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【2017年整理】最新公安部等部门《人体损伤程度鉴定标准》.doc 46页
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【2017年整理】最新公安部等部门《人体损伤程度鉴定标准》
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人体损伤程度鉴定标准最高人民法院最高人民检察院公安部国家安全部司法部关于发布《人体损伤程度鉴定标准》的公告为进一步加强人身损伤程度鉴定标准化、规范化工作，现将《人体损伤程度鉴定标准》发布，自日起施行。《人体重伤鉴定标准》（司发[号）、《人体轻伤鉴定标准（试行）》（法（司）发[1990]6号）和《人体轻微伤的鉴定》（GA/T146-1996）同时废止。最高人民法院最高人民检察院公安部国家安全部司法部日人体损伤程度鉴定标准1范围本标准规定了人体损伤程度鉴定的原则、方法、内容和等级划分。本标准适用于《中华人民共和国刑法》及其他法律、法规所涉及的人体损伤程度鉴定。规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。本标准引用文件的最新版本适用于本标准。GB18667道路交通事故受伤人员伤残评定GB/T16180劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级GB/T残疾人残疾分类和分级2术语和定义重伤使人肢体残废、毁人容貌、丧失听觉、丧失视觉、丧失其他器官功能或者其他对于人身健康有重大伤害的损伤，包括重伤一级和重伤二级。轻伤使人肢体或者容貌损害，听觉、视觉或者其他器官功能部分障碍或者其他对于人身健康有中度伤害的损伤，包括轻伤一级和轻伤二级。轻微伤各种致伤因素所致的原发性损伤，造成组织器官结构轻微损害或者轻微功能障碍。3总则4.1　鉴定原则4.1.1遵循实事求是的原则，坚持以致伤因素对人体直接造成的原发性损伤及由损伤引起的并发症或者后遗症为依据，全面分析，综合鉴定。4.1.2对于以原发性损伤及其并发症作为鉴定依据的，鉴定时应以损伤当时伤情为主，损伤的后果为辅，综合鉴定。4.1.3对于以容貌损害或者组织器官功能障碍作为鉴定依据的，鉴定时应以损伤的后果为主，损伤当时伤情为辅，综合鉴定。4.2　鉴定时机4.2.1以原发性损伤为主要鉴定依据的，伤后即可进行鉴定；以损伤所致的并发症为主要鉴定依据的，在伤情稳定后进行鉴定。4.2.2以容貌损害或者组织器官功能障碍为主要鉴定依据的，在损伤90日后进行鉴定；在特殊情况下可以根据原发性损伤及其并发症出具鉴定意见，但须对有可能出现的后遗症加以说明，必要时应进行复检并予以补充鉴定。4.2.3疑难、复杂的损伤，在临床治疗终结或者伤情稳定后进行鉴定。4.3　伤病关系处理原则4.3.1损伤为主要作用的，既往伤/病为次要或者轻微作用的，应依据本标准相应条款进行鉴定。4.3.2损伤与既往伤/病共同作用的，即二者作用相当的，应依据本标准相应条款适度降低损伤程度等级，即等级为重伤一级和重伤二级的，可视具体情况鉴定为轻伤一级或者轻伤二级，等级为轻伤一级和轻伤二级的，均鉴定为轻微伤。4.3.3既往伤/病为主要作用的，即损伤为次要或者轻微作用的，不宜进行损伤程度鉴定，只说明因果关系。4损伤程度分级颅脑、脊髓损伤5.1.1重伤一级a植物生存状态。b)四肢瘫（三肢以上肌力3级以下）。c)偏瘫、截瘫（肌力2级以下），伴大便、小便失禁。d)非肢体瘫的运动障碍（重度）。e)重度智能减退或者器质性精神障碍，生活完全不能自理。5.1.2重伤二级a)头皮缺损面积累计75.0cm2以上。b)开放性颅骨骨折伴硬脑膜破裂。c)颅骨凹陷性或者粉碎性骨折，出现脑受压症状和体征，须手术治疗。d)颅底骨折，伴脑脊液漏持续4周以上。e)颅底骨折，伴面神经或者听神经损伤引起相应神经功能障碍。f)外伤性蛛网膜下腔出血，伴神经系统症状和体征。g)脑挫(裂)伤，伴神经系统症状和体征。h)颅内出血，伴脑受压症状和体征。i)外伤性脑梗死，伴神经系统症状和体征。j)外伤性脑脓肿。k)外伤性脑动脉瘤，须手术治疗。l)外伤性迟发性癫痫。m)外伤性脑积水，须手术治疗。n)外伤性颈动脉海绵窦瘘。o)外伤性下丘脑综合征。p)外伤性尿崩症。q)单肢瘫（肌力3级以下）。r)脊髓损伤致重度肛门失禁或者重度排尿障碍。5.1.3轻伤一级a)头皮创口或者瘢痕长度累计20.0cm以上。b)头皮撕脱伤面积累计50.0cm2以上；头皮缺损面积累计24.0cm2以上。c)颅骨凹陷性或者粉碎性骨折。d)颅底骨折伴脑脊液漏。e)脑挫（裂）伤；颅内出血；慢性颅内血肿；外伤性硬脑膜下积液。f)外伤性脑积水；外伤性颅内动脉瘤；外伤性脑梗死；外伤性颅内低压综合征。g)脊髓损伤致排便或者排尿功能障碍（轻度）。h)脊髓挫裂伤。5.1.4轻伤二级a)头皮创口或者瘢痕长度累计8.0cm以上。b)头皮撕脱伤面积累计20.0cm2以上；头皮缺损面积累计10.0cm2以上。c)帽状腱膜下血肿范围50.0cm2以上。d)颅骨骨折。e)外伤性蛛网膜下腔出血。f)脑神经损伤引起相应神经功能障碍。5.1.5轻微伤a)头部外伤后伴有神经症状。b)头皮擦伤面积5.0cm2以上；头皮挫
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人体损伤程度鉴定标准.
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3秒自动关闭窗口坚实，无水肿及脓性分泌物；【注意事项】；1受皮区及供皮区操作均须在无感染状况下进行；2术后注意观察敷料是否有潮湿、发臭、痒痛渗血等情；（二）皮瓣移植；【适应证】；1整复面、颊、颏部等处的软组织缺损，包括肿瘤手术；2某些颜面部器官的再造，如腭、鼻、眼睑、耳郭等的；3封闭或覆盖深部组织（如肌腱、肌、神经、大血管、；4整复颊部、鼻部等洞穿性缺损；5其他，如矫治颈部
坚实，无水肿及脓性分泌物。皮肤移植后则采用加压打包固定。术后1周左右拆除敷料。
【注意事项】
1受皮区及供皮区操作均须在无感染状况下进行。
2术后注意观察敷料是否有潮湿、发臭、痒痛渗血等情况。
（二）皮瓣移植
【适应证】
1整复面、颊、颏部等处的软组织缺损，包括肿瘤手术后缺损的部位立即整复。
2某些颜面部器官的再造，如腭、鼻、眼睑、耳郭等的缺损。
3封闭或覆盖深部组织（如肌腱、肌、神经、大血管、骨等）或有暴露的创面。
4整复颊部、鼻部等洞穿性缺损。
5其他，如矫治颈部瘢痕挛缩等。
【禁忌证】
感染或有活动性出血的组织缺损。
【操作方法及程序】
1选择部位带蒂皮瓣选择与缺损组织邻近部位，或通过旋转转移能够达到组织缺损部位。游离皮瓣选用有知名动静脉能够进行血管吻合的部位。
（1）随意皮瓣：要掌握长、宽比例。躯干与肢体部位长宽之比为15∶1，最好不超过2∶1，在面部可放宽到2~3∶1，在血供特别丰富部位可达到4∶1。在设计移位皮瓣时，两皮瓣的侧切口与中切口成60°角。
（2）滑行皮瓣：皮瓣应略大于缺损，同时应有蒂。
（3）旋转皮瓣：皮瓣的旋转点及旋转径要足够长。
（4）轴型皮瓣：有一对知名血管供血回流。
（5）隧道皮瓣：除有知名血管外，蒂部的横径与皮瓣的横径相一致。
（6）游离皮瓣：要选择皮瓣的知名动静脉能够与缺损区的动静脉相吻合。
（1）按设计要求摆正位置，由低张力处开始行间断缝合，先缝浅筋膜及皮下组织。
（2）按无张力或减张力要求，皮肤严密对位，深层不留无效腔。
（3）有蒂皮瓣要保护蒂部血运顺畅。
（4）游离皮瓣要先行血管吻合，恢复组织血管再缝合。
【注意事项】
1带蒂皮瓣及管状皮瓣
（1）术前应考虑皮瓣及缺损部位之血液循环情况、部位、大小、长短、转移次数、方法，以及转移后是否可能发生扭曲现象等。
（2）切取皮瓣之前，必须用亚甲蓝在皮肤上按需要画出外形，一般应比缺损处稍大，以预防皮瓣转移后发生收缩。
（3）切取皮瓣时，应按需要厚度注意始终保持在同一水平面上切取，不可高低不平；操作要轻巧，避免任何不必要的损伤组织的操作；在颌面部切取皮瓣时，切勿损伤面神经。
（4）皮瓣缝合前要充分止血；缝合完毕要用生理盐水将血块冲净，以免引起血肿而感染；缝合后还要适当加压包扎，但不能压迫蒂部。
（5）皮瓣转移后，应将供皮区创面直接缝合或用中厚断层游离皮片移植（颌面部最好做全层皮片移植），不要有创面暴露引起感染。
（6）需断蒂者，一般在术后14~24d进行。
（1）必须严格选择适应证，相对来说，此种手术比带蒂皮瓣技术要求高、难度大。如为肿瘤术后缺损立即整复，应要求病人全身情况能耐受。
（2）术者必须熟练地掌握小血管吻合技术，熟练的手术技巧和高度的负责精神是手术成败的关键。
（3）选择供区时除考虑色泽、质地、厚度与受区近似外，还要考虑尽量避免造成供区的继发畸形或功能障碍。
（4）供区的血管口径和受植区的血管口径应尽可能相近，以保证手术成功。
（5）应尽量缩短组织瓣的缺血时间，一般在受区条件准备好后再行断蒂，血管吻合应力争一次成功。
（6）应有足够长的血管蒂。由于移植到口腔颌面部的组织瓣与血管蒂多不在一个平面上，血管蒂的长度应足够，至少在5cm以上，有时甚至应更长，才能保证吻合后无张力。
3皮瓣移植时皮肤扩张器的应用在颌面、颈及头皮部行局部皮瓣转移时，有时供区不能直接缝合，为加大利用皮瓣的组织面积，近年来多主张在皮瓣移植前应用皮肤扩张器置入皮下，利用组织弹性以扩大皮肤的面积，特别适用于额部及头皮作为供瓣时。由于组织的扩张，皮瓣转移后的供区可直接缝合，不必植皮，从而在一定程度上避免了继发性畸形。
操作方法：用带有单向阀门的硅橡胶囊，即皮肤扩张器，置入手术区皮下。自阀门向囊内分次注入生理盐水，迫使皮肤扩张，经过多次注射，从而达到皮肤使用面积增加的目的。
4皮瓣移植的术后观察和处理游离皮瓣术后要保持室温在25℃左右，以防血管痉挛。同时应用扩张血管及抗菌药物。头颈部体位要适当制动，以免压迫静脉回流术后创口。行负压引流者，其负压压力要适当。压力过大可直接压迫静脉回流。压力过小也可因积血、积液而间接压迫静脉。
术后72h内是游离皮瓣最容易发生血管危象的时期。动物实验及临床观察均发现，危象皮瓣能否抢救成功，取决于对微循环障碍的早期发现和对受损血管的及时探查，切勿延误时机。大量的临床经验充分证明药物治疗是无效的，过多的等待观察，最终将导致全部失败。手术后进行皮瓣监测的目的是及早发现皮瓣灌注受损的征象，目前最常用的方法仍是临床观察，包括观察皮瓣的颜色、温度、充盈状况、针刺出血情况等。
（1）颜色：皮瓣颜色应与供区皮肤颜色相一致，有些病例术后1~2d内颜色稍显苍白，多属正常现象，应结合其他征象加以判断。如皮瓣颜色变暗、发绀，则说明静脉淤血；如为灰白色，则表示动脉缺血，应及时探查。
（2）温度：皮瓣移植后多有温度下降的现象，尤其在寒冷的冬季，但一般不应低于皮温3~6℃，此时可对皮瓣加以保温处理，可于表面覆盖棉垫，并以白炽灯距30cm以外行照射加温，以保持正常的血液循环。如温度过低，加上颜色的变化（暗紫或灰白），则应探查、抢救。
（3）皮纹：皮瓣表面应有正常的皮纹皱褶，如果发生血管危象，则皮纹消失，可见皮瓣肿胀。
（4）质地：皮瓣移植后仅有轻度的肿胀，往往比周围组织程度轻，但如果出现皮瓣区域的明显肿胀，质地变硬时，则可判断血管危象的发生，应予抢救。
（5）毛细血管充盈试验：在皮瓣血管危象发生早期或程度较轻时，可表现为轻度的充血或淤血现象，以手指轻压，放开后可见变白的区域再度泛红（暗红），泛红的过程越快说明微循环的状况越好，如果该过程太长、超过5s，多提示微循环功能很差，抢救其成功的可能性较小。
（6）针刺出血试验：对一些皮瓣颜色苍白，无法马上判断是否为动脉堵塞所致时，可采用此法，要求在无菌状态下进行，以7号针头刺入皮瓣深达05cm，并适当捻动针头，拔起后轻挤周围组织，如见鲜红血液流出，提示动脉血供良好，否则提示动脉危象。
【适应证】
颜面部凹陷性缺损。
【禁忌证】
伴有皮肤大面积缺损。
【操作方法及程序】
将移植脂肪植入缺损区，表面要有皮肤覆盖。
【注意事项】
防治感染、坏死。
【适应证】
1颞下颌关节成形术时的骨间填塞。
2也常用于矫正面瘫病人的口眼 斜和先天性上睑下垂的上睑悬吊。
3在颈淋巴清扫术时，用筋膜覆盖，保护有可能暴露的颈动脉。
4可用带颞浅血管蒂的颞筋膜瓣转移，以整复面部凹陷性缺损。
【禁忌证】
大面积皮肤、肌肉组织缺损。
【操作方法及程序】
1游离筋膜多取自大腿外侧阔筋膜。
2切取细长条筋膜时，多使用筋膜剥离器，由一小皮肤切口进入皮下剥取长条筋膜。
3切取大块筋膜时，则只能通过直接切口暴露切取。
4耳前切口的颞下颌关节成形术时，还可通过延长切口的办法，使筋膜直接带蒂转移至骨断端间，以防止复发。
5为修复面部的凹陷性缺损或作为腮腺手术间置物，则应保留颞浅血管。
【注意事项】
防治感染、筋膜牵拉力量过大。
【适应证】
填塞凹陷和恢复下颌支的缺损。
【禁忌证】
软组织缺损。
【操作方法及程序】
1软骨来源：多取自体新鲜软骨。
（1）肋软骨：于第7~9肋软骨总汇聚处做切口，切开皮肤，分开肌与骨膜，露出软骨。按需要量切取适合的软骨块。软骨块取下后，可修剪成适合缺损处的形状及大小，然后植入缺损处皮下包埋固定。
（2）鼻中隔软骨及耳郭软骨：鼻中隔软骨多在鼻腔内局部麻醉下切取，一般切取方形软骨中心部位；耳郭软骨可取自耳郭边缘或耳甲腔部。
【注意事项】
取肋软骨且勿穿通胸膜，以免造成气胸。软骨移植应予以保护和固定。
五、骨移植
【适应证】
1下颌骨缺损。
2颧骨、鼻骨、额骨甚至颅骨缺损。
【禁忌证】
上颌骨缺损或软组织缺损。
【操作方法及程序】
1骨骼来源一般以自体骨移植为主。
2单纯游离骨移植术其特点是行整块（或段）移植，包括密质骨、骨髓，有时还伴以骨膜。
3成形性松质骨移植术以金属网或涤纶网做成颌骨支架固定于颌骨缺损区，然后取髂骨松质骨及骨髓填入网内，经成骨细胞活跃钙化后，可形成整段骨块。
4带肌肉蒂的骨移植术常用带蒂骨肌瓣有胸锁乳突肌带锁骨，胸大肌带肋骨、斜方肌带肩胛骨，以及颞肌带颅骨等。
5血管吻合游离骨移植术应用显微外科技术行血管吻合，是血循环重建的一种新型骨游离移植术。
【注意事项】
1全身情况必须良好，术前应保持口腔卫生，拔除牙齿残根，龋病应治疗，牙石、牙垢应予以洁治。 2选择适当的供骨区，骨缺损较少时，可考虑就地取材，用健康的邻近下颌骨缘骨质整复。下颌骨体部缺损主要选用髂骨；半侧下颌骨缺损时，主要采用肋骨与肋软骨；全下颌骨缺损，单纯肋骨仍然不够时，也
可与髂骨合用，即颏部用髂骨，升支与体部用肋骨。如果用成形性松质骨移植术，则适应证广泛，可不受缺损部位的限制。
3选择髂骨片移植时一般采用同侧的髂嵴，因其形状、弧度均与缺损部位大体相似。取肋骨时，多在7~9肋处切取。如需同时切取肋软骨以形成下颌升支时，由于必须以肋软骨充作下颌支，一般应取自对侧，才可使外形、弧度与缺损相近似。
4骨移植片与颌骨断端固定方法有：骨间固定、颌间固定和口外固定3种，而以骨间固定加斜面导板或颌间固定方法较好，口外固定器效果较差。骨移植后如采用颌间固定者，通常4周即可去除。骨间固定的小夹板或金属丝如无感染或异物反应时，可长期放置，否则可于植骨8~10周后切开取出。
5下颌骨颏部缺损的成形，临床上有时尚不够满意。虽然可以将移植骨片用骨锯锯成数条隙（髂骨）或将内层板做V形切除（肋骨）后辅助成形，但有时仍不能达到预期的目的。在这种情况下采用成形性骨松质移植也许是较好的办法。
六、复合组织移植
【适应证】
大面积组织缺损。
【禁忌证】
感染部位组织缺损。
【操作方法及程序】
根据缺损的部位、范围及大小等决定供区选择。
【注意事项】
防治感染。
七、生物材料植入
【适应证】
1由于病人健康状况的限制，不宜采取自体组织作修复物。
2恶性肿瘤根治术后缺损的立即整复。
3病人本人不愿意接受自体或异体组织移植时。
【禁忌证】
感染部位组织缺损。
【操作方法及程序】
严格按照无菌操作技术。
【注意事项】
防治感染，材料外漏。
Z 整形术是整形外科最常用的基本整形术式。于缺损区创口轴线的两侧各形成一个三角形皮瓣，经交错旋转移位后，即可通过延长创口轴线的长度，改变瘢痕收缩的方向，从而减轻或防止瘢痕挛缩，达到改善功能和形态的目的，又称对偶三角形皮瓣整形术，对称对偶三角形和皮瓣整形术。
【适应证】
适用于表浅部位的皮肤组织缺损、畸形及肿瘤，瘢痕切除术后修复。
【禁忌证】
1皮瓣部位有明显瘢痕，皮肤移动性较差。
2组织缺损较大，皮瓣转移和张力过大。
【操作方法及程序】
1皮瓣设计。设计两个三角形皮瓣，皮瓣夹角在45°～60°。
2皮瓣转移。切开皮肤，皮下组织行深筋膜浅层剥离，使三角皮瓣能充分活动，交错转移。
3皮瓣交错移位缝合。
【注意事项】
1皮瓣转移过程中禁用血管钳，组织镊等。
2皮瓣转移张力不应过大，以免发生组织坏死。
3手术部位止血彻底，包扎时压力不应过大。
第二节鼻部整复手术
一、鼻部整复手术概述
(一) 鼻部整复手术的麻醉
多数鼻部手术可在局部麻醉下进行。常用2％普鲁卡因或1％利多卡因加肾上腺素溶液，做双侧眶下神经阻滞，可使鼻下1／3部麻醉。再从鼻基部外方刺入皮肤，横穿鼻孔底，经前鼻棘，到达对侧鼻翼，随针注入麻醉药，再从鼻前庭内侧鼻软骨及鼻翼软骨之间刺入，至鼻中上部的皮下，在不同方向注入麻醉药，可获得全鼻外部的麻醉。鼻腔黏膜表面的麻醉常用１％丁卡因做表面麻醉。
(二) 术前准备
1术前石膏面型及拍摄照片在进行改变外鼻形态的手术，最好在手术前制作石膏面型，以便研究、决定切除或埋植组织的多少及预计恢复的形状。
2止血鼻部手术时出血较多，常靠压迫止血。术前应检查患者凝血功能。
3无菌技术应严格无菌操作，尤其在进行软骨、骨移植或植入生物材料时。
4手术前剪除鼻毛手术区消毒时，除外鼻外，还应消毒鼻前庭。
5手术前准备吸引器
(三) 手术切口的选择
在做外鼻手术时，应顺鼻部皮肤皮纹方向进行切开，术后瘢痕不显著。常用的切口包括：①鼻孔内切口，适用于全鼻整形术；②鼻孔外切口，同样适用于全鼻整形术；③蝶形切口，此切口多适用于L形硅胶植入隆鼻术及下鼻部的美容外科手术；④单侧鼻前庭弧形切口；⑤鼻小柱旁切口，适用于L形硅胶植入隆鼻术及鼻翼软骨成形术。
(四) 术后处理
1鼻内及鼻部充填性手术，主要应用压迫止血，防止术后出血非常重要。
2鼻内手术完毕，鼻腔内用凡士林纱条填塞，鼻外部用夹板固定。夹板可用印模自制。
3由于眼部组织疏松，鼻部术后常引起眼睑水肿、青紫等。故术后宜采取半卧位，并用局部冰敷，以减轻术后水肿。
4术后应用抗生素预防感染。
二、鼻皮肤及表面组织畸形的修复
鼻部皮肤畸形常为瘢痕组织引起。轻度的线条状瘢痕可将瘢痕切除后，进行拉拢缝合。如创面较大，则应用全厚皮片移植修复。
【适应证】
1表浅性瘢痕、深部瘢痕。
2瘢痕增生并伴有挛缩畸形者。
3年龄超过１８岁，本人要求手术者。
【禁忌证】
1外伤后瘢痕体质者。
2对于整形手术改善要求过高，不切实际者。
3原发病变未愈者。
【操作方法及程序】
1切除瘢痕组织。
2取游离皮瓣，固定鼻根、鼻尖、鼻翼两侧，使皮片能均匀对称铺平整，留长线打包。
3双侧鼻孔可用橡皮管支撑，鼻背部用夹板固定。
【注意事项】
1术中应仔细顺皮下组织层剥离瘢痕组织，勿伤及软骨或黏膜，防止穿通鼻腔。
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