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Fri Apr 13 00:14:52 CST 2018
16:10:11.0
要掌握各种相关脑血管疾病，诸如脑血管狭窄、血管内取栓、动脉瘤、动静脉畸形和硬脑膜动静脉瘘等的诊治，首先需要对脑脊髓血管正常的解剖结构加以正确的认识。脑脊髓血管解剖结构复杂，走向多变，作为中枢神经系统重要的养供代谢通道，其病变将直接影响脑脊髓的功能状态。而 DSA 作为对血管病变判断的常用检查方法，对其影像进行深入的解读，已成为神经影像科医生的必备技能之一。丁香园特邀曹文杰副主任医师（& 复旦大学附属华山医院神经内科&）从脑脊髓供血动脉的解剖出发，结合临床案例，深入讲解脑血管病的临床特点、影像特征、DSA 表现和相应的介入治疗方法。课程试看椎动脉分段与分支：小脑上动脉解剖及造影展示：椎动脉、小脑和脑干的供血动脉课程节选：课程提纲及知识要点& 点击看大图&&课程特色1. 课程通过大量真实解剖图片详细讲解脑脊髓血管的解剖结构，让你有更加直观的听课体验。2. 通过实际病例对脑脊髓血管病变的影像学特点、DSA 表现及相应的介入治疗方法进行剖析，使你对病变本身有更加深刻的认识。3.&VIP 答疑讨论群：购买课程后限时免费加入「脑血管造影 VIP 讨论群」，这里有几百位同行与你一起脑血管造影的相关知识，课程中有没弄懂的地方，更有授课专家亲自为你答疑解惑。讲师简介曹文杰，复旦大学附属华山医院，神经内科副主任医师，医学博士，中国卒中学会青年理事，Stroke & Vascular Neurology 杂志编委。 主要从事急性脑梗塞患者静脉溶栓和动脉内取栓治疗。优惠购买优惠一：原价 248 & 元，现在再减&50& 元。所以，现在您只需要支付&198& 元即可领走整个系列课程。课程共 9 讲（已全部更新完毕），干货满满，一次付费，永久观看！优惠购买方式：备注：苹果手机不能自动跳转，请将本文分享到微信中打开，支付时手动输入 50 元优惠券代码：nxg27优惠二：VIP 答疑讨论群：购买课程后限时免费加入「脑血管造影 VIP 讨论群」，这里有几百位同行与你一起交流脑血管解剖造影的相关知识，课程中有没弄懂的地方，更有授课专家亲自为你答疑解惑。群内讨论及答疑展示：课程简介1. 课程模式：采用视频课程形式。课程购买成功后，即可一直反复回看。 &( 课程目前已全部更新完成 )2. 客服邮箱：class@dxy. 客服电话：7；客服微信：dingxiangyuan303.& 课程观看：下载丁香园 APP，用购买课程时的丁香园账号登录，课程在您的个人订单里备注：因微信咨询人数较多，一般 24 小时内会给予及时处理，若您有特别紧急的事情，请通过客服电话联系哦。优惠购买方式：备注：苹果手机不能自动跳转，请将本文分享到微信中打开，支付时手动输入 50 元优惠券代码：nxg27
18:38:20.0
内容提要美国发现心脏病患者使用克拉霉素后潜在长期死亡风险升高的更多支持数据 欧盟建议对含丙戊酸药品采取新措施以避免在孕妇人群中暴露 欧盟建议立即停用并召回多发性硬化症治疗药物达利珠单抗 欧盟药物警戒风险评估委员会建议撤市氟吡汀 欧盟更新使用类维生素 A 类药物后防止怀孕的措施 欧盟发布关于女性安全服用治疗子宫肌瘤的醋酸乌利司他的临时建议美国发现心脏病患者使用克拉霉素后潜在长期死亡风险升高的更多支持数据美国食品药品监督管理局（FDA）2018 年 2 月 22 日发布消息，建议在心脏病患者中慎用抗生素克拉霉素，因为几年后会增加潜在的心脏问题或死亡的风险。FDA 的建议是基于在来自一项大型临床试验中冠心病患者的一项随访 10 年研究的评估结果 1，该临床试验首次发现了这个安全性问题。作为评估结果，FDA 新增了心脏病患者增加死亡风险的新警告，建议处方医生在此类患者中考虑使用其他抗生素。FDA 同时也在克拉霉素药品标签中加入了这项研究结果。作为 FDA 常规开展的药品安全性监测的一部分，FDA 将继续监测使用克拉霉素的安全性报告。和其他抗生素一样，克拉霉素用于治疗皮肤、耳朵、鼻窦、肺部以及身体其他部分的多种类型的感染，包括鸟分枝杆菌（MAC），这是艾滋病（HIV）患者常发生的一种肺部感染。克拉霉素未批准用于治疗心脏疾病。该药已在临床使用超过 25 年，主要通过抑制细菌生长起作用，如果不进行治疗，一些感染会扩散并导致严重健康问题。大型临床试验，称为 CLARICOR 试验 2，观察到对于服用克拉霉素达两周的心脏病患者而言，他们出现非预期的死亡风险有所上升，这些患者随访一年甚至更长时间后，这种风险更明显。相对于安慰剂克拉霉素引起更多死亡的原因不明。一些观察性研究也发现死亡或其他严重心脏问题的增加，然而有些研究没有发现。所有的研究在设计上均存在局限性。目前发表的冠心病患者或非冠心病患者的 6 项观察性研究中，2 项研究发现克拉霉素有长期风险的证据 3,4，4 项研究未发现 5,6,7,8。总体来说，相对于观察性研究，前瞻性安慰剂对照的 CLARICOR 试验提供了风险升高的强有力的证据。基于这些研究，FDA 尚不能确定心脏病患者的死亡风险升高的原因。此外，针对非冠心病患者没有前瞻的、随机的和安慰剂对照试验来专门测量克拉霉素使用后长期的安全性结果。由于目前 FDA 没有这部分人群的研究信息，观察性研究也呈现了不同的结论，所以不能确定 CLARICOR 试验的结论是否能外推到没有心脏病的患者。医务人员应了解这些显著的风险，在给任何患者处方克拉霉素时权衡风险和获益，特别是那些有心脏病（即使是短期）的患者，应考虑使用其他抗生素。医务人员应给处方克拉霉素的心脏病患者提示心脏问题的症状和体征，不管这些患者的身体状况如何。患者应告知医生是否有心脏疾病，特别是要使用抗生素治疗感染时。与医生讨论使用克拉霉素的风险和获益以及其他治疗的可能性。在咨询医生前不要擅自停用心脏病治疗药物或抗生素。没有医生的监护，患者擅自停用药物可能会给自身带来伤害。如果患者出现了心脏病发作或中风的症状应立即就医，如胸痛、气促或呼吸困难、身体局部或一侧出现疼痛或无力、或口齿不清。（FDA 网站）参考文献：1. Winkel P, Hilden J, Fischer Hansen J, et al, Clarithromycin for stable coronary heart disease increases all-cause and cardiovascular mortality and cerebrovascular morbidity over 10 years in the CLARICOR randomised, blinded clinical trial. International Journal of Cardiology 9-465.2. Jespersen CM, Als-Nielsen B, Damgaard M, et al. Randomised placebo controlled multicenter trial to assess short term clarithromycin for patients with stable coronary heart disease: CLARICOR trial. BMJ -7.3. Schembri S, Williamson PA, Short PM, et al. Cardiovascular events after clarithromycin use in lower respiratory tract infections: analysis of two prospective cohort studies. BMJ 2013 Mar 20;346:f1235. doi:&10.1136/bmj.f1235.4. Mosholder AD, Lee JY, Zhou EH, et al. Long-term risk of acute myocardial infarction, stroke and mortality in adult outpatients treated with clarithromycin: a retrospective cohort study in the Clinical Practice Research Datalink. Journal of Epidemiology, kwx319,&http://sci-hub.tw/10.1093/aje/kwx319.5. Andersen SS, Hansen ML, Norgaard, ML, et al. Clarithromycin use and risk of death in patients with ischemic heart disease. Cardiology -97.6. Root AA, Wong AY, Ghebremichael-Weldeselassie Y, et al. Evaluation of the risk of cardiovascular events with clarithromycin using both propensity score and self-controlled study designs. Br J Clin Pharmacol ):512-21.7. Wong AY, Root A, Douglas IJ, et al. Cardiovascular outcomes associated with use of clarithromycin: population based study. BMJ 2016 Jan 14;352:h6926. doi:&10.1136/bmj.h6926.8. Inghammar M, Nibell O, Pastemak B, Melbye M, Svanstr?m H, Hviid A. Long term risk of cardiovascular death with use of clarithromycin and roxithromycin - a nationwide cohort study. Am J Epidemiol 2017; Nov 16: doi:&10.1093/aje/kwx359&[Epub ahead of print].欧盟建议对含丙戊酸药品采取新措施以避免在孕妇人群中暴露欧洲药品管理局（EMA）的药物警戒风险评估委员会（PRAC）近期建议采取新的监管措施以避免孕妇子宫中的胎儿暴露于丙戊酸，因曾在子宫中暴露于丙戊酸的婴幼儿会有畸形和发育的系列问题，这些监管措施包括在含丙戊酸药品使用中增加新的限制条件，实施妊娠防范计划（PPP）等。含丙戊酸药品在欧盟范围内被批准用于治疗癫痫、双相障碍，在一些国家用于预防偏头痛。这些药品的活性成分可能为丙戊酸、丙戊酸镁、丙戊酸钠、双丙戊酸钠或丙戊酰胺。含丙戊酸药品一个已知的显著风险是子宫中曾暴露于丙戊酸的婴幼儿会有畸形和发育的系列问题。之前的一次评估曾建议采用更好的告知妇女关于此类风险的相关措施以减少这类药品在怀孕妇女中使用，只能在其他的治疗手段无效或其他药物因严重不良反应无法使用的情况下才能开始丙戊酸的治疗。然而，因考虑到之前评估采取的措施没有充分有效地控制好丙戊酸的相关风险，PRAC 又启动了本次针对丙戊酸的评估。PRAC 审查了已有的证据并通过书面提交意见、专家咨询会议、包括医务人员在内的利益相关人的会议、患者组织、患者和她们的家庭以及公众听证会等多种方式，广泛地咨询了医务人员和患者，包括妇女和她们在怀孕期间被丙戊酸影响的孩子。PRAC 注意到之前的监管措施采取后，妇女患者常常仍然不能及时地接收到正确的用药安全信息，因此需要制定进一步的措施以帮助妇女患者在怀孕期间避免使用丙戊酸。然而，对于某些妇女患者，使用该药的指征是明确的，例如那些有某种特定类型癫痫的患者，丙戊酸是唯一恰当的治疗方法，甚至可以挽救生命。PRAC 因此考虑应改变含丙戊酸药品使用的方式，建议加强限制此类药品的使用，并为可能受到影响的妇女患者引入了新的处方医生咨询和正确告知其相关信息的措施。PRAC 建议的主要措施包括：对因偏头痛或双相障碍而处方丙戊酸钠的患者：怀孕期：禁用丙戊酸。在具有生育能力的女性患者中：禁用丙戊酸，除非满足妊娠防范计划（PPP）的要求。对于癫痫患者：怀孕期：禁用丙戊酸。然而，在某些女性癫痫患者中，丙戊酸可能无法停药，在合适的专业护理下，可以继续治疗。在具有生育能力的女性患者中：禁用丙戊酸，除非满足妊娠防范计划（PPP）的要求。PRAC 同时建议所有含丙戊酸药品的外包装上必须包含一个醒目的关于怀孕期间服用该药引起相关风险的警告。除上述的警示语外，还可包含一个标志/符号，配合详细解释在各个国家来使用。患者提示卡也应同产品的外包装一同附上，以便药师在分发此类药品时与每一个患者进行相关讨论。已上市丙戊酸药品的生产企业也应更新针对医务人员和患者的用药指南中用药安全教育相关资料。新的妊娠防范计划（PPP）的要点：评估患者即将怀孕的潜在可能性，评价患者的个人情况，以支持做出明智决策，在治疗开始和治疗过程中根据需要开展的系列怀孕测试。告知患者关于丙戊酸治疗的相关风险。解释在整个药品治疗过程中有效避孕的必要性。至少一年一次由一位专家对治疗进行评估。对「新风险确认」表格的介绍，该表格由患者和处方医生在每次评估中逐项核对，以确认合适的建议被提出并被理解。PRAC 也建议上市这些药品的生产企业开展额外研究以进一步阐述由丙戊酸导致的风险的本质和程度，并持续监测丙戊酸的临床使用和已在子宫中受到丙戊酸影响人群的长期影响。由于含丙戊酸药品在欧盟范围内已全部许可上市，PRAC 建议将递交人用药品相互认可和分散评审程序协调组（CMDh）来采纳。与此同时，有任何担忧的妇女患者应咨询她们的医生。已处方过含丙戊酸药品的妇女和有生育能力的女孩，没有咨询主治医生前不应停用该类药品，否则可能对患者本身或未出生的胎儿有危害。（EMA 网站）欧盟建议立即停用并召回多发性硬化症治疗药物达利珠单抗2018 年 3 月 7 日，欧洲药品管理局（EMA）建议立即停用并召回治疗多发性硬化症药物达利珠单抗（Zinbryta），主要是因为其严重的炎症性脑病风险。2016 年，达利珠单抗获准用于治疗复发型多发性硬化症。根据 2017 年对其肝脏系统损害风险审查结果，达利珠单抗仅用于那些已经尝试了至少两种治疗方案但疗效不佳，且没有其他治疗方案的多发性硬化症患者。迄今为止，全世界已有超过 8000 名患者接受了达利珠单抗治疗，大多数欧盟患者在德国接受治疗。在评估了全球范围内 12 例严重炎症性脑病的报告（包括脑炎和脑膜脑炎，其中三例是致命的）之后，EMA 提出立即停用并召回治疗多发性硬化症药物达利珠单抗。对现有证据的初步审查表明，上述病例报告中观察到的免疫反应可能与使用达利珠单抗有关。达利珠单抗也可能与影响其他几种器官的严重免疫反应有关。为保护患者健康，EMA 建议立即暂停该药物在欧盟上市，并从药店和医院召回，不得用于治疗新的患者。医务人员应立即联系目前接受达利珠单抗治疗的患者，停止用药，并考虑替代方案，停止治疗的患者必须随访至少 6 个月。EMA 已向欧盟委员会提交关于暂停并召回达利珠单抗的具有法律约束力的决定。销售达利珠单抗的公司（Biogen Idec Ltd）已主动要求撤销该药的上市许可，并通知 EMA 停止临床研究的计划。给患者的建议：如果正在接受达利珠单抗治疗，请联系医生讨论后续治疗方案。不要再注射达利珠单抗。如果出现持续高温、严重头痛、恶心、疲倦、皮肤或眼睛发黄和呕吐等症状，请立即就医，这可能与达利珠单抗有关。停止治疗后，配合医生进行长达 6 个月的定期血液检查以评估副作用。如果正参与达利珠单抗的临床研究，请联系负责研究的医生。给医务人员的建议：不再将达利珠单抗用于任何新的患者。尽快联系正在接受达利珠单抗治疗的患者，并立即停用，酌情考虑其他治疗。患者停用达利珠单抗后应至少每月进行一次监测，至少持续到最后一次给药后 6 个月。建议患者立即报告肝损伤症状，如长时间发烧、严重头痛、疲劳、黄疸、恶心或呕吐。治疗停止后，这些反应可能会持续 6 个月。达利珠单抗将从欧盟的药房和医院召回。迄今为止，EMA 的药物警戒风险评估委员会（PRAC）已审查了 12 例免疫介导的炎性疾病，包括脑炎。大多数病例在开始治疗 8 个月内发生。PRAC 在 2017 的审查发现，达利珠单抗停止治疗后，长达 6 个月时间内可能会出现不可预测且可能致命的免疫介导的肝脏系统损害，要求对停止治疗的患者进行随访。现有证据还表明，达利珠单抗可能与其他免疫介导的疾病相关，如血液恶质病，甲状腺炎或肾小球肾炎。EMA 将深入审查并公布最终评估结果。（EMA 网站）欧盟药物警戒风险评估委员会建议撤市氟吡汀欧洲药品管理局（EMA）药物警戒风险评估委员会（PRAC）建议撤销镇痛药氟吡汀的市场授权，这意味着该产品将退出欧洲市场。本次对氟吡汀的审查是继 2013 年 EMA 对该产品因严重肝损害问题采取限制使用措施后的再次评价。作为此项措施的一部分，氟吡汀仅适用于不能使用其他镇痛药的急性疼痛患者，其连续治疗时间不超过 2 周，并且在治疗期间应每周检查肝功能。EMA 也要求评估这些限制措施是否在临床实践中被采纳并且是否可以有效降低肝脏疾病风险。目前，PRAC 对这些研究结果和当前可用的关于临床试验和病例报告的风险获益数据进行了评估，其中包括了 2013 年以来报道的严重肝损伤病例。基于此项评估，PRAC 得出结论，2013 年提出的使用限制措施并未有效应用于临床实践中，因此严重肝损伤的病例依然存在，其中包括肝衰竭的病例。PRAC 探讨了进一步实施限制措施的可能性，但并不能确定限制措施是否可以被遵守以及是否可以充分减少肝脏疾病的风险。因此，PRAC 考虑到暴露于此类含有氟吡汀药品的患者的严重风险超出了这些药品本身的获益，因此建议撤销这些产品的市场授权。市场上有可选择的替代药品。PRAC 的建议将被人用药品相互承认和分散评审程序协调组（CMDh）审议，并将做出最终决议。患者和医务人员应注意到目前含有氟吡汀的药品市场授权还未撤销，等待最终决议。一旦评审程序结束，更多信息，包括对患者和医护人员的建议将被公布。欧盟氟吡汀上市国家的医务人员将收到一封信，包括将要采取适当行动的详细信息。在此期间，如患者有任何问题可以直接告知他们的医生或药师。（EMA 网站）欧盟更新使用类维生素 A 类药物后防止怀孕的措施2018 年 2 月，欧盟药物警戒风险评估委员会（PRAC）完成了对类维生素 A 类药物的评估，并建议更新防范怀孕的措施，同时包括可能发生神经精神疾病风险的警告（如抑郁，焦虑和情绪变化）。在审查过程中，PRAC 评估了可获得的数据，包括已发表的文献和上市后的不良反应报告，并通过专门的利益相关方会议和连续的书面咨询形式，征求患者和医务人员的意见，最终形成了以上建议。类维生素 A 类药物是维生素 A 衍生物，目前有口服胶囊剂，以及用于皮肤的霜剂和凝胶。口服制剂用于治疗各种类型的严重痤疮、对皮质类固醇治疗无效的严重手部湿疹、严重的银屑病和其他皮肤病，以及某些类型的癌症。皮肤外用类维生素 A 类药物被用于治疗各种皮肤病，包括轻度至中度痤疮。类维生素 A 类药物已获得欧盟多个成员国的上市授权，在本次评价中也均已涵盖，包括阿维 A 酸、阿达帕林、阿利维 A 酸、异维 A 酸、他扎罗汀和维 A 酸。阿利维 A 酸通过集中审批程序批准用于治疗患有卡波西肉瘤（一种皮肤癌）艾滋病患者的皮肤病变。贝沙罗汀通过集中审批程序批准用于治疗皮肤 T 细胞淋巴瘤（CTCL，一种罕见的淋巴组织癌症）的可见症状。防范怀孕措施PRAC 证实，所有口服类维生素 A 类药物可能会对胎儿有害，因此不得在怀孕期间使用。此外，除非符合防范妊娠计划（PPP）的条件，否则育龄期妇女不得服用类维生素 A 类药物阿维 A 酸、阿利维 A 酸和异维 A 酸。虽然这些类维生素 A 类药物的 PPPs 已经在一些欧盟成员国实施，但 PRAC 现在更新并调整了 PPP，以确保支持医生和患者之间关于这些药物风险能进行充分的讨论，并且在实践中也应遵循这些更新。新的 PPP 包括评估患者怀孕的可能性，要求怀孕测试以及治疗前、治疗期间和治疗后的有效避孕，并确保患者和医生通过「确认表」来确定合适建议的传达。同时还将提供医生教育材料和患者提示卡。销售阿维 A 酸、阿利维 A 酸和异维 A 酸的公司也将进行研究和调查，特别是检查 PPP 是如何实施的，以评估更新措施的有效性。对于口服类维生素 A 类药物贝沙罗汀和维甲酸，一般认为没有必要开展 PPP，因为这些药物被用于治疗特定的癌症，在严格的医疗监护下用于不同的患者群体，并且目前的措施对于防止妊娠是合适的。对于局部应用于皮肤的类维生素 A 类药物，数据显示从皮肤吸收到体内活性物质的量非常低，因此这些产品不可能对胎儿造成伤害。然而，过度使用或皮肤损伤可能会增加类维生素 A 类药物的吸收。因此，作为防范措施，PRAC 建议外用类维生素 A 类药物也不能在怀孕期间和育龄期妇女中使用。神经精神疾病风险PRAC 还回顾了与类维生素 A 类药物有关的神经精神疾病风险如抑郁症、焦虑症和情绪改变的现有数据。尽管有关这种可能风险的警告已经包含在某些口服类维生素 A 类药物的产品信息中，但委员会还是评估了这些警告的范围和性质，以确保它们能够反映现有的证据，并且在应用时与此保持一致。对于口服类维生素 A 类药物，PRAC 注意到了现有数据的局限性，并认为不能清晰的确认这种风险是否是由于使用这些药物造成的。但是 PRAC 认识到，由于疾病的性质，患有严重皮肤病的患者可能更容易患上神经精神疾病。因此，PRAC 仍建议所有口服类维生素 A 类药物的处方信息应包含关于此风险的警告，包括患者及其家属应注意的症状和体征（如情绪或行为的变化）。对于局部用类维生素 A 类药物，现有的数据虽然极其有限，但已表明这些药物不会带来精神副作用的风险，因此不需要在处方信息中增加额外的警告。&PRAC 的建议将发送至人用药品委员会（CHMP）审核。 CHMP 的意见发布时会公布给患者和医务人员更多详细建议。（EMA 网站）欧盟发布关于女性安全服用治疗子宫肌瘤的醋酸乌利司他的临时建议目前，欧洲药品管理局 PRAC 正在评估用于治疗子宫肌瘤的醋酸乌利司他 (商品名：Esmya) 的获益和风险，因为收到了严重肝损伤的报告，其中包括了导致移植的肝衰竭报告。在以上评估期间，PRAC 于 2018 年 2 月 8 日发布一项临时建议：正在服用 Esmya 用来治疗子宫肌瘤的女性患者应定期进行肝功能检查；所有服用 Esmya 的女性患者在治疗期间应每月至少进行 1 次肝功能检查；如果检验异常（肝酶水平超过正常上限的 2 倍），医务人员应停止患者的治疗并对其密切监测；在停止治疗后 2 至 4 周内应再次进行肝功能检查。PRAC 同时建议，新的患者暂且不要开始此药品治疗，刚结束一个疗程患者也暂不开始下一个疗程。关于 Esmya 和严重肝损伤病例的关联性仍在评估。在始于 2017 年 12 月的评估结论出来之前，以上建议作为临时措施用来保护患者健康。&给患者的建议Esmya 用于治疗子宫肌瘤。由于服用该药物的女性患者中发生的严重肝脏问题，EMA 正在评估该药的风险获益。作为一项预防措施，当服用 Esmya 时，需要抽血来检查肝脏功能是否良好。如果检验表明肝脏有问题，停止治疗。如果有恶心、呕吐、上腹疼痛、食欲不振、疲倦、眼睛或皮肤发黄等症状，请立即与医生联系，因为这些可能是肝脏问题的征兆。如果正要开始治疗或开始一个新的治疗过程，医生会暂停治疗，直到 EMA 的评估完成。如果已经停止治疗，医生会在停止服用 Esmya 后 2 到 4 周内检查肝脏功能。给医务人员的建议：在收到 Esmya 相关的肝损伤和肝衰竭的报告后，EMA 提出了以下临时建议：新的患者不要服用 Esmya，已经结束一个疗程的患者不要进行新的疗程。对所有服药的患者进行至少每月 1 次肝功能检查。如果患者转氨酶水平发展为高于正常上限的 2 倍以上，要停止治疗并密切监测患者。在停止治疗后 2 至 4 周内应再次进行肝功能检查。符合肝损伤症状和体征（如恶心、呕吐、厌食、右季肋部疼痛、厌食、乏力、黄疸等）的任何患者，应立即检查转氨酶水平。如果患者转氨酶水平高于正常上限的 2 倍以上，要停止治疗并密切监测患者。告知患者肝损伤的症状和体征。在 EMA 评估结论出来之前，这些建议都是临时措施。使用该药的医务人员将会收到进一步信息的信函。Esmya 于 2012 年在欧盟被批准用于治疗中至重度症状的子宫肌瘤，子宫肌瘤为未绝经妇女中常见的一种非癌性（良性）肿瘤。在患者手术切除子宫肌瘤前可服用该药长达 3 个月，在其他部分患者中也可以长期服用但需要治疗中断。Esmya 的活性成分为醋酸乌利司他，通过结合到细胞表面的孕酮受体上，从而阻断孕酮与受体结合产生作用。由于孕酮可以促进子宫肌瘤的生长，醋酸乌利司他通过阻断孕酮作用而减少肌瘤体积。醋酸乌利司他同时也是单剂量紧急避孕药 EllaOne 的活性成分，该药目前没有相关的严重肝损伤的病例报告，不需要关注该方面的风险。（EMA 网站）转载自 CFDA，原地址 &&&
15:44:07.0
本期「王亚非医生直播间骨髓瘤篇」于 4 月 12 日 19:30~20:00 准时开播，王亚非教授详细讲述《骨髓瘤的影像学检查方法及其价值》。骨髓瘤诊治过程，看影像学如何大显身手！扫码报名或关注直播动态，准备好瓜子零食小板凳哦！
10:30:13.0
2007 年的夏季，中华内分泌学会、中华核医学学会、中华外科学会内分泌外科学组三位主任委员，在大连的那片海边，发起了一场聚焦甲状腺癌规范化诊治及医源性甲减的研讨会。三个学会的专家第一次齐聚一堂，敞开胸怀坦诚探讨，提出了共同管理甲状腺疾病的愿景。翌年，借由北京奥运会的契机，在中华内分泌学会与欧洲甲状腺学会的共同倡议下，由默克公司全力支持的「运动与甲状腺」论坛成功举办，就此拉开了默克论坛的序幕。不知不觉间，默克中国论坛已陪伴我们经走过了十个年头。2018 年，第十一届默克论坛即将在另一座美丽的海滨城市-福建厦门再次起航，毗邻蔚蓝的南中国海域，站在海上丝绸之路的起点，见证中国甲状腺学术走向世界的历程，推动多学科交融的下一个十年之旅。让我们再次扬帆起航，在甲状腺 MDT 学术领域继续前行！会议时间：4月21日－4月22日地点：厦门国际会议中心扫描或识别二维码，选择您感兴趣的主题，提交手机号，我们将在讲题开始前短信通知您！扫描或识别二维码，查看大会日程！本次大会将全程进行网络直播，点击信源地址进入直播专区，精彩大会内容，敬请期待！
14:05:18.0
阳春三月，春光无限，古有诗云：乱花渐欲迷人眼，浅草才能没马蹄。令人眼花缭乱的不仅仅是万物生长的春色，还有这些新鲜有料的「用药经验」！春天里，临床技能也要生气勃勃地提高啊，所以，一起来盘点一下三月的好文章吧～用药经验 TOP 10用药问答 TOP 10你们对用药经验文章有什么看法？希望看到哪些内容？欢迎点击「我的」—设置—意见反馈，写下你的疑惑和需求，我们努力满足！
10:39:04.0
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又到了阳春三月，花红绿柳，万物复苏的时节，丁香园泌外频道继续为您每月盘点前列腺癌的研究进展。美国前列腺癌发病率的变化趋势前列腺癌是美国发病率最高的恶性肿瘤，以往美国对全部男性进行 PSA 筛查。但 PSA 筛查花费巨大，且未带来较大的获益，因此 2008 年开始，对于 75 岁以上的男性，不再常规筛查 PSA。2012 年开始，对所有年龄段的男性，都不再筛查 PSA。为了调查前列腺癌发病率的变化情况，美国的 Houston 教授进行了一项流行病学研究，结果发表在 2018 年 3 月的 The Journal of Urology 杂志上。该研究调查了 2004 年至 2013 年全美的前列腺癌发病率情况，结果发现，对于 50 岁以上的男性，不管处于哪些种族，哪个区域，哪种社会经济地位，前列腺癌的发病率都在下降。对于 50～74 岁的男性，从 2007 年至 2013 年，局限性前列腺癌的发病率平均每年下降 7.5%；而对于 75 岁以上的男性，局限性前列腺癌的发病率平均每年下降 11.1%。对于 50～74 岁的男性，从 2008 年至 2013 年，晚期前列腺癌的发病率平均每年增长 1.4%；对于 75 岁以上的男性，从 2011 年至 2013 年，晚期前列腺癌的发病率维持稳定。对于 50～74 岁的男性，经济状况越差，晚期前列腺癌的发病率越高。该研究发现，尽管不再对全部男性进行 PSA 筛查，50 岁以上男性的早期前列腺癌发病率却在逐渐下降。与此同时 50～74 岁男性的晚期前列腺癌发病率在逐渐增长，未来需要更多的研究来评估晚期肿瘤发病率增长对死亡率的影响。预测前列腺根治术后生化复发的 DNA 标记物前列腺根治术是早期前列腺癌的重要治疗方式。据统计，每年有 13 万例患者接受前列腺根治术。但大约 20%～35% 的患者术后 5 年内会出现生化复发或疾病进展。现阶段，预测术后生化复发风险主要的指标包括 PSA 水平、病理分期和分级，但这些临床/病理指标的预测价值有很多局限性。人们试图通过遗传学的手段来找到预测生化复发的分子标记物。美国的 Paris 教授通过高分辨率比较基因组杂交技术发现了 DNA 拷贝数目的改变和前列腺癌的复发和转移有关，结果发表在 2018 年 3 月的 The Journal of Urology 杂志上。研究纳入了 140 例在克利夫兰诊所或罗切斯特大学接受前列腺根治术的患者，提取肿瘤组织的 DNA，通过高分辨率比较基因组杂交技术检测基因组中拷贝数目的变化，将该方法命名为 GEMCaP，如果基因组中超过 20% 的位点出现拷贝数目的增加或缺失，即 GEMCaP ≥ 20%，定义为 GEMCaP 评分高。140 例患者中，38% 的患者术后出现生化复发，中位时间是 45 个月。31% 的患者的 GEMCaP 评分高（GEMCaP ≥ 20%）。通过 Cox 回归分析发现，GEMCaP 评分高提示较高的生化复发风险。即使将年龄和临床、病理指标纳入分析，GEMCaP 评分高仍提示较高的生化复发风险。研究认为，GEMCaP 评分可以作为一个方便、有效的指标评估前列腺癌根治术后生化复发的风险，从而针对复发风险高的患者进行早期辅助治疗。前列腺穿刺活检中 Gleason 评分 = 8 分的肿瘤术后分级降低Gleason 评分是前列腺癌预后的重要预测因素，前列腺穿刺活检和前列腺根治术的标本都会进行 Gleason 评分，一些研究发现前列腺穿刺活检中 Gleason 评分 = 8 分的肿瘤行根治术后 Gleason 评分会降低。由于 Gleason 评分 = 8 分的肿瘤仅占所有前列腺癌的 5%～7.6%，这些研究纳入的样本量偏少。为了了解前列腺穿刺活检中 Gleason 评分 = 8 分的肿瘤术后分级降低的比例，美国的 Gansler 教授对国家癌症数据库的资料进行了统计，研究结果发表在 2018 年 3 月的 The Journal of Urology 杂志上。研究发现，从 2010 年至 2013 年，美国共有 72556 例患者诊断为前列腺癌，其中 5474 例患者前列腺穿刺的 Gleason 评分为 8 分，并且不伴有其它与疾病进展相关的高危因素。3263 例（60%）患者的术后分级降低。对于前列腺穿刺的 Gleason 评分为 8 分的患者，非洲裔美国人、低 T 分期、低 PSA 水平等因素与术后 Gleason 评分降低有关。研究认为，穿刺活检时 Gleason 评分为 8 分的肿瘤术后分级降低很普遍，如果仅以穿刺活检的评分作为标准，可能会导致过度治疗。mpMRI 结果阴性时如何处理mpMRI 在前列腺癌诊断中的作用越来越高，其具有较高的敏感性，并被用来指导前列腺穿刺活检。mpMRI 发现可疑病灶时可以进行针对性的穿刺活检从而提高穿刺效率和临床显著性前列腺癌的检出率。但如果 mpMRI 检查结果阴性，临床决策变得比较困难。为了解决这一问题，意大利的 Panebianco 教授对 mpMRI 结果阴性的人群进行随访，了解这些患者的结局，结果发表在 2018 年 3 月的 European Urology 杂志上。研究纳入了 1255 例 mpMRI 结果阴性的人群，其中 659 例（组 1）未接受过前列腺穿刺活检，596 例（组 2）曾接受过穿刺活检但穿刺结果为阴性。随访 2 年发现，组 1 和组 2 中未出现临床显著性前列腺癌的比例分别是 95% 和 96%。随访 4 年发现，组 1 和组 2 中未出席前列腺癌的比例分别是 84% 和 96%，未出现临床显著性前列腺癌的比例仍与随访 2 年时的结果一致。进一步分析发现，年龄越大，PSA 水平越低，PSA 密度越小，临床显著性前列腺癌的诊断率越低。研究认为，尽管 mpMRI 可以有效地筛查临床显著性前列腺癌，但对于 mpMRI 结果阴性的人，系统穿刺活检仍是必须的，尤其是对于 PSA 水平高的年龄较低人群。骨转移患者 ADT 治疗后血色素水平变化的意义许多研究发现 ADT 治疗后血色素水平会发生变化，但这种变化是否与预后相关仍是未知的。为了探讨这一问题，瑞典的 Ebbinge 教授评估了骨转移前列腺癌患者接受 ADT 治疗 1 年后血色素水平变化的临床意义，结果发表在 2018 年 4 月的 BJU International 杂志上。研究纳入了 597 例接受 ADT 治疗的骨转移前列腺癌患者，在治疗 3 个月，6 个月和 1 年时检测血色素水平。结果发现，治疗 3 个月时血色素水平出现下降提示较好的预后；而相比治疗 1 年时血色素水平较治疗 6 个月时血色素水平降低的患者，治疗 1 年时血色素水平较治疗 6 个月时血色素水平升高的患者预后更好。研究认为，ADT 治疗过程血色素水平的变化可以提示骨转移患者的预后情况。治疗 3 个月时血色素水平下降和治疗 12 个月时血色素水平较治疗 6 个月时血色素水平升高都预示着较好的生存率。前列腺癌手术和放疗后的死亡率手术和放疗都是前列腺癌的重要治疗方式，但没有 RCT 研究比较两者的治疗效果。一些观察性研究发现接受手术治疗的患者死亡率更低。为了比较手术和放疗后患者的死亡率情况，瑞典的 Robinson 教授等统计了瑞典国内前列腺癌的死亡率情况，结果发表在 2018 年 4 月的 European Urology 杂志上。研究统计了 1998 年至 2012 年瑞典全国的前列腺癌数据，共有 41503 例患者接受前列腺根治术或放疗。分析发现，手术和放疗后的疾病死亡率差异较小，没有统计学意义。因此，作者认为，在选择治疗方式时，应该更加考虑到治疗相关的副作用。挽救性放疗时加用 ADT 的效果前列腺癌根治术后出现生化复发时可以采用挽救性放疗，既往研究发现挽救性放疗的同时加用 ADT 治疗可以改善预后，但这些研究并未针对 PSA 水平低的人群。为此，意大利的 Gandaglia 教授评估了早期挽救性放疗时加用 ADT 治疗是否能带来生存获益，结果发表在 2018 年 4 月的 European Urology 杂志上。研究纳入了 525 例 PSA 水平低于 2ng/ml 的生化复发患者，这些患者均接受了挽救性放疗，平均剂量是 66 Gy。其中 178 例（34%）患者联用了 ADT 治疗。通过中位时间 104 个月的随访发现，71 例患者出现转移。只有对于肿瘤侵袭性更高的患者（T3b/T4，Gleason 级别 ≥ 4 和放疗时 PSA ≥ 0.4ng/ml），联用 ADT 治疗才能减少转移的风险。作者认为，只有肿瘤侵袭性更高的患者，联合治疗才能带来获益。对于低 PSA 水平、侵袭性较低的患者，ADT 治疗的副作用可能会超过临床获益。前列腺癌的全基因组和转录组测序结果前列腺癌是一种异质性很大的肿瘤。为了了解前列腺癌的基因组学改变，中国的孙颖浩教授课题组进行了 65 例前列腺癌的全基因组和转录组测序，结果发表在 2018 年 3 月的 European Urology 杂志上。研究发现，中国的前列癌患者遗传学特征与白种人相似。23% 的前列腺癌肿瘤中出现 PCDH9 基因的突变，这种基因可能是一种新的抑癌基因，可能与疾病进展有关。PLXNA1 基因的过表达会促进肿瘤的生长，并且与肿瘤的生化复发，转移和不良预后相关。靶向穿刺活检和系统穿刺活检的比较mpMRI 和 MRI 引导下靶向穿刺活检的出现有效地帮助了临床诊断前列腺癌，但靶向穿刺活检和系统穿刺活检效果直接比较方面的研究相对较少。英国的 Kasivisvanathan 教授等设计了一项直接比较两者穿刺方式效果的多中心研究，结果发表在 2018 年 3 月的 The New England Journal of Medicine 杂志上。研究共纳入 500 例患者，其中 252 例接受靶向穿刺活检，248 例接受系统穿刺活检。在靶向穿刺组中，72 例（28%）患者 MRI 结果为阴性，因此未穿刺；95 例（38%）患者诊断为临床显著性前列腺癌，而系统穿刺组中，64 例（26%）患者诊断为临床显著性前列腺癌，两者有统计学差异。相比系统穿刺组，靶向穿刺组的临床非显著性前列腺癌的检出率显著降低，两者有统计学差异。作者认为，临床怀疑前列腺癌时，靶向穿刺活检优于系统穿刺活检，可以增加临床显著性前列腺癌的检出率，减少临床非显著性前列腺癌的检出率，从而减少不必要的治疗。低剂量内照射放疗治疗高危局限性前列腺癌既往研究发现，低剂量内照射可以有效治疗中低危的局限性前列腺癌，但内放疗在高危局限性前列腺癌的治疗意义尚未明确。英国的 Lainq 教授等报道了 125I 低剂量内照射放疗对于高危局限性前列腺癌的治疗效果，结果发表在 2018 年 4 月的 BJU International 杂志上。该研究是一项回顾性研究，共纳入 267 例符合 NICE 标准的高危前列腺癌，其中 202 例患者符合 NCCN 标准的高危前列腺癌。患者接受单独的内照射或联合 ADT 治疗或外放疗，随访发现，符合 NICE 标准的高危前列腺癌患者的 9 年无复发生存率是 89%，总生存率是 93%；而符合 NCCN 标准的高危前列腺癌患者的 9 年无复发生存率是 87%，总生存率是 94%。仅接受内照射的患者和联合 ADT/放疗的患者生存率无显著差异。作者认为，低剂量内照射放疗可以有效治疗高危局限性前列腺癌。参考文献1.Houston KA,&King J,&Li J,&et al. Trends&in&prostate cancer incidence rates and prevalence of prostate specific antigen screening&by&socioeconomic status and regions in the United States, 2004 to 2013. J Urol.&):676-82.2. Nguyen HG,&Welty C,&Lindquist K, et al. Validation&of&GEMCaP&as a DNA based biomarker to predict&prostate&cancer&recurrence after&radical&prostatectomy. J Urol.&):719-25.3. Gansler T,&Fedewa S,&Qi R, et al. Most Gleason 8 biopsies are downgraded at prostatectomy Does 4 + 4 = 7? J Urol.&):706-12.4. Panebianco V,&Barchetti G,&Simone G,&et al. Negative multiparametric Magnetic Resonance Imaging&for&Prostate&Cancer:&What's&next? Eur Urol.&2018 Mar 19. pii: S)30183-0.5. Ebbinge M,&Berglund A,&Varenhorst E, et al. Clinical and prognostic significance of changes in haemoglobin&level&during&one&year&of androgen&deprivation&treatment&for Hormone-na?ve bone metastatic&prostate&cancer. BJU Int.&2018 Apr 2.6. Robinson D,&Garmo H,&Lissbrant IF,&et al. Prostate cancer death after radiotherapy or radical prostatectomy: a&nationwide population-based&observational study. Eur Urol.&): 502- 511.&7. Gandaglia G,&Fossati N,&Karnes RJ, et al. Use of concomitant androgen deprivation therapy in patients treated with early salvage radiotherapy for biochemical recurrence after radical prostatectomy: long-term&results from a large, multi-institutional series. Eur Urol. ):512-518.8. Ren S,&Wei GH,&Liu D, et al. Whole-genome and transcriptome sequencing of prostate cancer identify&new&genetic alterations&driving&disease&progression. Eur Urol.&):322-39.9. Kasivisvanathan V,&Rannikko AS,&Borghi M, et al. MRI-targeted or standard biopsy for prostate-cancer diagnosis. N Engl J Med.&2018 Mar 18.&10. Laing R,&Uribe J,&Uribe-Lewis S, et al. LDR brachytherapy for the treatment of localized prostate cancer in men with a high risk of disease relapse. BJU Int.&2018 Apr 1.
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阿司匹林的问世，最早可追溯到公元前 4 世纪希波格拉底时期，人们开始用柳树叶煮汤以治头痛。1898 年化学家霍夫曼（Hoffman）将其乙酰化，借以减低其酸性，成功合成了阿司匹林———乙酰水杨酸（acetosalicylic acid，ASA）。阿司匹林一经问世就风靡世界，成为医药史上三大经典药物之一。随着研究的深入，阿司匹林华丽转身，其作用已远远超过最初的解热、镇痛和消炎。镇痛、解热、抗炎阿司匹林通过扩张血管，短期内可以起到缓解头痛的作用。该药对钝痛的效果优于对锐痛的作用，可缓解轻度或中度的钝性疼痛，如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛及月经痛；同时可以使被细菌致热原升高的下丘脑体温调节中枢调定点恢复（降至）正常水平，故也用于感冒、流感等退热。由于大剂量使用阿司匹林副作用比较大，现在一般很少用于解热、镇痛和抗炎了，仅在单纯关节受累的风湿热中常用。阿司匹林是治疗风湿热的首选药物，用药后可发挥解热、抗炎作用，使关节症状好转，血沉下降，但不能去除风湿的基本病理改变，也不能预防心脏损害及其他合并症。如已有明显心肌炎，一般都主张先用肾上腺皮质激素，在风湿症状控制之后、停用激素之前，加用阿司匹林治疗，以减少停用激素后引起的反跳现象。除风湿性关节炎外，阿司匹林也用于改善类风湿性关节炎的症状，为进一步治疗创造条件。对骨关节炎、强直性脊椎炎、幼年型关节炎以及其他非风湿性炎症的骨骼肌肉疼痛，也有缓解作用。抗血栓1971 年，Vane 阐述了阿司匹林的药理作用模式，使阿司匹林从解热镇痛药物发展成为防治心脑血管事件的抗血小板药物。此后，大量的循证医学证据奠定了阿司匹林在心脑血管事件防治中的基石地位。现在，阿司匹林已经是抗血小板治疗的一线用药。1. 在心血管疾病中的应用（1）一级预防推荐使用阿司匹林作为心血管疾病一级预防的目标人群，各国指南推荐略有不同：美国胸科医师学会（ACCP）第 9 版指南建议年龄&50 岁的人群使用阿司匹林，且阿司匹林是唯一推荐用于心血管病一级预防的抗栓药物。2014 年 ESC 血栓工作组《阿司匹林心血管一级预防意见书》中推荐心血管疾病风险率较高的患者使用低剂量阿司匹林进行一级预防，其中心血管疾病高风险率定义为包括死亡、心肌梗死及卒中在内的主要心血管事件数 ≥ 2/100 病人年。基于国内外研究结果及指南推荐，2011 年《中国心血管疾病预防指南》推荐 10 年心血管疾病风险&10% 的人群应使用阿司匹林进行一级预防。2013 年，中华医学会心血管病学分会发表了《抗血小板治疗中国专家共识》，推荐合并下列 3 项及以上危险因素者每日服用阿司匹林 75～100 mg：男性 ≥ 50 岁或女性绝经后、高血压（血压控制＜150/90 mmHg）、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖（体重指数 ≥ 28 kg/m2）、早发心脑血管疾病家族史（男＜55 岁、女＜65 岁）、吸烟。2016 年 4 月 12 日，美国预防服务工作（USPSTF）在《内科学年鉴》在线发表了阿司匹林用于心血管疾病一级预防指南最终版，推荐：50～59 岁 10 年心血管疾病风险 ≥ 10% 的人群，应用阿司匹林一级预防可实现最大净获益；若出血风险不高、预期寿命 ≥ 10 年且愿意每日服用阿司匹林至少 10 年，推荐应用阿司匹林预防心血管疾病及结直肠癌；60～69 岁 10 年心血管疾病风险 ≥ 10% 的人群，可能从阿司匹林中获益，但净获益由于消化道出血风险升高及结直肠癌获益降低而减少，此类人群应用阿司匹林一级预防应个体化。基于疗效及药物经济学的综合考虑，国内、外绝大部分指南均认可在心血管高危人群中使用阿司匹林进行一级预防。（2）二级预防2010 年《中国急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》推荐所有无禁忌的急性 ST 段抬高型心肌梗死患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林 300 mg（I 类证据，B 级推荐），继以 75～100 mg/d 长期维持（I 类证据，A 级推荐）。冠脉旁路移植术后二级预防治疗 AHA 科学声明推荐行冠脉旁路移植手术 CABG 术后双联抗血小板治疗一年以及阿司匹林长期治疗。2. 在脑血管疾病中的应用大量的研究奠定了阿司匹林在脑血管疾病防治中的基石地位，但由于阿司匹林存在增加出血性卒中和胃肠道出血的风险，故不适宜作为所有人群的脑卒中预防药物。（1）一级预防2010 年美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）脑卒中一级预防指南推荐的阿司匹林适用人群为：阿司匹林获益大于风险的高心血管风险人群（10 年心血管风险为 6%～10%），推荐服用阿司匹林预防心血管事件（不仅限于脑卒中；Ⅰ类推荐，A 级证据）；高心血管风险、阿司匹林获益大于风险的女性人群。推荐剂量为 81 mg/d 或 100 mg（隔日一次）以预防首次脑卒中的发生（Ⅱa 类推荐 B 级证据）；对于低危人群，阿司匹林作为预防首次脑卒中的药物是无效的（Ⅲ类推荐，A 级证据）；对于无其他明确心血管病病史的糖尿病或糖尿病伴无症状性外周动脉疾病（踝肱指数 ≤ 0.99）患者，阿司匹林预防首次脑卒中的发生是无效的（Ⅲ类推荐，B 级证据）；《中国卒中一级预防指南 2010》也有类似推荐，即阿司匹林用于高脑卒中风险人群以预防心脑血管病的发生（Ⅰ类推荐，A 级证据）；同时推荐高风险女性人群应用阿司匹林以预防首次脑卒中的发生（Ⅱ类推荐，A 级证据）。2014 年 AHA/ASA 脑卒中一级预防指南还提出：可以考虑阿司匹林用于预防慢性肾病患者［肾小球滤过率&45 ml/（min·1.732m2）］首次脑卒中的发生（Ⅱb 类推荐，C 级证据），但不适用于严重肾病患者［慢性肾病 4 或 5 期、肾小球滤过率&30 ml/（min·1.732m2）］。（2）二级预防2010 年 AHA/ASA 卒中预防指南建议，对于非心源性栓塞性缺血性卒中或 TIA 患者，推荐使用抗血小板药物（而非口服抗凝药）来降低卒中再发及其他心血管事件的发生风险 (Ⅰ类，A 级)。阿司匹林（50～325 mg/d）单药治疗（Ⅰ类，A 级）、阿司匹林 25 mg 与缓释双嘧达莫 200 mg 联合治疗每日 2 次（Ⅰ类，B 级）和氯吡格雷 75 mg 单药治疗（Ⅱa 类，B 级），均是起始治疗的可选方案。预防结直肠癌美国预防服务工作组（USPSTF）推荐对于预期寿命大于 10 年，没有增加的出血风险，10 年心血管疾病发生风险在 10% 或以上的 50 到 59 岁的人群初始服用低剂量的阿司匹林进行和结直肠癌的一级预防，这部分人群需要接受每天坚持服用低剂量的阿司匹林至少 10 年（推荐级别 B）。而对于年龄在 60~69 岁人群，10 年心血管疾病发生风险在 10% 或以上的患者初始服用低剂量阿司匹林的一级预防应该个体化。对于没有增加的出血风险，预期寿命大于 10 年，并且接受每天低剂量阿司匹林治疗至少 10 年的患者更可能获益。与治疗风险相比，更看重治疗获益的人群会启用低剂量阿司匹林治疗（推荐级别 C）。在年龄小于 50 岁的人群中进行冠心病以及结直肠癌的一级预防，目前尚无足够证据去评估阿司匹林的利弊。在年龄大于或等于 70 岁的人群中进行冠心病以及结直肠癌的一级预防，目前亦尚无足够证据去评估阿司匹林的利弊（Ⅰ级声明）。其他功效1. 减轻皮肤粘膜淋巴结综合征（川崎病）川崎病是一种儿童常见的发热出疹性疾病，病理改变为免疫性血管炎，最严重的并发症是急性冠状动脉综合征，包括冠状动脉瘤和心肌梗死，其冠状动脉损害可高达 20%～25%。目前阿司匹林仍为治疗的首选药物，目的是减少炎症反应和预防血管内血栓的形成。2. 预防妊娠妇女子痫前期早在 2011 年，英国国家卫生与临床优化研究所便开始关注阿司匹林在子痫前期预防中的作用，在其指南中推荐具有子痫前期发病高危因素的孕妇，从妊娠 12 周开始至分娩期间每日服用阿司匹林 75 mg/d。2015 年中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组推荐：对存在子痫前期复发风险，如存在子痫前期史（尤其是较早发生子痫前期史或重度子痫前期史），有胎盘疾病史如胎儿生长受限、胎盘早剥病史，存在肾脏疾病及高凝状况等子痫前期高危因素者，可以在妊娠早中期（妊娠 12～16 周）开始服用小剂量阿司匹林（50～100 mg），可维持到孕 28 周。3. 抗肿瘤作用随着研究的深入，研究者们逐渐发现阿司匹林抗肿瘤作用不仅局限于结直肠肿瘤，其在胃癌、乳腺癌、卵巢癌、肝癌、前列腺癌和肺癌等其他肿瘤疾病中都具有抗肿瘤作用。迄今为止，研究者通过对阿司匹林抗肿瘤作用的随机试验和观察试验进行 Meta 分析后，从循证角度更加有力的证明了阿司匹林能降低癌症整体发生率，在许多恶性肿瘤中均具有抗肿瘤作用。4. 预防和延缓白内障研究表明，每日口服小剂量（50 mg）的肠溶阿司匹林，可延缓和预防老年白内障的形成，可使部分病人避免手术。而阿司匹林能延迟和抑制晶状体蛋白变性，预防和延缓白内障的形成。阿司匹林作用广泛，价格便宜，对符合适应症的患者来讲无疑是好的选择，但因其可引起消化性症状、过敏反应、出血等不良反应，因此使用时应严格掌握适应证，不能盲目用药。
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大环内酯类抗菌药主要用于治疗革兰阳性球菌（G+& 球菌）及致非典型肺炎病原体引起的感染，可作为对青霉素过敏患者上、下呼吸道及软组织感染治疗的适宜替代药物，临床应用十分广泛。按照大环内酯类药的化学结构和研发顺序，现临床可分为 3 代，根据大环内酯类抗菌药物种类的不同特点，临床在治疗部分常见感染时，如何选用大环内酯类抗菌药时则需要有所讲究。今日问答：大环内酯有三代，每一代的代表药物是？社区获得性肺炎、链球菌性咽炎、鼻窦炎、急性中耳炎、幽门螺旋菌感染、泌尿生殖系统感染、铜绿假单胞菌生物膜相关感染分别选用哪种大环内酯类药物合理？选择题：用于支原体、衣原体感染治疗的药物是？答案：阿奇霉素氟康唑利巴韦林磺胺嘧啶阿奇霉素参考答案：大环内酯有三代，代代不同按照大环内酯类药的化学结构和研发顺序，现临床可分为 3 代：第一代：主要包括红霉素、依托红霉素等；还有交沙霉素、乙酰螺旋霉素，这些种类相对于红霉素来说，虽在耐药菌方面有所改进，但是肝毒性依然明显，临床使用容易引起中毒。第二代：此类抗菌药是目前临床应用最多的品种，主要有克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素等，与红霉素的作用特点相同，但是进一步增强了抗菌活性，扩大了抗菌谱，并且口服容易吸收，对酸稳定，不良反应较少。第三代：此类药物是在红霉素第 3 位碳上引入酮基，得到 14 元环的大环内酯类衍生物，比如常见的泰利霉素。主要用于治疗耐红霉素类的肺炎链球菌引起的感染，耐药性小。大环内酯常常用，如何选用？1. 社区获得性肺炎中华医学会关于社区获得性肺炎的诊断和治疗指南中建议：对门诊青壮年、无基础疾病者可单用大环内酯类药物；对门诊老年人或有基础疾病的患者建议大环内酯类药物与β-内酰胺类抗生素，或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，或喹诺酮类联合应用。阿奇霉素治疗社区获得性肺炎有效，短程（500 mg/天，治疗 3 天）治疗的疗效与克拉霉素（250 mg，每天 2 次，治疗 10 天）相同。但需要注意的是，阿奇霉素血浓度较低，如果患者怀疑为肺炎链球菌肺炎，则临床应使用克拉霉素。2. 链球菌性咽炎对β-内酰胺类药物过敏的患者，选择红霉素具有最佳成本效益比。若对红霉素的副作用不耐受的患者，可选用克拉霉素或阿奇霉素作为替代药物。3. 鼻窦炎成年急性细菌性鼻窦炎通常由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及厌氧菌感染所致。有实验证实，克拉霉素、阿齐霉素治疗急性鼻窦炎与阿莫西林疗效相当。4. 急性中耳炎中耳炎最常见的病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他摩拉克菌。近年来，这些细菌的β-内酰胺酶产酶株的数量快速增加，从而促使临床医生使用大环内酯类药物来替代阿莫西林，阿奇霉素及克拉霉素均可用来治疗急性中耳炎。5. 幽门螺旋菌感染克拉霉素对幽门螺旋菌有很好的体外抗菌活性，但克拉霉素单用治疗的细菌清除率较低，因此，临床可选择 1 种质子泵抑制剂或胶体铋剂加克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑（替硝唑）3 种抗菌素中的任意两种组成三联疗法。在感染早期采取三联疗法清除幽门螺旋菌具有很好的成本效益，值得在临床推荐。6. 小儿支原体、衣原体肺炎大环内酯类药物是治疗肺炎支原体、衣原体、军团菌最有效的药物，轻症患者可以口服给药，重症患者则采取静脉给药。现临床一般每天静脉滴注阿奇霉素 10 mg/kg，疗程 7～10 天，待患者的临床症状、体征改善后，再改用阿奇霉素口服治疗，连用 3 天。7. 泌尿生殖系统感染支原体是单纯性和复杂性尿路感染、细菌性前列腺炎、宫颈炎等常见泌尿生殖系统感染的主要病原菌之一。有研究表明，阿奇霉素联用多西环素治疗解脲支原体生殖道感染，效果比单用多西环素好。另有报道以阿奇霉素治疗女性生殖道支原体感染，连用 14 天可获得理想治疗效果。8. 铜绿假单胞菌生物膜相关感染大环内酯类抗生素可抑制铜绿假单胞菌生物膜的主要成分多糖蛋白复合物的合成酶，阻止多糖蛋白复合物形成，破坏铜绿假单胞菌生物膜结构，促进其它抗菌药物的渗透，起到协同抗菌作用。有研究表明，红霉素、阿奇霉素可增强抗铜绿假单胞菌药物对生物膜的渗透性，对抗铜绿假单胞菌药物杀灭生物膜内细菌有增效作用。作者：王树平（湖北省黄冈市中心医院药学部 主任药师）选择题：阿奇霉素-----------------------------------------------------&&&&&&&答案查看方法：参与评论或收藏此文章，第二个工作日 16:30 可在「我的」－「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。&&&&&&&您的评论我们都已收到，为节省大家的时间，评论区仅展示精彩评论，可点赞表示支持哟～&&&&&&&上期最佳评论：loveliufudan点击阅读上期用药问答：及答案（如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答）
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发热待查，笼统指代「开始症状或物证不典型以致诊断不明确」的发热，一直是临床疾病诊疗的重点和难点。《中华传染病杂志》编委会于 2017 年底发布了《发热待查诊治专家共识》（以下简称共识），以期帮助临床医师在发热待查的诊断和治疗中做出合理决策。发热待查的定义建议规范用语，统一将「fever of unknown origin」命名为发热待查。结合国内外文献和临床实践，可将发热待查分为 4 类：经典型发热待查、住院患者的发热待查、粒细胞缺乏患者的发热待查和 HIV 感染者的发热待查，后三者统称为特殊人群的发热待查。经典型发热待查的病因引起经典型发热待查的病因可归纳为 4 类：感染性疾病、肿瘤性疾病、非感染性炎症性疾病和其他疾病。不同时期、地区、年龄的患者以及不同医疗资源造成发热待查的病因谱构成比例不同。表 1 经典型发热待查与特殊人群发热待查的比较 经典型发热待查如何查？遇到发热待查，不要头疼，做到「一掌握四步骤」，见招拆招，才不会束手无策。1. 掌握病因引起经典型发热待查的病因超过 200 种，但是可以归纳为以下 4 类：（1）感染性疾病：长期以来一直是引起发热待查的最主要的病因，以细菌感染占多数，病毒次之。（2）非感染性炎症性疾病：所占的比例近年来有所上升。成人 still 病、SLE 是年轻患者常见病因，老年患者中风湿性多肌炎/颞动脉炎等发病率上升。（3）肿瘤性疾病：随影像学技术普及，易被早期发现，在发热待查中所占比例有所下降。（4）其他疾病：约占 10%，包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。2. 诊断流程四步骤（1）判断是否属于经典型发热待查发热病程：持续超过 3 周；体温：口腔测体温至少 3 次＞38.3℃ 或至少 3 次体温 1d 内波动＞1.2℃；既往病史：无免疫缺陷相关疾病史，无免疫抑制药物应用史；检查：经过至少 1 周在门诊或住院的系统全面检查后仍不能确认。其中系统全面的检查应包括：血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血培养、胸片和腹部 B 超。经典型发热待查的诊断需结合病程、体温、既往疾病史，应特别注意的是，患者应为完善系统全面检查后仍不能确诊的患者。（2）病因初筛（第一阶段）① 病史采集：按疾病发展顺序询问病史，再追踪重点线索，需重视患者是否为持续发热、记录热程、判断热型、按系统顺序询问伴随症状、获取所有外院相关检查结果、了解相关的病史。② 全面的体格检查：包括测量体温（至少 4 次/天，考虑中枢性发热时多部位测量）、细致有重点的入院体检和每日常规观察。部分体检线索对应可能疾病见下表：表 2& 发热患者的伴随症状和个人史提示的诊断线索③ 根据病史和体检结果完善辅助检查：首先鉴别感染性疾病与非感染性疾病，若为感染性疾病则明确定位，若为非感染性疾病则进一步区分（肿瘤性疾病、结缔组织病、其他）。根据可能的诊断，进入第二阶段特异性检查。建议第一阶段筛查项目包括：血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝肾功能、电解质、外周血涂片、甲状腺功能、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、血糖、血培养 3 套（需氧瓶+厌氧瓶）、中段尿培养+菌落计数、降钙素原、DIC 全套、血沉、C 反应蛋白、铁蛋白、免疫固定电泳、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群分类（T 淋巴细胞、B 淋巴细胞、NK 细胞）、自身抗体谱、HIV、梅毒 RPR 和 TPPA、标准心电图、腹部 B 超、全身浅表淋巴结超声、胸部 CT 平扫。④ 特殊临床表现可提供的诊断线索：发热伴皮疹、淋巴结脾肿大、肝功能异常、血小板减少、关节肌肉病变等特殊临床表现，可为发热待查的病因诊断提供重要线索。根据病史和体检的结果完善辅助检查，仔细询问病史，体格检查，按照发热待查诊断思路，寻找诊断线索是非常重要的，特殊临床表现可提供的诊断线索，比如伴皮疹、伴淋巴结脾肿大、伴肝功能异常、伴血小板减少、伴关节肌肉病变等等都可为诊断提供一定的线索。（3）针对性检查阶段（第二阶段）若经过第一阶段初筛仍未明确诊断，则进入第二阶段特异性检查。第二阶段检查应注意两个原则：特异性高、从无创到有创。① PDC 引导下的特异性有创检查：发热待查伴淋巴结肿大患者，淋巴结活检较淋巴结穿刺更易获得特异性结果。相较于较颈前、腋窝或腹股沟淋巴结，颈后、锁骨上或滑车上淋巴结活检更具诊断意义。当疑诊感染性疾病但血培养阴性时，骨髓培养可提高阳性率；如疑有血液系统疾病骨髓累及，骨髓涂片、活检及流式细胞检查均有诊断价值。在诊断困难的病例中，必要时可多次重复有创检查以获取临床线索，但需与患者做好沟通。② 正电子发射计算机 X 线断层扫描技术（PET-CT）发热待查应用 PET-CT 检查的诊断效率、路径、经济学价值以及结果评估仍有待大样本量分析验证。阳性 PET 结果具有较大的病灶指向性意义，经前期检查无诊断依据且 PET-CT 阴性的患者经长期随访多数也预后良好。目前建议将 PET-CT 用于发热待查诊断的第二阶段仍未获得诊断线索者，不推荐作为所有发热待查的常规筛查手段，也不能仅凭 PET-CT 的结果做出诊断。表 3 发热待查不同病因的针对性检查项目（4）发热待查的治疗原则① 体温控制：体温 ≤ 39℃ 时，维持水、电解质的平衡无需处理发热，退热治疗会干扰热型、掩盖体温与脉搏之间的关系等，不但影响诊断与预后的判断，更影响对治疗效果的评估。体温＞39℃ 的过高温或高热持续时间过长，应积极使用物理降温及退热药物使核心体温降至 39℃ 以下，同时维持水电解质的平衡，对症治疗予以镇静、抗癫痫。不推荐在体温调控机制正常时单独使用物理降温，以免增加产热、代谢率和氧耗，仅推荐在退热药物下调体温调定点时联合使用。体温＞40℃ 或可能有脑组织损伤或感染性休克风险的超高热患者，可在应用退热药物的基础上，用冷水或冰水擦拭皮肤或擦拭皮肤后使用风扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸发，以达到快速控制核心体温、保护脏器的目的。② 诊断性治疗：临床怀疑一些特定的疾病但缺乏证据时，在不影响进一步检查的情况下，可进行诊断性治疗从而根据所得疗效做出临床诊断。但这一步局限于疟疾、结核感染等可凭借疗效做出临床诊断的特定疾病，不应作为常规治疗手段。且应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物，剂量充足并完成整个疗程，不得随意更换。③ 抗感染药物的使用：在不能获取病原学证据但临床高度怀疑感染的情况下，需分析可能的感染部位，在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断予以经验性抗感染治疗。抗感染药物的应用不应作为常规诊断性治疗的手段，需严格把握使用指征。④ 糖皮质激素的应用：糖皮质激素对于感染性和非感染性炎症都具有抑制作用，具有良好的退热效果。但激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表现，使诊断更加困哪，长期应用还会使潜在的感染性疾病播散或二重感染，延误必要治疗。因此，原则上不主张在病因未明的发热患者中使用激素，尤其不应作为退热药物使用。⑤ 长期随访：经系统全面评估仍不能确诊的患者，可长期随访观察病情，若出现新的线索需重新入院按发热待查流程评估。部分患者需要非甾体类抗炎药控制症状，部分观察患者长期病情无进展，预后良好。图 1 经典型发热待查诊疗的建议流程
10:27:32.0
前言对于肺腺癌患者来说能够有机会服用 1st EGFR-Tki（易瑞沙、凯美纳、特罗凯等）已经是最幸运的人群了，而且上帝还发明了 9291（3rd EGFR-tki）让这部分幸运人群中的一部分又能继续活下去，因此我们可以说肺癌的生存可以达到了 5 年，可是耐药无止境，当 9291 耐药后我们该怎么办呢？是不是只能回头化疗，还有其他更好的办法吗？方法一：联合一代靶向药适应人群：9291 耐药后我们如果发现了新的耐药靶点 C797S，且 C797S 与原先的 T790M 成反式排列，这时候我们可以 9291 联合一代 tki 一起服用。方法二：AP26113 显神威（上图为 nature 子刊杂志的最新发文）适应人群：9291 耐药后我们如果发现了新的耐药靶点 C797S，且 C797S 与原先的 T790M 成顺式排列，这时候我们可以 9291 联合一代 tki 就不起作用了，近日发表在著名学术杂志《Nature Communications》的文章指出：Brigatinib（AP26113）这个同时具备 EGFR 和 ALK 两个靶点的神药，如果和 EGFR 单抗联合使用，能克服 C797S 这个突变导致的第三代靶向药物 AZD9291 的耐药问题。研究者通过计算机模型分析表明，AP26113 这个药物特别适合 EGFR 三重突变蛋白的 ATP 结合口袋，通过与 EGFR 蛋白抗体如西妥昔单抗、帕尼单抗的联合使用，使得癌细胞表面和总的 EGFR 蛋白总量减少，增强了 AP26113 抗击癌细胞的效果，具体表现在 AP26113 的有效 IC50 值下降，EGFR 三重突变的试验老鼠的生存期延长。而且研究显示 AP26113 相比阿法替尼、奥希替尼对于没有 EGFR 突变的细胞系抑制活性较小，这表明这个药物的副作用可能会小。AP26113 和爱必妥等 EGFR 单抗治疗效果较好。这个在体外和体内实验都获得了证明。方法三：联合 cmet 抑制剂、her2 抑制剂联合 cMET 扩增的药，如 184、280、克唑替尼。her2 抑制剂如阿法替尼等；研究发现 9291 耐药的时候会可能同时出现 Cmet 扩增或 her2 突变，因此再次检测，给予对应的药物十分重要。方法四：联合凡德他尼、阿西替尼等适应人群：由于进一步耐药后肿瘤的异质性复杂，没有发现任何靶点的患者可以考虑联合凡德他尼、阿西替尼、安罗替尼等抑制 EGFR、VEGFR-2 和 VEGFR-3 三个靶点。方法五: 一代 tki 再挑战适应人群：对于再次检测后发现 T790M 消失且 19 或 21 位点仍然突变的患者可以考虑一代 tki 再挑战，部分突变丰度较高的患者可以考虑使用安全窗较宽的一代 tki 如埃克替尼加量挑战。方法六：使用免疫检查点抑制剂关于免疫抑制剂的介绍可以参考前篇文章 ，虽然目前的研究没有三线后的治疗，但理论上免疫抑制剂是可以作为耐药后的选择。方法七：其他少见靶点抑制剂1．BRAF 突变 属于 KRAS 下游的 RAF 激酶家族的 BRAF 突变（最常见为 V600E 突变）大约占 NSCLC 患者的 1%-3%，更常见于吸烟者。与早期的一系列数据相一致，第一项前瞻性试验（BRF113928）显示达拉菲尼治疗 BRAF V600E 突变 NSCLC 患者的缓解率达到了 40%。加入 MEK 抑制剂曲美替尼能将总缓解率增至 63%。维罗非尼同样具有治疗活性。2．KRAS 突变 更常见于吸烟者的 KRAS 突变在肺腺癌患者中大约占 20%-25%，肺鳞癌中大约占 4%。到目前为止，没有已证实的治疗 KRAS 突变的靶向药物。随机 Ⅱ 期试验中，在多西他赛中加入 MEK 抑制剂司美替尼改善了中位 OS（9.4 个月 vs. 5.2 个月）但加入厄洛替尼未能改善患者结局。曲美替尼联用培美曲塞或多西他赛显示出有希望的活性。在初期获得有希望的结果后，MEK 抑制剂 Tivantinib 联用厄洛替尼的方案在Ⅱ期试验中宣告失败。前临床数据支持雷帕霉素哺乳动物靶蛋白（mTOR）抑制剂和粘着斑激酶（FAK）抑制剂为可能的治疗策略，同时免疫检查点抑制剂也可能非常具有活性。基于三个共存基因突变，即丝/苏氨酸激酶 11（肝激酶 B1）、肿瘤蛋白 p53、细胞周期依赖激酶抑制剂 2A/B，三种主要的 KRAS 突变 ADC 亚型不同的生物学特征和治疗弱点也已被发现。3．RET 重排 &RET 原癌基因约占 NSCLC 患者的 1%-2%，一部分与年龄更小或轻度吸烟史相关，尽管在欧洲，大量患者中位年龄 62 岁，一部分有重度吸烟史。RET 肺癌对培美曲塞、卡赞替尼和凡德他尼有较好的应答。前临床研究同样支持艾乐替尼、舒尼替尼和索拉非尼治疗此类患者。4．MET 扩增 &MET 原癌基因酪氨酸激酶受体（MET）是一种肝细胞生长因子酪氨酸激酶受体。MET 扩增与预后更差相关，大约 20% 肺癌患者表现出 MET 扩增。各种 MET 抑制剂，包括克唑替尼和 Tivantinib 已显示出临床活性。在第一项报道 MET exon 14 剪接突变（ADC 患者中约占 4%）的文章显示克唑替尼和卡赞替尼有显著的活性。MET exon 14 跳跃突变在肉瘤样癌中发生率很高，这是一种预后很差的罕见低分化非小细胞癌。（比例高点，但似乎与 ALK 用药类似）5．NTRK1 & 由神经营养因子酪氨酸激酶 1（NTRK1）重排造成的癌症基因高亲和性神经生长因子受体（原肌球蛋白受体激酶 A）蛋白融合，是一种罕见的 NSCLC 驱动基因，报道显示突变率小于 1%-3%。正在进行的原肌球蛋白受体激酶抑制剂（Entrectinib 和 LOXO-1）相关临床试验对 NSCLC 患者和其它组织学癌症患者开放，并已表现出初期缓解。最后1、我们不要忘记了最原始的化疗，或许还有一线希望；2、我们还可以运用多学科手段局部治疗，包括局部的放疗、粒子治疗、介入治疗；3、对于单独的脑部进展患者可以考虑 9291 加量、联合 azd3759 等4、我们还可以通过中医药扶正抗邪、运用姑息、心理疗法帮助患者；5、当然我们期待科技进步带来确切的第四代靶向药物；6、当你的内心比肿瘤更强大，你一定能战胜肿瘤！
17:14:46.0
替吉奥与卡培他滨均为氟尿嘧啶类抗肿瘤药，二者的药物组分不太相同。在临床上，有时医生会对他们之间的不同之处及适宜人群产生困惑。替吉奥：由替加氟（FT）、吉美嘧啶（CDHP）和奥替拉西钾（OXO）三种成分以 1：0.4：1 的摩尔比组成复方。&卡培他滨：为 5- 氟尿嘧啶（5-FU）的前药，在体外相对无细胞毒性，在体内肝酶的作用下转化为 5-FU，作为口服药物，能模拟持续静脉注射 5-FU。今日问答：二者的适应症、用法用量各是怎样的？替吉奥与卡培他滨是否可以互换使用?参考答案：适应证有何不同?替吉奥：批准用于不能切除的局部晚期或转移性胃癌，仅用于适合使用替吉奥与顺铂联合化疗的患者。另据临床用药须知提示，替吉奥可用于晚期头颈癌。卡培他滨：批准用于结直肠癌的辅助化疗、转移性结直肠癌的一线化疗、联合多西他赛治疗含蒽环类药物化疗方案治疗失败的转移性乳腺癌、单药治疗对紫杉醇及含蒽环类药物化疗方案均耐药或对紫杉醇耐药和不能再使用蒽环类药物治疗的转移性乳腺癌、不能手术的晚期或者转移性胃癌。&用法用量有何不同?替吉奥：根据体表面积决定成人的首次剂量（BSA&1.25m2，每次 40 mg；1.25m2&≤ BSA &1.5 m2，每次 50 mg；BSA ≥ 1.5 m2，每次 60 mg），一天 2 次，早晚餐后口服，连续给药 28 天，休息 14 天，6 周为一个治疗周期。卡培他滨：推荐剂量为 1250 mg/m2，一天 2 次，餐后 30 分钟内用水吞服，治疗 2 周后停药 1 周，3 周为一个疗程。替吉奥与卡培他滨是否可以互换使用?综上所述，两种药物均为 5-FU 的前体药物，在体内酶的作用下转化为 5-FU，进而发挥抗肿瘤作用。其中，替吉奥通过提高 5-FU 血药浓度增加疗效，卡培他滨通过增加肿瘤细胞内 5-FU 的浓度增加疗效。理论上来说，二者在临床治疗中可以互换使用，也有大量文献报道对比两种药物在进展期胃癌、老年晚期胃癌、结直肠癌、蒽环或紫衫耐药的晚期乳腺癌等疾病中的疗效及安全性。大多临床试验提示二者疗效相当，安全性方面，替吉奥的不良反应发生率低于卡培他滨，替吉奥可能是老年晚期胃癌患者的较佳选择。因此，在晚期或转移性胃癌的治疗中，若患者不能耐受替吉奥或卡培他滨的不良反应，可替换为另一种药物继续治疗。然而，在结直肠癌、耐药的晚期乳腺癌等疾病的治疗中，通常不建议临床互换使用，如果确需用药的情况下，应遵循超说明书用药相关规定。-----------------------------------------------------&&&&&&&答案查看方法：参与评论或收藏此文章，第二个工作日 16:30 可在「我的」－「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。&&&&&&&&您的评论我们都已收到，为节省大家的时间，评论区仅展示精彩评论，可点赞表示支持哟～&&&&&&&&上期最佳评论：仅仅小医生&点击阅读上期用药问答：及答案（如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答）。
10:25:59.0
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真菌细胞结构图 1：真菌细胞结构真菌属于真核细胞，有核孔复合物，胞浆中有细胞骨架微丝及各种细胞器1. 细胞壁细胞壁主要物质为碳水化合物，包括一些晶状物质，如α-葡聚糖、几丁质、β-(1,3) 葡聚糖联合的 N-乙酰糖胺聚合物。其它如甘露聚糖等。（几丁质：真菌荧光染色的主要成分；甘露聚糖-GM 实验主要用于曲霉的血清学检测）2. 细胞膜&包括磷脂、麦角固醇、葡聚糖合成酶等主要系统性抗真菌药物1.& 麦角固醇的合成唑类和多烯类抗真菌药物通过影响麦角固醇起到抗真菌作用。（麦角固醇的合成见图 2）图 2：麦角固醇的合成及抗真菌药物作用2.& 唑类作用机制麦角固醇是很多真菌的细胞膜甾醇的主要成分。通过抑制 14α-固醇去甲基酶（羊毛甾醇去甲基酶），这是一种真菌细胞色素 P450（cytochrome P450, CYP）依赖酶，唑类药物使细胞膜的麦角固醇不能正常合成，损伤真菌细胞膜，导致真菌死亡。图 3 唑类药物化学式14α-去甲基酶位点与唑类药物的结构主要影响了药物与靶酶的亲和性，对一些真菌种类，唑类可产生交叉耐药。伊曲康唑和泊沙康唑延长的非极性侧链加强了与 14α-去甲基酶的结合，所以抗菌谱也更宽。伏立康唑是氟康唑的衍生物，但其结构上有一个α-0-methyl group，所以可以抗曲霉和其他丝状真菌。三唑类药物耐药主要由于 14α-去甲基酶上与唑类结合位点的改变（azole binding pocket of 14α-demethylase），氟康唑耐药与 MDR1 外排泵的过表达外有关，外排泵 CDR1 及 CDR2 可使唑类交叉耐药。克柔念珠菌对氟康唑的天然耐药与药物和 14α-去甲基酶的结合受损有关，而新的唑类加强了这种结合。光滑念珠菌对氟康唑耐药通常是外排泵过表达的结果，因此，经常产生唑类的交叉耐药。3.& 特比萘芬作用机制：与唑类相似，特比萘芬抑制角鲨烯环氧化酶来抑制麦角固醇的合成，特比萘芬主要分布在皮肤和甲床中，而血药浓度相对较低，一般用于甲癣和皮肤真菌病。4.& 两性霉素 B 作用机制：AMB 直接和麦角固醇结合形成复合体，并形成孔道，导致细胞内物质外泄。两性霉素 B 对麦角固醇丰富的细胞膜以及胆固醇丰富的细胞膜（哺乳动物及人）均有影响，所以可造成毒副作用，比如在肾脏富集，造成肾损伤。两性霉素 B 也可以使促炎细胞因子释放，导致输注过程的发热，寒颤。两性霉素 B 含脂复合制剂可减少肾脏分布，毒副作用减轻。AMB 临床耐药罕见，固醇类的替代以及产生中和酶来耐受氧损伤是 AMB 天然耐药及获得性耐药的主要机制。5. 棘白菌素作用机制：棘白菌素作用于真菌细胞壁，通过抑制β-(1,3)-d-葡聚糖合成酶来抑制细胞壁主要结构之一的β-(1,3)-d-葡聚糖的合成发挥作用。细胞壁中β-1,3-d-葡聚糖合成过程及酶的表达主要决定了棘白菌素的抗真菌谱。棘白菌素对念珠菌属及曲霉菌属有较好活性。耐药罕见，「热点」地带 FKS1 及 FKS2 突变导致的β-(1,3)-d-葡聚糖合成酶的主要催化亚基改变可导致棘白菌素作用降低，MICs 升高以及治疗失败。6. 氟胞嘧啶：氟胞嘧啶经胞嘧啶透酶进入真菌细胞，经胞嘧啶脱氨酶代谢为氟尿嘧啶，代替尿嘧啶导致真菌 RNA 的错误编码。然而，肠道菌群也可以把 5-氟胞嘧啶转变为 5-氟尿嘧啶，导致恶心、呕吐、腹泻以及骨髓抑制等不良反应。而胞嘧啶透酶、胞嘧啶脱氨酶突变容易发生，所以氟胞嘧啶一般仅用于联合治疗。图 4. 系统性抗真菌药物作用机制示意图药物的抗真菌活性比较抗真菌药物的不良反应参考书籍：1.《MCM11th》2.《实用抗感染治疗学》3.《医学真菌学-实验室检验指南》参考文献:1. Lewis R E. Current concepts in antifungal pharmacology.[J]. Mayo Clinic Proceedings Mayo Clinic, ):805-17.2. Xie J L, Polvi E J, Shekharguturja T, et al. Elucidating drug resistance in human fungal pathogens.[J]. Future Microbiology, ):523.3. Denning D W, Bromley M J. How to bolster the antifungal pipeline[J]. Science, 29):.4. Lupetti A, Danesi R, Campa M, et al. Molecular basis of resistance to azole antifungals.[J]. Trends in Molecular Medicine, ):76-81.
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「吱——砰——！」随着一声尖锐的刹车声，又一位横穿马路者倒在了马路中央，望着伤者满头的鲜血，事故司机显得不知所措。颅脑外伤是颅部收到直接或间接暴力导致的颅内外损伤，轻者导致脑震荡、头皮裂伤，重者脑挫裂伤、颅内出血等，具有病情复杂、发展迅速等特点。颅脑外伤应用 MRI 检查可以发现硬膜下微量的出血积液，外伤所致的深部脑实质、皮层及皮层下病灶数目的显示 MRI 明显优于 CT 且显示范围大，且能检出 CT 难以发现的弥漫性轴索损伤病灶。不仅包含颅脑外伤，丁香园特邀广东三九脑科医院（暨南大学医学院附属脑科医院）影像中心主任汪文胜，带你从基础原理出发，结合病例全方位解读颅脑相关疾病的 MRI 影像诊断。课程速看左侧额颞顶部硬膜下血肿（亚急性期）：左侧额部硬膜外血肿：常见颅脑外伤的 MRI 诊断课程视频：课程提纲及知识要点课程特色1. 讲师从核磁共振的命名由来及成像原理出发，详细讲解，手把手带你知其然，更知其所以然。2. 课程结合实际病例，对多种颅脑相关病变归纳 MRI 诊断要点、鉴别诊断及特别提示，帮您迅速提升颅脑疾病诊断技巧。3.VIP 答疑讨论群：购买课程后限时免费加入「颅脑 MRI 诊断&VIP 讨论群」，这里有几百位同行与你一起交流颅脑 MRI 诊断的相关知识，课程中有没弄懂的地方，更有授课专家亲自为你答疑解惑。讲师简介汪文胜，主任医师，暨南大学医学院硕士生导师。广东三九脑科医院（暨南大学医学院附属脑科医院） 影像中心主任。 擅长神经影像诊断，第一或通讯作者发表论文 20 余篇，其中 SCI 论文 3 篇，主编学术著作 4 本，副主编 1 本，参编 3 本。优惠购买优惠一：原价 298 & 元，现在再减&30& 元。所以，现在您只需要支付&268& 元即可领走整个系列课程。课程共 10 讲（已全部更新完毕 ），干货满满，一次付费，永久观看！购买方式：备注：苹果手机不能自动跳转，请将本文分享到微信中打开，支付时手动输入 30 元优惠券代码：mri16优惠二：VIP 答疑讨论群：购买课程后限时免费加入「颅脑 MRI 诊断&VIP 讨论群」，这里有几百位同行与你一起交流颅脑 MRI 诊断的相关知识，课程中没有明白的地方，更有授课专家亲自为你答疑解惑。群内讨论及答疑展示：课程说明1. 课程模式：采用视频课程形式。课程购买成功后，即可一直反复回看。 &( 课程共 10 讲，目前已全部更新完成 )2. 客服邮箱：class@dxy. 客服电话：7；客服微信：dingxiangyuan30备注：因微信咨询人数较多，一般 24 小时内会给予及时处理，若您有特别紧急的事情，请通过客服电话联系哦。购买方式：备注：苹果手机不能自动跳转，请将本文分享到微信中打开，支付时手动输入 30 元优惠券代码：mri16
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一个病人，做出来下面这张心电图，主任问你，这个心电图有什么异常呢？可点开图片看大图你是不是想说：插入性房性早搏？或者插入性交界区早搏?（下文视频中会详细讲解）学习心电图，你还在死记硬背吗？图为赫赫有名的赫斯特教授，正在用向量的原理为大家解释心电图。赫斯特教授诊断心电图的水平有多高？他可以凭借一张图，就可以告诉你病理学诊断。想知道其中的奥秘在哪里吗？最大的秘诀就是一切从向量出发，只需记住基本原理，从而进行逻辑推理。聪明的人学习心电图，不可能靠死记硬背，那么靠什么？本期丁香园特邀北京大学航天中心医院心内科「福尔摩斯」、副主任医师 / 北大医学博士赵运涛，结合自身不一样的学习方式及实战经验，带你层层揭秘。14 节系列视频课程《值班必备：急性心肌梗死诊断及误区（基础篇）》，把心电图-向量-冠状动脉-解剖都结合统一起来讲授，全程推理，无需记忆。不信？那就请听《第一节 总论：向量知识，投影原理，心电图导联系统与心室解剖》偷偷告诉你，看完这节课的小伙伴都惊呼那些年是不是上了个假的医学院？多年没弄明白的心电向量，被赵运涛老师一节课搞定！精彩内容，千万不要错过，端好小板凳，拿好纸笔，仔细聆听，做好笔记吧&↓↓↓&怎么样？是不是也怀疑自己当年上了个假医学院？这仅仅是个开始，更多精彩内容，敬请关注赵运涛老师的 14 节系列课程《值班必备：急性心肌梗死诊断及误区（基础篇）》（偷偷告诉你，这些秘籍以前都不外传的）14 节课程纲要序号标题要点时长总论部分，介绍课程总体构想和大家既往的认识误区。举例说明，间隔向量的产生原理及具体应用初步介绍向量知识，投影原理，心电图导联系统与心室解剖的对应关系心电图既有段抬高，也有段压低，为什么就诊断为，不诊断为？认识对应改变”。心肌缺血抬高和压低的离子流机制把向量原理和解剖联系起来教授对应改变的深刻含义及应用价值。讲授现代的心肌缺血段抬高的机制波间隔向量的产生原理及临床应用结合传导系统讲授间隔向量产生原理及其应用价值重新认识冠状动脉解剖，体会心电图与解剖结合起来的魅力讲冠脉解剖与供应范围与向量结合起来讲授缺血的改变前壁心肌缺血的定位诊断及罪犯血管的定位原理通过向量原理讲授定位技巧及进一步如何依据抬高范围判断梗死面积大小30下壁心肌缺血的定位诊断及罪犯血管的定位原理通过向量原理和解剖讲授如何判别梗死血管为右冠状动脉还是回旋支30致命的左主干病变心电图，千万不要漏诊，但也不要过度，讲授“”现象的局限性结合具体实例，讲授左主干心电图改变原理及其局限性，包括鉴别诊断30病人来的早也可能漏诊，超急性期波鉴别诊断结合临床，如何与高钾血症波高尖鉴别30最容易漏诊的侧壁缺血（回旋支病变）：既没有段抬高，也没有波倒置，如何诊断？结合简单向量原理，和我们的病例，讲解诊断要点30胸痛时心电图大致正常，千万不要漏诊综合征如何快速诊断，理论加实例，并有练习题30段上斜型压低，一定不是急性心肌梗死吗？改变结合我们约例患者具体讲解诊断要点及鉴别诊断30左束支阻滞或右室起搏出现断抬高，如何诊断结合实例，讲授国外诊断的最新进展30起搏器术后出现波倒置，如何与心肌缺血鉴别？心脏也会记忆讲解心脏记忆的机制及原理应用30值班必备：可以凭心电图预测哪种缺血性改变最容易发生恶性心律失常吗？可以！讲授心梗心电图预测恶性心律失常的简单心电图标志及其原理30课程怎么样？学员惊呼之前上了假「医学院」精品力荐，超值福利福利 1：限时免费赠送 VIP 讨论群，课程中没学明白的地方，讲师亲自为你答疑解惑。入群方法：购买课程后，加丁丁班主任微信号 dingxiangyuan30，拉您入群。福利 2：限时特惠，应广大学员要求，特惠适当延长至 4 月 4 日。课程原价&298&元，不要！新课上线特惠 168 元，平均一节 12 元拿走 14 节全干货！报名方式：（备注：如果您是苹果手机，可以将以下链接复制到微信、手机或电脑浏览器中打开进行报名：http://class.dxy.cn/clazz/course/125）讲师简介赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士。现任职北京大学航天中心医院心内科。临床经验丰富，对常见病、罕见疾病，如遗传性心律失常（ Brugada 综合征、长 QT 综合征、致心律失常性右室心肌病（ ARVC/D）、儿茶酚胺敏感性室速（CPVT）等）、原发性心肌病、恶性心律失常等能做出准确的诊断和治疗；&《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《Annals of Internal Medicine》，《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等国际著名杂志。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》审稿人。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。课程说明1. 课程模式：采用视频课程形式。课程购买成功后，皆可反复观看，没有时间/次数的限制。2. 课程更新：2018 年 3 月 14 日新课上线，目前处于课程更新阶段，平均 1 周更新 1-2 节，课程更新阶段，售价最优惠，随着课程的更新，售价逐渐上调。3. 课程观看：下载丁香园APP，用购买课程时的丁香园账号登录，课程在您的个人订单里。4.&邮箱：class@dxy.&电话：7；微信：dingxiangyuan30备注：因微信咨询人数较多，一般工作日 24 小时内会给予及时处理，若您有特别紧急的事情，请通过电话联系哦。& & & & & & & & & &&
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1. 处方：生理盐水&100 mL +& 奥美拉唑&40 mg +& 维生素 B6 0.3结果：输液逐渐变成黄色，最后变成黑色。分析：奥美拉唑和维生素&B6& 的配伍未见文献报道，说明书也未说明。奥美拉唑是一种碱性药物，能升高生理盐水的&PH& 值，维生素 B6& 又名盐酸吡多辛，含酚羟基，PH& 值为&3～4，两者作用发生酸碱中和，变色可能是维生素&B6& 的酚羟基在碱性条件下被氧化的缘故，所以两者不应在同一瓶输液中配伍。2. 处方：25%& 葡萄糖&40 mL +10%& 葡萄糖酸钙&+& 地塞米松&5 mg结果：生成不溶性钙盐沉淀。分析：葡萄糖酸钙禁止与氧化剂、枸橼酸盐、可