如果做个2017心脏支架报销比例再买大病保险以后犯病还赔付吗

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2017-09-12 11:28 标签： 心脏支架
谈谈最近的两起“保险拒赔案”
谈谈最近的两起“保险拒赔案”
Wendy事务所
周末，又逢下雨天。话说，这是我淋雨最多的一个夏天了，3次，3次呢，还牺牲了一个包包......所以，我还是老老实实待在家里吧。写点什么呢？最近发生了两起拒赔案，很是热议，这两起案件从拒赔到最终赔付，我都是一路关注下来的。今天，Wendy给你做个简单的总结，就围绕四点来展开吧：1.案例还原；2.个人观点；3.解决方案；4.认知升级。一、全国优秀警察患绝症 保险公司拒理赔：告我们啊额，就是这样一个挑衅的标题……二、与支付宝有关的一起拒赔案：白纸黑字清楚明白写着——急性心肌梗塞，手术也都做了，保险公司拒赔？！这在知乎引起了热议，咒骂声一片……案例一案例还原：水先生从警24年，是郑州市公安局文化路分局治安大队民警，在此期间获得过多项荣誉。水先生于今年5月份被确诊为肝癌。手术后得知单位为其购买过职工保险。本就不富裕的家庭对于这份理赔款寄予了很多期待......出院后的水先生向人保财险提交了理赔资料，然而却等来了人保财险的拒赔通知……人保财险另附解释：可以到法院起诉，我们认可法院的判决。这样一来，就有了你看到的这个极具挑衅的标题。Wendy个人观点：单就保险拒赔本身来看，这是一起很常见的合情合理的拒赔。因为投保人水先生在投保时没有尽到如实告知的义务。正常的投保流程应该是：水先生在投保时就应告知保险公司，曾因乙肝住院，并提交相关的病例和检查报告，保险公司做出裁定：正常承保、加费承保or拒保。目前的实操中：乙肝携带者且肝功正常，在购买重疾险时，大概率上也是会被保险公司加费的；乙肝携带肝功有一定问题，保险公司基本是拒绝承保的。风控嘛……但是，回到现实情况中。水先生所在的郑州市公安局为他投保的是人保财险的一年期团体保险。在团体投保的处理过程中，保险公司往往疏于对健康告知部分进行提醒，而被保险人往往忽略某些需要告知的事项。因此，不排除保险公司在实操过程中也存在一定的合规性问题。解决方案：保险公司迫于舆论压力，最终做了全额赔付（10万保额）。认知升级：你们单位给上的保险：单位给买的团体险都是一年期产品，保额通常不高，并且离职后就中断了。那些以为单位福利好，给买了保险的小朋友们，你们好好想想这个问题。再谈健康告知，这个要分两方面谈喽：一方面，客户不是专业人士，往往不知道哪些情况需要告知；另一方面，团体保险、还有某些平台宣传的高性价比重疾险，对健康告知部分疏于提醒或流程及其简化，存在误导客户的不合规问题。案例二 案例还原：知乎平台上的一位叫“画外故事”的答主，他是无数个领取了支付宝平台赠送的大病无忧宝（福利版）的用户之一。这款大病无忧宝（福利版）的具体情况是这样的：由泰康在线保险公司承保，支付宝平台进行销售，保障的病种范围是25种重大疾病（行业统一规范的25种），可以针对25种重疾的治疗最高提供5000元的医疗费用报销。然而不幸的是， “画外故事”在领取这份保障几十天后发生急性心肌梗塞，并接受了冠状动脉介入手术（心脏支架），2天后出院回家休养。手术后向支付宝平台申请理赔，然保险公司拒赔： 拒赔原因：不符合重大疾病保障范围——给大家翻译一下，就是你的急性心肌梗塞症状没有满足我们合同中“急性心肌梗塞”所要求的条件。白纸黑字写得清清楚楚，手术都做了，为啥不满足？一时间，引发了广大知友关于支付宝、保险公司、重疾险的讨论，骂支付宝推卸责任的、骂保险公司无良的、骂重疾险不死不赔条款苛刻的……Wendy个人观点：如果严格按照重疾病种急性心肌梗塞的定义看，画外故事的情况可能真的不满足条件。重疾险承保的病种有个特点：对身体危害程度大、医疗费用高，后续康复时间长（比如恶性肿瘤）。以冠状动脉搭桥（用来治疗严重的心血管疾病）举例，通常保险公司的赔付是这样的：1.如果是微创开胸（介入手术）搭桥，算是轻症，一般是按照保额20%-30%来赔付；2.如果采取了开胸搭桥，因为情况严重、费用高以及后续康复时间长，保险公司会按照保额赔付。如果支付宝的这款产品扩展了轻症保障，涵盖了“冠状动脉介入手术（心脏支架）”，那就不会有任何争议了，肯定能赔。毕竟，保险合同是十分严谨的商业合同，绝对不会因为你保额少，我就勉强赔付了；你的保额高了，我拖着不赔或拒赔。一切都是从合同条款出发的。解决方案：保险公司迫于舆论压力，全额赔付，外加心意金。其实在我国，保险公司是弱势群体，不管是社会舆论还是法律层面都倾向于保护被保险人的利益。认知升级：重疾险是确诊就能赔付的吗？恶性肿瘤，是的。其他的病种，大多都是有些条件的。比如：到这里，两个case都分析完了。从拒赔到最终赔付，都借助了社会舆论的力量。但现实生活中，不是所有人都有这个机会的。SO，最后的最后，Wendy想和你探讨一下关于保险公司理赔这个话题。保险公司有一个专业的核赔部门（负责理赔），这个部门的职责：接收客户的相关理赔资料，处理判断后给出是否应该赔付以及如何赔付的决定。但，保险公司也好，保险公司的代理人也好，都是代表保险公司的利益。你的理赔情况符合合同约定，赔付基本不会有问题。但万一有争议呢？保险公司做的工作只是核实我能不能赔付，但绝对不会主动帮你争取赔付。什么意思呢？就是对于有争议、有纠纷的情况，保险公司一般都会做出拒赔的决定。此时，你该如何？保险代理人和保险经纪人的法律属性保险法第117条：【保险代理人】保险代理人是根据保险人的委托，向保险人收取佣金，并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的机构或者个人。保险法第118条：【保险经纪人】保险经纪人是基于投保人的利益，为投保人与保险人订立保险合同提供中介服务，并依法收取佣金的机构。保险经纪人是一个独立的第三方，跟保险公司不涉及任何利益关系，代表的是投保人的利益。遇到纠纷情况，自然尽最大能力，协调各方资源，帮客户争取理赔（不是核实能否赔付，而是争取赔付）。目前，经过我们处理的由最初拒赔到最终赔付的案例已经有很多了。你们感兴趣的话，我哪天写写。祝：开心享受周末！
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Wendy事务所
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作者最新文章安装心脏支架能办大病报销吗？
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安装心脏支架能办大病报销吗？
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&&&&&&来源：网络转载
网友提问：
66岁女士刚刚做了心脏支架手术，放了2个支架，连同住院费用共花了近5万元，可以办大病报销吗？
满意答案：
1.心脏支架分为国产和进口，国产是社保可以报销的，进口的不能报销，从这个价格来看，使用的肯定是国产的支架，因此社保可以按比例报销；
2.即使这位客户购买了重大疾病保险，按照一般的解释，她也是不能获得理赔的，心脏支架不属于重疾，搭桥手术属于重疾理赔范围；
3.虽然客户不能得到重大疾病保险理赔，但是如果购买住院险的话，也可以在住院险范围内得到赔付。
当然，如果没有社保，也没有投保商业保险，那么只有自费了。具体的情况，你需要了解一下当地的社保机构和投保的保险公司。
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专业顾问 解析产品做心脏支架手术后住院花了12万左右，请问医保报销有上限吗
全部答案（共3个回答）
你问医院，每个地方的政策不同
病情分析：目前的技术发展很快，国产支架与进口支架实际疗效已经没有太大的差别，在国内国产支架基本替代了进口支架指导意见：价格方面：这个需要根据各个地方医院的情况而...
病情分析：你好，从你的描述看，咨询心脏支架手术问题，支架置入术后是终身性的，不存在使用寿命问题。指导意见：1你好，心脏支架手术治疗是解决冠心病常用的方法，需要积...
答: 早产征兆？！ 个人观点:咨询一下专业人员会更好！！
答: 老百姓投保的诱因主要有：买一颗长效定心丸(家庭生活意外的防范)、居安目前，更要思危(未来风险的防范)、养儿防老，不如投资保险等原因
答: 老百姓投保的诱因主要有：买一颗长效定心丸(家庭生活意外的防范)、居安目前，更要思危(未来风险的防范)、养儿防老，不如投资保险等原因
答: 老百姓投保的诱因主要有：买一颗长效定心丸(家庭生活意外的防范)、居安目前，更要思危(未来风险的防范)、养儿防老，不如投资保险等原因
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这个问题分类似乎错了
这个不是我熟悉的地区
相关问答：123456789101112131415君，已阅读到文档的结尾了呢~~
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心脏搭支架要不要赔 保险公司-支架不属大病
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