& 政府访谈
1.哪些参保群体设立医疗保险个人医疗帐户？
答：单位在职职工和退休人员有个人账户。灵活就业人员，参加城镇居民基本医疗保险的各类人员没有个人账户。
2.个人帐户资金是按什么基数、比例划拨的？其主要用途？
答：在职职工的个人帐户资金划拨，以本人上月缴费工资为基数(上月缴费工资低于当地上年度月社会平均工资的，按上年度月社会平均工资为基数)，按年龄段计入：45周岁以下（含45周岁），计入比例为2.3%；45周岁（年满46周岁当月）以上的，计入比例为2.8%。
退休职工的个人帐户资金划拨，以本人上月退休金为基数（本人月退休金低于当地上年度月平均退休金的，按上年度月平均退休金为基数）计入，比例为6%。
享受公务员待遇的参保人员，在上述划拨基础上由公务员补助基金给予一定比例补助。
3.拨入个人帐户的钱如果当年不花完就会被取消吗？
答：职工个人帐户的资金划入个人帐户后，即归职工本人所有。如果当年没有使用可转下年累积，按活期存款利率计息。
参保人符合政策规定可办理退保销户手续（如：出国定居、死亡、转异地工作等），个人帐户资金仍有结余的，可办理返还个人或由其法定继承人继承。
4.住院时，要先花完个人帐户钱医保才给支付费用吗？
答：首先要明确一个概念：“个人帐户钱可用于支付参保职工住院所发生的按政策应由个人负担的费用。”即个人帐户资金足够支付时，按应自负金额扣除相应费用；若不足以支付时，则需要个人使用现金支付。
例：某参保职工住院，结算费用时按政策应由个人自付1500元，该职工医保IC卡个人帐户中有2000元，则2000元－1500元= 500元，结算后医保IC卡内还剩有余额500元。
5、我市基本医疗保险覆盖哪几个社会群体，其待遇有什么不同？
答：我市社会医疗保险制度覆盖的群体有，企事业单位在职职工和退休人员、个体劳动者、老年居民、未成年居民、低保居民和农民工。
不同群体的待遇区别：行政机关公务人员、企事业单位在职职工和退休人员设立个人医疗帐户，享有大连市城镇职工基本医疗保险待遇；个体劳动者不设立个人医疗帐户（办理养老退休手续后建立个人帐户），享有大连市城镇职工基本医疗保险住院、门诊大病和慢性病补助等医疗保险待遇；老年居民、未成年居民和低保居民不设立个人医疗帐户，享有大连市城镇居民基本医疗保险住院和部分门诊大病的医疗保障待遇；农民工不设立个人医疗帐户，享有大连市农民工基本医疗保险待遇。
6、医保IC卡不能使用的原因是什么？
答：导致医保卡不能使用的原因通常有两个，一是医保IC卡损坏；二是个人帐户状态发生改变，呈“止付”或“半止付”状态。
第一种情况，需要到市医保管理中心或四区医保管理中心办理更换新卡；第二种情况，需要查明导致“止付”或“半止付”的原因（通常有欠缴费、无单位标识、IC卡挂失等原因、统筹包干、住院死亡等原因），解除原因后IC卡方能恢复使用。
7、在我市定居的外省市参保退休人员能否将其医保关系转来我市？
答：按照国家医改政策规定，医疗保险统筹实行属地化管理，所以目前还不能将异地退休的参保人的医保关系转来我市，其医疗保险待遇只能由原参保地给予保障。
8.办理退休手续后多长时间可以享受退休医保待遇？
答：办理完职工退休审批手续后，须持《退休审批表》到市医疗保险管理中心业务窗口办理医保待遇变更手续，变更后即可享受退休人员医保待遇。
9.参保职工和个体参保人员缴费多长时间可以享受退休医保待遇？
答：按照政策规定，参保人员到法定退休年龄办理退休手续时，医保累计缴费年限需满25年（含视同缴费年限），且在我市实际缴费满5年，方能享受医疗保险退休人员待遇。
“视同缴费年限”通常是指按照政策规定允许参保职工不缴或缓纳医疗保险的时间段（如：医保政策未出台前或经当时政策允许延后参保的单位及企业、失业人员领取失业金期间等特殊情况）。
10.急诊办理住院时没带医保卡怎么办？
答：参保患者到定点医疗机构办理住院，须将本人医疗保险证、IC卡交定点医疗机构；因急诊、急救等原因未携带医保IC卡就医的，应向接诊医生和住院处说明情况，并在三个工作日内将IC卡交到住院处。在规定的时间内未交IC卡的，住院所发生的医疗费用由个人自负，统筹基金不予支付。
11.急诊所发生的费用医疗保险给予支付吗？
答：这要看属于哪种情况：一种是通过急诊挂号办理入院治疗的；另一种是患者因病情危重在门诊急诊“抢救”后办理住院治疗的，前一种情况所发生医疗费用由个人自负，后一种情况所发生的门诊抢救费用与本人当次住院费用一并结算。
12.住院治疗为什么要有“门槛费”？
答：按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国法【1998】44号文件），我国社会基本医疗保险设立统筹基金起付标准和最高支付限额。这是根据我国现阶段国情、民情所确定的基本原则。
“起付标准”是保险专业术语，“门槛”为通俗说法，是指使用统筹基金支付参保人医疗费前，需先由个人负担部分医疗费用，负担部分的多少有一个标准，这个标准就叫医保统筹基金起付标准（简称“起付标准”），起付标准以下费用由个人自负，起付标准以上费用，医保统筹基金按比例支付。
13. 有哪几种情况可减免参保人住院门槛费？
答：以下情况参保患者住院减免住院起付标准费用（门槛费）：
（1）患鼠疫、霍乱发生的医疗费用，由医疗保险基金全额支付，不承担起付标准费用。
（2）急慢性病毒性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、伤寒、副伤寒、流行性出血热、流行性乙型脑炎、艾滋病等传染性疾病，在卫生行政部门批准设有感染性疾病科病床的定点医疗机构住院治疗的，不承担起付标准费用。
（3）恶性肿瘤患者术后行化疗为主综合性治疗的，年度内不再承担起付标准费用；非术后行化疗为主综合性治疗的，年度内只承担一次起付标准费用；经检查因身体原因不能继续化疗后，选择继续住院行支持治疗的，个人需承担起付标准费用；选择出院且未发生药品费用的，不承担起付标准费用。
（4）精神病患者住院不设起付标准。
（5）肝硬化失代偿期患者住院不设起付标准。
（6）统筹区域内转诊住院治疗，低等级转往高等级医疗收取起付标准差额；高等级转往专科医院，按重新住院处理（传染病除外）。
（7） 城镇职工参保者、个体劳动者身份参保人70岁（含70岁）以上住院的，统筹基金起付标准减半，三级、二级、一级医院分别为425元、250元、150元（大连医科大学附属第一、第二医院600元）。
14、 住院满15天就得办理出院吗？
答：住院满15天就得办理出院的说法是错误的，参保患者住院天数由医院大夫根据患者病情和疗效决定。《大连市医疗保险住院定点医院违规行为界定标准》（大医保发[2007] 8号）及《大连市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》（2008年版）规定：“定点医院不得让不符合出院标准的病人办理出院。”
15. 办理出院后，必须间隔15天才能再次办理住院吗？
答：参保人患病是否需要住院治疗，由定点医院大夫按照卫生行政部门制定的《大连市医院住院病人疾病诊断、疗效评定标准》执行，而不受再次住院间隔时间的限制。
让患者“住院15天病情未达到出院标准就办理出院”或“办理出院后间隔15天后再办理住院”，都是定点医院违反医疗保险政策规定的行为。
如果参保患者遇到这种情况，可以向定点医院的医疗保险科反映，医疗保险科是负责医院内部执行医保政策的监督管理部门。必要时，参保患者也可向市医疗保险管理中心的医疗监督部投诉（电话是）。对于定点医院的违规行为，市医疗保险管理中心将依据《定点医疗机构医疗保险服务协议书》的有关条款给予严肃处理。
16、参保患者住院个人需要负担哪些费用？
答：需要由个人负担的费用，以职工医保为例，如下：
（1）住院起付标准费用（门槛费）。按照医院等级不同分别为：850元（三级医院）、500元（二级医院）、300元（三级医院）。大医附属第一、第二医院为1200元；起付标准以上的费用，按照医院等级不同，个人负担费用比例分别为15%、12%、10%。
（2）《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》（2006年版）中的乙类诊疗项目、医疗服务设施费用，需先由个人自付一定比例费用，余额部分再按基本医疗保险政策支付。
（3）《辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录》中乙类药品，个人需按一定比例负担费用；
（4）部分经物价部门允许单独收费的一次性医用材料，个人要先负担一定比例费用，属于国产的，参保患者自付比例为50%，属于进口的，参保患者自付比例为65%，余额部分再按基本医疗保险政策支付。
(5)超出医疗保险高额补充保险最高支付限额（50万元）以上的费用。
（6）丙类诊疗项目和医疗服务设施费用（含超标准床位费用），丙类药品和目录外药品费用及其他医疗保险不予支付范畴的费用，均由个人支付。
17、哪些参保群体可以申请办理医疗保险家庭病床？
答：参加城镇职工医疗保险、个体劳动者医疗保险及城镇居民医疗保险的人群均可申请办理医疗保险家庭病床。
18、怎样办理医疗保险家庭病床？
答：同时具备以下4个条件者可申请建立家床治疗。
（1）符合住院条件（急危重病人除外）；（2）本人生活不能完全自理；（3）到定点医疗机构住院确有困难；（4）需系统治疗。
由参保患者向所在社区卫生服务中心的家床科大夫提交建床申请，对符合建床条件的患者，家床大夫将按有关规定为其办理建床手续，提供家床医疗服务。
19、在医院住院办理出院后，需要间隔多长时间才允许建立家庭病床？
答：只要符合医保建立家庭病床的条件，就可以申请建立家床，没有关于参保患者出院间隔时间的限制。
20、异地出差、探亲期间，因病急诊住院的医疗费用怎样报销？
答：参保人因急诊、急救在异地住院的，本人或家属或单位需在5个工作日内（节假日顺延）到拨打异地急诊申报电话进行申报登记。申报时须提供患者姓名、个人医疗保险编号、所住医院名称、入院时间、诊断。
参保人出院后，由单位或街道持患者急诊病志、住院收据、治疗费明细、出院小结、个人医疗保险证、医保IC卡，到医保中心审核部办理住院费用审核报销。每个月1-20日为报销时间，当年的住院费用须在当年结算完毕。
21、由市内转诊到异地就医的手续怎样办理？
答：参保人因病确需转往外地治疗的，须经大连市三级甲等医院办理转诊手续，经市医保中心备案后，方可到异地就医。
22、转往异地就医的医疗费用怎样报销？
参保人出院后持本人医疗保险证、医保IC卡、《异地转诊治疗告知书》、出院小结、住院收据（原件并加盖公章）、费用明细，到市医保管理中心审核部（每月1-20日）办理异地住院费用审核报销，当年发生的费用当年结算完毕。
23、异地安置退休人员如何办理异地就医手续？
答：企业退休人员长期（一年以上）在异地居住的，由本人提出异地安置就医申请，并提供本人户籍证明、或暂居证明、或配偶或子女户籍证明，填写《大连市参保人员异地就医定点医疗机构申请表》（加盖单位或街道印章）。
市医保管理中心每年12月份受理异地安置就医的申请，经审核备案后，申请人在异地居住期间患病就可以到自己选定的定点医院就医了。
参保人异地就医的申请被批准后，其医保IC卡由市医保管理中心封存，其医疗保险证（IC卡）需交由本人单位或所在街道保存。
24、异地安置退休人员返回本市，该怎样办理就医手续？
答：异地安置退休人员如果返回大连市内居住，要及时向市医保管理中心提出解除异地就医的申请，经医保中心审核部核实情况后为其办理医保IC卡解封手续。IC卡解封后，退休人员患病就可以持卡在大连市内医保定点医院就医了。
25、异地安置退休人员要更改定点医院，该怎样办理？
答：市医保管理中心办理异地安置人员变更定点医疗机构业务的时间是每年12月份。需本人填写变更定点医疗机构的申请，由单位或街道加盖公章后报市医保管理中心审核部备案。
26、异地参保人员来大连市定居，需要填写原参保地发给的异地就医申请表，有一个栏目需大连市医保管理中心盖章，请问到哪里办理？
答：到市医疗保险管理中心的“监管部”办理。地址：西岗区高尔基路18-1号（戚秀玉职业介绍所四楼）。楼前有22路、23路、406路、710路、532路公共汽车站点（129街车站）。医保住院报销政策
一、医保不支付项目：因打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、集体食物中毒、工伤、自残自杀、性病、装牙、整形美容的医疗费用和应由第三方支付的医疗费用。 二、职工医保病人住院须承担的费用：1.医保范围外的费用：（1）自费费用（医保丙类）。（2）自理费用（乙类品种自付10%、20%、40%等）。（3）超限价部分的费用（床位费40元封顶 ，体内植入材料4万元封顶 ）。2.起付标准：800元。（1）同一医保年度内第二次（以上）住院起付线是400元。（2）同一种疾病15天内再次住院不收起付线。（3）癌症病种一年只收一次起付线。（4）住院时间累计达90天，加收400元起付线3. 医保范围内个人分段承担的费用：（1）市本级、海陵、高港、姜堰医保： &0-1.5万元自付9%（退休人员7%，恶性肿瘤病人自付比例减半执行）。 1.5万-6万元自付5%（退休人员3%，恶性肿瘤病人自付比例减半执行）。6万-40万自付10%(大病救助)，40万元封顶。（2）兴化医保： 0-6万元个人自付15%（退休人员13%，恶性肿瘤病人自付比例减半执行）。6万-15万个人自付10%（退休人员8%）。15万-40万个人自付30%，40万元封顶。公务员补助：起付线由公务员补助基金承担，范围内个人自付费用3500元以上的费用，再报销60%。个人参保不足一年半按正常报销政策的60%报销。(3) 泰兴医保政策： &0-20万元个人自付10%。20万-25万元个人自付40%。25万元封顶。4.市本级、海陵、高港、姜堰医保实行大病保险二次报销，个人自付的合规费用超过1.5万元的费用实行分段补偿：1.5万元-10万元，报销60%；10万元以上，报销70%，无封顶。三、城乡居民医保报销政策（一）市区（市本级、海陵、高港、姜堰）城乡居民医保，必须经一级医院转诊后享受相应的报销政策。1.低档缴费城乡居民医保住院费用报销政策（1）起付线：800元。 （2）报销比例：0-2万元，医保范围内费用报销35%。2万-4万，医保范围内费用报销40%。4万-15万，医保范围内费用报销45%。未办转诊报销比例降低15个百分点。2.高档缴费城乡居民医保住院费用报销政策（1）起付线：800元。 （2）报销比例：0-20万，医保范围内费用报销68%。实行68%的保底报销政策。未办转诊报销比例降低10个百分点。2.城乡居民医保大病保险：个人自付的合规费用超过1.5万元的费用实行分段补偿： & & 1.5万元-10万元，报销50%；10万元以上，报销60%。（二）兴化市城乡居民医保政策1.起付线：1100元。 2.报销比例：（1）可报费用报销60%，全年最高报销限额20万元。（2）意外伤害全年限报5000元。（3）宫颈炎限额报销750元。（4）顺产限额报销200元，剖宫产限额报销900元。（5）白内障手术，单侧限价1800元，双侧限价2700元。3.大病保险（含外伤）：个人自付的合规费用1.2万元以上的部分,大病保险按65%的比例再补偿。大病保险年最高支付限额10万元。（三）泰兴市城乡居民医保政策1.起付线：900元。 2.报销比例：可报费用报销60%，学生儿童可报费用报销65%，恶性肿瘤可报费用报销65%，全年最高报销限额10万元（连续缴费人员最高报销限额可提高，每年增加1万，最高20万封顶）。3.大病保险：个人自付的合规费用超过1.5万元以上部分的50%进行分段补偿。补偿标准：1-5万元补偿50%，5万元-10万元补偿55%，10万元以上补偿比例为60%，无封顶线。（四）靖江市城乡居民医保政策1.起付线：800元。 2.报销比例：（1）普通人员：可报费用报销55%。（2）学生儿童：可报费用报销90%。（3）白内障限额报销2000元。（4）顺产最高限报2000元，剖宫产报销2000元。（五）扬州市江都区新农合报销政策1.起付线：1500元。 2.报销比例：0-2万元，可报费用报销40%。2万-6万，可报费用报销45%。6万以上，可报费用报销50%，全年最高报销限额20万元。（六）城乡居民医保重大疾病保障政策1.可享受重大疾病待遇的人员类别：市区（市本级、海陵、高港、姜堰）低档缴费城乡居民医保，兴化、泰兴市城乡居民医保。2.病种及报销比例详见附件四、生育住院报销政策（一）职工医保生育保险报销政策1.生育保险缴费满1个月后可享受报销政策（同样适用于男职工配偶），个人参保满半年后可享受报销政策。2.顺产、剖宫产定额4100元，男职工配偶减半享受。3.宫腔镜取环限额报销1000元。4.输卵管和输精管结扎、复通可报费用报销90%。（二）城乡居民医保生育保险报销政策只报销住院分娩费用，限额报销1500元。医保办2017年7月内容合作：027-
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& 襄阳要闻 & 正文
襄阳市民同种病出院再住院 医保需间隔15天使用
居民医保已经普及，不少参保患者在一家医院住院后，又想私自转往“好一点的医院”治疗，不知该如何办理手续。记者从市医保局获悉，在首诊医院未开具转诊证明的情况下，因同一病种出院再住院的患者，中间需间隔15天才能享受医保。居民刘先生日前因骨折住进解放军第477医院。住院两天后，刘先生又闹着出院，原因是想转到治疗环境好一些的市中心医院治疗。在这种情况下，刘先生给记者打来电话，询问如何办理出院手续才能不影响医保报销。市医保局介绍，因同一病种出院后再住院，要有15天的间隔期，否则不能享受医保报销待遇。之所以出台这样的规定，是为了防止医院将患者的同一种病分开治，故意让病人出院又住院，以套取医保基金。如果患者因同一病种在15日内再次住院，其在第二家医院产生的费用由患者个人负担。与此同时，对同一病种，当首诊医院因技术限制等原因没有把握治好患者时，由院方开具转诊手续的，则不受“15天”的限制。
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Copyright & 1998 - 2017 Tencent. All Rights Reserved穗详解明年大病医保政策:不影响过渡期参保人待遇
来源： 南方网
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为什么医保病人住院14天左右，就必须出院？为什么实行职工、居民医保多年的广州一直没启动大病医保？昨日上午，市医保局举行“市民开放日”活动。
如何解决住院15天上限“潜规则”？
“家人患有乳腺癌和糖尿病，手术后伤口愈合得不好，可是现在住院住满15天就被医院‘赶’，还说这是医保部门规定的，患者还没有痊愈就被赶出院，难道真是医保政策的规定吗？”昨天的“开放日”活动中，一位市民向在场的医保局负责人“大倒苦水”。
何继明重申，医保部门并没有这样的规定，医保局只是对医院有一个“全年住院人次平均定额”，这个定额是指“医保局根据医疗机构在一个医疗保险年度内，总体计算定点医疗机构所有出院病人的平均医疗费用定额”，但这个定额是针对全医院而言的，而非针对每个患者，有的医院却简单化处理，把定额平均到每个人头上。如果还没有达到出院标准，医院就让病人出院，这是违反医保规定的。
目前在医保局层面，已经采取了一系列配套措施，应对医院设置住院15天上限的“潜规则”，比如实施单病种、大额病例审核、门特等多种结算方式，下一步将增加对于医院人员的培训，鼓励他们更好地运用多种结算方式来缓解定额矛盾。“如有些病治疗合理费用要花几万元、十几万元的，可以单独结算；又比如化疗，除了住院化疗外，通过门特也是可以的，而门特是按项目付费，没有限额的。”
怎样预防过度医疗？
对于医疗费用特别巨大的医疗个案，医保部门采取什么手段预防大处方和过度检查的现象？昨天的开放日活动期间，位于市医保局办公楼15楼的会议室里正在进行“大额病例专家评审会”，引发了不少参观市民的好奇驻足。据了解，所谓“大额病例”，是指目前广州市医保对定点医疗机构申报结算的参保人的住院医疗费主要采用“全年住院人次平均定额”的方式进行结算，而单次住院产生的费用一旦超过这一定额的4倍，即为大额病例，全市各大医院经由医保结算系统产生的大额病例约在每年1.3万件左右。
“这类病例多见于危急重病的抢救环节，但也不排除其中有部分医疗行为存在不合理的地方。”何继明介绍，从2003年起，市医保局对于这类大额病例的审核工作引入了专家评审机制，每年将经过初步筛选、存在疑问的700-1000份病历提请专家评审会“会审”并进行打分，再根据分数的高低最后与医院进行结算。何继明指出，大额病例中多数来自全市的三甲大型综合医院，而存在的问题则主要集中在误诊、大处方以及过度检查等方面。
何继明介绍，最近一年以来，提请专家评审的大额病例的平均得分约在90分左右，根据相关的规定，就意味这一份病历产生的医疗费用，医保局将按其中的九成与医院进行结算，剩余的一成费用则由医院自行承担，而专家评审的分数越低，医保局对此的结算比例也就越低。
Q：月底缴费参保了，为何月初医保待遇会停？
A：由于医疗保险费征收从划扣至系统到账，需要经过省地税、市地税、市医保局三个系统的处理，这三个环节的处理是确保医疗保险费的征收正确，避免出现基金支付错误的保障，因此需要三至四天左右的时间，如果参保人缴费时间在月底最后几天，则有可能在月初的几天由于缴费信息尚未通过审核进入医保系统导致待遇冻结。为此，市医保局建议，用人单位、参保人尽量在每月25日前完成申报、缴费工作，避免影响参保人待遇享受。
记者 王道斌 实习生 陈梦琪 涂畅 通讯员 张鹏 时啸华
编辑： 张高山
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