分级诊疗难推广 问题在哪怎么办_突袭网
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分级诊疗难推广 问题在哪怎么办
编辑：张俊
什么是分级医疗所谓:分级医疗,就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的...康复和护理等分流到基层医疗机构,形成"健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复...各地如何推行分级诊疗?病人不仅能在市级医院医生诊间预约专家,还能在跨省转诊的医院享受异地医保。向左转|向右转基层服务能力存在"短板",一直是分级诊疗推进中的重大障碍。针对这一问题,浙江...分级诊疗的痛点是什么?向右转解决了什么问题?据统计,人们其实只有10%的疾病需要在现代化的医院治疗,大量...急慢分治、上下联动"的分级诊疗基本模式。向左转|向右转痛点具体表现在:(1)缺乏统筹...分级诊疗难推广问题在哪怎么办(图2)分级诊疗难推广问题在哪怎么办(图4)分级诊疗难推广问题在哪怎么办(图6)分级诊疗难推广问题在哪怎么办(图8)分级诊疗难推广问题在哪怎么办(图10)分级诊疗难推广问题在哪怎么办(图12) ┃来源：中国医疗保险 如何从能力建设方面更好的实施分级诊疗在大医院,导致医疗成本增高,大医院人满为患,挂专家号难的问题。解决这个问题的治本之策,就是合理配置医疗资源,使优质医疗资源下沉,同时,建立分级诊疗体系,使医疗资源发防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。实现分级诊疗制度建设的突破，是“健康中国”战略中的五项基本医疗卫生制度取得突破的首要环节。但由于难度大，进展缓慢。分级诊疗成为难题的症结在于公立医院的垄断愈演愈烈，基层没有真正强起来，无力承担分级诊疗之重。医生多点执业难成气候，差异化的医保支付政策引导基层就医的作用微乎其微。要使分级诊疗制度建设实现突破，必须改革医疗管理体制，推进管办分开：公立医院去行政化，公立医院的医生由“单位人”变为“社会人”，能够自由执业，医保定点由医院延伸到医生。 什么是分级诊疗&&&所谓:分级医疗,就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度...康复和护理等分流到基层医疗机构,形成"健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复...防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。实现分级诊疗制度建设的突破，是“健康中国”战略中的五项基本医疗卫生制度取得突破的首要环节。因其难度大、进展慢而成为深化医改的一项艰巨工程。难就难在制约分级诊疗的瓶颈、推进分级诊疗的路径，乃至对分级诊疗概念的理解等，尚未形成共识。有的甚至认为分级诊疗制度建设推进困难的主要原因是医保支付政策向基层的倾斜力度不够大，于是便得出医改必须先改医保的结论。 分级诊疗制度的合法性大医院人满为患和基层医疗机构利用不足的问题并存,既浪费了资源,影响了医疗服务体...实现平稳过渡。马晓伟表示,分级诊疗将逐步推进,到2020年,分级诊疗模式全面定型。...防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。本文认为，实现分级诊疗制度建设的突破，必须首先在改革管办不分的医疗管理体制上精准发力，革除制约分级诊疗的体制弊端。 医疗机构如何分级3级9等,3级甲、乙、丙等,2级甲、乙、丙等,1级甲、乙、丙等现在有些地区采用的是3级6等,3级甲、乙等,2级甲、乙等,1级甲、乙等防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。分级诊疗的不同观点 医疗事故的分级医疗事故的分级根据对患者人身损害造成的损害成度,医疗事故分为四级:一级医疗事故:造成患者死亡(甲等)、重度残疾的(乙等)。二级医疗事故:造成患者中度残疾、器官组...防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。对于诊疗要不要分级，人们没有不同观点，但对于什么是分级诊疗、怎样分级仍存不同的见解，亟待厘清一些界限，弄明白分级诊疗的内涵。 90%的县域就诊率是怎样实现的答：当地通过引入社会力量助力医改,借助“互联网+”创新搭建“分级诊疗转诊协作平台”,实现了市、县、乡三级诊疗机构信息无缝对接,有效解决群众“看病难、挂号难...防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。
分级诊疗是“由下往上”还是由全科向专科转诊？ 防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。一种观点认为，分级诊疗是由基层医疗机构向二级、三级医院转，即由下往上逐级转诊，三级卫生网络就是分级诊疗网络。 在第20届上海国际电影节，冯小刚谈了他对电影的一些看法，谈到垃圾电影时，冯导突然很激动的说，之所以现在存在很多垃圾电影，那是因为现在的垃圾观众也多！不知道你是否也认可呢？冯小刚火力全开：6月18日，第防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。一种观点认为，分级诊疗不是由下往上转诊，而是由全科向专科转，是不同类别医疗服务之间的合作与衔接。三级卫生网络、在什么地方就医都不是分级诊疗。由全科向专科转，才是分级诊疗的内涵。 在西安，每家制作腊汁肉的配方和工艺都不一样，每家都把会保密，不让外人得知，有幸拍过一家腊汁肉的制作方法和工艺，分享给大家。【腊汁肉制作】步骤1、选用整猪，前腿、后腿、肋条都要有，肉要三指膘。前腿肉肥中防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。分级诊疗是指就医诊疗秩序还是就医诊疗路径？ 很多职场的朋友，看了很多Excel技巧，学了很多快捷键！可是，需要使用的时候，就是想不起来！还得去问度娘，你说工作效率怎么能够提高？鉴于此，雷哥给大家推荐一款性价比最高的Excel插件―方方格子，功能防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。一种观点认为，分级诊疗是一种良好的就医诊疗秩序，要求患者先去基层医疗机构就医，经过基层医生的转诊才能去上级医疗机构就医。目前的无序就医，就是因为患者就医不分级，且动不动就去大医院，而大医院为了多创收，千方百计吸引患者，大病小病、急病慢病来者不拒，甚至形成了一种虹吸效应，导致“三级医院门庭若市、基层卫生机构门可罗雀”的局面积重难返。 　　跑步锻炼是人们最常采用的一种身体锻炼方式，这主要是因为跑步技术要求简单，无需特殊的场地、服装或器械。无论在运动场上或在马路上，甚至在田野间、树林中均可进行跑步锻炼。各人可以自己掌握跑步的速度、距离和路线。　　跑步锻炼好处多。青少年经常进行跑步锻炼，对心血管功能、呼吸功能的发育有很大的帮助。跑步也有许多种类型，有短跑、中长跑、超长距离跑等。跑速不同，跑距不同，对人体产生的影响也不同。通常跑步锻炼防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。一种观点认为，将分级诊疗视为就医诊疗秩序很不专业，实际上分级诊疗是患者的就医路径和医疗体系的一种诊疗路径，患者与医生有着稳定的关系，包括比较固定的“第一接触人”，医生是费用和健康的双重守门人；医生、患者、付费方具有激励一致性，医生收入依赖于患者健康，即患者越健康，医生收入越高，医保资金使用效率越高。从患者的角度考虑，将分级诊疗视为就医诊疗的一种路径比作为一种秩序更容易理解和接受。 根据欧盟委员会发布的“2016全球企业研发投入排行榜”，三星排在世界第2，研发投入125.28亿欧元。华为第8，研发投入83.58亿欧元。苹果第11，研发投入74.1亿欧元。华为的研发投入是三星的66.71%，苹果的112.79%。从数值上看，还不错。但是研发上投入的绝对金额并不能说明问题。要比也得是研发投入/营业收入，研发投入/净利润，这里我就不再比了，因为没有必要。华为并不是只做手机，包括手机防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。分级诊疗是急慢分治还是大小分治？ 关注一下【伙计谈车】，相信我，关注了不会怀孕！----------------我们今天真的需要手动挡吗？开着这辆排量仅为1.5升的昂克赛拉堵在广州的环城高速时，伙计问了自己这个问题。压缩手动挡家用车市防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。一种观点认为，分级诊疗是“小病进社区，大病进医院，康复回社区”，是大小病分治，这样可以方便患者就医，减少支出，是缓解“看病难、看病贵”的良方。 小编总结了一下常见的七座平行进口车，共九款，下面我们来看看各款车型的最新平行进口报价：1、酷路泽4000平行进口报价：64.80-71.50万2、沃尔沃XC90平行进口报价：62.50-67.00万3防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。一种观点认为，“小病”与“大病”只有通过诊断才能确定。大病小病谁来区分？肯定是由医生来区分。而在基层医疗机构的诊断水平不高的情况下，患者担心“基层首诊变成基层误诊”，所以通常要去三级医院找大医生来区分。 ?有其父必有其女！回答这个问题前我们先看看李文的父亲李敖其人。李敖生平以嬉笑怒骂为己任，而且确有深厚的学问护身，被西方传媒追捧为“中国近代最杰出的批评家”。经他抨击骂过的形形色色的人超过3000余人，在古今中外“骂史”上无人能望其项背。在台湾，要找个没有被李敖骂过的名人，恐怕不多，如果真有个名人，没有被李敖骂过，那可能是他的名气不够大，还不够资格被李敖骂。李文博士（Dr.HedyW.Lee），美籍防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。因此，“小病进社区”听起来有道理，实际上不具备条件。从可行性来看，可以分急慢，不可以分大小。国务院文件的提法是“急慢分治”，而不是大小分治。 这个问题很外行，并没有看见过生孩子全过程。回答也没有那么复杂，娩出孩子后，剪脐带，妈妈和宝宝都不疼。首先回顾一下这个过程，宝宝从子宫娩出之后，胎盘与子宫壁分离，胎盘不再与宝宝进行血液交换，停止提供氧气防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。上述观点看起来是公说公有理，婆说婆有理，大有莫衷一是之感。但有一点是应该肯定的，大型公立医院人满为患、基层医疗机构冷冷清清的局面不能再继续下去了！中央新医改文件提出的“基层首诊、分级医疗和双向转诊”的改革目标务必坚持。 马桶使我们的生活更加方便，不过，那么多年来，你家的马桶用对了吗？冲水时需要盖上盖子吗？（北京美宅客装修）很多人会担心，冲马桶的时候，水势很大，会不会将马桶里的细菌“甩”向空中，并附着在卫生间的毛巾、卫生纸等物品上呢？并且，在按冲水按钮的时候，人是处于俯身的状态，也很容易使细菌进入到口鼻之中，因此认为冲马桶应该盖盖子。但实际上，实验证明，家用的马桶并没有那么大的水压，即使细菌冲向了空中，其数量是很有防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。分级诊疗为何成了一道难题 入门级腕表有很多啊，瑞士的、日本的、国产的都有。瑞士的机械腕表3K+就算入门了国产的1K+就算入门了。今天就介绍2016年比较热门的新款入门级腕表。美度贝伦赛丽系列M027.407.16.010.00防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。新医改以来，中央一直高度重视分级诊疗制度建设。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发z2009{6号）明确提出“逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。 仅就网上流传的不到十秒的视频来看，老师的确打了学生，而且是先动手，这没有任何可洗的余地。国家赋予教师的有限惩戒权仅限于口头批评教育和行政处罚，侮辱、体罚和殴打是红线，踩着必自伤。如今事情闹得那么大，那防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。党的十八届三中全会《决定》再次提出“完善合理分级诊疗模式”。可结果却不尽如人意。从门诊到住院依然向三级医院特别是大型公立医院集中，基层医疗机构冷冷清清的局面一直未能改观。分级诊疗为何成了一道难题？这里分析几个问题，或许对找出其症结有所帮助。 胃癌最容易发作的恶性肿瘤的之一，我国是胃癌发病和死亡率最大的国家之一。在中国胃癌已成为第二大癌症死亡病因，胃癌每年死亡的人数达80万之多。由于胃癌早期70%以上毫无症状，所以80%的患者被诊断时已进入晚期。2015年，约有498000例患者死于胃癌，每天约有1364例患者死于胃癌。虽然，胃癌在亚洲其他国家如日本和韩国也很常见，但是由于政府资助的胃癌筛查技术的推广，诸如荧光X线摄影术以及内镜检查技术防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。
1 基层医疗机构无力承受分级诊疗之重 首先关乎主客问题的座次问题。座次是“尚左尊东”、面朝大门为尊。若是圆桌，则正对大门的为主客，主客左右手边的位置则以相距主客的距离来说，越靠近主客位置越尊，相同距离则左侧尊于右侧。若为八仙桌，如果有正对防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。近10年来，基层医疗机构与各级医院特别是三级公立医院相比，在发展规模、服务能力等方面的差距越拉越大。 提起成龙大哥，我们首先想到的就是功夫，是动作电影的大师，是奥斯卡终身成就奖获得者。再或者想到他还是个歌手，对慈善事业的大力支持也是众所周知。但是很有人知道成龙大哥心中，两只爱犬的地位也很高，在他心里，防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。1.1 诊疗人次与入院人次比较 想一年挣八万，你新工作出去吃穿要10000以上，出去吃住消耗，完全可以，但是在没有学历技术，就是(#F′)靠打工，很难，除非你待的时间长。我给你说下我的经验。我做销售。两份工作，一份是下午工作，底薪加防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。政府、社会、医院、群众对分级诊疗异口同声叫好，可实施起来却步履维艰。不要光说老百姓不去基层就医，谁都不愿去，导致基层医疗机构的就诊量直线下降。 淘宝C店不赚钱了？看看别人是如何轻松月入15万！\t\t\t易店无忧网店转让平台\t8:24如今淘宝市场竞争激烈，做淘宝，方法决定成败；大多数淘宝卖家整天叫苦连天，亏本、不赚钱、防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。数据证实：从年，全国基层医疗机构诊疗人次占总诊疗人次之比由63.3%下降到56.4%，下降6.9个百分点。与此同时，医院的诊疗人次一直在上升，从33.8%上升到40%，增长6.2%个百分点。 不可否认，日本在80年代家电行业，应该说在亚洲屈指可数，不管是质量，性能，外观，都是一流，那个时候，国人能够买到日本家电而感到志豪，进入90末日本的汽车又一次吸引了国内大众，就是现在日本汽车行业应该说还是亚洲一流，综合上述两点，国人始终认为日本的技术及相关行业都是一流的。所以才有国人大量的去日本旅游，以此能够买到更加便宜的家电产品。防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。入院人次比较：2015年全国医疗机构共入院21054万人，比上年增加613万人，增长3%。入院人数中，医院16087万人，占76.4%，基层医疗机构4037万人，占19.2%。与上年相比，医院入院人数增加613万人，基层医疗机构入院人数不仅没有增加，反而减少57万人。 似乎就在一夜之间，一个个2平方米左右的玻璃房子悄然出现在南昌各大商圈的角落里。这，其实是缩小版的KTV包房――迷你K歌间，里面高脚凳、电脑、耳机、话筒等一应俱全。周末去餐馆吃个饭或许要花很长时间等位置，迷你K歌间的出现，对于不少小伙伴来说，等位置的时间似乎没那么漫长了。这种由排队引发的消费，有人亲切地称之为“等位神器”。揭秘“等位神器”长成啥样？在恒茂梦时代广场2楼、3楼电梯旁，记者看到了传说中的防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。由上分析可见，基层医疗机构的诊疗人次和入院人数全面下降，而医院的诊疗人次和入院人数全面上升。 不知道各位是否发现一个奇怪的现象，以前主动加自己微信的朋友要不是自己的朋友，要不就是自己的客户，除此之外基本上不会有陌生人主动申请添加自己，可是近期好像很多人都在说自己的微信总是有很多陌生的美女加好友防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。专家分析，基层就医比重下降，分级诊疗实施效果不明显，主要原因首先是基层没有真正强起来，基层医务人员水平、服务能力尚未得到根本提升。 1、平常把家里发芽、炒菜剩的姜都搜集起来，切成小块备用。2、准备花盆和种植土，姜对种植土没啥要求，园土、营养土都行。3、把姜块铺在土面上，再埋一层土，让姜芽微微露出来。4、种完后，浇透水，放在窗台边保防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。1.2 基层机构与三级医院规模比较 炸辣椒油：菜籽油500克，二荆条辣椒200克，白芝麻20克，姜葱少些，五香粉10克。第一步，开火，锅里不用放油，下辣椒炒制偷油婆颜色，出锅放凉，打碎备用。第二步，开火下油，放姜葱，油温200度左右，（防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。分级诊疗必须强基层。新医改方针的一项重要内容就是强基层。新医改以来，基层医疗机构和各级医院都有发展，但基层进步一小点，三级公立医院出现扩张潮，强基层异化为强“上层”（三级医院），甚至创造出一个世界纪录――中国诞生了一家“全球最大医院”。 “你打败了我，许多年后，你可以对你的孩子说：‘当年我打败了乔丹！’可我呢，我对我的孩子说什么？‘我打败了布莱尔！’他们会问：‘哪个布莱尔？’”――迈克尔乔丹对想挑战他的布莱尔如是说“和乔丹一起打球，我奶奶都能夺冠。”――奥尼尔回击罗德曼在1987年凯尔特人对超音速的比赛最后一次暂停时，凯尔特人还落后1分。这时伯德指着场里的一块地板对着防守他的XavierMcDaniel说：“我要在这个位置，在你面防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。数据和例证：年，三级医院从1954家增加到2123家，一年间增加169家，床位从187.8万张增加到204.8万张，增加16.9万张，即每增加1家三级医院平均增加床位1003张；而在同期，基层医疗机构从91.7万个增加到92.1万个，增加3435个，床位从138.1万张增加到141.4万张，增加3.3张，即每增加1个基层医疗机构平均增加床位9张。 这些名字都是系统给玩家起的！刚加入游戏的玩家需要起名字，如果不是自己手动输入的话，系统可以随机给你推荐名字，格式都是“xx却xx，xx但xx，xx还xx，xx或xx”。例如上图中的“魅惑也香香”。点图片里的骰子可以换新的名字！上面图片名字【猛女且玫瑰】带有数字22，这说明已经重复到第22个了。再点骰子可以换新的，这次是“铁脊或金星”。注意这些并不是电脑人，小编很多好友都是这样的名字格式！有个回答说防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。前面提到中国诞生了一家“全球最大医院”，这就是《人民日报》日第13版报道的郑州大学第一附属医院。报道说，根据规划，该院到2016年床位数将达到8000张――名副其实的超级医院。 宝宝不吃奶瓶的情况不少，很多妈妈都遇到过这种情况，那么宝宝不吃奶瓶怎么办呢？关于这个问题，妈妈首先要分清是否是宝宝不爱吃奶嘴。我们首先要知道，奶瓶上的奶嘴与母亲的乳头的口感是有很大的区别的，宝宝吃惯了防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。
1.3 医院规模过大的弊端 谢谢邀请，套内面积多大，所在城市的物价，这些不确定因素太多。我不能给你一个非常精准的数据，如果是我装修自己的家的话，不管在哪个城市都足够了！建议你多找几家对比对比，把预算的每一项都核对清楚！另外，对设防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。医院越大越好吗？否。欧洲医疗界普遍认为，一家医院的床位数在200-620张区间时，医院的效率最高。单体医院规模过大，弊端多多： 1986年的一元硬币，长城市仅仅发行了300多套，尤其重要的是当时没有在市场上流通，它是我国最早发行的一套面值1元的硬币，而且发行量十分稀缺，这么大的中国就发行了300多套，几乎全部落入收藏者口中，具防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。（1）必然导致效率和质量低下，“一号难求、一床难求”和“排队几小时，看病几分钟”已成为国人普遍的切肤之痛； 1.《热干面》再怎么排名不分先后，热干面不放首位，便是不像话。武汉的热干面与山西的刀削面、北京炸酱面、四川的担担面、郑州烩面并称我国的五大名面。怎么也吃不厌的热干面，早和武汉融为了一体，是武汉人的情怀防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。（2）必然产生强大的“虹吸”现象，不断地把患者、医疗人才等资源从基层医疗机构吸引到大医院，严重阻碍分级诊疗； 我在六年前开始长跑的习惯。那时纯粹因为每天坐办公室肩颈背绷得太紧，自觉应该做点运动，于是开了健身房的卡，选择了最简单的跑步。坚持半年之后体重没怎么变，身形小了两个码，从M码到XS码，所有人看到我都说你防抓取，突袭网提供内容，请查看原文。（3）必然挤压基层医疗机构发展空间，目前各级各类医疗机构功能定位不清，三级医院和基层医疗机构都提供常见病、多发病等普通门诊服务，竞争的同质化使基层医疗机构一直处于劣势和尴尬的境地。 2 医生多点执业难成气候 医生多点执业实际上是鼓励人才济济的大型公立医院的医生到基层或民营医院坐诊，以缓解基层医疗机构人才短缺的矛盾。早在2009年卫生主管部门就部署试点，2011年全面推开，并由副主任医师扩大到中级职称。对于这样一项制度，不少人评价为“叫好不叫座”。 其实，并非所有人都叫好。有媒体在调研后作出这样的评价：在大型公立医院，医生举双手赞成，院长举双手反对。对于“医院人”的医生来说，院长的反对完全能起到“一票否决”的作用，虽然谁也没有这样说，但实际上起到了这种作用。这应该是多点执业举步维艰的症结所在。 专家对医生多点执业也不是都叫好。中国工程院院士钟南山就对医生多点执业“不觉得很有价值”。从医生实际工作情况出发，钟南山的看法是，“多点执业的医生，并非完全自由人，他在原单位有工作安排，要是利用工作时间来执业，怎么可能那么自由？如果要多点执业，除非完全用休息时间，那医生健康如何保障？” 因此，他认为，医生多点执业是有“做好本职工作”这一前提的，如果这样，那就不能到处执业，特别是大医院的医生，“原单位的工作都不堪重负，哪有精力、时间多点执业？”基于上述考虑，钟南山认为，“目前体制下，这样的一个多点执业政策，我并不觉得很有价值。”显而易见，体制的限制，导致多点执业的医师寥寥无几。 数据证实：目前缺乏全国性的统计数据，但部分地区的数据在一定程度上也能说明问题：浙江省推行医生多点执业2年，仅有200人提出申请；云南推行几年，申请多点执业的医师只占执业医师总人数的5.32%；江苏省推行一年，仅有230人申请多点执业；广东省从日起在全国率先开展医师多点执业试点，但6年多来，办理多点执业手续的医师年均只有2000人次左右，而全省的注册医师为16万人。分析各地的总体形势，仍然是多点执业冷冰冰，多点执业政策没有对强基层和分级诊疗起到支撑作用。 面对多点执业遭冷遇，有的认为难以理解，实际上好理解： 首先，大型公立医院工作环境、科研环境、设施设备等条件，在当地均为最好的。追求优越的发展环境、稳定的“体制内”待遇是人之常情、事之常理。 其次，医生多点执业或自由执业，需要有个职称“头衔”。然而，评职称的条件之一，是医院医务人员的比例，基层医务人员数量少，医术达到高级职称水平也只能评个资格，受比例限制不能被聘用，享受不到高级职称的待遇，没有获得感。更严重的是，大医院的医生评职称有一套保障体系，有人事部门操办，基层社区无人事部门，谁去操办，谁给评，至今无说法。 再次，多点执业是国家的政策，医院院长拥护者甚少，这是医生最大的顾虑。 所以，医生对多点执业态度谨慎或暧昧，根源不在医生，还是体制的制约。
3 差异化的医保支付政策作用甚微 医保最期待分级诊疗，既方便参保群众就医，又能合理使用医保基金，何乐而不为呢？为此，近年来，为推动社区首诊、双向转诊，分级诊疗，各地医保普遍实行了差异化的支付政策。 如重庆职工基本医保规定，在一级医疗机构住院，统筹基金起付标准为200元，而三级医院则为880元，后者是前者的4.4倍。广西柳州市的这一比例达到了7倍。沈阳市居民医保门诊规定病种有一条政策：在社区卫生服务站的报销比例为85%，而在特大型三级医院的报销比例为55%，差距拉大到30个百分点。住院方面，成年居民在一级医疗机构的起付线为200元，报销比例为90%，在特大型三级医院的起付线为900元，报销比例70%。 据了解，全国各地医保均实行了向基层倾斜的支付政策。然而，其引导作用微乎其微，参保人员依然涌向三级医院。 数据和案例证实：南京市医保门诊统筹实行以社区卫生机构为主的首诊、转诊制，未经转诊医保基金不予报销支付。在职、退休参保人员在社区卫生机构就诊的基金支付比例分别为70%和75%，比在三级医院高10个百分点。但政策运行5年来，二级及以下医疗机构就医人次和就医费用占比均呈下降趋势。 其中，就医人次，2014年无等级医疗机构比2010年下降6.05个百分点，一二三级医疗机构分别上升0.55、2.55、3.24个百分点；就医费用，2014年与2010年相比，无等级、一级、二级医疗机构分别下降0.09、2.52、3.42个百分点，而三级医院由2010年的41.41%上升到2014年的47.43%。 分析原因，主要是在现行体制下，各种政策导向导致优秀医生积聚在高等级医院。据南京市定点医院医生库统计分析，全市医生总数为20029人，一级及以下、二级、三级医疗机构人数分别占总人数的23.32%、22.16%、54.52%；副主任医师以上高级医师占比分别为12.6%、17.48%、69.91%。 全国的情况：2013年医保住院人次总计6284万，其中三级、二级和一级及以下医疗机构的住院人次构成比分别为49%、36%和15%。这就意味着85%的住院人次都进了三级和二级医院，这与世界卫生组织提出的“80%的健康问题解决在基层”的目标恰恰相反。到2014年，职工医保统计数据显示，在三级、二级、一级医疗机构的住院人次分别为50%、35%、15%，三级医院的住院人次比上年又提高1个百分点。 那么，患者和他们的亲人为何舍近求远，不辞辛苦、不惜花钱，投奔大城市的大医院，找名医？说到底，他们寻求的是在基层、农村、边远地区一直缺乏的优质医疗资源，是跟着优质医疗服务走，而不是跟着报销比例走。生命与报销比例孰轻孰重？谁都掂量出来。 实行收支两条线和基药制度后，使本已冷冷清清的基层医疗机构雪上加霜，谁会选择缺医少药的基层呢？报销比例在生命价值面前显得微不足道。这是老百姓理性的选择。 还要看到，为助推分级诊疗，人为拉大基层与大医院的支付比例，这与基本医疗保险的基本理念和基本原则相悖。医疗保险讲求购买服务的性价比、基金绩效，即购买物有所值的优质医药服务，谁的质量好且价格合理就买谁的。建立医疗保险制度的目的是化解医疗经济风险，保障人民健康，而不是为了保分级诊疗。过去几年的实践表明，拉大基层与大医院的支付比例，花了冤枉钱，还使社会对基本医保的功能产生怀疑，引出了一个“大病保险”的怪胎。 实现分级诊疗的根本路径 基层没有强起来，多点执业没有搞起来，差异化的医保支付作用甚微，等等，这些问题背后的原因是什么？前文的分析告诉人们，症结还在于僵化的医疗管理体制，包括医院的行政级别与事业编制、人事制度及专业技术职务晋升、薪酬制度等。只有彻底革除现行医疗体制弊端，实行管办分开，推进公立医院改革，打破其垄断格局，才会有分级诊疗。
1 公立医院去行政化，实行市场化 分级诊疗之所以成为一个问题，是行政化的服务供给安排与市场化的需求结构之间的矛盾所致。要实现分级诊疗，前提是要有一个医师资源合理分级配置的状态，而形成这一状态的制度基础是良好的医师管理制度和医疗机构执业制度，即建立以医师自由执业为核心的医师执业制度、建立开放竞争的以社会办非营利性医疗机构为主体的医疗服务体系。在政府垄断的公立医疗体系和医师“单位人”体制下，分级诊疗不可能真正实现。 分级诊疗必须推进公立医院改革，由公立医院垄断转变为私人诊所在门诊机构中占主体，单个医生私人开办或多位医生合伙开办私人诊所是国际上实现基层首诊的主要方式。例如美国、德国、加拿大、日本、澳大利亚社区90%以上的门诊机构是私立诊所。英国承担社区首诊业务的全科医生诊所80%以上为私立。我国台湾地区为97.8%，香港私营诊所比重也超过90%。大量开办私人诊所是国际和地区实现基层首诊的主要方式。 2 医生去“单位人”，成为“自由人” 在不少国家，很多医院没有固定的医生，更无“编制”之说。医生相当于个体户，不是“单位人”，而是“社会人”，依靠医术生存。而医院则相当于一个批发市场，提供场地和设施设备、手术器械等一揽子基本公共服务。从境外医师自由执业的演变与发展趋势看，医师单人自雇自营越来越少，而多名医师联合执业越来越多。这种执业模式与管理式照护、医疗科技的发展以及消费者意愿上升相适应。 我国正处在全面深化改革和改革与开放相互促进的新阶段，应该借鉴国外的成功经验，通过推进“四分开”的公立医院改革，把医生“解放”出来，使医生能够毫无顾虑地自由执业。 3 创新医保定点，从机构定点到个人定点 目前的医保定点是医疗机构而非医生个体的制度，一方面类似编制制度的作用，让医生难以脱离公立医疗机构而独立运作；另一方面，也强化了公立医院的垄断地位。 因此，要把医保定点从医疗机构变为医师个人，建立医保医师制度，让医生不必依靠公立医疗机构身份便可获得医保服务的资格。这里所说的医保医师制度，是指医保与医保医师签订服务协议，并直接向医保医师支付医疗费用。 今天看来，这一步尽管“超前”，但却是发展方向，能够瓦解公立医院垄断地位，有利于加强医保监管，其助推分级诊疗的作用要比提高报销比例大得多。 目前，大型公立医院都承担着繁重的诊疗任务，就医的主体是参保人员。在这种情况下，大型公立医院即使严重违规，医保也难以取消其定点资格，否则会影响参保群众就医，如果直接与医生个体建立定点关系，取消个别违规医生的医保服务资格不会影响群众对医疗服务的可及性，还可强化医保监管，增强医生的自我约束力和个人声誉。 总之，建立分级诊疗制度是一篇大文章，需要强基层，需要培养大批全科医生，需要医疗资源的优化配置，需要建立健康“守门人”制度，等等。 但是，最关键的是革除现行医疗体制对医院和医生的禁锢，医院和医生“解放”出来了，基层才能逐渐强起来，全科医生才能多起来，基层首诊才能逐渐实现，社区家庭医生制度才会逐渐建立，群众才会从就医便捷、医疗负担减轻等收获中拥有越来越多的获得感。 作者：江苏省医疗保险研究会 胡大洋 详见《中国医疗保险》杂志2017年第5期 原标题：革除分级诊疗的体制弊端 热点推荐 中国医疗保险官方微信 ID：zgylbxzzs
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