《保险案例与实训》(徐昆)【摘要 书评 试读】- 京东图书
保险案例与实训
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>> >深究细析保险之保险理赔案例分析
深究细析保险之保险理赔案例分析
　　是伴随着保险的出现也随之出现。不是每个人都可以从理赔中得到自己应该得到的。但是有的人也出现了自己去&创造意外&然后找保险公司赔偿，使保险公司受到伤害，随之而出的保险理赔也出现了状况，那就让我们从深究细析的保险案例分析开始，了解更多保险理赔知识吧。　　周某为自己向保险公司20万元，指定身故受益人为自己的妻子叶某和弟弟，受益份额分别为10万元。一日，因夫妻争吵冲突，叶某趁周某熟睡，用板手将周某打晕，然后又拧开煤气开关，夫妻双双死亡。经公安机关调查认定，周某系叶某故意致害死亡，叶某系自杀身亡。事后，周某的弟弟作为受益人向保险公司申请给付被保险人身故保险金10万元，保险公司却拒绝给付保险金。　　保险公司认为：依据《保险法》第65条的规定，只要发生受益人故意造成被保险人死亡的事实，保险公司就不承担给付保险金的责任。在有多名受益人时，只要其中一人故意造成被保险人死亡，就发生保险人不承担保险责任的后果，其余受益人也不可能取得保险金，这是保险人法定的免责事由。法院认为：对于受益人杀害被保险人，其他受益人是否受影响的问题，我国原《保险法》肯定说，只要其中一个受益人故意杀害被保险人，保险公司就可以全部拒付保险金。法院判决驳回周某弟弟的诉求。　　辽宁东亚律师事务所刘新阳认为：原《保险法》第65条规定：投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。也就是说不论致害主体是否只是投保人或受益人中的一人或数人，只要出现了故意杀害被保险人的故意致害行为，保险人绝对不给付保险金。法院的判决是完全正确的。但是这种绝对不给付的原则，虽然有防止道德风险的积极意义，但对其他受益人实为不公，也不利于保护消费者的利益。　　于10月1日起施行的新《保险法》规定：受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。将丧失受益权的受益人限定于致害人本人，纠正了原《保险法》的不足。所以，如果本案的保险合同成立于今年10月1日后，或者保险合同虽然成立于10月1日前但保险事故发生于10月1日之后，依新《保险法》和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（一）》，这两种情况下，周某的弟弟都可以依法取得保险金。　　申某是银川市一位普通的出租车司机，凭着每天辛苦的跑车养活一家人。今年1月10日凌晨，不幸降临到他的身上。一乘车男子抢劫后用硫酸泼向申某面部，并连捅数刀。申某和家人被这突发的事件搞得手足无措，谁也没有想起曾在新华投保的事。在申某的家人四处为其求医治病时，代理人看到了报纸的呼吁，并及时告知公司申某为公司客户。按照正常的理赔程序申某应在治疗期结束后予以赔付，但因客户的特殊性，宁夏分公司在客户并未报案的情况下，向总公司提出了预付赔款的申请，得到总公司的批准。1月18日，负责核保核赔工作的经理前往北京同仁医院送去8000元预付赔款和4000元的员工自愿捐款，申某及家人被这意外的赔款惊呆了。急需治疗费用治疗的申某来说，无异于雪中送炭。　　申某治疗结束返回银川后，于7月17日向宁夏分公司提出了理赔申请。经核定，申某属一级伤残。公司作出给予赔付10万元理赔款的结论。经历了此事，申某的妻子告诉记者，她用她的亲身事例告诉人们保险的重要意义和功用，更重要的是在人们在危难时期雪中送炭。　　但是是不是所有的理赔都是没有异议的呢？继续看：重庆市分公司万吨巨轮理赔案：2011年5月31日，重庆某海运公司一艘万吨货轮满载铁矿石在江苏张家港水域抛锚时突发机械故障，与在码头停靠的另一万吨巨轮发生碰撞，两船同时受损。事故发生后，中国人保财险重庆分公司结案后支付理赔款306万元。 入选保险理由：本次事故碰撞双方船舶均为万吨巨轮，碰撞导致维修费用较大。为保证定损公平准确，特聘请上海大洋公估公司参与查勘定损工作。本案体现了人保财险强大的理赔资金后盾和与国际惯例接轨的高品质服务水准。同时，也展示了重庆保险行业的良好形象，提升了社会公众的保险意识。　　保险理赔是保险服务中最后一个环节，也是最重要的一个环节。一些不法分子企图利用保险合同的漏洞故意制造事件，骗取保险金。这种现象不仅会使其他客户的利益得到损失，更不利于保险市场的平稳运作和长久发展，我们要坚决杜绝这种现象发生。
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被保险人在保险公司已收保费未出保单前死亡，能否获赔
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保险公司向杨某出具了“人身险暂收收据”，该收据背书的附注声明有如下内容：“本公司在收到本收据列明的首期保险费，确认投保人/被保险人已完成本公司规定的投保手续，至本公司同意承保签发保单期间内（以不超过30天为限），如被保险人因意外伤害身故，本公司按照投保人所申请的意外身故保险金，累计给付不超过二十万元......”，但在保险公司没有在投保书的承保日期一栏内确认盖章。杨某无证驾驶两轮摩托车发生交通事故死亡。杨某的母亲钟某要求保险公司赔偿，保险公司拒赔，钟某诉至人民法院。 法院审理： 法院认为本案的焦点是：保险合同是否成立；如果保险合同不成立，保险公司是否应对钟某进行赔偿。本案中，保险公司的投保书中明确：“本保险合同自投保人交纳首期保险费并且保险公司审核同意承保方成立，保单生效日期溯自投保人交足首期保费次日起。如保险公司不同意承保，承保人前向投保人收取的暂收金额，将及时全额无息退回投保人并收回相关收据。”因为保险公司并未在同意承包一栏内签字，因此保险合同并未成立。但是保险公司的暂收收据上背书写明：“本公司在收到本收据列明的首期保险费，确认投保人/被保险人已完成本公司规定的投保手续，至本公司同意承保签发保单期间内（以不超过30天为限），如被保险人因意外伤害身故，本公司按照投保人所申请的意外身故保险金，累计给付不超过二十万元......”，该申明应视为保险公司以格式合同的形式向杨某发出要约，表明即使在杨某交纳了首期保费，保险公司还未承保签发保单期间内，如杨某意外死亡，保险公司也将在20万元的额度内予以赔偿。因此，判决保险公司赔偿钟某人民币20万元。 律师分析： 本案涉及的问题就是国外保险业所说的“空白期”保险纠纷。所谓“空白期”，是指从投保人缴纳首期保费至保险公司出具保单并承担保险责任的这段时期。这一阶段虽然保险合同尚未成立，但投保人已经缴纳了首期保险费，如果保险人拒绝承担被保险人这段期间发生的意外，通常会引发纠纷。
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　　　十大原因造成理赔难
　　为什么有人花钱买了保障却得不到理赔服务？理赔投诉专家欧秋钢指出，拒赔的原因来自两方面：
　　第一是&保险合同内的原因。这其中包括7方面的情况：
　　1、被保险人出险时不在有效保障期内；
　　2、投保人、被保险人不如实告知；
　　3、保险合同无效；
　　4、不构成赔偿条件；
　　5、非保险责任内损失；
　　6、免除责任；
　　7、索赔单证不齐备；
　　第二是&保险合同外的原因，这其中包括4方面的情况：
　　1、非保险合同载明的标的；
　　2、医疗费用多重保险不能重复赔付；
　　3、被保险人职业变更；
　　4、索赔单证无效。
　　　案例一：意外伤害医疗索赔案
　　张强日向保险公司购买了意外伤害保险，以为发生所有的意外伤害都可以赔。当年五一期间张强去草原旅游时，骑马摔伤造成骨折。当他拿着住院收据来保险公司索赔时，却被告知：他购买的意外伤害保险，只能在发生意外伤害造成高残或意外死亡时才能获得理赔。如要获得因意外伤害而发生的医疗费用保险金，可以通过购买相应的意外伤害医疗保险来实现。
　　专家点评：这是典型的非保险责任内损失，被保险人发生的事故性质不属于其投保的责任范围，很多客户由于投保时对自身的需求和保险责任没有足够的理解，等到发生事故后，才知道所发生的事故不在保险保障范围内。
　　　案例二：故意不如实告知案
　　张军，男，38岁，某政府机关公务员。15年前在单位的每年例行体检中查出肝肿大；5年前查出肝硬化；其妻为其投保某公司终身重大疾病保险时没有将张军的健康状况如实告知保险公司。保险公司承保1年8个月后，张军因肝癌身故。索赔后，保险公司以投保时故意不如实告知为由拒付身故保险金并不退还保费。
　　专家点评：这属于投保人投保时故意或过失向保险公司不如实告知被保险人存在影响保险公司决定是否承保或者是否调整保险费率的事项。
　　　获得理赔8项注意
既然理赔需要各种条件成立才能生效，那么消费者该如何投保呢？平安人寿保险专家姚斌指出，只要消费者做好8方面的注意事项，获得保险公司理赔并不是难事。
　　1、正确认识您购买的保险产品
　　对保险责任的理解和认识误区是导致理赔产生争议与纠纷最多的因素之一。很多消费者由于投保时对自身的需求和保险责任没有足够的理解，等到发生事故后，才知道所发生的事故不在保障范围内，不能获得赔偿，情绪难免激动。
　　2、及时报案
　　保险事故发生后，要及时通过电话、书面、传真等形式及时通知保险公司并提出给付保险金申请。对于意外事故、可能涉及身故、残疾等索赔金额较高的保险事故，请在事故发生后立即通知保险公司，否则有可能要承担因迟缓通知而致使保险公司增加的调查费用。对于一些需要及时固定，却因未报案而未固定的证据一旦灭失，保险责任难以认定，消费者面临的损失就可能更大。
　　3、定点医院根据保险合同约定，前往保险公司指定的定点医院进行诊治。若因特殊原因不能到保险公司的定点医院诊治，需及时通知保险公司，并得到保险公司的同意。否则将有可能给后续的理赔带来不便和损失。
　　4、诊治项目和药品根据保险合同的约定，消费者的各项医疗费用，需符合医疗保险管理部门的规定。如投保费用型医疗保险，就诊时要提示医生自身的保险情况。对于在医疗机构发生的各项费用，除收据原件外，还要保存好所有费用的明细，保险公司在办理理赔时通常需要审核费用明细以确定是否属于保险责任。
　　5、准备好必需的申请文件
　　包括：给付申请书、保险单、最近一次缴费凭证、相关人员的身份证明、保险合同约定的其他证明文件。
　　6、索赔时效
&&&&保险索赔必须在索赔时效内提出，超过时效，被保险人或受益人不向保险人提出索赔，不提供必要单证，视为放弃权利。同时险种不同，时效也不同。如我国保险法第26条规定：人寿保险的索赔时效为5年；其他保险的索赔时效为2年。索赔时效应当从被保险人或受益人知道保险事故发生之日算起。
　　7、受益人要明确
　　保险金受益人是保险公司支付赔款的对象，因此保险公司在支付前会严格审核受益人的资料以避免发生给付差错。因此建议投保人、被保险人在签订合同时即对身故受益人予以明确。保险专家指出，如设立多个受益人，理赔申请时受益人身份确定困难；领取理赔款时多个受益人同时到场，也给受益人带来诸多不便。一旦受益人之间发生财产分割纠纷，还需要对簿公堂，未来还有征收遗产税的隐患。
　　8、保持通畅的联系渠道
　　消费者发生保险事故后，请保持所留联系电话(手机、座机)处于通畅，所留联系地址正确无误，以确保保险公司能够及时与您取得联系。理赔报案后：保险公司理赔人员通常会与您就出险的相关细节进行核实；理赔申请后：保险公司可能会通知您补充相应材料或了解核实保险事故，并将理赔进展情况知会您；理赔结案后：保险公司通常会通知您领取赔款或转账成功后通知您，并寄发相应的理赔单据。
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