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喜欢该文的人也喜欢原　　题：《矿山安全法》规定发生矿山事故，矿山企业必须立即组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，对伤亡事故必须立即如实报告（）选　　项：A.工会B.煤矿安全监察部门C.劳动行政主管部门D管理矿山企业的主管部门E国家安全生产监督管理总局参考答案：CD考点解析：矿山企业发生重伤死亡事故后，矿山企业应当在24小时内如实向劳动行政主管部门和管理矿山企业的主管部门报告。参见教材P77　　【该题针对安全生产法及相关法律知识中的“矿山安全法”知识点进行考核】
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举一反三：
与《矿山安全法》规定发生矿山事故，矿山企业必须立即组织抢救，防止事类似的试题有
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注安《事故案例分析》模拟试题及答案
2010 注册安全工程师《案例分析》精选例题（一）1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 案例一大火灾中毒窒息事故 ........................................................................................................................... 7 案例二鸡西矿务局二道河煤矿大瓦斯爆炸事故............................................................................................ 8 案例三煤矿瓦斯煤尘爆炸事故 ..................................................................................................................... 10 案例四液氯钢瓶爆炸 ......................................................................................................................................11 案例五：起重葫芦带电而触电事故 ............................................................................................................. 13 案例六：起重葫芦带电而触电事故 ............................................................................................................. 14 案例七：电梯井隔离防护缺陷 ..................................................................................................................... 15 案例九转体锅爆炸 ......................................................................................................................................... 16 案例十：井架搭设作业事故 ......................................................................................................................... 17 实例十一：违章在墙体上凿槽造成倒塌事故.......................................................................................... 19 案例十三：拆除旧厂房发生坍塌事故 ..................................................................................................... 20 案例十四：土体塌方 ................................................................................................................................. 21 案例十五：使用梯子不当触电伤亡事故 ................................................................................................. 22 案例十六：挤压受伤事故 ......................................................................................................................... 23 案例十七：加工甲醛技术改造发生爆炸 ................................................................................................. 24 案例十八：火车槽车装卸作业 ................................................................................................................. 24 案例十九：均三甲苯胺车间配酸工段反应釜发生爆炸.......................................................................... 26 案例二十：黄岛油库特大火灾事故 ......................................................................................................... 27 案例二十一：CO 中毒事故 ....................................................................................................................... 29 案例二十二锅炉房全部倒塌 ..................................................................................................................... 32 某音像俱乐部丰营录像放映业务 ............................................................................................................. 33 轻质柴油贮罐突然开裂 ............................................................................................................................. 33 机械伤害事故发生的原因 ......................................................................................................................... 35 石油气库各作业场所的危险危害因素 ..................................................................................................... 35 机械设备安全防护 ..................................................................................................................................... 37 氢氧化钠库房重点检查 ............................................................................................................................. 38 加油站存在的主要危险有害因素 ............................................................................................................. 39 演习计划不正确做法 ................................................................................................................................. 40 瓦斯煤尘爆炸事故 ..................................................................................................................................... 40 某煤矿瓦斯爆炸事故调查组的组成 ......................................................................................................... 42 危险化学品单元操作过程 ......................................................................................................................... 42 造纸厂 10 人硫化氢中毒的分析 ............................................................................................................... 44 特别重大瓦斯爆炸事故特别重大瓦斯爆炸事故...................................................................................... 45 生产车间一楼发生重大火灾事故 ............................................................................................................. 49 液氨罐车充装中毒 ..................................................................................................................................... 51 拆除钢管脚手架烧伤 ................................................................................................................................. 52 广东省东莞市制衣裳厂“5.30”特大火灾事故 ......................................................................................... 531建筑施工的特点是： 1. 建筑施工的特点是： (1)产品固定,人员流动; (2)露天高处作业多,手工操作,繁重体力劳动; (3)建筑施工变化大,规则性差,不安全因素随形象进度变化而改变。 2. 拆除工程的安全措施中施工组织设计的主要内容是 拆除工程的安全措施中施工组织设计的主要内容是： (1)定现场安全监护人员名单及职责。 (2)有工程作业区周边的安全围挡及警示标牌设置要求。 (3)切断原给排水、电、暖、燃气等源头和拆除各种管道、线网的安全要求。拆除工程施工所需要的 水、电应另行设计专用的临时配电线路、供水管道。 (4)根据采用的拆除方法(人工拆除或机械拆除、爆破拆除)制定有针对性的安全作业措施。 (5)高处拆除作业应设计搭设专用的脚手架或作业平台。 若作业人员站在(包括电焊机、 氧气瓶等设备) 拟拆除的建筑物结构、部分上操作,必须确定其结构是稳固的。 (6)拆除建(构)筑物,应自上而下对称顺序进行,先拆除非承重结构后再拆除承重的部分。不得数层同 时拆除。当拆除一部分时,另与之相关连的其他部位应采取临时加固稳定措施,防止发生坍塌。承重结构件 要等待它所承担的全部结构和荷重拆除后再进行拆除。 (7)拆除作业要设置溜放槽,将拆下的散碎材料顺槽溜下,较大的承重材料,应用绳或起重机吊下或运 走,严禁向下抛掷。 (8)拆除石棉瓦及轻型材料屋面工程时,严禁拆除作业人员直接踩踏在石棉瓦及其他轻型板材上作业。 必须使用移动板梯,同时板梯上端必须挂牢,防止发生高处坠落事故。 (9)遇有六级强风、大雨、大雾等恶劣天气,应暂停高处拆除工程作业。强风、雨后应检查高处作业安 全设施的安全性,冬季应清除登高通道和作业的雪、霜、冰块后再进行登高作业。 在制定安全对策措施时，应遵守如下原则： 3. 在制定安全对策措施时，应遵守如下原则： （1） 安全技术措施优先顺序 当安全技术措施与经济效益发生矛盾时，应优先考虑安全技术措施上的要求，并应按下列安全技术措 施优先顺序选择安全技术措施： ①直接安全技术措施 ②间接安全技术措施 ③指示性安全技术措施 ④其他措施，如使用安全操作规程、安全教育、培训和个体防护用品等措施。 （2）根据安全技术措施优先顺序要求所应遵循的具体原则： ①消除。通过合理的设计和科学的管理，尽可能从根本上消除危险危害因素，采用自动化作业、遥控 技术等。 ②预防。当消除危险危害因素确有困难时，可采取预防性技术措施，预防危险、危害的发生，如使用 安全阀、安全屏护、漏电保护装置、安全电压、熔断器、防爆膜、事故排放装置等。2③减弱。在无法消除危险危害因素和难以预防的情况下，可采取减少危险、危害的措施，如采用局部 通风排毒装置、避雷装置、消除静电装置、减振装置、消声装置等。 ④隔离。在无法消除、预防、减弱的情况下，应将人员与危险危害因素隔开和将不能共存的物质分开， 如遥控作业、安全罩、防护屏、隔离操作室、安全距离、事故发生时的自救装置（如防护服、各类防毒面 具）等。 ⑤连锁。当操作者失误或设备运行一旦达到危险状态时，应通过连锁装置终止危险、危害发生。 ⑥警告。在易发生故障和危险性较大的地方，配置醒目的安全色、安全标志；必要时设置声、光或声 光组合报警装置。 （3）安全对策措施应具有针对性、可操作性和经济合理性。 （4）对策措施应符合有关的国家标准和行业安全设计规定的要求。 为防止装车台发生火灾爆炸事故，应采取什么安全对策措施？ 4. 为防止装车台发生火灾爆炸事故，应采取什么安全对策措施？ 防止装车台发生火灾爆炸事故，可采取以下措施： 1）在装车台处按要求设置可燃气体浓度检测器。 2）汽车槽车装车台的胶管接头应采用与汽车槽车配套的快装接头，该接头与胶管之间应设置阀门。 3）汽车槽车装车台应设置静电接地栓，装卸前槽车应进行静电接地连接。 4）对槽车的装卸油量进行严格控制，避免超装；在装卸过程中，应控制装卸车流速不大于 4.5m/s。 5）液化气罐车进入厂区必须戴阻活帽。 6）装车台附近按照规范配置消防器材。 7）严格执行禁火制度。 8）操作工人持证上岗，严格执行操作规程。 9）制定事故应急救援预案，并组织演练。 机械设备安全防护装置的安全要求： 5. 机械设备安全防护装置的安全要求： （1）结构形式和布局设计合理，具有切实的保护功能。 （2）结构要坚固耐用，不易损坏；安装可靠，不易拆卸。 （3）装置表面应光滑、无尖棱锐角，不增加任何附加风险，不应成为新的危险源。 （4）装置不容易被绕过或避开，不应出现漏保护区。 （5）满足安全距离要求，使人体各部位（特别是手和脚）无法接触危险。 （6）不影响正常操作，不得与机械任何可动零部件接触；对人的视线障碍最小。 （7）便于检查和维修。 6. 金属切削机床有以下一些安全防护装置 金属切削机床有以下一些安全防护装置： （1）防护罩/网 （2）防护挡板 （3）防护栏杆 （4）保险装置和控制装置 如：超负荷保险装置、行程限位装置、顺序动作连锁装置、紧急停车装置、制动装置、电气设备的保3护接地（零）等。 7. 桥式起重机应设哪些安全防护装置？简述起重作业的安全对策措施？ 答：桥式起重机应设以下安全防护装置：超载限制器、升降限位器、运行限位器、连锁保护装置（由 建筑物登上起重机的门与大车运行机构之间；由司机室登上桥架的舱口门与小车运行机构之间；由运动部 分的司机室，和进入司机室的通道口与小车运行机构之间）缓冲器、安全声光报警、登机信号按钮、扫轨 板、活动零件防护罩等。 起重作业的安全对策措施有： （1）起重作业人员属于特种作业人员，必须经国家认定有资格的培训机构进行安全技术培训，经考 试合格，取得《特种作业人员操作证》持证操作。 （2）严格遵守安全操作规程和企业有关的安全管理规章制度。 （3）吊运前作业人员应正确佩戴个人防护用品，包括安全帽、工作服、工作鞋和手套；检查清理作 业场地，确定搬运路线，清除障碍物。 （4）吊运前，应对起重吊装设备、钢丝绳、吊钩等各种机具进行检查，确保安全可靠。 （5）吊装作业时，必须分工明确，坚守岗位，并按照《起重吊运指挥信号》规定的联络信号，统一 指挥。 （6）用两台起重机吊运一个重物，应在企业有关部门的直接监督下进行，并装有专用吊重平衡梁， 吊运时起重钢丝绳应当保持垂直，每台起重机所受的负荷量不能超过其最大起重量。 （7）起重机吊运的重物应当捆缚吊挂得牢固平稳，吊运时，应当先稍离地面试吊，证实重物挂牢， 制动性能良好和起重机稳定后，再继续起吊。捆缚吊运带有锋利菱角的重物时，应当放垫。禁止斜吊，禁 止吊拔埋在地下或凝结在地面、设备上的东西。 （8）起重机吊运重物时，一般应走吊运通道，禁止从人头上越过，禁止在吊运的重物上站人，禁止 对吊挂着的重物加工。不许吊着重物在空中长时期停留，在特殊情况下，如需暂时停留时，应禁止一切人 员在重物下面站立或通过。起重机吊着重物时，司机和指挥人员不得随意离开工作岗位。 （9）当起重机运行时，禁止人员上下，禁止从事检修工作，禁止从一个桥式起重机跨越到另一个桥 式起重机上去。除停车检修外，禁止在桥式起重机的轨道上走人。桅杆起重机、铁路起重机、汽车起重机， 履带起重机工作时，其悬臂所能涉及的工作区域内禁止站人。使用起重电磁铁的起重机，应当划定一定的 工作区域，在此区域内禁止有人。 （10） 有主、 副两套起升机构的起重机， 不允许同时利用主、 副钩工作 （设计允许的专用起重机除外） 。 （11）起重机驾驶人员要做到“十不吊” 1）是否制定了这种危及情况下的应急预案； 8. 试分析一个加油站（主要危险物料为汽油）存在的主要危险有害因素。 (1) 物质危险性分析：危险物质为汽油。汽油属于易燃液体，沸点较低，易于挥发处易燃蒸气，在常 温下挥发出的蒸气就可能与空气混合形成爆炸性混合物，遇火源就可能发生爆炸，也易于引起火灾。汽油 还具有一定的毒害性，在发生泄漏时如果短时间吸入浓度过高可能引起中毒，长时间吸入较低浓度的汽油 蒸气也可能引起人员的毒物危害。汽油具有流动性，一旦发生泄漏会很快向四周流淌，并由于毛细管和浸 润作用，扩大其表面积，加快挥发速度，提高空气中的汽油蒸气浓度，增加了火灾和中毒危险性；汽油的4蒸气具有扩散性，泄漏出来后，由于比空气重，往往漂浮于地表、沟渠、隧道、厂房死角等处，长时间聚 集不散，易与空气在局部形成爆炸性混合气体，遇火源可能发生火灾或爆炸。 (2) 生产条件危险性分析：装卸和输送工艺危险性分析。在汽油装卸及输送过程中，由于油品电阻率 较大，在流动过程中易于产生静电，如果流速过高或静电接地不当，可能引起静电火花，从而引起火灾甚 至爆炸事故；在装卸过程中，管道需要拆装，管道中残存的油品易于泄漏，输送管道上的阀门、法兰等管 件上存在填料、垫片等元件，也易于发生泄漏， (3) 这些泄漏均可能增加火灾爆炸及中毒的危险性。 (4) 贮罐危险性分析：若汽油贮罐未埋地则可能由于腐蚀发生泄漏而导致火灾爆炸或中毒事故。 (5) 泵和压缩机危险性分析：泵和压缩机均属于机械设备，存在转动部件，如果防护不当或检修时可 能引起机械伤害；泵和压缩机运转不良时会带来较大的机械性噪声和电磁性噪声，压缩机还有较高的流体 动力学噪声；设备绝缘不良，错误地接线或操作等原因触电造成的电击伤害事故；负载过大、频繁启动， 以及使用了非防爆型电气设备，均可能引起电气火灾。 (6) 自然条件危险性分析：地震可能使贮罐损坏，从而引起泄漏或物理性爆炸；雷击可能引起人员伤 亡、设施损坏和雷击火灾。 个方面： 9. 应急预案的基本内容包括 10 个方面： 1）组织机构及职责 2）危害辨识与风险评价 3）通告程序和报警系统 4）应急设备与设施 5）能力和资源 6）保护措施程序 7）信息发布与公众教育 8）事故后的恢复程序 9）培训与演练 10）应急预案的维护 简述该公司可采用的危害辨识方法？ 10. 简述该公司可采用的危害辨识方法？ 答：该公司可采用以下危害辨识方法： （1）分析材料性质和生产条件分析方法； （2）经验分析法； （3）相互作用矩阵分析法； （4）重大危险源辨识方法； （5）事故树分析法； （6）安全检查表法等。 简述该公司进行风险评价时，适合采用的评价方法？ 11. 简述该公司进行风险评价时，适合采用的评价方法？ 答：该公司进行风险评价时，可采用以下评价方法：5（1）安全检查表法； （2）预先危险分析（PHA）； （3）故障类型及影响分析（FMEA）； （4）危险可操作性研究（HAZOP）； （5）危险指数方法（如美国道化学公司的火灾、爆炸危险指数评价法、帝国化学公司危险度评价法 等） （6）事件树分析（ETA） （7）事故树分析（FTA） 12. 简述间硝基苯甲醚泄漏的处理？ 简述间硝基苯甲醚泄漏的处理？ 间硝基苯甲醚发生泄漏后，应隔离泄漏污染区，限制出入。切断火源。建议应急人员佩带自给式呼吸 器，穿一般作业工作服。同时，尽快找到泄漏原因，采取堵漏措施。小量泄露：用洁净的铲子收集于干燥、 洁净、有盖的容器中。大量泄露：收集回收或运至废物处理场所处置。 13. 阐述防止该公司此次事故再次发生的安全管理对策措施？ 答：针对本次事故发生的情况，应采取以下安全管理对策措施： （1）该公司主要负责人应组织制定并落实安全生产责任制； （2）针对每个岗位，应制定相应的安全操作规程； （3）加强工人的安全培训教育工作，使工人能够严格执行规章制度和操作规程，知道本岗位存在的 危险有害因素及相应的防护措施、应急措施，提高工人的安全意识； （4）危险化学品操作人员应该经过专业培训，并持证上岗； （5）加强安全监督检查的力度，发现问题及时进行整改； （6）针对生产过程存在的重大危险源及可能出现的紧急情况，确定应急组织机构，制定应急预案， 配置应急设备、物资，并进行演练。 隐患整改与事故调查处理 事故现场的处理至少应做到： 1）事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。 2）认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态、不得破坏。 3）为抢救伤者需移动现场某些物体时，必须做好现场标志。 保护事故现场区域，不要破坏现场，除非还有危险存在；准备必须的草图梗概和图片；仔细记录或进 行拍照、录像并保持记录的准确性。 14. 安全生产法》第十七条，生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： 1）建立、健全本单位安全生产责任制； 2）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程； 3）保证本单位安全生产投入的有效实施； 4）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； 5）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；66）及时、如实报告生产安全事故。预防同类事故发生的建议措施。预防同类事故发生的建议措施： 15. 预防同类事故发生的建议措施： （1）配备监测报警仪器和个人防护用品； （2）维修鼓风设备，完善通风设施； （3）以低毒代高毒； （4）建立健全安全监督检查制度和狭小空间安全操作规程； （5）加强员工培训，提高安全意识； （6）建立事故应急预案，配备防护和抢救设备设施，组织培训和演练。1. 案例一大火灾中毒窒息事故×年×月×日，某工艺玩具厂发生特大火灾事故，死亡 84 估，伤 45 人，直接经济损失达 260 人余 万元（时价）。 该厂厂房是一栋三层钢盘混凝土建筑。一楼为裁床车间，内用木板和铁栅栏分隔出一个 库房。库房内总电闸的的保险丝用两根铜丝代替，穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线没有用套管绝缘， 下面堆放了２米高的布料和海绵易燃物。二楼是手缝和包装车间及办公室，一间厕所改作厨房，内放有两 瓶液化气。三楼是车衣车间。 该厂实施封闭式管理。厂房内唯一的上下楼梯平台上还堆放杂物；楼下４ 下门，２个被封死，１个用铁栅栏与厂房隔开，只有１个供职工上下班进出，还要通过一条 0.8 米宽的通 道打卡；全部窗户外都安装了铁栏杆加铁网。 起火原因是库房内电线短路时产生的高温熔珠引燃堆在下 面的易燃物所致。起火初期火势不大，有工人试图拧开消火栓和用灭火器灭火，但因不会操作未果。在一 楼东南角敞开式货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二、三楼。一楼工人全部逃出。正在二楼 办公的厂长不组织工人疏散，自顾逃命。二、三楼约 300 多名工人，在无人指挥情况下慌乱逃生。由于要 下楼梯、拐弯、再经打卡通道才能逃出厂房。路窄人多，浓烟烈火，致使人员中毒窒息，造成重大伤亡。 经调查确认以下事实： （1）该厂雇佣无证电工，长期超负荷用电，电线、电器安装符合有关安全规定要求； （2）厂方平时未对工人进行安全防火教育培训；发生火灾时时，厂长未指挥工人撤离，自顾逃生； （3）该厂多处违反消防安全规定。对于消防部门所发“火险整改通知书”，未认真整改，留下重大 火灾隐患，以向整治小组个别成员行贿等手段取得整改合格证。该厂所在地镇府对此完全了解，不但不督 促整改，还由镇长授意给整治小组送钱说情。 试根据上述材料， 1、分析火灾的直接原因、造成重大人员伤亡的主要原因和间接原因； 2、根据有前法律法规，提出处理建议； 3、提出整改措施。 答题要求： 1、直接原因和间接原因7直接原因： 库房电线短路打火喷溅的熔珠引燃易燃物而蔓延火灾。一楼裁床车间内设置库房，用可 燃物（木板）隔开；加之厂房平时没有安全防火教育培训，工人自救能力差，是火灾迅速蔓延扩大的主要 原因。该厂违反消防安全一系列规定（如安全出口、疏散通道等），使得发生火灾时，工人无法迅速撤离， 是造成重大人员伤亡的主要原因。 间接原因：（1）该厂没有履行安全生产职责；在不符合安全生产的条件下进行生产；平时缺乏安全 管理及安全教育；采用不正当方法取得消防整改合格证；发生火灾时厂长自行逃离；是根本原因； （2） 镇政府没有履行安全监督管理职责。在消防整治小组发出“火险整改通知书”，但督促整改不力。在尚存 大量火灾隐患的情况下，整小组个别甩员收受该厂贿赂，发给整改合格证。 2、处理建议 （1）根据《安全生产法》第 80、81、88、91 条和《消防法》有关规定，追究该厂主要负责人的法律 责任； （2）根据《安全生产法》第 82 条和《消防法》有关规定，对该厂进行政处罚； （3）根据国务院 302 号令《关于特大安全事故行政责任追究的规定》，追究镇政府正职负责人和有 关主管人员的法律责任； （4）根据《安全生产法》第 77、78 条和《消防法》有关规定，追究消防部门整治小组有关人员的法 律责任。 3、整改措施 （1）教育镇政府和企业负责人树立“以人为本”科学发展观和政绩观；树立“安全第一”思想，履 行各自的安全责任。 （2）安全生产监督管理部门及消防主管部门应按照有关法律、法规，对工厂的安全生产和防火情况 进行有效监督检查；不符合安全生产条件时，不予批准生产。 （3）工厂应按照有关法律法规标准规定要求，在开工前具备安全生产条件，并经有关部门批准后， 方可从事生产。 （4）工厂应按照有关法律法规标准规定要求，加强安全管理和安全教育培训。提高所有从业人员的 安全素质。 案例分析二、 2.案例二鸡西矿务局二道河煤矿大瓦斯爆炸事故 案例二鸡西矿务局二道河煤矿大瓦斯爆炸事故1994 年１月 24 日 11 时 25 分，东北内蒙古煤炭工作联合集公司所属鸡西矿务局二道河子煤矿多种经 营公司七井发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，死亡 99 人（其中女职工 37 人）伤３人，事故直接经济损失 450 万元。 七井曾于 1992 年和 1993 年被东北内蒙古煤炭联合集团公司多种经营公司授予Ａ级质量标准化 井。施工七井与六井相贯通的西主运巷，属于技术改造工程，没有设计，矿多种经营公司把此项工程仅作 为一般掘进巷道对待。局多种经营公司对该项工程没有引起重视，只是口头同意。没有制定贯通后相应的 可靠的隔爆等安全设施。 1 月 24 日早６时 40 分，七井井长刘伦发、生产副井长刘培爱，六井井长李君分 别召开七井、六井班前会。会议按照矿多种经营公司 22 日决定，对各井 25 日停产放假一事做出统一安排 和部署，对所属各段队当班的工作做了安排布置。８时左右，七井 87 人，六井 24 人分别入井。 当天正8值公司对各井进行月末验收，七井主任工程师黄波和七井各段段长与公司地测科主测王敬辉等４名测工入 井，对左三、右四、右二工程工作面进行检查验收。 七井于９时停电，七井左三工作面风电闭锁装置， 因故障于１月 22 日拆除，至 24 日仍未能及时更换。井下停电停风，引起瓦斯积聚。 停电后，工人仍在 井下工作。11 时 25 分，在左三工作面，放炮员正在进行放炮作业，其他人员处在躲炮位置。因放炮员违 章使用煤电钻电源插销，明火放炮产生火花，引起瓦斯爆炸。 在 99 名遇难者中，七井遇难人员多为冲击 伤，而六井遇难人员均为 C O 中毒，冲击伤不明显。 当天，七井主任工程师黄波和七井各段段长与公司 地测科主测王敬辉等４名测工对左三、右四、右二工程工作面地质变化和瓦斯量增加未予以重视，当时验 收了左三、右四、右二工程，并于 11 时许升升井就听到井筒传出一声轰响，爆炸发生了。 事故调查发现， 七井制定了工作面停风撤人和瓦斯排放制度，瓦斯巡视员对巡路线、巡视点和检查时间、巡视记录不清； 入井人员没有配备自救器；井下没有隔爆设施和消尘洒水系统；特种作业人员（瓦斯检查工、放炮工等） 未按规定培训考核和特证上岗；对女职工入井问题，矿务局始终没有彻底解决。 1、试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因； 2、根据《安全生产法》提出初步处理建议； 3、提出防止同类事故措施建议。 答题要点： 1、 事故原因 直接原因： 在施工左三路切割上山时，由于停电停风造成瓦斯积聚；放炮员违章用煤电钻电源插明 火放炮产生火花，引起瓦斯爆炸。 间接原因： （1）井下通风瓦斯管理混乱。 没有执行工作面停风撤人和瓦斯排放制度；拆下的风电闭锁装置没有 及时更换，为违章在停风区域内用煤电钻电源插销明火放炮提供了条件。 （2）现场作业组织管理混乱。矿井为了在放假前验收而抢进度，增加入井人员，多工种交叉作业， 没有统一调度指挥，造成人员伤亡严重。 （3）技术改造工程无设计，上级部门把关不严格。技术改造工程，没有设施，领导重视不够，没有 贯通后可靠的隔爆等安全设施，导致事故波及邻井，造成灾害扩大。 （4）矿多种经营公司和七井缺乏矿井灾害预防意识。 入井人员没有配备自救器；井下没有隔爆设施 和消尘酒水系统；矿井没有编制灾害预防计划。 （5）职工队伍培训差、素质低、瓦斯检查员、放炮员等特殊工种人员没有按规定培训考核和持证上 岗，有的瓦斯检查员无证上岗，没有达到应知应会标准。 （6）矿井安全管理标准低，抗灾能力差。存在诸多安全问题的七井，在 92 年、93 年被东北蒙古煤炭 联合集团公司多种经营公司连续两年授予 A 级标准化矿井。 （7）对于女职工入井问题，矿务局没有彻底解决。 2、事故有关责任处理意见 根据事故原因和责任的分析，经过事故联合调查领导小组研究，对事故有 关责任者提出如下处理意见：9（1）七井井长刘伦发，是该井安全生产第一责任者，对通风和生产技术管理混乱负有直接管理责任； 生产副井长刘培爱，负责全井生产技术工作，对井下生产组织和机电设备管理混乱负有直接管理责任。 （2）矿长是全矿安全生产第一责任者，对矿多种经营公司安全生产监督检查不力，负有领导责任； 矿多种经营公司经理是公司安全生产第一责任者，对七井安全管理负有领导责任。 （3）鸡西矿务局局长，是鸡西矿务局安全生产第一责任者，对多种经营公司系统安全管理不力，负 有领导责任；局多路经营公司总经理，是局多种经营公司系统安全生产第一责任者，对这起事故负有领导 责任，建议给予行政记大过处分。 （4）东北内蒙古煤炭联合集团公司总经理是东煤系统安全生产第一责任者，对多种经营公司系统安 全工作指导、管理不力，负有领导责任。 3、事故教训及防范措施 这起事故的主要教训是，煤矿企业及主管部门法制观念不强，执法意识薄弱，没有认真贯彻执行有关 法规、规章；不能摆正安全生产、安全与效益的关系；东北内蒙古煤炭联合集团公司、矿务局、矿放松了 对多咱经营公司系统小井的安全管理，降低了安全管理的标准；矿井管理混乱、职工培训教育跟不上，违 章指挥、违章作业、违反劳动纪律现象严重。 建议强化的防洪措施如下： （1）切实贯彻落实《矿山安全法》和《煤矿安全规程》，强化依法治矿意识，牢固树立“安全第一、 预防为主”思想。 （2）要理顺多种经营公司系统生产和安全管理体制，落实安全生产责任制，坚持“谁主管，谁受益， 谁负责安全”的原则。 （3）切实加强对矿务局所属各类小井的管理，严格执行矿山安全法规，不得擅自降低安全标准。 （4）鸡西矿务局所属各类小井的管理，尽快研究解决女职工从事井下劳动问题。案例三煤矿瓦斯煤尘爆炸事故 3. 案例三煤矿瓦斯煤尘爆炸事故某乡办煤矿设计年产量 3 万吨，实际年产量 6 万吨。立井开拓，中央边界式通风。 该矿矿长和特种作业人员无证上岗。三违现象严重。没有班前会和交接班制度，井下作业任务和人员 安排没有统一布置和记录。 该矿井下物料及灭火器材存放混乱；一贯使用煤面块封堵炮孔；用电缆明接头放炮的现象时有发生。 该矿井尘具有爆炸性。井下没有防尘洒水设施，也没有采取防尘措施，造成井下煤尘积存。×年×月 ×日，早８时３０分停电后，使用柴油发电机向井下送电。由于电力不足，北翼工作面及南翼工作面轮流 生产。14 时班共下井 72 人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15 时 30 分左右开水泵，停 南翼电，当时主扇风机和局扇都没有开启。17 时 30 分全矿来电，主扇和局扇仍没有开启。瓦斯检测员空 班漏检。北翼工作面打眼后放第二炮时，工作面口２米处挂在背板上的 11 个电雷管拖地的引脚线被拖动 的电缆明接触引爆，引起瓦斯煤尘爆炸事故。共死亡 26 人，伤 10 人，直接经济损失 38 万元（时值）。 1、试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因； 2、根据《安全生产法》提出初步处理建议； 3、提出防止同类事故措施建议。10答题要点： 1、直接原因和间接原因 直接原因： （1）由于矿井主扇和局扇风机均未开启，井下通风不良，造成瓦斯局部各聚； （2）该矿煤层干燥且煤尘具有爆炸性，而该矿又未采取洒水等防尘措施，造成井下煤尘积存； （3）井下火工品和发电设备管理混乱，电雷管存放不当，电缆有明接头，以致在拖动电缆明接头碰 到电雷管脚线引起雷管爆炸（即点火源），进而导致瓦斯煤尘爆炸。 间接原因： （1）该矿矿长和特种作业人员（包括瓦斯检查员）不具备安全资质，违反《矿山安全法》、《安全 生产法》、《煤矿安全规程》的有关规定； （2）瓦斯检查员玩忽职守，空班漏检； （3）该矿安全管理不足，表现在许多方面，如： ①安全管理制度不健全，如没有班前会和交接班制度等； ②三违现象严重，如时常违章放炮没有得到纠正等； ③井下物料放置混乱； ④该矿从矿主到工人的安全意识和安全管理水平均不高，反映出安全教育培训不足等。 （4）当地安全生产监督管理部门和煤矿安全监察部门监管监察不力。 2、处理建议 （1）根据《安全生产法》第 81 条，依据事实、情节、追究该矿主要负责人的法律责任； （2）根据《安全生产法》第 90 条，依据事实、情节，追究该矿相关负责人、管理人员及其他从业人 员的法律责任； （3）根据《安全生产法》第 82 条、93 条，对该矿进行行政处罚； （4）当地安全生产监督管理部门和煤矿安全监察部门监察不力，没有及时制目矿长和特种设备作业 人员无证上岗的违法行为，应追究行政责任。 3、措施建设 （1）安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规、制度进行煤矿资格审查，坚决停办非法或者不 具备安全生产条件的小煤矿； （2）安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对开工煤矿的安全生产情况进行有效监督检查； （3）加强煤矿安全管理，包括建立健全安全生产责任制及其他必要的安全规章制度、安全操作规程 等，并严格执行； （4）加强矿山企业主要负责人及所有从业人员的安全教育培训，矿长和特种作业人员应依法取得资 格证，方可上岗； （5）加强矿井通风、瓦斯管理，采取酒水防尘措施，防止瓦斯积聚和煤尘积存； （6）加强火工品和电气设备管理，杜绝电缆使用明接头现象。案例四液氯钢瓶爆炸 4. 案例四液氯钢瓶爆炸11×年夏末秋初，某电化厂液氯工段发生液氯钢瓶爆炸。使该工段 414m2 厂房全部摧毁，相邻的冷冻厂 厂房部分倒塌，两个厂房内设备、管线全部损毁。并造成附近办公楼及厂区周围 280 余间民房不同程度损 坏。液氯工段当班的８名工人当场死亡。更为严重的是爆炸后氯气扩散７公里，由于电化厂设在市区，与 周围居民距离较近，事故共导致千余人氯气中毒，数十人死亡。直接经济损失达 63 万元（时值） 最初 。 爆炸的１只液氯钢瓶是由用户送到电化厂来充装液氯的。由于该用户在生产设备与液氯钢瓶连接管路上没 有安装逆止阀、缓冲罐或其他防倒罐装置，致使氯化石蜡灌入液氯钢瓶中，这属于违章行为。而且在送来 此负瓶时也未向充装单位声明情况，留下大事故隐患。 负责充装钢瓶的电化厂液氯工段工人违章操作， 在充装液氯前没有按照操作规程将欲充装的钢瓶进行检查和清理，就进行液氯充装。充装时，钢瓶内的氯 化石 蜡和液氯发生化学反应，温度、压力升高，致使钢瓶发生爆炸，并导致周围钢瓶相继爆炸，造成严 重后果，影响恶劣。 经调查：双方工人均末经特种作业人员培训和考核。当地政府和化工企业均没有事 故应急救援预案或措施。 1、试根据上述材料，分析该起事故的直接原因和间接原因； 2、根据《安全生产法》 ，试提出处理建议； 3、试提出防范措施。 答题要点： 1、直接原因和间接原因 直接原因： （1）用户方违章在液氯钢瓶内混入氯化石蜡，且未向充装说明此情况，形成事故隐患； （2）充装方工人违章操作，在充装前未按规定检查和清理液氯钢瓶，就进行充装作业，致使钢瓶内 的氯化石蜡和液氯发生剧烈化学反应，钢瓶内太剧增导致爆炸，又引起周围装有液氯的钢瓶爆炸。 间接原因： （1）用户方的生产设施存在缺陷（缺少必要的防倒设施） ； （2）压力容器灌装工属于特种作业人员，应经培训和考核，持证上岗。充装方的工人违章操作；未 经特种作业人员培训和老板，说明单位安全管理和教育培训不足； （3）无论何种原因，化工厂建在居民区都是不符合有关安全规定要求的，政府和厂方也没有应急救 预案或措施。 2、处理建议 化工厂为化学危险品生产单位。根据《安全生产法》第 80、82、85 条和《危险化学品安全管理条例》 第 59 条的有关规定，追究该厂主要负责人的法律责任；追究该厂相关负责人、管理人员及其他从业人员 的法律责任； 3、防范措施 （1）安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对化工厂的安全生产情况进行有效监督检查； （2）按照有关规定要求，加强化工厂安全管理，包括建立及健全安全生产责任制及其他必要的安全 规章制度、安全操作规程等，并教育、督促所有从业人员严格执行； （3）双方单位应当对有缺陷的生产设施进行整改，消除这一事故隐患；12（4）按照有关规定要求，加强主要负责人，特种作业人员及所有从业人员的安全教育培训。案例五： 5. 案例五：起重葫芦带电而触电事故200×年×月×日 15 时 5 分左右，由 A 建设公司总承包、B 监理公司监理、C 机电设备安装有限公司 分包的某商店电梯安装工程发生一起安全事故。C 公司一工人在吊装扶梯时，因起重葫芦带电而触电身亡。 根据穗建筑[2003]68 号文，对相关责任单位和责任人处理如下：暂停 C 机电设备安装有限公司承接市属工 程任务半年;对总承包单位予以通报批评，暂停承接市属工程任务三个月;对 B 监理公司予以通报批评，暂 停承接市属工程监理任务三个月。 根据以上情形回答下列问题，1-4 题为多选题，有两个或两个以上的正确答案，错选、少选均不得分. 1.根据《生产安全事故报告和调查处理条理》的规定，事故调查组的职责包括( A.查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失 B.认定事故的性质和事故责任 C.提出对事故责任者的处理建议 D.总结事故教训，提出防范和整改措施 E.提交事故调查报告 2.根据《生产安全事故报告和调查处理条理》的规定，事故调查报告应包括的内容是( )。 A.事故发生单位概况 B.事故发生经过和事故救援情况 C.事故造成的人员伤亡和直接经济损失 D.事故发生的原因和事故性质 E.事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 3.《生产安全事故报告和调查处理条理》第三十六条规定，事故发生单位及其有关人员有下列行为之 一的，对事故发生单位处 100 万元以上 500 万元以下的罚款;对主要负责人、直接负责的主管人员和其他 直接责任人员处上一年年收入 60%至 100%的罚款;属于国家工作人员的，并依法给予处分;构成违反治安管 理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任。( ) A.谎报或者瞒报事故的; B.伪造或者故意破坏事故现场的; C.转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据、资料的; D.拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的; E.在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的; 4.防止触电的安全对策措施主要有：( A.接零、接地保护系统 B.漏电保护 C.绝缘 D.屏护和安全距离 E.过流保护13)。)标准答案：ABCDE，ABCDE，ABCDE，ABCD案例六： 6. 案例六：起重葫芦带电而触电事故200×年×月×日 15 时 5 分左右，由 A 建设公司总承包、B 监理公司监理、C 机电设备安装有限公司 分包的某商店电梯安装工程发生一起安全事故。C 公司一工人在吊装扶梯时，因起重葫芦带电而触电身亡。 根据穗建筑[2003]68 号文，对相关责任单位和责任人处理如下：暂停 C 机电设备安装有限公司承接市属工 程任务半年;对总承包单位予以通报批评，暂停承接市属工程任务三个月;对 B 监理公司予以通报批评，暂 停承接市属工程监理任务三个月。 根据以上情形回答下列问题，1-3 题为单选题，4 题为多选题，有两个或两个以上的正确答案，错选、 少选均不得分。 1.根据《生产安全事故报告和调查处理条理》的规定，该事故等级是( )。 A.特别重大事故 B.重大事故 C.较大事故 D.一般事故 E.重伤事故 2.根据《生产安全事故报告和调查处理条理》的规定，该事故应该由( )负责调查。 A.省级人民政府 B.设区的市级人民政府 C.设区的市级人民政府安全生产监督管理部门 D.县级人民政府 E.县级人民政府安全生产监督管理部门 3.电梯安装和维修单位应有( A.国家级的认可资格证书 B.省级的认可资格证书 C.市级的认可资格证书 D.县级的认可资格证书 E.认可资格证书 4.《生产安全事故报告和调查处理条理》第九条规定，单位负责人接到事故现场有关人员报告后，应 当于 1 小时内向事故发生地( )报告。 )。A.县级以上人民政府安全生产监督管理部门 B.设区的市级人民政府安全生产监督管理部门 C.县级以上负有安全生产监督管理职责的有关部门 D.设区的市级负有安全生产监督管理职责的有关部门 E.省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门 标准答案： 1.D，2.D，3.B，4.AC14案例七： 7. 案例七：电梯井隔离防护缺陷[事故经过] 2002 年 4 月 6 日,在江苏某建设集团下属公司承接的某高层 5 号房工地上,项目部安排瓦工薛某、 唐某 拆除西单元楼内电梯井隔离防护.由于木工在支设 12 层电梯井时少预留西北角一个销轴洞,因而在设置十 二层防护隔离时,西北角的搁置点采用一根 φ48 钢管从 11 层支撑至 12 层作为补救措施.由于薛某、唐某 在作业时,均未按要求使用安全带操作,而且颠倒拆除程序,先拆除 1l 层隔离(薛某将用于补救措施的钢管 亦一起拆掉),后拆除 12 层隔离.上午 10 时 30 分,薛某在进入电梯井西北角拆除防护隔离板时,三个搁置点 的钢管框架发生倾翻,人随防护隔离一起从 12 层(32 米处)高空坠落至电梯井底.事故发生后,工地负责人立 即派人将薛某急送至医院,但因薛某伤势严重,经抢救无效,于当日 12 时 30 分死亡. [事故原因分析] (1)安全防护隔离设施在设置时有缺陷,规定四根固定销轴只设三根,而补救钢管已先予拆除,是造成 本次事故的直接原因. (2)造成本次事故的间接原因有以下三点： 1)施工现场监督、检查不力,未能及时发现存在的隐患. 2)劳动组织不合理,安排瓦工拆除电梯井防护隔离设施. 3)安全教育不力,造成职工安全意识和自我防范能力差. (3)项目负责人违章指挥,操作人员违章作业,违反先上后下的拆除作业程序,自我保护意识差,高空作 业未系安全带,加之安全防护设施存在隐患,是造成本次事故的主要原因. [对事故责任者采取的处理意见] 事故发生后,事故单位根据事故调查小组的意见,对本次事故负有一定责任者进行了相应的处理. (1)项目经理,督促管理不严,制度不够健全,职责不够明确,对本次事故负有一定责任,应给予行政处 分,并处以罚款. (2)办公室主任,对本次事故负有领导责任,应写出书面检查,并处以罚款. (3)现场负责人,违章安排瓦工拆除电梯井隔离防护,对本次事故负有主要责任,应给予行政记过处分, 并处以罚款. (4)瓦工班长,对施工人员检查不够,对本次事故负有一定责任,应给予经济处罚. (5)瓦工唐某,违章操作,对本次事故负有主要责任,应给予经济处罚. (6)瓦工薛某,违章操作,对本次事故负有主要责任,但鉴于薛某已死亡,故不予追究. [采取的整改措施] (1)组织全体施工人员召开事故现场会,举一反三进行系统的安全生产教育,增强安全意识及自我保护 的基本能力,杜绝违章作业。 (2)组织架子工对施工现场脚手架、电梯井隔离设施、临边防护栏杆、通道防护棚等安全防护设施进 行全面检查,对查出的问题按三定原则进行整改。 (3)预留洞口安排木工,加盖并固定。15(4)加强对现场管理人员的安全教育,提高管理人员的法制意识,严格遵守各项安全生产的法律法规, 杜绝违章指挥。 (5)组织全体职工进行各工种岗位责任制、操作规程学习,确定专职监督人员。从思想上、管理上提高 安全生产意识和水平,确保安全施工。 问题 1.建筑施工的特点有哪些? 拆除工程的安全措施中施工组织设计的主要内容是什么? 参考答案 1.建筑施工的特点是： (1)产品固定,人员流动; (2)露天高处作业多,手工操作,繁重体力劳动; (3)建筑施工变化大,规则性差,不安全因素随形象进度变化而改变。 2．拆除工程的安全措施中施工组织设计的主要内容是： (1)定现场安全监护人员名单及职责。 (2)有工程作业区周边的安全围挡及警示标牌设置要求。 (3)切断原给排水、电、暖、燃气等源头和拆除各种管道、线网的安全要求。拆除工程施工所需要的 水、电应另行设计专用的临时配电线路、供水管道。 (4)根据采用的拆除方法(人工拆除或机械拆除、爆破拆除)制定有针对性的安全作业措施。 (5)高处拆除作业应设计搭设专用的脚手架或作业平台。 若作业人员站在(包括电焊机、 氧气瓶等设备) 拟拆除的建筑物结构、部分上操作,必须确定其结构是稳固的。 (6)拆除建(构)筑物,应自上而下对称顺序进行,先拆除非承重结构后再拆除承重的部分。不得数层同 时拆除。当拆除一部分时,另与之相关连的其他部位应采取临时加固稳定措施,防止发生坍塌。承重结构件 要等待它所承担的全部结构和荷重拆除后再进行拆除。 (7)拆除作业要设置溜放槽,将拆下的散碎材料顺槽溜下,较大的承重材料,应用绳或起重机吊下或运 走,严禁向下抛掷。 (8)拆除石棉瓦及轻型材料屋面工程时,严禁拆除作业人员直接踩踏在石棉瓦及其他轻型板材上作业。 必须使用移动板梯,同时板梯上端必须挂牢,防止发生高处坠落事故。 (9)遇有六级强风、大雨、大雾等恶劣天气,应暂停高处拆除工程作业。强风、雨后应检查高处作业安 全设施的安全性,冬季应清除登高通道和作业的雪、霜、冰块后再进行登高作业。案例九转体锅爆炸 8. 案例九转体锅爆炸[事故经过] 1992 年 10 月 15 日某市日用化工厂一台泡花碱转体锅投入试运行。 上午 8 时 50 分工人投料完毕,检查 转体锅盖封盖无误之后,向锅内输人蒸汽,1l 时 30 分,压力指示为 0.41～0.42 兆帕,设备运行正常,11 时 40 分,在正常压力下运行的转体锅锅盖突然失去控制,沿车间厂房东北方向 45.飞出,锅内约 7000 千克的泡花 碱随蒸汽倾泻而出,致使在车间内的操作工一人重度烧伤,一人中度烧伤,二人轻度烧伤。此次事故造成直 接原料损失 1800 元,医疗费 30000 元。 [事故原因分析]16(1)事故发生的直接原因是由于转体锅盖压臂断裂。爆炸的转体锅是由甘肃某厂提供图纸,某市日化厂 委托外厂加工制造的。转体锅罐体和锅盖压臂分别由两家工厂制造。由于压臂设计不当,制造时使用的材 料又不符合图纸要求,使压臂能承受的作用力成倍降低,发生断裂,造成锅盖飞出。事故发生后,经过对压力 臂断裂面的观察及对材料进行的化学成分分析和力学性能试验,发现钢材本身存在裂纹,各项指标不符合 要求。 (2)各级领导对转体锅压臂等部件同属压力容器承压部件认识不清,认为罐体已进行过强度试验,而忽 视了设备的整体试验。在设备安全状况不明的情况下,盲目将具有先天缺陷的设备投入运行。 [事故责任者的处理] (1)厂长对压力容器的安全认识不足,缺乏有关的基本知识,自行套用他厂图纸委托外厂加工。加工厂 家又使用不符合要求的材料制造设备部件,设备本身也带有先天性缺陷,存在事故隐患,将此设备投入试生 产,必然会发生爆炸事故。因此厂长对这次事故负有主要领导管理责任,给予罚款 300 元的处理。 (2)生产副厂长作为分管生产安全的负责人对这次事故负有重要领导管理责任,给于罚款 150 元处理。 (3)设备主管、安全员在设备没有进行有关安全检验的情况下,允许车间投料生产,对这次事故负有直 接管理责任,给予罚款 100 元的处理。 (4)生产科长对安全检查不力,负有管理责任,给予罚款 100 元的处理。 [防止同类事故的措施] (1)压力容器的设计、制造要符合国家的规定,要由具有相应设计资格的单位进行设计和制造,不要套 用他厂图纸委托无制造资格的工厂代为加工,以保证压力容器在投入使用前不存在先天性缺陷和事故隐 患。 (2)从工厂领导到车间工人都应该学习有关压力容器安全的基础知识和常识,提高管理水平和安全操 作水平。 问题 请简述安全生产责任制的主要内容。案例十 9. 案例十：井架搭设作业事故[案例]综合事故 事故概况：2002 年 12 月 8 日，在上海某建设公司承包的 C 块Ⅲ标工程工地上，根据项目经理王某的 安排，架子班进行 20 号井架搭设作业。上午 10 时左右，该工程 20 号楼的井架在搭设到 27m 高度时，井 架整体突然向东南方倾倒，并搁置在 20 号楼二层楼面上，造成 3 名井架搭设工人坠落，及 20 号楼二层楼 面上作业的一名钢筋工被压。事故发生后，现场负责人组织职工立即送受伤人员到医院急救，其中井架搭 设工人吴某、蓝某、钢筋工倪某三人经抢救无效死亡，另一人重伤。 试分析事故原因，提出事故预防及控制措施。 答案： 事故原因分析： 1．直接原因：17(1)严重违反国家、行业规范规定。安装搭设井架时井架地梁与基础无任何连接；未按国家行业规范 规定的数量设置有效、合理的缆风绳(事故发生时缆风绳设置的方向与风向约成 90°，倾翻瞬间未能起到 有效作用)，缆风铜丝绳直径仅为 6．5mm(国家、行业规范要求缆风钢丝绳最小直径为 9．3mm)；在?级阵 风荷栽的作用下使井架整体向一侧倾倒。 (2)违章作业， 违章指挥。 事故发生的当天， 该地区有 7～9 级的西北大风(上海气象台提供气象资料)， 承包单位架子班长杨某、现场带班聂某在没有井架搭设作业技术方案情况下，仍安排无建筑登高架设特种 作业资格证书的几名工人进行攀登和悬空作业；项目经理王某在井架搭设前未进行专项安全技术交底，且 在得知搭设班组因天气原因停止作业时， 在未采取有效措施的情况下， 仍坚持要求作业人员继续搭设井架。 2．间接原因： (1)施工现场项目部安全管理混乱，安全隐患严重：1)工程项目经理王 某安排无建筑登高架设特种作业操作资格证书的人员进行井架搭设；没有组织人员编制井架的搭拆方 案；没有对施工作业人员进行各类安全教育和有针对性的专项技术交底；没有配备工地安全员，使工程安 全管理混乱，并且对公司质安部门的停工整改要求不落实，不整改，最终导致工地安全管理失控。2)架子 班长杨某自身没有建筑登高架设特种作业操作资格证书，并且安排无证人员搭设井架；没有对有关人员进 行安全教育，班组管理失控。3)项目部技术负责人汪某，未按有关规定编制井架搭设技术方案，未有效实 施技术监管。 (2)施工企业安全管理失控，企业内部安全监管不力： 1)公司生产副总经理兼工程部经理王某对该工程组织设计审核不严，没有提出需要编制井架搭拆的技 术方案要求；对作业人员无证上岗的情况检查不力；对现场安全隐患严重、整改不落实的情况监察不力； 对现场安全隐患严重、整改不落实的情况督壹、监管不严。 2)公司质安部负责人徐某对该工程无井架搭设技术方案、作业人员无证上岗等情况检查不力；对现场 安全隐患严重、整改不落实的情况督查、监管不严。 3)公司安全员赵某对该工程井架搭设无方案、作业人员无证上岗的情况检查不力；对现场安全隐患严 重、整改不落实的情况督查、监管不严。公司负责生产的副总经理黄某对公司质安部门、工程部门管理不 严，对该工程安全生产失控的情况下监管不力。 (3)企业领导安全意识不强，安全监管不力： 1)公司总经理孟某对公司安全生产监督管理不严。 2)公司法人代表孟某安全意识淡薄，对王某做该工程项目经理的资格审核不严，并且对该公司安全生 产监管不力。 (4)建立单位技术审核失效，现场监控不力： 1)监理公司总监陈某对该工程施工组织设计审枉不严，没有提出需编制井架搭拆技术方案的要求，未 履行监理职责。 2)现场总监代表童某对当天大风情况下(7～9 级的西北大风)，工人还进行攀登和悬空高处作业，没有 及时地发现和制止，又未对搭设人员的特殊工种上岗进行枉查，监控不严。18(5)建设单位现场安全管理不严。未全面履行施工现场安全管理责任，又未委托建设单位实施现场安 全监理。 3．主要原因：施工现场安全管理失控，在没有井架搭设技术方案；没有安全专项交底；无建筑登高 架设特种作业操作资格证书的人员；安装搭设井架时，未按国家行业规范要求将地梁与基础连接牢固；未 按国家行业规范规定的数量设置有效、 合理的缆风绳(事故发生时缆风绳设置的方向正好与风向约成 90 度， 倾翻瞬间未能起到有效作用)，缆风钢丝绳直径仅为 6．5mm(国家、行业规范要求缆风钢丝绳最小直径为 9．3mm)；因此，在 7 级阵风荷载的作用下，使井架整体向一侧倾倒，是造成本次事故的主要原因。 事故预防及控制措施： 1． 施工单位： (1)公司应会同监理单位立即对工程进行全面安全检查。 对查出的问题和隐患依据定人、 定时、定措施、定责任的原则，落实整改。对其余将要搭设的井架，公司立即组织有关专业人员制订详细 搭设、拆除的方案，并报监理单位审批，配备足够的有上岗证书的专业拆卸人员，安排好现场监管人员。 (2)公司立即组织对在沪施工人员的安全教育，重点围绕这次重大事故的惨痛教训，单一反三地开展“四 不放过”教育，使全体职工通过本次血的教训明确各级人员的安全责任，提高工人的安全意识，杜绝违章 指挥、违章作业。(3)工程项目部需配备持证上岗的安全员，加强工程项目各级安全生产岗位责任制的落 实，对不安全因素加强监控，对查出的隐患及时、彻底地整改，对安全教育、交底工作狠抓落实，确保施 工全过程安全监管、检查工作落到实处。(4)安排有项目经理资质证书的人员担任工程项目部经理职务。 进一步完善企业内部安全生产各项规章制度，理顺井架、塔吊等机械设备管理制度，明确各管理部门的职 责和责任制。对工程项目的安全生产要严格管理，狠抓落实。加强对专职安全人员的培训工作，各工种人 员必须做到持证上岗操作，特种作业人员必须经过专业培训持证上岗，对特殊工种人员进行重新检查和登 记，保证各工种配足配芥。 2． 监理单位： (1)监理公司应对工程进行全面的检查， 对查出的安全问题以书面形式汇报给建设单位， 并督促施工单位整改，加强现场的巡查工作。认真吸取事故教训，严格审核施工现场有关技术方案，严格 审核特殊工种作业人员的操作资格证书，监管到位。对以后将要搭设的井架，要求施工单位详细编制搭拆 技术方案，并仔细审核有关拆卸人员的特殊工种操作证书和技术方案等，做好安装、拆卸时的现场旁站监 管工作，杜绝重复事故的发生。(2)进一步健全和完善监理项目部对工程全过程全方位的监理控制体系， 落实责任制，责任到人。对工程监理过程中发现的问题，及时提出，落实整改，并做好记录。加强巡视、 旁站及平行检查，全面履行监理职责。 3．建设单位：应认真吸取事故教训，单一反三地开展“四不放过”教育。应委托监理单位对工程项 目实施安全监理，明确施工现场安全责任单位，履行建设单位安全管理职责。10.实例十一： 实例十一：违章在墙体上凿槽造成倒塌事故[案例]违章在墙体上凿槽造成倒塌事故 98 年 10 月 6 日，由某建筑公司正在施工的向阳住宅小区 6 号楼，在施工中发生一起墙体倒塌事故， 造成一名正在作业的瓦工死亡。 事故经过：10 月 6 日 1 时，施工队瓦工章某负责在钢筋混凝土平台砌墙，由于马虎，没有按施下顺序 进行砌墙，错将标高以上的墙体砌好。如果不拆除：部墙体，平台就无法继续施工，瓦工班长发现后要求19章某将其拆除。章某当时表示服从，待班长离开后，章某为贪图方便，投机取巧，自作主张，改变施下方 法，擅自在平台板插筋处，沿墙体水平方向用凿子开槽，以图达到钢筋既能伸进墙体又不用拆除上部墙体 的目的。因当时作业面较多，班长未能及时发现章某的错误做法。约 7 时 45 分，当槽口增到 2m 长时，墙 体突然向内侧倒塌(墙宽 2．4m，高 1．6m)，章某避让不及，被倒塌的墙体压在底下。在场人员发现后将 他救出送往医院，终因下腹多处压伤和失血性休克经抢救无效死亡。事故发生后，直接和间接经济损失达 8 万元。 试分析事故原因，提出事故教训与防范措施。 答案： 事故原因分析：瓦工章某不听从班长的安排拆除砌错的墙体，为省工时、图方便，擅自改变施工方法， 在墙体根部凿槽，而且没有采取任何安全技术措施，致使墙倒、被砸死亡。造成这起事故的间接原因，一 是施工企业的安全生产责任制度和奖惩制度不明确、不完善，执行不严格。类似章某这种违章行为，不是 短时间内直接形成的，而是长时间执行制度不严格所形成的。二是施工现场基础管理和安全管理不扎实， 责任不明确，日常的生产、质量、安全巡查不够，致使墙体错砌高达 1．6m；在拆除过程中又无人监工， 致使墙体倒塌，操作人员躲闪不及。 事故教训与防范措施：施工现场管理较差，技术交底不细，造成章某砌错墙。在随后的返工作业中， 处理简单化，交代任务时未交代具体的操作要求及安全防护要求，客观上导致章某盲目违章作业行为的发 生。企业所制定的安全管理规章制度、安全生产责任制度，需要真正贯彻落实到实处，如果没有落到实处， 与没有制度差别不大。因此，在建设施工中，要处理好安全生产与进度、效益之间的关系，坚决制止冒险 违章作业；加强施工人员的教育，培养职工的自我保护能力和遇险的处置能力；现场处理问题要有严密措 施，用科学态度来组织施工生产。应采取的防范措施，一是加强施工现场安全监督检查，及时制止违聿作 业行为，不要等形成习惯性违章后再去纠正。二是现场施工作安全技术交底，要有针对性，要交代清楚， 防止错误作业。三是危险性较大的作业，要加强安全监督。 11. 案例十三：拆除旧厂房发生坍塌事故 案例十三： [案例]拆除旧厂房造成坍塌伤亡事故 1992 年 5 月 3 日， 某市胶鞋二厂在拆除旧厂房过程中， 由于违章作业， 发生坍塌事故， 造成压死 6 人、 重伤 1 人的恶性事故。 事故经过：1992 年 4 月底，某市胶鞋二厂准备拆除旧厂房，然后重新建筑厂房，以适应生产规模扩大 的需要。该厂委会经研究决定，主要由本厂职工进行拆除丁作，具体工作由该厂炼胶车间主任陈某负责。 需要拆除的旧厂房，是一幢二间二层的厂房，长 7m，高约 6m，宽 6．2m，坐西朝东。一楼隔墙西部有一扇 3．08m 宽的铁拉门，门洞宽 3m，用两块 330mm×120mm×250mm 的预制水泥扛梁，嵌固在门洞两边的砖墙 上。5 月 31 日陈某带领 6 名职丁先将铁拉门拆下，又将 5 隔窗框和一条木楼梯拆除。然后，上二楼平顶拆 除屋顶板。他们为了把五孔板分离开来，就用大铁锤敲打，还用凿子凿。这天他们敲凿完东墙檐口和北墙 靠东部分，下午上班后，继续进行。约 12 时 25 分，由于一楼铁拉门上方两块钢筋被拉断，另一块被压而 弯曲，中间隔墙首先倒塌，二楼楼顶中间突然下塌，房子因此全部坍塌，正在拆房工作的?名职工全部被 埋在坍塌的砖石中，造成 6 人死亡、1 人重伤的恶性事故。20试分析事故原因，提出事故预防及防范措施。 答案： 事故原因分析：①决策的错误：拆除旧房应发包给具有相应资质的建筑工程队，不应把任务交给不懂 建筑技术的人承担。②拆房顺序上的错误：先拆窗框、铁拉门、楼梯，后拆房顶，违反了建筑安装安全技 术规程的有关规定。③拆除方法不当：在拆屋顶板的过程中始终用大铁锤敲打，使整幢房子受到了强烈振 动，在振动力的冲击下，一楼铁拉门洞拱上的两根扛粱压力增大，使扛梁中部下坠，其中一根扛梁的钢筋 拉断落下，墙体松散，造成整栋厂房的坍塌。 事故教训与防范措施：在建筑施工中，拆除作业相对而言比较简单，但是拆除作业最易发生事故，尤 其是不懂建筑的人进行拆除作业时，更容易发生事故。按照《建筑安装工程安全技术规程》的有关规定， 拆除工程在施工前，要组织技术人员和工人学习施工组织设计和安全操作规程；拆除工程的实施，必须在 工程负责人员的领导和经常监督下进行；拆除建筑物，应该自上而下顺序进行等。将有关规定与这起事故 相对照，就可以看出：如果不出事故属于侥聿，出事故属于必然。在这起事故中，工厂领导的错误决策是 导致事故发生的主要原因，应负有不可推卸的责任。12.案例十四： 案例十四：土体塌方[案例]坍塌事故 事故概况：2002 年 3 月 13 日，在江苏某市政公司承接的苏州河滞留污水截流工程金钟路某号段工地 上， 施工单位正在做工程前期准备工作。 为了交接地下管线情况、 土质情况及实测原有排水管涵位置标高， 下午 15 时 30 分开始地下管线探摸、样槽开挖作业。下午 16 时 30 分左右，当挖掘机将样槽挖至约 2m 深 时，突然土体发生塌方，当时正在坑底进行挡土板作业的工人周某避让不及，身体头部以下被埋入土中， 事故发生后，现场项目经理、施工人员立即组织人员进行抢救，并通知 120 救护中心、119 消防部门赶赴 现场抢救，虽经多方抢救但未能成功，下午 17 时 20 分左右，周某在某中心医院死亡。 试分析事故原因，提出事故预防及控制措施。 答案： 事故原因分析： 1．直接原因： (1)施工过程中土方堆置不合理。土方堆置未按规范单侧堆土高度不得超过 1．5m、离沟槽边距离不得 小于 1．2m 要求进行，实际堆土高度达 2m，距沟槽边距离仅 1m。 (2)现场土质较差。现场为原沟浜回填土约 4m 深，且紧靠开挖的沟槽，其中夹许多垃圾，土体非常松 散。 2．间接原因： (1)施工现场安全措施针对性较差。未能考虑员工逃生办法，对事故的预见性较差，麻痹大意。 (2)施工人员安全意识较淡薄。对三级安全教育、安全技术交底、进场安全教育未能引起足够的重视， 凭经验作业。 (3)坑底作业人员站位不当，自身防范意识不强，逃生时晕头转向，从而发生了事故。(4)施工现场管 理不力。由于刚进场作业，对安全生产方面准备不充分，思想上未能引起足够的重视，管理不到位。213．主要原因： (1)施工过程中土方堆置不合理。 (2)开挖后未按规定在深度达 1．2m 时，应及时进行分层支撑。而实际开挖至 2m 后，才开始支撑挡板。 (3)现场土质较差，土体非常松散。 事故预防及控制措施： (1)暂停施工，进行全面安全检查整改。 (2)召开事故现场会进一步对职工进行安全教育。(3)制定针对性强的施工安全技术措施和安全操作规 程作业，对上岗职工进行安全技术交底，配备足够的施工保护设施用品如横列板、钢板柱、逃生扶梯等， 并督促落实。 13. 案例十五：使用梯子不当触电伤亡事故 案例十五：使用梯子不当触电伤亡事故 1998 年 8 月 12 日，某办公楼桩基工程施工中，发生 4 人触电事故，其中 3 人经抢救脱险，一人不幸 身亡。 事故经过：8 月 12 日 8 时，某办公楼桩基施工中，两台钻机已安装就位，急需接通电源试钻。丁地值 班电工李某到指定的配电箱处检查，发现距离钻机较近的 21 号配电箱周围有 0．5～0．8m 深的水坑，配 电箱距水面高度约 2．5m，难以接通电源，于是向施工队长汇报。施工队长和电工李某又向项目部副经理 和安装处工程师反映，项目部副经理和安装处工程师让施工队自行解决。16 时，电工李某将输电电缆拖到 21 号配电箱去接电。因现场找不到木梯，与配合他作业的唐某找来一块床板作梯子，李某就用感应电笔测 了水中无电，―用床板试了一下，高度不够，两人又去宿舍附近找来活动板房铁栏杆作为登高梯子，长约 3m，又叫上马某等共 4 人来到配电箱处。3 人脱去衣服和鞋子先后下水，把梯子竖起来，但仍够不着拉闸 接电，就把电缆吊在配电箱下方。16 时 45 分，马某等 4 人把梯子竖起来，马某爬上梯子试验稳不稳。这 时，某局分公司的汪某过来和电工李某说话，等李某转过来时，梯子上端已压在原打井队从 21 号箱引出 的一根剥去一段护套的电缆线上，李某边打手势边喊：“别动，别动”，此时，马某等 4 人已经触电倒在 水中。现场人员急忙将 4 人送往医院抢救。3 人因抢救及时没有伤害，于第二天重返工作岗位；而马某因 伤势过重，抢救无效，于当日 17 时 45 分死亡。这起事故的直接经济损失 6 万元。 试分析事故原因，提出事故教训和防范措施。 答案： 事故原因分析： 直接原因，是马某爬上靠在有积水的电杆旁的铁梯子试验稳不稳时，梯子上端磨破打井队从 21 号箱 引下的一根剥去护套的电缆绝缘层，电流经铁梯造成马某触电。 间接原因，一是该工程项目部在制度落实、人员配备、机构建立没有及时到位的情况下，匆忙组织人 员进场，忽视“管生产必须管安全”的原则，对施工现场用电不及时认真检查，设备不及时检测，积水不 及时排除，以至存在事故隐患。二是没有为施工队提供安全生产条件，施工队安全教育不够，管理混乱， 施工队长不及时排除隐患，结果酿成事故。此外，电工李某擅自用活动板房栏杆和钢管接长的铁梯接电， 本人违章又使他人违章作业。22事故教训和防范措施：触电事故与其他事故不同，大部分事故都与放松安全管理有关。就这起事故而 言， 该工程项目部安全监督不到位， 特别是在施工准备阶段未能认真组织和督促有关人员到现场安全检查， 发现事故隐患，不能及时排除，操作人员安全意识淡薄，违章作业，违章指挥；机械设备不及时检测，积 水不及时排除等，从而导致了事故的发生。应采取的防范措施，一是的新开工的工程必须根据规范要求进 行操作，在设施方面，采用漏电保护装置，设置三级配电保护。在个人防护方面，按规定穿戴绝缘手套、 绝缘鞋，带电作业应有人监护。在电器设施使用中，经常检查，发现有事故隐患要及时纠正，避免发生事 故。二是按照现场临时用电施工组织设计，对现场临时用电进行布局，所有线路进行架空，填平积水坑， 加固周围防护栏杆。 加强对特殊工种人员的培训， 做到持证上岗， 注意对施工现场所有电气设备进行检测， 确保电气设备和机械设备完好。三是建筑施工单位要加强自身建设，建立和健全安全管理网络，完善各项 安全生产制度，提高施工人员的安全意识，杜绝违章作业、违章指挥现象。14.案例十六： 案例十六：挤压受伤事故[案例]机械伤害事故 事故概况：2002 年 2 月 27 日，在亡海某基础公司总承包、某建设分承包公司分包的轨道交通某车站 工程工地上，分承包单位进行桩基旋喷加固施丁。上午 5 时 30 分左右，1 号桩机(井架式旋喷桩机)机操工 王某， 辅助工冯某、 孙某三人在 C8 号旋喷桩基施工时， 辅助工孙某发现桩机框架上部 6m 处油管接头漏油， 在未停机的情况下，由地面爬至框架上部去排除漏油故障(桩机框架内径 650mm×350mm)。由于天雨湿滑， 孙某爬上机架后不慎身体滑落框架内档，被正在提升的内压铁挤压受伤，事故发生后，地面施工人员立即 爬上桩架将孙某救下，并送往医院急救，经抢救无效，孙某于当日 7 时死亡。 试分析事故原因，提出事故预防及控制措施。 答案： 事故原因分析： 1．直接原因：辅工孙某在未停机的状态下，擅自爬上机架排除油管漏油故障，因天雨湿滑，身体落 至井架式桩机框架内档， 被正在提升的动力头压铁挤压致死。 孙某违章作业， 是造成本次事故的直接原因。 2．间接原因： (1)机操工王某，作为 C 日旋喷桩机的机长，未能及时发现异常情况并采取相应措施； (2)总承包单位对分承包单位日常安全监控不力，安全教育深度不够，并且对分承包单位施工超时作 业未及时制止，对分承包队伍监督管理存在薄弱环节。 3．主要原因：分承包项目部对现场安全管理落实不力，对职工安全教育不力，安全交底和安全操作 规程未落实；施工人员作业时间长(24 小时分两班)造成施工人员身心疲劳、反应迟缓，是造成本次事故的 主要原因。 事故预防及控制措施： (1)必要时工程暂停施工，进行全面整顿。 (2)事故发生后，立即调查，并在事故现场召开全体员工紧急会议进行安全生产规章制度教育和稳定 职工情绪，以增强全体职工安全生产、自我保护和遵章守纪意识。23(3)立即组织项目现场负责人、安全员等有关人员对施工现场的施工用电、各种机械设备及相关设施 等进行安全大检查，对查出的安全隐患定人、定时、定措施进行整改。杜绝漏洞，防止发生类似事故。 (4)对全体管理人员、施工人员按“四不放过”原则进行专题教育，吸取事故教训。组织项目全体职 工和管理人员认真学习《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33―2001，认真落买施工安全技术交底，杜绝 违章作业，合理安排工人作息时间。15.案例十七：加工甲醛技术改造发生爆炸 案例十七：加工甲醛技术改造发生爆炸 醛技术改造发生[案例]1996 年 7 月 17 日，某有机化工厂乌洛托品车间因原料不足停产。经公司领导同意，厂部研究 决定借停产之机进行粗甲醇直接加工甲醛的技术改造。 7 月 30 日 15 时 30 分左右，在精甲醇计量槽溢流管上安装阀门。精甲醇计量槽(直径 3．5m、高 4m、 厚 8mm)内存甲醇 10．5t，约占槽体容积的三分之二。当时，距溢流管左侧 0.6m 处有一根进料管，上端与 计量槽上部空间相连，连接法兰没有盲板，下端距地面 40cm 处进料阀门被拆除，该管敞门与大气相通。 在当时 350℃气温条件下，槽内甲醇挥发与空气汇流，形成爆炸混合物。 当职工对溢流管阀门连接法兰与溢流管对接管口(距进料管敞口上方 1．5m)进行焊接时，电火花四溅， 掉落在进料管敞口处，引燃了甲醇计量槽内的爆炸物。随着一声巨响，计量槽槽体与槽底分开，槽体腾空 而起，落在正西方 80m，槽顶一侧陷入地下 1．2m。槽内甲醇四溅，形成一片大火，火焰高达 15m。 两名焊工当场因爆炸、灼烧致死，在场另有 1 名职工被送往医院，其中 6 人抢救无效死亡。在现场救 火过程中，一个泡沫灭火器因底部锈蚀严重而发生爆炸，灭火器筒体击中使用者下颌部致死。整个事故共 造成 9 人死亡，5 人受伤。 试分析事故发生的原因。 答案： 原因分析： 这是一起违章指挥、 违章作业造成的重大死亡事故。 在进行焊接作业前， 没有与甲醉计量槽完全隔绝， 进料敞，与大气相通造成空气汇流，达到爆炸极限。有机化工厂属于易燃易爆区域，为一级动欠，但没有 执行有关动火规定进行电焊作业，电焊火花引燃进料管，的爆炸混合物，是造成事故的直接原因。溢流管 上下两头都是法兰螺栓连接，若把两头螺丝卸下，完全可以避免事故的发生。 安全管理混乱是造成事故的主要原因。在甲醇技术改造项目中，没有施工技术方案和相应的安全技术 措施；没有执行一级动火项目规定，擅自下放动火批准权限，动火管理失控；焊接现场没有组织监护措施。 领导安全意识淡薄是造成事故的重要原因。该有机化工厂没有按化工行业有关规定设安全科室和专 职安全管理人员，安全措施不落实；没有按规定对职工进行教育培训，职工安全素质差，缺乏安全知识。16.案例十八：火车槽车装卸作业 案例十八：火车槽[案例]物资总公司桂林分公司外购 46．5t 甲苯经火车槽车运输到达桂林，并停放在签有租用该专线 装卸易燃易爆危险化学品协议的桂林燃料公司沙河铁路专线上待卸。2003 年 7 月 22 日桂林分公司租用桂 林泰通运输公司一部汽车槽车，并指派仓库副主任、公司安全员及 2 名装卸工前往现场执行卸车任务。约 7 时 20 分，开始装卸第一车。由于火车与汽车槽车约有 4m 高的位差，装卸直接采用自流方式。即用 4 条 φ5．5cm 口径的塑料管(两头套橡胶管)，分别插入火车和汽车罐体，依靠高度差，使甲苯从火车罐车经塑24料管流入汽车罐车。约 8 时 30 分，第一车甲苯约 13．5t 顺利地拉回公司仓库。当空车返回时，仓库副主 仟直接到火车站台办理相关业务没有随车返回装卸现场。约 9 时 50 分，汽车开始装卸第二车。汽车司机 将汽车停放在预定位置后与安全员到离装卸点约 20 多米的站台上休息，1 名装卸工爬上汽车槽车，接过地 上装卸工递上来的装卸管，先后打开汽车槽车前后 2 个装卸孔盖，随即在每个装卸孔内放入 2 根自流式装 卸管，待 4 根自流式装卸管全部放进汽车槽罐斤，槽午顶上的装卸工巡视几幽，因天气太热，便爬下汽车 去喝水。人刚走出离汽车约 20m，汽车槽车靠近尾部的那个装卸孔突然发生爆炸起火。爆炸冲击波将 2 根 塑料管抛出罐外，喷洒出来的甲苯致使汽车槽车周边燃起一片大火。尽管司机曾想将汽车开走，但因大火 已经迅速蔓延，人无法靠近，只能报警，约 10min 后，消防车赶到。经 10 多分钟的扑救，大火全部扑灭， 阻止了事故进一步的扩大，火车槽车基本未受损害，但汽车已全部被烧毁。 试分析事故原因，并提出预防措施。 答案： 事故原因： 1．装卸作业没有按规定装设静电接地装置，是造成此起事故发生的直接原因。众所周知，甲苯装卸 作业因流速、粘度等原因，会与管道摩擦而产生静电，但装卸工违章操作，不按规定接好槽车静电接地装 置，直接装卸甲苯，使装卸产生的静电无法及时导出，造成静电积聚过高产生静电火花，引发事故。 2．高温作业未采取必要的安全措施是引发爆炸事故的重要原因。据调查，事发时，气温超过 35℃。 当汽车完成第一车装卸任务并返回火车装卸站台时，汽车槽罐内残留的甲苯经途中 30 多分钟的大阳暴晒， 已挥发到相当高的浓度，未采取必要的安全措施，直接灌装甲苯。据装卸工回忆，当其打开罐盖准备装卸 第二车甲苯时，明显感到罐内气体猛烈喷出，但却没有给予足够重视。如果严格执行易燃、易爆气体灌装 操作规程，灌装前槽车通地导线接地，并检测罐内温度，能避免事故的发生。 3．当班操作人员责任心差，未严格执行灌装安全操作规程，在高温天气、途中运输时间较长的情况 下，未认真进行作业监护，使灌装前出现的槽内甲苯浓度过高的安全隐患未及时排除，也是造成本起事故 发生的重要原因。 4．公司安全生产管理不够严格，管理水平松懈。据反映，在灌装第一车甲苯装卸任务时，装卸工就 没有按规定接静电地线，但随车的当班仓库主任和安全员均未给予制止，而且事故发生后，在安全员的口 袋还发现其随身携带打火机进入装卸作业现场。从管理角度说，此起事故的发生存在一定的管理上的必煞 性，分公司领导对此有不可推卸的责任。 事故防范措施： 1．该物资总公司立即组织召开事故现场安全会，并责成桂林分公司及当班人员认真检讨事故发生原 因和工作责任，加强全公司安全操作知识培训和学习，杜绝类似事故的再次发生。 2．向总公司各公司及时通报桂林分公司事故经过和教训，并要求所有分公司立即开展接地静电装置 设施的检查和维护，加强安全防范，严防类似事故的发生。 3．完善全公司安全规章制度。事故发生后，针对高温天气，总公司明确要求，灌装易燃，易爆危险 化学品，除做好静电设施接地外，作业第二车装卸任务前，必须静置汽车槽车 5min 以上或采取罐外水冷 却等方式，方可灌装。254．进一步健全总公司安全管理体系，充实安全管理力量，落实好各分公司安全责任制，强化安全管 理手段和措施，突出分公司安全检查考核力度。17.案例十九： 案例十九：均三甲苯胺车间配酸工段反应釜发生爆炸[案例]1993 年 6 月 14 日，浙江省瑞安化工厂均三甲苯胺车间配酸工段反应釜发生爆炸，造成死亡 3 人、重伤 9 人、轻伤 5 人，经济损失达 200 多万元。 瑞安化工厂是生产有机颜料、乳化剂、轻纺助剂等化工产品的国有企业，由于染料中间体生产过程中 产生大量废硫酸难以处理，该厂于去年与复旦大学退休教师管理委员会签订了“改进三甲基苯中硝化技 术”合同，拟从工艺路线上进行改造，使之不再产生废酸。这一任务由该校化学系 1 名退休教授和 1 名退 休副教授担任。今年 4 月两名退休教授完成实验室工作，于 6 月初偕 1 名退休高级工程师一起到厂，对生 产设备进行了改装。教授确认改装符合要求后，决定在生产装置上直接投料试验。6 月 14 日 8 时 15 分开 始投料，8 时 35 分反应锅即发生强烈爆炸。锅体从二楼振落到底楼，锅盖飞出 11m 远，搅拌器电动机飞出 22m 多远，厂房倒塌。1 名操作工和 1 名教授当场死广，站在稍远处的 6 人被锅内喷出的物料严重灼伤， 其中 1 名副教授抢救无效死亡，另有 9 人有不同程度的灼伤或外伤。 试分析事故发生原因，并提出防止类似事故的措施。 答案： 事故原因分析： 1．违反技术改造的基本程序，将未经小试鉴定，未经中试的不成熟技术，用于企业的工艺改造，将 仅通过 60 克试验的实验室“成果”，直接扩大到 1100kg，并且在 1000L 反应釜上投料试验。 2．对技术路线本身的危险性不认识。退休教授所用的基本路线是用醋酐取代硫酸，与硝酸配酸进行 硝化反应。这条路线本身有较大的危险性；醋酐与硝酸混合可产生硝酸乙酰和四硝基甲烷，这两种物质极 不稳定，容易爆炸。因此反应温度应控制在 10℃以下，而此项反应要求控制的温度是 30℃，可见所制订 的工艺条件是错误的，对其爆炸的危险性毫无认识。 3．对所用设备没有进行认真的验证。因釜大投料少，物料仅浸搅拌底部 7．5cm，使搅拌的作用极大 地降低。更严重的是液面距温度计底部还有 40 多厘米，温度计只能反映出气相温度，而不能反映出液相 温度，因此操做工错将气相温度当成液相温度去控制。设备上的这些问题在试验前都没有考核，就盲目地 投料试车，从而导致了事故的发生。 防止同类事故的措施： 1．接受大专院校或科研单位的科研成果必须成熟可靠，并经技术鉴定，转让技术时必须对生产中的 安全问题有全面系统的介绍， 对危险性大的生产过程， 要有可靠的安全措施， 要严格控制科研成果的应用， 对于个人成果要得到有关部门的承认和鉴定才能转让。 2．参加技术鉴定的专家必须对新技术的安全可靠性严格把关审查，并在鉴定证书上真实地反映出问 题，对安全可靠性负责。科研成果转化为工业生产要严格履行程序，小试未经鉴定的项目不能进行中试， 中试未经鉴定的项目不能进行工业化生产试验。 3．企业新上项目必须在该项目上配有懂工艺，懂设备的工程技术及安全人员。技术力量没配够的项 目不准开工。 各种项目必须按“三同时”原则建设安全卫生设施。 凡安全卫生设施不配套的项目不准开工。2618.案例二十： 案例二十：黄岛油库特大火灾事故[案例]青岛油库区始建于 1973 年，胜利油田开采出的原油经东(营)青(岛)长管输线输送到青岛油库 后，由青岛港务局油码头装船运往各地。青岛油库原油储存能力 76 万立方米，成品油储存能力约 6 万立 方米，是我国三大海港输油专用码头之一。事故经过：8 月 12 日 9 时 55 分，2．3 万立方米原油储量的 5 号混凝土油罐突然爆炸起火。到下午 2 时 35 分，青岛地区西北风，风力增至 4 级以上，几百米高的火焰 向东南方向倾斜。 燃烧了 4 个多小时， 号罐里的原油随着轻油馏分的蒸发燃烧， 5 形成速度大约每小时 1． 5m、 温度为 150～300℃的热波向油层下部传递。当热波传至油罐底部的水层时，罐底部的积水、原油中的乳化 水以及灭火时泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，喷向空中，撒落四周地面。下午 3 时左右，喷溅的油火 点燃了位于东南方向相距 5 号油罐 37m 处的另一座相同结构的 4 号油罐顶部的泄漏油气层，引起爆炸。炸 飞的 4 号罐顶混凝土碎块将相邻 30m 处的 1 号、 号和 3 号金属油罐顶部振裂， 2 造成油气外漏。 1min 后， 约 5 号罐喷溅的油火又先后点燃了 3 号、2 号和 1 号油罐的外漏油气，引起爆燃，整个老罐区陷入一片火诲。 失控的外溢原油象火山喷发出的岩浆，在地面上四处流淌。大火分成三股，一部分油火翻过 5 号罐北侧 lm 高的矮墙，进入储油规模为 30 万立方米全套引进日本工艺装备的新罐区的 1 号、2 号、6 号浮顶式金属罐 的四周。 烈焰和浓烟烧黑 3 罐壁， 其中 2 号罐隔壁隔热钢板很快被烧红。 另一部分油火沿着地下管沟流淌， 汇同输油管网外溢原油形成地下火网。还有一部分油火向北，从生产区的消防泵房一直烧到车库、化验室 和锅炉房，向东从变电站一直引烧到装船泵房、计量站、加热炉。火海席卷着整个生产区，东路、北路的 两路油火汇合成一路，烧过油库 1 号大门，沿着新港公路向位于低处的黄岛油港烧去。大火殃及青岛化工 进出口黄岛分公司、航务二公司四处、黄岛商检局、管道局仓库和建港指挥部仓库等单位。1．8 时左右， 部分外溢原油沿着地面管沟、低洼路面流入胶州湾。 大约 600t 油水在胶州湾海面形成几条十几海里长，几百米宽的污染带，造成胶州湾有史以来最严重 的海洋污染。 试分析事故原因，并提出防范措施。 答案： 事故原因及分析： 黄岛油库特大火灾事故的直接原因：是由于非金属油罐本身存在的缺陷，遭受对地雷击产生感应火花 而引爆油气。 事故原因极大可能是由于该库区遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。根据是： (1)8 月 12 日 9 时 55 分左右，有 6 人从不同地点目击，5 号油罐起火前，在该区域有对地雷击。(2) 中国科学院空间中心测得，当时该地区曾有过二三次落地雷，最大一次电流 104A。(3)5 号油罐的罐体结 构及罐顶设施随着使用年限的延长，预制板裂缝和保护层脱落，使钢筋外露。罐顶部防感应雷屏蔽网连接 处均用铁卡压固。油品取样孔采用九层铁丝网覆盖。5 号罐体中钢筋及金属部件的电气连接不可靠的地方 颇多，均有因感应电压而产生火花放电的可能性。(4)根据电气原理，50～60m 以外的天空或地面雷感应， 可使电气设施 100～200mm 的间隙放电。从 5 号油罐的金属间隙看，在周围几百米内有对地的雷击时，只 要有几百伏的感应电压就可以产生火花放电。(5)5 号油罐自 S 月 12 日凌晨 2 时起到 9 时 55 分起火时，一 直在进油，共输入 1．5 万立方米原油。与此同时，必然向罐顶周围排放同等体积的油气，使罐外顶部形27成一层达到爆炸极限范围的油气层。此外，根据油气分层原理，罐内大部分空间的油气虽处于爆炸上限， 但由于油气分布不均匀，通气孔及罐体裂缝处的油气浓度较低，仍处于爆炸极限范围。 除上述直接原因之外，要从更深层次分析事故原因，吸取事故教训，防患于未然。 1．黄岛油库区储油规模过大，生产布局不合理。黄岛面积仅 5．33km^2；却有黄岛油库和青岛港务局 油港两家油库区分布在不到 1． 5km^2 的坡地上。 早在 1975 年就形成了 34． 万立方米的储油规模。 1983 1 但 年以来，国家有关部门先后下达指标和投资，使黄岛储油规模达到出事前的 76 万立方米，从而形成油库 区相连、罐群密集的布局。黄岛油库老罐区 5 座油罐建在半山坡上，输油生产区建在近邻的山脚下。这种 设计只考虑利用自然高度差输油节省电力，而忽视了消防安全要求，影响对油罐的观察巡视。而且一旦发 生爆炸火灾，首先殃及生产区，必遭灭顶之灾。这不仅给黄岛油库区的自身安全留下长期隐患，还对胶州 湾的安全构成了永久性的威胁。 2．混凝土油罐先天不足，固有