期间用药审批手续。
第十四条 在实行网络结算前，慢性病患者门诊治疗所产生的医疗费用，先由本人垫付，每季度由其单位医保专管员统一到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。报销时需提供患者本人《医疗保险证》、医保专用处方、机制发票、审批表、门诊病历等资料。
对资料不全，与该病无关的门诊药费和治疗费用不予报销；门诊检查费一律不予报销。
第十五条 慢性病门诊医疗保险基金支付标准及年最高支付限额：
宝鸡市慢性病门诊医疗费用支付标准
序号 慢性病病种 用药、治疗支材料支付比年最高支付限付比例 1 2 析、血液透析 器官移植术后的排异反国产80%、进3 应 4 5 6 7 8 9 10 慢性再生障碍性贫血 白血病 肝硬化（失代偿期） 系统性红斑狼疮 运动神经元病 口60% 70% 70% 70% 70% 70% 恶性肿瘤门诊放化疗 慢性肾功能衰竭腹膜透90% 70% 例 无 40% 额 5000 无限额 无 无 无 无 无 无 无 无 无限额 00 00 2400 帕金森氏病（震颤麻痹） 70% 精神分裂症 70%
第十六条 慢性病患者异地发生的门诊医疗费用个人自付10%后按规定报销，住院治疗期间的门诊医疗费用基金不予支付，1个年度内医保基金累计支付（含住院医疗费用）不超过年度基金支付最高限额。
第十七条 有下列情形之一的，一经发现即可取消定点医疗机构的慢性病门诊医疗资格，并追究相关人员的责任，追回慢性病患者本人所报销的全部医疗费用。
1、指定医疗机构对慢性病门诊患者就诊资格不进行验证导致冒名顶替的；
2、违反原则虚开发票、出具假证明、随意加大药量、开提成药等弄虚作假行为的；
3、伪造证件、票据套取医疗保险基金的。
第十八条 各级医疗保险经办机构要为慢性病门诊患者建立电子台帐，并对慢性病门诊费用报销情况进行分类汇总。县区医疗保险经办机构每季度结束后的10日内要将本县区本季度慢性病门诊费用基金支付报市医疗保险经办机构。
第十九条 本办法由市人力资源和社会保障局、财政局负责解释。
第二十条 本办法自日起施行。
包含总结汇报、高中教育、教学研究、高等教育、出国留学、农林牧渔、自然科学、外语学习、人文社科以及宝鸡市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊医疗费用管理办法等内容。本文共2页
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> 关于将血友病纳入我市城镇基本医疗保险门诊慢性病保障范围的通知
关于将血友病纳入我市城镇基本医疗保险门诊慢性病保障范围的通知
&宝市人社发[号
宝鸡市人力资源和社会保障局
宝& 鸡& 市 财 政 局
关于将血友病纳入我市城镇基本医疗保险
门诊慢性病保障范围的通知
各县区人力资源和社会保障局、财政局，各有关单位：
为减轻血友病患者门诊医疗费用负担，根据《宝鸡市城镇职工基本医疗生育保险市级统筹实施办法》（宝政发[2010]16号）等规定，经研究，决定将血友病纳入我市城镇基本医疗保险特殊慢性病门诊保障范围，现就有关问题通知如下：
一、享受待遇条件
经确诊患有血友病的我市城镇基本医疗保险参保职工、居民。
二、基本医疗保险基金支付标准和支付限额
血友病参保患者政策范围内的门诊医疗费用报销比例为：城镇居民85%，城镇职工90%；基本医疗保险基金月支付限额为：城镇居民1100元，城镇职工1650元；年最高支付限额为：城镇居民13200元，城镇职工19800元。
血友病参保患者门诊医疗费用报销不设起付线。住院期间发生的门诊医疗费一律不予报销。
三、本通知自2015年1月1日起执行。
宝鸡市人力资源和社会保障局&&&&&&& 宝鸡市财政局
2014年12月20日
主办：宝鸡市人力资源和社会保障局　　地址：宝鸡市陈仓大道行政中心1号楼　　电话：　　传真：
陕ICP备号　　　网站标识码：血友病纳入宝鸡城镇医保门诊慢性病 看病可报销_网易新闻
血友病纳入宝鸡城镇医保门诊慢性病 看病可报销
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华商报宝鸡讯(记者 党扬眉)为减轻宝鸡市城镇基本医疗保险参保人员中血友病患者的医疗费用负担，防止其因病致贫、因病致残，宝鸡市人社局、市财政局日前印发《关于将血友病纳入我市城镇基本医疗保险门诊慢性病保障范围的通知》。《通知》将于明年1月1日起执行。
华商报记者从宝鸡市人社局医保科了解到，从明日起，宝鸡市在原来开展的17种慢性病基础上，将血友病纳入门诊慢性病范围，同时将丙型肝炎门诊使用干扰素治疗费用纳入门诊慢性病报销范围。届时，宝鸡市门诊慢性病病种将达到18种。
据介绍，经确诊患有血友病的宝鸡市城镇基本医疗保险参保职工、居民均可参加血友病纳入城镇基本医疗保险报销。血友病参保患者门诊医疗费用报销不设起付线。在基本医疗保险基金支付标准和支付限额之内的，就可以参与门诊医疗费用报销。报销比例为：城镇居民85%，城镇职工90%。基本医疗保险报销基金月支付限额为：城镇居民1100元，城镇职工1650元；年度报销最高支付限额为：城镇居民13200元，城镇职工19800元。住院期间发生的门诊医疗费一律不予报销。此次还将慢性丙型肝炎在门诊使用聚乙二醇干扰素抗病毒治疗，纳入城镇基本医疗保险门诊慢性病统筹基金支付范围。确诊为慢性丙型肝炎(HCV RNA定性检查结果为阳性)；无严重肝功能障碍或失代偿性肝硬化表现及使用聚乙二醇干扰素注射液治疗的禁忌症的患者在定点医疗机构治疗可参加报销。使用聚乙二醇干扰素注射液的费用，医疗保险统筹基金支付70%。每位患者最多享受12个月，每月医疗保险统筹基金支付限额为：城镇职工3800元、城镇居民2900元，超出部分的费用由患者个人负担。慢性丙型肝炎患者住院治疗期间不能同时享受慢性丙型肝炎门诊医疗费补助。
作者：党扬眉
（来源：华商网-今日宝鸡）
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宝鸡市医疗保险事业管理处 直属单位 宝鸡市人力资源和社会保障局
&一、基本概况
&&& 20112012 2012 2012
号文件规定办理退职的人员）、城镇个体经济组织业主及其从业人员。
1、需填写的基础资料：《宝鸡市社会保险登记表》、《宝鸡市社会基本医疗保险生育保险参保审核表》、《宝鸡市城镇职工基本医疗保险个人参保花名册》、《宝鸡市社会医疗保险缴费申报表》、《宝鸡市医疗保险缴费基数承诺书》；
2、需提供的资料：《参保申请书》、组织机构代码、营业执照原件及复印件、法人证和税务登记证原件及复印件、养老保险缴费申报表和工资发放表；
3、困难企业还须提供：《宝鸡市困难企业参加医保资格认定表》、《养老保险缴费申报表》、《宝鸡市医疗保险缴费基数承诺书》。
▲缴费基数和比例
用人单位以上年度本单位职工工资总额为缴费基数，按6.6%的比例缴纳；职工个人以本人上年度工资总额为基数，按2%的比例缴纳。用人单位缴费基数和职工个人缴费基数低于上年度我市在岗职工年均工资60%的，按上年度我市在岗职工平均工资的60%计算；高出上年度我市在岗职工平均工资300%的，按上年度在岗职工平均工资的300%计算。大病互助基金按每人8元/月计征，其中用人单位按每人5元/月缴纳，参保职工或退休人员个人按每人3元/月缴纳。
用人单位携电子存储设备在医保经办机构拷贝参保软件、领取参保登记表，完成参保资料录入后到医保经办机构办理参保缴费手续。
张（2寸2张，1寸1张）；②曾参加过城镇职工基本医疗保险或随家庭、就读院校参加过城镇居民基本医疗保险的人员需提供解除劳动合同证明、参保年限证明，跨地区参保时，还需提供《人员转出信息单》；③领取失业金期满的人员还需提供：《就业失业登记证》原件及复印件；④公共职业介绍机构（劳动事务代理或人才代理）需要的其他材料。
为基数，按5%的比例只缴纳基本医疗保险费，不设个人账户；以每人每月8元为标准，缴纳大病互助基金。
周岁的少年儿童（包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女），均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
周岁且不再在中小学就读、新评定残疾、新认定低收入家庭中60周岁以上老年人）的人员：携发生变化的资料在户籍所在地社区劳动保障工作站进行参保信息变更，变更后凭社区劳动保障工作站发放的缴费代码在就近农业银行营业网点缴费。②家庭成员、参保身份未发生变化的人员：凭社区劳动保障工作站发放的缴费代码直接在就近农业银行营业网点缴费。③“三无”人员或重度残疾人员：可委托户籍所在社区劳动保障工作站工作人员在参保地县区医保中心进行续保缴费确认。
张（三岁以下幼儿为母子或父子同底横式二寸照片2张）。②低保人员还需提供：《宝鸡市城市居民最低生活保障金领取证》、上月领取低保金存折。③残疾人员还需提供：《中华人民共和国残疾人证》。④低收入家庭中60周岁以上老年人还需提供：县（区）民政部门审核的低收入证明。
周岁以上老年人：县（区）民政部门审核的低收入证明。
▲符合下列条件的应办理异地居住就医登记
1、在职职工因公派驻外地工作一年以上的；
2、职工退休后在外地安置的；
3、职工退休后随子女在外地居住一年以上的。
▲办理程序
1、异地居住就医申请。由参保人向用人单位提出申请，用人单位医保专管员于每年1月1日至3月31日，持填写完善并加盖印章后的《宝鸡市异地居住人员基本情况表》，到参保地医保经办机构办理审核登记手续。
2、异地居住就医撤销。已回参保地居住的人员，由单位医保专管员持填写完善并加盖印章后的《陕西省宝鸡市异地居住人员撤销登记表》，到参保地医保经办机构办理异地居住撤销登记手续。
3、异地居住人员资格每年确定一次，期满后如无变动，继续有效；如有变动，需重新按上述程序申请确认。
▲报送材料
1、异地居住就医申请：《宝鸡市异地居住人员基本情况表》一式三份、参保人员《医疗保险个人权益登记证》（医保证）；
2、异地居住就医撤销：《宝鸡市异地居住人员撤销登记表》、参保人《医疗保险个人权益登记证》（医保证）。
▲办结时限。在正常工作日，医保经办机构受理后即时办理。
▲咨询电话：
▲离休人员门诊
离休人员可凭《离休人员医疗证》在离休人员定点医疗机构（含门诊部、所）就诊、购药，产生的医疗费由本人全额与定点医疗机构结算后,将相关资料（门诊就诊机打发票、处方、检查化验报告单、门诊病历）交所在单位医保专管员初审并填写《宝鸡市离休干部门诊费报销审批表》后,单位医保专管员每季度首月的1至10日持相关资料到医保经办机构办理结算手续。
▲离休人员住院
离休人员可凭《离休人员医疗证》在离休人员定点医疗机构就诊并办理住院手续，急诊及危重病患者先入院治疗，三日内补办相关手续。在《陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及标准》范围内发生的住院费用实报实销，超出范围的住院费用报销90%，在各县区参保的离休人员报销比例按不低于85%的原则报销。
▲离休人员异地就医
离休人员异地居住一年以上的，可由本人在当地选择3家经当地医保经办机构确认的不同级别的定点医疗机构作为指定就医机构，报参保地医保经办机构备案后，在指定的医疗机构发生符合规定的医疗费可正常报销，未办理手续在外地产生符合规定的医疗费由本单位出具证明，报销比例降低5%。出院后本人将相关资料（离休证复印件、发票、诊断证明、费用明细汇总单、住院病历复印件）交所在单位医保专管员初审并填写《宝鸡市离休干部异地住院费报销审批表》后，每季度首月的1至10日到医保经办机构办理结算手续。
▲不予以报销的费用
上一年度的在来年第一季度内未报销的医疗费用；治疗期间与病情无关的医疗费用；住院期间发生的门诊医疗费用；处方与诊断不相符药品费用和规定的非支付范围的费用不予报销。
▲办结时限
自医保经办机构受理之日起，20个工作日内办结。
▲咨询电话：
▲生育补贴结算标准
生育保险参保女职工、城镇居民基本医疗保险参保女性居民符合国家计划生育政策的生育费用实行单病种定额补贴，具体定额标准见下表：
▲生育保险参保女职工生育生活津贴补助标准
生育保险参保女职工生育期间未在单位领取工资者，以本人生育、流产当月基本医疗保险个人缴费基数和享受期间计算生育生活津贴，具体计算公式为：生育生活津贴=月缴费基数（元）÷30（天）×享受生育生活津贴天数。享受生育生活津贴天数见下表：
生育保险参保女职工享受生育生活津贴天数
▲生育补贴结算
1、符合国家生育政策的参保女职工、女性城镇居民在本市辖区内已联网的医保定点医疗机构生育后，其生育补贴在出院时由定点医疗机构与个人直接结算，个人只需要支付自负的费用。
2、经批准在异地生育的女职工，生育期间产生的费用由本人全额支付，出院后将相关资料（医疗保险个人权益登记证〈医保证〉、身份证、计划生育服务手册、婴儿出生或流产医学证明、独生子女证原件及复印件、住院发票原件、病历复印件、诊断证明、费用汇总明细等）交所在单位医保专管员初审，由所在单位医保专门管员于每季度首月前10个工作日报送参保地医保经办机构办理生育补贴结算手续。
▲生育生活津贴领取
符合领取生育生活津贴的生育保险参保女职工出院后，将相关资料（医疗保险个人权益登记证〈医保证〉、身份证、计划生育服务手册、婴儿出生或流产医学证明、独生子女证原件及复印件、住院发票原件、病历复印件、诊断证明、费用汇总明细等）交所在单位医保专管员初审，由所在单位医保专管员于每季度首月前10个工作日报送参保地医保经办机构办理生育生活津贴领取手续。
▲财政供养人员、城镇居民及生育期间在单位领取工资者不享受生育生活津贴。
▲生育生活津贴领取及异地生育的生育补贴结算时限
自受理之日起，生育生活津贴领取及异地生育的生育补贴结算在20个工作日内办结。
▲咨询电话：、3901848
①参保患者可根据病情自主选择在本市定点机构就医，因病情确需住院治疗的，由主治医生开具《住院证》，患者持《住院证》、《医疗保险个人权益记录登记证》、社会保障卡（医保卡）及时办理验证、刷卡、入院登记手续。②定点机构应在参保患者住院48小时内到病房核实人、卡、证相符情况，杜绝冒名顶替及挂床住院等行为发生，并向参保患者发放《医疗保险服务情况征询意见表》，告知医保政策。③新生儿因疾病住院，凭《住院证》和《新生儿居民医疗保险参保证明》到就诊定点机构办理入院手续。
▲零星住院医疗保险待遇支付范围
1、参保患者在本市辖区外与我市未实现联网结算的医保定点医疗机构住院医疗费用；
2、因用人单位欠费在本市辖区内定点医疗机构未直接结算的医疗费用。
▲办理零星住院医疗保险待遇支付需提供的资料
1、个人权益登记证（医保证）、社会保障卡（医保卡）复印件；
2、住院结算发票、诊断证明、费用明细汇总单、加盖医院公章的病历复印件（首页、出入院记录、检查化验报告单、手术记录、长期临时医嘱等）、医院等级证明；
3、转诊转院审批单；
4、外伤患者须出具单位（社区）提供的受伤原因、经过证明。
▲办理零星住院医疗保险待遇支付的程序
1、参保患者出院后及时将需要提供的资料送单位医保专管员；
2、单位医保专管员将资料整理登记后于每月1—10日报送参保地医保经办机构。
▲不予支付基本医疗保险待遇的情形
①资料不齐全或不真实的；②跨年度在来年第一季度内未报送的；③在辖区外非定点医疗机构住院的医疗费用；④无法核实的医疗费用；⑤国家、省、市规定不属于基本医疗保险基金支付范围的费用。
▲办结时限
医保经办机构自受理之日起，20个工作日内办结。
▲咨询电话：
▲参保患者因病符合下列条件之一的，方可转往异地就医：
1、经本市定点医疗机构多方会诊仍不能确诊或治疗的疾病；
2、本市无条件救治的危重病人；
▲本市具备转往异地就医资格的定点医疗机构：
宝鸡市中心医院，宝鸡市中医医院，解放军第三医院，宝鸡市人民医院（限眼科疾病），宝鸡市妇幼保健院（限妇科、儿科疾病），宝鸡市康复医院（限精神疾病）。
▲转往异地就医办理程序：
参保患者因病情需要转往异地治疗的，由医院主管医师提出申请（一式两份），经科主任审核、主管院长同意，医院医保科登记备案并加盖公章后，参保患者或代办人持患者个人权益登记证（医保证）或身份证原件（复印件）到经办机构办理登记审批手续。 转入异地联网结算的定点医疗机构的住院费用直接结算；转入异地未联网结算定点医疗机构的住院费用，由参保患者将住院资料交单位医保专管员报送医保经办机构办理待遇支付手续。
▲我市已与西安联网结算的三级定点医疗机构：
陕西省中医医院，陕西省武警总队医院，陕西省妇幼保健院，西安市第四医院，西安市红十字会医院，西安市中医医院，西安市第五医院，西安市高新医院，西电集团医院 ，西安医学院附属医院，西安市中心医院，长安医院，西京医院，唐都医院，交大一附院，交大二附院 ，陕西省人民医院，陕西省肿瘤医院，西安市第九医院。
▲咨询电话：
社会保障卡主要用于记录参保人参加社会保险（养老、医疗、工伤、失业、生育保险）的参保缴费及待遇享受信息，医保卡作为未领取社会保障卡时的补充用卡，主要用于记录参保人参加基本医疗保险、生育保险的参保缴费及待遇享受信息。
▲密码修改
基本医疗保险参保人员在首次使用医保卡时，需对医保卡的默认密码进行修改后方能正常使用，医保卡的默认密码为666666，修改时可在各医保定点医院、药店凭本人有效身份证明进行修改。委托他人代办的，代办人在提供本人身份证原件的同时需提供委托人的身份证原件。
▲密码重置
医保卡密码遗忘时，需持本人有效身份证和个人权益登记证（医保证）到各级医保中心办理密码重置手续。委托他人代办的，代办人在提供本人身份证原件的同时需提供委托人的身份证原件。
▲补卡、换卡
不慎遗失医保卡或医保卡不能正常使用需换卡时，应持本人有效身份证和个人权益登记证（医保证）到医保经办机构办理挂失、补卡或换卡手续。委托他人代办的，代办人在提供委托人身份证、个人权益登记证（医保证）原件的同时需提供本人身份证原件。
▲基本医疗保险个人账户及住院消费查询
参保职工可持医保卡在本市范围内的医保联网定点医疗机构或药店查询个人账户余额情况，在各级医保中心业务窗口查询医保卡基本医疗保险个人账户缴费信息或使用情况。
持社会保障卡人员，查询基本医疗保险个人账户使用情况时须携本人二代身份证到各级医保中心大厅自助查询机查询。
▲咨询电话
医保卡损坏、丢失补办及密码重置：
社会保障卡使用、损坏、丢失补办：
为维护基本医疗保险参保人员合法权益，更好提升基本医疗保险基金的互助共济能力和保障绩效，任何组织或个人均有权对损害基本医疗保险参保人员合法权益的行为进行举报和投诉。
▲用人单位的违规行为
未按时足额缴纳基本医疗保险费的；瞒报工资总额，擅自降低缴费基数的；无故截留、克扣参保职工参保人员个人权益登记证（医保证）、社会保障卡（医保卡）的；瞒报参保职工人数，变相动员或诱导、强令单位职工以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险或参加城镇居民基本医疗保险的。
▲定点医疗机构的违规行为
自费药品使用未经住院患者同意（签字）的；院内转诊按照两次住院对待的；住院期间发生的医疗费用分解到门诊或不计入住院费用的；不提供医疗费用结算清单或清单明细项目与实际使用不相吻合的；存在冒名顶替、分解住院、挂床住院和不合理收费的；将因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀（残）、交通事故、医疗事故等发生的费用，纳入基本医疗保险结算范围的；将门诊输液的人员按照住院病人对待和结算的；发现同室的床位有医保住院患者输液但连续两日以上晚上床位空置的；延长住院时间或以奖励的方式鼓励医保病人办理住院的；在有空床的情况下拒绝收治医保住院患者的或为其他违法、违规行为提供便利的；其他违反医保政策和法律、法规的行为。
▲定点零售药店的违规行为
为食品、化妆品、生活用品等提供医保刷卡便利的；所售药品票据不打印明细的；出售假冒伪劣药品、伪造处方、以药换物、以物代药的；未能详细登记300元以上刷卡消费（登记时必须详细登记刷卡人的有效证件）行为的；存在或为违法、违规行为提供便利的；其他违反医保政策和法律、法规的行为。
▲医保经办机构工作人员的违规行为
①对属于本岗位职责范围的事项推诿、拖延不办或违反审批程序越级、越权、违规办理的；②工作时间无正当理由未能在规定时限内完成本职工作或上级交办事项及擅离职守贻误工作产生不良后果的；③利用工作业务之便接受服务对象贿赂或有吃拿卡要行为的；④对受理业务资料不全，未一次性告知需补充的全部内容或首问接待时未清楚告知申报程序的；⑤对举报投诉情况不登记、不报告、不查处或隐瞒事实真相、擅自影响改变稽核、检查结论，违规作出行政处理决定的；⑥擅自扩大参保登记、医疗待遇支付范围或随意改变基金用途、增减基金支付项目、支付标准和缴费基数的；⑦未按规定要求如实核定业务信息资料或不按规定操作信息系统造成不良后果的；⑧随意泄露用人单位、个人信息的；⑨违反《社会保险工作人员纪律规定》的。
▲举报投诉方式
1、电话举报投诉。举报投诉电话：
2、邮件举报投诉。举报投诉邮箱：
3、信件举报投诉。 地址：宝鸡市陈仓园市民中心西三楼医疗保险事业管理处&&&& 邮政编码：721000
▲办理时限
自受理投诉之日起20个工作日内办结，对于特殊情况不能及时处理的，将提前告知举报、投诉人，待举报投诉事项办结后及时反馈。
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