费用15000元，后发生其他门诊医疗费用1000；⑵符合门诊特定项目结付范围的费用：15000-5；其中：个人自负段：800元；地方附加医疗保险基金；累计个人自负：800+元；三、医疗社会保险待遇的支付方式世界通行的做法：；（1）直接支付；（2）报销医药费；我国的支付方式：主要采用前二种方式，也即采用直接；三、医疗社会保险准许及不予支付的规
费用15000元，后发生其他门诊医疗费用1000元，该年统筹基金起付标准为1000元。地方附加医疗保险的个人自付段为800元，在共同支付段内个人负担40%，问其个人全年共需自负多少？
⑴个人帐户支付：525元；
⑵符合门诊特定项目结付范围的费用：475元；
基本医疗保险统筹基金结付：1132.5元；
门诊特定项目个人自负部分：142.5元；
⑶可进入地方附加医疗保险基金结付的费用： 5342.5 元，
其中：个人自负段：800元；地方附加医疗保险基金结付：%=2725 . 5元；个人自负：%=2517元；
累计个人自负：800+元。
三、医疗社会保险待遇的支付方式
世界通行的做法：
（1）直接支付。也即当患者生病，其医疗服务费用由医疗社会保险机构统一支付；
（2）报销医药费。也即患者在看病时先垫付全部医疗费用，然后凭单据到医疗社会保险机构进行报销；
（3）向患者提供服务。也即病人必须在医疗社会保险机构定点的医疗服务点就医，享受其指定的免费医疗服务。
我国的支付方式：主要采用前二种方式，也即采用直接支付和患者报销两种方式。
三、医疗社会保险准许及不予支付的规定
准允支付的项目种类
（1）个人医疗账户当年计入资金的支付范围是：门诊急诊医疗费、急救车中的急救费和在定点零售药店按医疗保险有关规定购买的药品费用。
（2）个人医疗账户历年结余资金的支付范围是：除（1）中列的项目外，还可支付住院、急诊观察室留院观察统筹基金起付标准以下的医疗费和起付标准以上规定个人自付的医疗费；门诊大病、家庭病床医疗中规定个人支付的费用。
各地具体有所不同。
不予支付的服务和医疗项目
第一类是服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
第二类是非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫型手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。
第三类是诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
第四类是治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
第五类是其他类：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费及其他特需生活服务费用。
准予支付的药品类：只有纳入《国家基本医疗药品目录》的药品，才属于基本医疗保险支付范围。
哪些情形下发生的医疗费用不予支付？
具体包括：
（1）工伤（含职业病）、生育及其并发症；
（2）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤自残、蓄意违反法律、法规规定的；
（3）交通事故；
（4）出国、出境期间；
（5）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；
（6）各种科研性、临床验证性的诊疗项目；
（7）医疗事故；
（8）其他不符合基本医疗保险支付范围的。
案例：小李是某企业的一名职工，其所在企业参加了企业基本医疗保险。小李最近外出时遭遇了一次意外的交通事故而受伤，经有关部门鉴定小李负主要责任。小李在医院接受治疗，康复后隐瞒了交通事故的事实，医疗费用在社会医疗统筹基金报销。请问小李的这种做法对吗？为什么？
参考答案：
(1) 不对。
(2) 根据企业职工基本医疗保险制度的相关规定，因交通事故所发生的医疗费用不属于医疗社会保险费用的支付范围。
（3）小李隐瞒发生交通事故事实的做法，违反了我国关于企业职工基本医疗支付范围的规定，是错误的。其由统筹医疗基金支出的费用应该予以追回。
四、参保人员医疗费用的付费方式
1、一般的门、急诊费用：按规定，由个人帐户支付，用完后自负，基本医疗保险基金不予支付，如参加地方附加医疗保险者，可在支付了自付段后，超过部分由地方附加基金和个人共同支付；宁波：分为三段：个人帐户段、个人自负段、统筹基金与个人共付段。
2、住院发生的医疗费用支付方式：分为三段。
第一段：在统筹起付标准以下，称为自付段。
第二段：当自付段结束后，就进入了社会统筹段。此阶段个人仍需负担一定比例的费用。称为共付段。
第三段：超过统筹支付标准范围，不属于基本医疗保险的范围，这时可参加大病医疗保险。
本节重点：1．世界通行的医疗社会保险待遇支付做法有哪些？
2 ．我国基本医疗社会保险待遇采用什么样的支付方式?
第四节 我国医疗改革的难点
一、我国医疗社会保险改革的作用
（1）基本医疗保障基金有了稳定的来源。
（2）医疗费用分担机制有效遏制了不合理的医疗费用增长。
（3）政事分开、统一高效的管理机制，保证了新制度的顺利实施和稳健运行。
（4）职工的基本医疗有了切实的保障。
二、我国医疗社会保险改革中存在的问题
医疗保障卡制度本身还存在不少漏洞，容易被人钻空子，需要在实践中加以不断完善。见书中的案例。
部分职工在短时间内不能得到社会保障。半劳保对象没有纳入。
社会医疗保险实行共济制度，部分用人单位对共济制度目前尚难以认同。
某些地区不敢向外来工商个体户开放。
研讨：世界各国主要医疗保障模式比较
世界上共有四种主要的医疗保障模式：普遍医疗型、社会保险型、市场主导型和储蓄基金型。
1、四种模式的特点
普遍医疗型医疗保障制度由国家承担医疗保障的绝大部分责任，以英国、瑞典、原苏联、东欧国家为代表。
社会保险型指主要通过实施社会医疗保险制度实现对居民的医疗保障。以德国为代表，欧洲许多国家、日本、韩国及台湾等均采用这种模式。
市场主导型特指主要依靠私营保险的形式实现对居民的医疗保障。美国是该模式的典型代表。
储蓄基金型以新加坡为代表，指主要通过强制性储蓄积累方式满足居民医疗保障需求。
2、四种模式的比较
国家与市场作用：从各国医疗公共支出占GDP的比重来看，普遍医疗及社会保险模式各国支出比重，普遍大于市场主导模式的美国及储蓄基金型的新加坡。
制度结构及运行机制：
英国政府实施的国民卫生服务（National Health Service）体系覆盖了医疗保障的方方面面。被保险人可以享受近乎免费的医疗服务和药品。
德国的医疗保障制度分为社会医疗保险和商业医疗保险两种。其中社会医疗保险强制实施，其保险对象包括收入在一定限额以下的所有在职人口以及退休人口、失业者、农民等，包括投保者家属。该制度由三方供款，并实行自治，投保人可自由选择医疗保险机构和医疗服务机构，并且实行医药分业经营。病人享受医疗服务，也需自负一定比例费用。
美国的医疗保障制度是社会医疗保险、社会医疗救助和私营医疗保险的混合体。其中社会医疗保险又分为住院保险和补充医疗保险两部分，分别采取强制实施与自愿实施的不同原则，对65岁以上老年人及残 22
疾人等特殊人群实行保护。
新加坡的医疗保障制度可分为强制医疗储蓄、社会医疗保险、社会医疗救助三个部分，各部分均由政府机构管理实施。第一部分是保健储蓄计划，是强制性中央公积金制度的组成部分。该制度覆盖所有在职人口，雇主、雇员双方按照工资的一定比例供款建立保健储蓄基金，用于支付投保人及其家庭成员的住院及部分门诊费用。第二部分是健保双全计划（和增值健保双全计划。旨在帮助解决参保者大病或慢性病的医疗费用。属于社会保险性质，采用自愿参加原则。第三部分保健基金计划，由政府出资设立基金，对无力支付医疗费的穷人给予医疗补助。
公平与效率的比较
英国和德国的制度较注重公平，保证了所有人口均能享有医疗保障。而美国与新加坡的制度更强调效率。
从风险风散机制上看，英国的国民卫生服务和德国的医疗社会保险制度均强调横向的风险分散，按照“大数法则”原理，通过将全体人口纳入风险集合，在出险与未出险的不同人群中分散风险。
从医疗资源分配看，英、德两国均强调根据病人的需求给予医疗服务，而不考虑其收入与供款多少。
从筹资方面看，英国医疗保障制度很大一部分资金来自政府一般性税收，少部分来自强制性社会保障供款，其中政府再分配力度较大。德国医疗保险资金筹集强调支付能力原则，低收入雇工和低收入其他人员的的保险费分别由雇主和政府代为交纳，两种制度均较多体现了公平原则。
3、发展趋势
各国医疗保障制度发展呈现出市场机制与国家干预互相渗透的特点。国家干预力度大、范围广的英、德两国，改革中均日益强化竞争机制作用；而以市场机制调节为主的美国与新加坡两国则朝着“管理下的竞争”方向发展。
1、政府介入医疗保障制度范围大小、再分配力度强弱对于医疗保障制度的公平性有重大影响。
2、医疗保险的风险分散方式有横向与纵向两种。若采用横向的风险分散方式，按照“大数法则”，制度的覆盖面必须要广；
3、利用竞争机制，强调个人责任是提高医疗保障制度效率，实现低投入、高健康水平的有效方法。
我国医疗社会保险的参考法规
1.国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发[1998]44）
2.城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法（劳社部发[1999]14号
3.城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法(劳社部发[1999]16号)
4.城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法(劳社部发[1999]15号)
5.关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见(劳社部发[1999]22号)
6.关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见(劳社部发[1999]22号)
7.关于实行国家公务员医疗补助的意见(国办发[2000]37号)
8.关于城镇医药卫生体制改革的指导意见(国办发[2000]16号)
9、《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》
10、《关于城镇职工医疗保险诊疗项目管理的意见》
11、《城镇职工基本医疗保险定点业务管理规定》
第一节 工伤社会保险概述
一、工伤的概念（书上见工伤的认定一节）
1、概念：工伤是国际上通用的术语，内容上包括因工意外伤害和职业病伤害。
2、概念的产生和发展：国际上，关于工伤的范围有一个发展的过程。最初是1921年的国际劳工大会的公约中提及的，其范围不包括职业病，即“由于工作直接或间接引起的伤害事故为工伤”。后来于1964年第48届国际劳工大会通过的《工伤事故津贴公约》指出：“实施工伤保险的目的，是为受雇人员发生不测事故时，提供医疗护理及现金津贴，进行职业康复、为残废者安排适当职业，采取措施防止工伤事故和职业病”。所谓职业病，从广义上说是指劳动者在生产劳动及其他职业性活动中，因接触职业性有毒有害环境而引起的所有疾病。但是在法律上职业病有一定的界限，通常是国家主管部门明文规定了的才能称为职业病。
二、工伤社会保险的概念
1、工伤社会保险(又称职业伤害保险)概念
是指国家和社会为在生产、工作或在规定的某些特殊情况下遭受意外伤害、职业病伤害的劳动者提供医疗服务、生活保障、经济补偿、医疗和职业康复，为因这两种情况造成死亡的劳动者的供养亲属提供遗属抚恤等物质帮助的一种社会保险制度。
2、工伤社会保险的类型
雇主责任制。早期的工伤赔偿形式。也即政府立法规定企业对职工负责工伤赔偿的责任，可以采用企业 23
自保办法，也可以由企业向商业保险公司投保。主要特征，一是社会不统筹调剂保险金，没有社会共担风险的职能；二是一次性支付待遇。但雇主责任制的主要弊病是对工人的保障性不强，不能很好解决工伤社会问题。
社会保险制。指劳动者因为工伤，暂时或永久丧失劳动能力时，从社会保险制度中获得法定的医疗、生活保障，以及必要的经济补偿的制度。特点：由政府劳工机构或半官半民的事业机构统一组织保险事业，在全国或地区范围内筹集工伤保险金，统筹调剂，共担风险。
英国是世界上最早实行雇主责任制的国家，最早实施工伤社会保险的是德国，于1884年通过了《工人灾害赔偿法》，第二次世界大战前后工伤社会保险方式得到很大发展。目前世界各国的工伤保险实行社会保险方式的占绝大多数。
现代工伤保险中，保险事故即广义工伤，包括狭义工伤和职业病。历史上最早的工伤保险立法，仅以工伤为保险事故，而不包括职业病。把职业病作为工伤保险事故的，始于英国1906年的法律。
3、我国工伤社会保险的演变
我国的工伤保险一直就是社会保障的主要项目，建国初期制定的《劳动保险条例实施细则》对“因工负伤”的待遇等做了具体规定。后来为了加强对职工的职业病伤害的保障，1957年卫生部制定和颁布了《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》，首次在我国将职业病伤害保险列入工伤保险的保障范围。这些法律法规，在保障工伤职工和工亡职工遗属的医疗和基本生活，维护社会安定等方面起了积极作用。随着经济的发展，我国日卫生部、劳动人事部、财政部、中华全国总工会印发了《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》、日国家技术监督局发布了《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T）、日劳动和社会保障部印发了《企业职工工伤保险试行办法》，为职工利益的保障发挥了重要的作用。
二、工伤社会保险的目的和意义
(1) 是保障市场经济条件下工伤职工基本权益的重要条件；
(2) 是推进国有企业改革和国有经济结构调整的重要措施；
(3) 是健全社会保障体系的重要内容；
(4) 是促进建立工伤事故和职业病危害防范机制的重要手段；
(5) 有利于保护和发展社会生产力；
(6) 有利于妥善处理事故和恢复正常生产，维护社会安定。
本节重点：工伤社会保险的概念。
第二节 工伤社会保险的适应范围与实施原则
一、工伤社会保险的对象和适用范围
1、工伤社会保险的对象
《工伤保险条例》规定，“中华人民共和国境内的各类企业、有雇工的个体工商户，应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费。中华人民共和国境内的各类企业的职工和个体工商户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。
浙江省要求省内有雇工的个体工商户依照条例参加工伤社会保险。
2、工伤社会保险的适用范围
适用范围内的企业：中国境内的各类企业，包括国有、集体、三资、港澳台资、私有、民营、联营、乡镇企业等，均是《工伤保险条例》的实施对象。
所有企业在开业之前必须向劳动部门申请参加工伤社会保险。
“未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。”
适用范围内的“职工”：是指与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的各种用工形式、各种用工期限的劳动者。
在现实生活中，工伤认定后，还须认定工伤赔偿责任人主体？
用人单位实行承包经营的，工伤保险责任由职工劳动关系所在单位承担。
案例分析：某集体砖厂职工与单位签订了承包合同，合同中注明：“......如发生伤亡，砖厂概不负责......”。不幸的是，该职工在工作时被砸伤，花去医药费3000元。砖厂以合同中已有规定为由，拒绝支付费用。请问，这种做法对吗？
参考答案：(1) 不对。 (2) 根据规定，企业与职工个人签订承包合同，是企业经营机制的转变，并未改变企业和职工的劳动关系，也未改变承包者的职工身份，因此企业应按照国家现行政策保障职工的社会保险权益。
职工被借调期间受到工伤事故伤害的，由原用人单位承担工伤保险责任，但原用人单位与借调单位可以 24
约定补偿办法。
案例分析：杨某原系某厂职工，经厂方安排借调到某公司工作，并由某公司向杨某支付劳务费。99年2月，公司派杨某出差，途中杨某遇车祸身亡。其后，杨母向某区法院提起诉讼，要求某厂支付丧葬补助金6030元、一次性因工死亡补助金6657元。但某厂认为，杨某与公司间形成聘用关系，杨某因公死亡，工伤保险责任应当由某公司承担，请问某厂的看法是否正确？
“用人单位分立、合并、转让的，承继单位应当承担原用人单位的工伤保险责任；原用人单位已经参加工伤保险的，承继单位应当到当地经办机构办理工伤保险变更登记。”
二、工伤社会保险的实施原则
工伤社会保险实施的原则很多，着重要掌握以下几大原则：
（1）保障与赔偿相结合的原则
（2）资金筹集采用企业一方负责及差别费率的原则
（3）工伤社会保险与工伤预防及工伤康复相结合的原则
（ 4）无责任补偿原则。又称“无过失补偿”原则。
（5） 确定伤残和职业病等级原则
（6）工伤保险补偿与民事赔偿不重复享有的原则。
案例：职工张某驾驶机动车为单位送货途中，一小孩突然横穿马路，张某立即刹车，小孩由于过度惊慌而摔倒但未造成任何伤害。张某出于人道精神上前扶起小孩，此时小孩家长及几名亲友冲过来，不由分说将张某殴打致残。派出所已立案并将主要责任人逮捕，张某能否被认定工伤？
分析：不能。我国工伤保险遵循的补偿原则是民事赔偿与工伤保险赔偿不重复享有权利，因为该案已列入民事纠纷，张某可主张民事赔偿的权利，故不能再列入工伤保险范围。但如果张某在民事赔偿中得到的赔偿额低于工伤保险的补偿额，不足部分应由工伤保险基金补足。
但在这方面，我国的规定不是很明确：2002年，我国颁布实施的《中华人民共和国职业病防治法》第五十二条规定：职业病病人除依法享有工伤社会保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。
同年颁布的《安全生产法》第四十八条也规定：因生产安全受到损失的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。
本节重点：1、工伤社会保险的适用范围。
2、工伤社会保险的实施原则，尤其是第三、第四
和第五个原则。
第三节 工伤认定与职业病的确定
一、工伤的界定与工伤、职业病的鉴定
1、工伤和职业病的界定
工伤：法律上对工伤的认定较为严格，是指企业职工在工作时间、工作场所，从事与生产劳动有关的，或由于劳动条件、作业环境所致引起的人身伤害事故、职业病等。其他特殊情况下遭受的意外伤害不能视为工伤。简单讲，是指与工作有关的急性伤害。
工伤与非工伤的界限：一般有时间界限、空间界限、职业界限、主观过错界限、法定特殊界限。
工伤范围的界定，一般是以法律明文规定为准。
职业病：从广义上说是指劳动者在生产劳动及其他职业性活
动中，因接触职业性有毒有害环境而引起的所有疾病。但是在法律上职业病有一定的界限，通常是国家主管部门明文规定了的才能称为职业病。
2、工伤的鉴定
工伤的鉴定。目前鉴定工伤的政策应按照《工伤保险条例》和《劳动保险条例》等文件的有关规定执行。在七种情形下发生的伤害可以认定为工伤，另有三各情形可以视同为工伤。
关于职业病的确定。必须以职工工作的环境及诱发职工致病的成因作为依据。应具备4个条件：一是必须有企业确认是因为生产工作中长期接触职业病有害因素造成的意见，二是经市以上职业病防治所（小组）诊断，三是属于国家规定的102种职业病名单中的病种，四是报经当地劳动保障行政部门进行审批并认定工伤。
案例一：违章作业导致伤亡，能否认定为工伤？
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一、社会保险的含义
社会保险是指国家通过立法强制建立，对参加关系的劳动者在丧失劳动能力或失业时给予必要的特质帮助的制度。社会保险不以为目的。社会保险主要是通过筹集，并在一定范围内对社会保险基金实行统筹调剂至劳动者遭遇对给予必要的帮助，社会保险对劳动者提供的是基本生活保障，只要劳动者符合享受社会保险的条件，即或者与用人单位建立了劳动关系，或者已按规定缴获纳各项社会保险费，即可享受社会保险待遇。
二、社会保险的主要内容
社会保险的主要项目包括、、、、等等。
（一）养老社会保险
养老保险是劳动者在达到退休后，从政府和社会得到一定的经济补偿物质帮助和服务的一项社会保险制度。新的参统单位(指各类企业)单位缴费费率确定为10%，个人缴费费率确定为8%，个体工商户及其雇工，及以个人形式参保的其他各类人员，根据缴费年限实行的是差别费率。个人缴费至少满15年。
（二）医疗社会保险
城镇职工基本医疗保险制度，是根据财政、企业和个人的承受能力所建立的保障职工基本医疗需求的社会保险制度。基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，其中：单位按8%比例缴纳，个人缴纳2%。
（三）失业保险
失业保险是国家通过立法强制实行的，由社会集中建立基金，对因失业而暂时中断生活来源的劳动者提供物质帮助的制度。城镇企业、事业单位、社会团体和民办非企业单位按照本单位工资总额的2%缴纳失业保险费，其职工按照本人工资的1%缴纳失业保险费。
（四）工伤保险
工伤保险也称职业伤害保险。劳动者由于工作原因并在工作过程中受意外伤害，或因接触粉尘、放射线、有毒害物质等职业危害因素引起职业病后，由国家和社会给负伤、致残者以及死亡者生前供养亲属提供必要物质帮助。
职工上了工伤保险后，职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费；经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。
（五）生育保险
生育保险是针对生育行为的生理特点，根据法律规定，在职女性因生育子女而导致劳动者暂时中断工作、失去正常收入来源时，由国家或社会提供的物质帮助。生育保险由用人单位统一缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。生育保险费由用人单位按照本单位上年度的0.7%缴纳。享受生育保险待遇的职工，必须符合以下三个条件：用人单位参加生育保险在6个月以上，并按时足额缴纳了生育保险费；计划生育政策有关规定生育或流产的；在本市城镇生育保险定点医疗服务机构，或经批准转入有产科医疗服务机构生产或流产的(包括自然流产和人工流产)。
三、医疗保险不予支付的费用包含哪些呢
(一)服务项目类
　　1.挂号费、门诊诊金费(含普通门诊诊金费、急诊诊金费和专家门诊诊金费)、院外会诊费(院内会诊不收费)、各种特诊费、病历工本费、各项资料费等;
　　2.出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、优质优价费等特需医疗服务(如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等);
　　3.就(转)诊费、救护车出诊费、担架员随救护车出诊费;
　　4.空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、自带风扇电费、洗头加电吹风费;
　　5.陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、门诊煎药费、尿布费;
　　6.膳食费(含营养餐、药膳);
　　7.书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用;
　　8.各种与诊疗无直接关系的费用(如脸盆费、口盅费、餐具、牙具费、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、拖鞋费、卫生纸费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费等)。
　　(二)非疾病治疗项目类
　　1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等(如：重睑术、隆乳术、斜视矫正术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等);
　　2.各种减肥、增胖、增高项目的一切费用;
　　3.各种健康体检，如婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用;
　　4.出国出境工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的诊疗项目(含药品)费用;
　　5.各种预防保健性诊疗项目(如：各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等);
　　6.各种医疗咨询、医疗鉴定(如：心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等);
　　7.属保健性的全身按摩费用;
　　8.各种保健性营养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。
　　(三)诊疗设备及医用材料类
　　1.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗费用;
　　2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;
　　3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械(如：按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等费用);
　　4.省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
　　(四)治疗项目类
　　1.各类器官或组织移植的器官源或组织源(烧伤病人皮肤移植除外);
　　2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;
　　3.近视眼矫形术;
　　4.气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗、磁疗等治疗项目。
　　(五)其他
　　1.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目(如男性不育、女性不孕检查、治疗费、鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用);
　　2.各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用;
　　3.住院期间加收的其它各类别保险费(如：安装心脏起搏器等各种人造器官植入手术的保险费)、各种滞纳金等；
四、哪些医疗情形基本医疗保险基金不予支付
　　根据《市城镇职工基本医疗保险试行办法》(广州市人民政府令第17号)规定，基本医疗保险基金不予支付的情形有：
　　(一)自杀、自残的(精神病除外);
　　(二)斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪所致伤病的;
　　(三)交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的;
　　(四)未经批准在非定点医院就医或者在非定点零售药店配药的;
　　(五)在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的。
五、广州社保代理须知
1、首次参加社会保险的人员要提供用人单位办理招工手续后的 《广州市职工劳动手册》，没有办理此手续的，提供个人身份证号码、复印件和小一寸相片一张；
2、非首次参加社会保险的人员要提供《广州市职工劳动手册》， 没有此手册的，提供《广州市基本养老保险个人帐户手册》或社会统筹电脑号；
3、凡委托我广州公司代交代买社会保险的单位和个人，首先要确定缴费基数和参保险种（根据单位的性质和个人的户口地决定），并提前一个月缴纳社会保险费用，或一次性预交一定期限的费用，由我处开具代收发票；
4、根据广州市劳动和社会保险管理局的文件规定，超过缴费期60天的要按0.2%/天支付滞纳金；
5、缴费基数的确定以上年度广州市社会平均工资为基准，最高不得超过其300%，最低为其60%，每年7月至第二年6月为一个缴费年度。目前社会统筹有养老、失业、工伤、生育、医疗五种险种，国有、集体企业（含参照执行国有、集体企业缴费比例的单位，如外商投资、合资、合作企业或办事处）缴费比例分别为28%（其中单位20%，个人8%）、3%（其中单位2%，个人1%）、10%（其中单位8%，个人2%）0.5%、0.7%；私营企业、个体商户和自由职业者的缴费比例分别为20%（其中单位12%，个人8%）、3%（其中单位2%，个人1%）、10%（其中单位8%，个人2%）、0.5%、0.7%。缴费基数和缴费比例由国家或省、市根据实际情况进行调整。原按国有、集体缴费比例参加社会养老保险的单位，转为或重新注册登记为股份制企业或其它所有制（组织）形式的，仍须执行国有、集体缴费比例及有关规定，不得转按私营企业、个人工商户缴费比例及有关参保规定。
六、单位办理社会保险登记程序
（一）所需资料
1、《单位社会保险登记表》。
2、属企业的，提供《工商营业执照》副本原件；属行政事业单位或社会团体的，提供政府部门批准成立的相关文件原件。
3、《组织机构代码证》副本原件
4、地税纳税帐户的银行印鉴卡原件，个体工商户提供地税扣税存折。
5、地税《税务登记证》原件
6、属行业统筹单位的提供广东省社保局发的《社会保险登记证》。
（二）、申请人带齐所需资料到社保基金管理中心办理，经审核，资料齐全、符合条件的即时受理。
（三）、注意事项
社会保险登记办结后，申请人应核对单位的参保资料，发现错误的，带齐所需资料到社保基金管理中心进行修改。
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