保险公司不赔偿车祸非医保用药
[导读]：昨天，渝中区法院表达了判决理由：受害者用什么药，由医生根据病情决定，受害人和投保人都无权决定。因此，保险公司应赔偿非医保用药部分。
　　遭遇车祸，使用了非药，保险公司拒绝赔付。日前，渝中区法院一审判决，保险公司赔偿非医保用药部分。对此，市内保险业一资深人士称，一般情况下，非医保药都没赔。
　　保险公司赔付短斤少两
　　理由：非医保药不赔
　　据法院查实，日下午2时许，一辆货车由江北大石坝往红旗河沟方向行驶，途经红石路航天职大路段时，撞伤了行人粟先生。事发后，交巡警认定，粟先生与驾驶员承担同等责任。
　　粟先生伤得不轻，被送往324医院治疗。为此，粟先生将驾驶员及所在的重庆市泰发玻璃制品有限公司（下称泰发公司）起诉到渝北区法院索赔。同时被告的还有泰发公司投保的安诚财产保险股份有限公司重庆分公司（下称安诚财险）。
　　渝北区法院判决，安诚财险赔偿粟先生精神抚慰金和残疾赔偿金、医疗费共11万元。粟先生产生的残疾赔偿金、误工费、医疗费、鉴定费等共17万余元，泰发公司担责70%，赔偿12万余元，其余部分伤者承担。
　　判决生效后，泰发公司赔付了粟先生12万余元，但当其转而要求安诚财险在第三者责任险范围内赔偿先行赔付的12万余元，却被少赔了2。5万余元。
　　法院判决保险公司该赔
　　理由：用药权在医生
　　证据表明，安诚财险少赔的费用为：受害者误工费、伤残鉴定费、非医保用药。对此，安诚财险辩称，对受害者的误工费不认可，鉴定费不属于赔偿范围。同时交强险规定，非医保用药不属于赔付范围。所以这些费用都应剔除，要求驳回起诉。
　　泰发公司在庭上表示，医生用药不是他们说了算，且他们已按渝北区法院判决赔付了，公司投保的目的，就是为事故风险有保障。而这笔赔款在投保限额内，因此保险公司应全额赔付。
　　法庭调查到，泰发公司和安诚财险签订的保险合同中有这样的条款：&保险事故发生后，本公司（指安诚财险）按照法律法规规定的赔偿范围&&和国家基本标准，在保单载明的赔偿限额内赔偿&。
　　对于该条款，法院认为，该约定排除了当事双方对超出医保范围用药的使用和索赔，而交通事故受害人及投保人对于用药并没有选择决定权。因此，该条款实际上属于限制投保人合同权利条款，属于免责条款。
　　法院还认为，安诚财险应对该免责条款作出明确说明。然而，目前并无证据证明安诚财险就该条款向投保人作出解释说明，因此，该条款对投保人没有法律效力，非医保用药该赔。
　　同时，误工费和鉴定费也由渝北区法院判决确认，泰发公司应当赔偿。因此，安诚财险应为此理赔。所以，法院判决安诚财险赔偿少赔的2。5万余元。
　　非医保药该不该赔
　　保险律师各执一词
　　市内某知名保险公司一不愿透露姓名的资深业内人士称，一般情况下，保险公司在理赔时对非医保用药都没有赔付。因为据《机动车交通事故责任强制保险条款》相关规定，非医保用药费用不由保险公司承担。
　　该人士称，除非患者必须用非医保药才能治好伤病，医保用药达不到疗效，保险公司才应该赔偿。&根据我们了解的情况，部分医生或受害者用非医保药代替医保药，只是为见效快。这也是保险拒赔原因之一。&该人士说，除非医生开具书面证明，证实患者必须用非医保药，才能赔付。
　　对此，重庆汉尊律师事务所律师冯乔兵称，交强险设立的主要目的在于保障交通事故受害者能迅速获得赔偿，从而得到及时救治。保险公司拒赔非医保用药，不能真正保障事故受害者利益，有悖于交强险的设立初衷。另外，即使保险条款中明确规定非医保用药不予赔付，也应认定无效，因为该条款减轻了制订格式合同一方的责任。
　　冯乔兵还称，医院对患者用药时，受害者和投保人都没有选择决定权，而由医生根据患者病情而定。如果让受害者为非医保用药买单，损害了受害者利益，对受害者来说不公平。
　　冯乔兵称，医生的责任和义务是救死扶伤，只对患者伤病负责，其伤病原因、纠纷及背后是否存在保险理赔和医生无关。他没有义务证明何时用什么药，更不可能在开出非医保药后出具相关证明称必须要用此药。
　　冯乔兵说，争议发生后，若保险公司不能证明开出的非医保药替代了治疗同种疾病的医保药，就该赔偿。
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健康医疗险关注排行交通事故中的非医保用药，保险公司应否赔付
今年2月的一天，王某驾驶汽车（在保险公司购买了交强险及商业险）与行人李某发生相撞，造成李某严重受伤的一起交通事故。李某被紧急送往医院，前后花费近几十万元的巨额医疗费用。后李某一纸诉状将王某及保险公司一起告上法院，要求王某及保险公司支付医疗费、护理费、误工费等各项费用共计七十余万元。但在庭审中保险公司要求法院按照10%~15%比例扣除关于非医保用药的费用。
［析案］ 针对保险公司的要求，有两种不同意见：一种意见认为，保险公司对国家基本医疗保险外的医疗费用不承担保险责任，其依据是商业第三者责任险中“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗用的赔偿金额”之条款。保险合同条款约定且明确告知被保险人的，保险事故发生后，医疗费用部分保险人按照国家基本医疗保险标准理赔，即医疗费用保险责任范围为国家基本医疗保险报销范围。国家基本医疗保险外的费用保险公司不赔付，应由侵权人承担。
另一种意见认为，保险公司对国家基本医疗保险外的医疗费用承担保险责任。保险合同涉及的不仅仅是保险人与被保险人之间的关系，还涉及第三人的利益。合同双方当事人不能对合同之外的第三人的合法利益作出限制。在交通事故中，涉及赔偿的对象往往是不确定的受害者，而受害者并没有参与保险合同的订立，让受害者接受保险合同双方当事人的约定条款有失公平，所以保险公司应该对非医保用药部分的费用承担保险责任。笔者赞同第二种意见，理由如下：
1、保险合同属于格式条款，该格式条款合同中并未明确解释按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用即是非医保用药不予理赔，在保险人无证据证明已明示告知投保人非医保用药不予理赔的情况下，将商业三责险合同条款“按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”解释为非医保用药不予理赔，不产生法律效力。
2、国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金。为了控制医疗保险费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而商业险合同中保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此如果对医保外用药不予理赔就明显降低了保险公司的风险，减少了其应尽的义务，限制了被保险人的权利，也有违诚信。
3、保险合同约定的是保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，该条款不应简单理解为保险人不承担非医保用药的费用。依照民法的公平原则，保险人即使不承担非医保用药的医疗费，也应按照国家基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。
4、保险合同只是对保险人与投保人之间的约定，保险合同双方不能对合同之外的第三人的合法利益作出限制。在交通事故中，涉及的往往是保险合同之外的第三人及受害者，让受害者接受保险合同双方当事人的约定条款有失公平，其对交通事故中的受害人并无约束力。
5、交通事故中的受害人在就医期间大都急于接受治疗，系被动接受救治，无从选择治疗方案及用药。陈松宝
集团数字报刊 :保险公司拒赔非医保药费，听听法院怎么说？
在保险事故责任赔偿中，如果发生人身损害，对于非医保用药是否应由保险公司进行赔偿这一问题，当事双方常常发生矛盾。
日1时20分，曾某驾驶大货车至北京市大兴区马朱路留民营路口南侧时，与赵某驾驶的小客车相撞。此次事故造成赵某及车上人员受伤，双方车辆损坏。经北京市公安局大兴分局交通支队认定，本次事故由曾某负全部责任，赵某无责任。
事故发生后，赵某及车上人员被送往北京朝阳急诊抢救中心救治，赵某住院治疗期间共支出护理费2475元、医疗费23174.89元。车上人员住院治疗期间共支出医疗费5019.09元。
这些费用已由原告曾某先行垫付。由于保险公司拒不对曾某进行赔偿，故其向北京大兴区法院起诉，要求保险公司承担赔偿责任。
庭审中，曾某提交了赵某等人的医疗费票据及住院费用明细，以证明其住院开销。而被告某保险公司抗辩称，双方在商业险保险合同中约定：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目、标准，以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。
保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医药费用。
因此，对于赵某及车上人员医疗费用中的自费费用，保险公司不予赔付。然而，保险公司未能说明赵某及车上人员自费费用的具体数额，且未向法院提交证据证明其就免除责任条款向原告曾某履行了相应的告知义务。
大兴区法院审理认为，原告曾某投保车辆在保险期限内发生交通事故，致使第三者遭受人身伤亡，保险公司应当按照保险合同的约定在保险限额内承担相应的赔偿义务。
针对被告保险公司所称赵某及车上人员医疗费用中的自费费用不予赔付的抗辩意见，法院认为，被告并未明确说明自费费用的具体数额，且机动车商业三者险中对该项条款的约定应属保险免责条款。
由于该保险合同的书面文本上未见其有足以引起原告曾某注意的提示，且被告未提交证据证明其就该条款内容向原告作出明确说明，故法院对其抗辩意见不予采信。
最后，法院判决支持曾某请求，由保险公司向其支付相应的赵某等人的医药费。
来源：劳动午报
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