医保卡支付暗藏黑洞？_苏州新闻网
医保卡支付暗藏黑洞？
来源：姑苏晚报
驻吴江记者　王小兵
《姑苏晚报》驻吴江记者：
我是吴江松陵镇三村社区的居民，最近我无意中发现，我用医保卡到油车路上的雷允上买药，医保卡里的保费被多扣了1.5元，而到吴江永鼎医院看病配药，医保卡里的保费也被多扣了3.5元。医保卡事关我们老百姓的切身利益，希望贵报能够调查&错扣费&的事实真相。
三村社区居民：许某某日
市民遭遇:医保卡刷卡被多扣费
接到市民许先生的来信反映后，记者到他家里了解情况。许先生拿出自己4月1日和4月2日到油车路上的雷允上药店用医保卡买药的医药费用清单和在吴江永鼎医院用医保卡看病配药的门诊医药费收据。
记者注意到，4月1日，许先生在油车路上的雷允上药店买药的费用清单显示：当天他共买了美卡素、食母生等4种药品，共计药费90.3元，保费余额2711.94元。而4月2日许先生在同一家药买药的医药费用清单显示：当天他共买了马来酸依那普利、红花油等5种药品，共计药费84.9元。上次许先生刷卡后医保卡上的余额2711.94元减去当天医保卡上支出的药费84.9元，余额应该是2627.04元，而事实上当天该药店的医药费用清单却显示许先生医保卡里的余额是2625.54元，二者相差1.5元。
4月10日许先生又用医保卡到吴江永鼎医院看病配药。永鼎医院看病的门诊医药费收据显示：当天他在该医院买了乙哌立松片和美洛昔康片，共计药费376.20元。上次许先生刷卡后医保卡上的余额2625.54元减去当天支出的药费376.20元，余额应该是2249.34元，而事实上当天该院门诊医药费收据却显示医保卡里的余额是2245.84元，二者相差3.5元。
许先生表示，药店当天的医药费用清单和医院门诊药费收据都没有显示医保卡上一次支付后的余额，所以市民如果不保留上一次的医药费用清单和医院门诊药费收据，那么就很难会发现药店和医院刷医保卡被多扣费的情况。
&1.5元和3.5元看起来不算多，但吴江有几十万人在用医保卡，如果他们也和我一样被多扣费，那么这个数字就惊人了。&
记者调查:医院存在多扣费药店暂无发现
医保卡在药店和医院刷卡被多扣费的情况是否普遍存在，还是个别情况？连日来，记者用吴江市民的医保卡到吴江油车路上的雷允上、葆和堂健康药房、松陵西门药店，以及鲈乡南路上的吴江国医药店和中山北路上的同仁堂药店等5家药店进行买药刷卡体验，没有发现医保卡被多扣保费的情况。
4月12日，记者陪许先生先来到油车路上的雷允上药店买了23.60元的药品，医保卡里余额为2222.24元。接着记者又陪许先生来到吴江永鼎医院看病配药。许先生买了2盒雷贝拉唑肠溶胶囊，共计药费130元，自费13.04元，个人医保卡支出117.36元。2222.24元减去此次个人医保卡支出的117.36元，许先生医保卡上的保费余额应是2104.88元，而事实上此次该院门诊医药费收据却显示许先生医保卡上的余额是2101.38元，二者之间再次出现了3.5元的差额。昨天，记者又陪许先生到吴江第一人民医院看病配药。许先生买了3盒兰索拉唑片，共计药费169.20，自费16.92元，个人医保卡支出152.28元。上次许先生刷卡后医保卡上的余额2101.38元减去此次个人医保卡支出152.28元，余额应为1949.1元。而事实上该院医药门诊医药费收据却显示许先生医保卡上的保费余额是1945.6元，同样少了3.5元。
律师说法：如故意多扣费或涉嫌犯罪
江苏华海中天律师事务所任吉律师表示，市民用医保卡到药店和医院看病买药医保卡里被多扣了保费，如果是机器和系统的故障，那么药店和医院或社保中心应该返还多收市民的保费并承担保费相应的利息。如果相关药店和医院故意多扣市民的保费，累计数额较大，则涉嫌刑事犯罪，公立医院相关责任人涉嫌贪污，而私营和事业单位的医院、药店的相关责任人涉嫌职务侵占。
[责任编辑：古月娜拉]
点击排行榜医保基金面临过度医疗黑洞 病人出院要走后门|医保基金_新浪财经_新浪网
　　切一个鸡眼2000元 病人出院要走后门
　　医保基金面临过度医疗“黑洞”
　　切一个鸡眼花2000元，做一个阑尾炎手术9000元。记者最近在山东采访发现，医院的过度医疗已部分抵消医保的“政策红利”，致使有些医保基金没有“花在刀刃上”，患者的“受益感”被削弱。卫生、人社等多部门协同控制医药费用过快增长，让医保基金惠及更多患者，成为当下亟待解决的迫切问题。
　　医院“发展”动力足
　　医保基金压力大
　　枣庄市山亭区今年的居民医保取消了门诊报销，因为整合前山亭的门诊费用占到了整个医疗费用的40%，而按照山东省的规定，门诊费用不能超过总费用的15%。
　　枣庄市人社局发现，在城乡医保并轨以前，有的村卫生室把全村的医保卡都收上来，猛开药，一个5口之家一年开药只要不超过1000元，就不要钱。还有的明明是孩子打针，用的却是大人的名字。
　　在医保制度下，小病大治、轻病住院、过度检查等现象屡见不鲜。记者采访发现，乡镇卫生院切一个鸡眼费用2000多元，医保费用结算单上写的是“皮下囊肿切除术”；三甲医院一个阑尾炎手术费用达9000多元；而在某些县区医院，出院甚至要托关系走后门。
　　枣庄市人社局城镇居民医保科科长李超在监管中曾发现滕州市滨湖镇一个病例，这个病人因高血压到滨湖镇卫生院住院7天，花费1840元，其中仅检查费就达1040元，检查项目包括动态心电图、心肌三项、PCT降钙素等11项。记者就此请教专家，专家说，仅从这些检查项目上，可以判断这家医院存在利益导向。
　　记者发现，医院院长们只要坐在一起，就谈自己的业务收入、床位数、病人数，未来要达到的床位数、业务收入。医院“发展”动力十足，二级的想进三级，乙级的想升甲级，你追我赶开展“设备竞赛”，你上B超，我买CT，你买核磁共振，我上派特CT。
　　枣庄市人社局副局长黄杰说，现在有很多乡镇卫生院都有了CT，这些CT多是大医院淘汰下来的二手机，做这样的CT一次吃线量相当于照700次X光，但是乡镇卫生院为了创收，会要求病人做CT检查，病人做了以后，如果该卫生院没有影像专业的医生，还得把病人转到二级以上医院，而二级以上医院对乡镇卫生院的CT片质量不满意，又会安排病人再次做检查。
　　医生的业务素质偏低，也是检查费上升的一个原因。枣庄市卫生局副局长张令刚认为，全国医务人员中，大部分医生只能依赖检查结果开处方。
　　在医院“发展”大旗的引领下，我国卫生总费用、人均医疗费用等节节上升。据复旦大学牵头的健康风险预警治理协同创新中心公布的数字，从1991年到2013年，我国人均医疗费用的年均增长率为17.49%，如果现有的政策环境不变，预计2015年我国人均医疗费用的年度增长率为14.33%至18.24%。
　　“谁改谁吃亏”
　　亏了就想补回来
　　公立医院改革后，药品实行零差率销售，山东省的政策是，对医院因此减少的收入，80%由调整医疗服务价格来补偿，政府补偿不低于10%，其余部分通过医院加强核算、节约成本解决。
　　实际上，由于医改不彻底，政府该担的责任没有担起来，出现了“谁改谁吃亏”的现象，亏了就会千方百计找补回来，所以零差率以后的医院，耗材、检查等费用急剧上升。五莲县人民医院参保职工改革前人次均费用5000元，改革后提高到6000元。枣庄市薛城区人民医院去年被列为公立医院改革试点医院，药品实行零差率销售，而去年检查次均费用、检查次数均上升了50%。
　　对医院而言，政府投入是净收入，医疗收入是毛收入。据业内测算，医院要想挣1元的净收入，需要从患者身上挣4到5元的医疗费用。由于财政投入缺位，医院只能加大开处方、开住院的力度，而这种压力直接传递到医保基金。
　　日照市人社局医保处主任厉建海介绍说，在日照，东港区的财政状况较好，对医院补偿到位，医院挣钱的冲动没有那么强烈，所以医保定额就显得比较充裕，而财政状况较差的五莲、莒县，医院医保定额就紧张。
　　莒县东莞卫生院有28个在编人员、45个非在编人员，每年仅人员工资就需470万元，而县财政拨款只有170万元，300万元的缺口需要自己挣。这家卫生院床位编制二三十个，但日平均住院人数都在80人以上，一个床位挂几个病号。
　　厉建海认为，医改是该改的没改，不该改的改了，最应该改的是药价虚高，而不是以药养医，“在看来，药还能治病，多拍个片子能治病吗？不让以药养医，现在开始以检查养医了，本来做CT的，做核磁共振。大量医保资金以‘检查费’的名义被医院‘吞掉’。”
　　医院控费
　　需综合施治
　　除了医疗费用增长对医保基金形成压力外，医保部门还要面临种种骗取医保基金的企图。
　　医保政策规定，有第三方赔偿的外伤患者不予补偿。也就是说，外伤患者由医保部门审核确认没有第三方才予以补偿。“稽查科的同志天天往交警支队跑，但能得到交警认定的外伤少之又少。在医院，99.9%的外伤患者没有第三方。但是每天交通事故那么多，伤者都去哪儿了？”厉建海对此一直十分困惑。
　　直到他听说一起交通事故，责任方已赔付7万元，受伤的人拿出1万元给医生，医生帮他把病历改成“从房顶掉下去摔伤”才恍然大悟：没有第三方的外伤患者就可以从医保报销，实现“两头赚钱”。为防止医院与伤者联手套取医保基金，日照市把意外伤害从“大病据实结算”目录中拿出来，放到总额支付里。
　　2015年2月由华中科技大学、人民出版社联合发布的《中国医疗卫生事业发展报告2014》认为，医疗保险基金正面临巨大风险。从2000年至2013年，城镇职工基本医疗保险基金收入的年平均增幅为33.20%，而支出的年平均增幅为34.39%。以此趋势推测，2017年城镇职工基本医疗保险基金就将出现当期收不抵支的现象，到2024年就出现基金累计结余亏空7353亿元的严重赤字。
　　枣庄市卫生局医改办主任袁汝亮认为，医药费用增长的因素非常复杂，既有合理的方面，也有不合理的方面，可调节的余地也不一样，需要卫生、人社等部门采取包括支付方式改革、行政、经济等多种手段管控，比如将“次均费用零增长”纳入医院目标责任制考核，将平均住院费用、门诊次均费用、药占比等列入医院等级评审标准。
　　山东大学齐鲁医院谢力认为，医保的制度设计需要改进和完善。现有的制度鼓励患者大量占用医疗资源，因为他如果不用，这个钱就被别人使用。在“不看白不看”的心态下，有人从医院开出大量药品，转手就卖给医院门口收药的药贩。有的检查项目，在门诊上做，医保不报销，或报销比例较低，有些人就先住院再检查，各项检查的报销比例高了，还占用了本来紧张的床位资源。
　　“医保在制度设计上应该考虑到，医保卡用得少的，报销比例应高一点，用得多的人，比销比例应该低一些，对于多年不使用医保卡的人，可以奖励做全面体检，从而约束滥用医保基金的现象。”谢力说。全民医保可持续面临的十大挑战和冲击
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全民医保可持续面临的十大挑战和冲击
　　作者：中国医疗保险研究会& 王东进　　　　1.人口的超庞大规模与老龄化。我国大陆有13亿人口，这是尽人皆知的常识。但也可能有些朋友还并不知道，目前我国施行的五项社会保险制度中，为什么唯有医疗保险冠有“全民”二字，称作全民医疗保险制度（简称“全民医保”），也就是医保是针对全民（即13亿人）、覆盖全民、保障全民的（其他的养老、失业、工伤、生育保险制度都是针对部分特定人群的，详情不具）。截至2014年底，我国大陆总人口13.68亿人，而参加医保的总人数也超过了13亿，是全世界最大的医保群体。如果每一个人一年多花1元医保基金，就要多支出13.68亿元。而现实的情况是，每年的医疗费用几乎都以20%左右速度增长、有些地区甚至高达40-50%，其增幅是国民经济和财政收入增幅的2-3倍。再者，由于人口基数大，加之计划生育政策使我国家庭结构、人口结构发生巨大变化，使人口老龄化迅速发展，2014年底全国60周岁及以上的老年人2.12亿人，占总人口的15.5%（国际通行的标准是，一个国家和地区60岁以上或65岁以上的老年人在总人口中的比例超过10%或7%，即为人口老龄化），是名副其实的人口老龄化国家（而且被学者称为“未富先老型国家”）。一般认为人口老龄化对社会养老金构成压力，其实压力最大的是医疗保险基金。根据抽样调查，目前退休人员的医疗费支出总体上为在职职工的3倍甚至更多（医疗费用支出与老年人的年龄成正相关的关系，特别是一个人在70岁以后的医疗费用几乎是他之前几十年的总和，这也是国际上的“通识”）。而目前的医保政策是退休人员不再缴费，2014年我国15-64岁的劳动年龄人口10.05亿人，65岁及以上人口1.38亿人，老年抚养比为13.73%（目前全国实际退休年龄只有54.3岁），所以有些地区的抚养比更低（如黑龙江省等只有1.8:1）。　　　　2.户籍改革与新型城镇化。户籍改革旨在打破城乡二元结构、消除身份歧视、促进社会公平。据悉，今后几年要将1亿多农村人口转为城镇居民；还有新型城镇化，要让外来务工人员（农民工）市民化等政策举措的实施，至少增加2亿多人口享受城镇居民（职工）的医疗保险待遇。据有关方面估算，目前农村居民的医疗保障水平大体相当于城镇居民的三分之一，也就是说今后几年内有2亿多人的医疗费用支出要在现有基础上提高两倍。即使不转为城镇居民的农村人口，在城乡居民医保制度整合后也将实现“六统一”，医疗保障水平也会提高。这无疑是一项巨大的开支，对医保基金构成的压力可想而知。　　　　3.科学技术的迅速发展。有研究显示，举凡科技上的重大发明创造的成果，优先的选项是，或者用于医疗，或者用于国防（战争）。日新月异的医学科技进步，给人类带来了福音，特别是每一次具有革命意义的医学科技进步都会让人类的平均寿命增加1-3岁，许多曾被认为不治之症的疾患有了“克星”，但是，带来福音的同时也带来了昂贵的费用。高科技也意味着高费用，无论是药品、医用器械、高端耗材概莫能外。譬如一些靶向用药一个疗程就要几万元甚至几十万元；一次CT检查是一次X光透视费用的至少3倍，而ECT、PET-CT等高端的设备及诊断手段的费用更是普通检查费用的几倍甚至几十倍。　　　　4.财政收入增幅变小而支出压力增大。这些年包括全民医保在内的社会保障得以迅猛发展，表现为依靠各级财政加大投入的外延式特征。始于2009年的“新医改”，三年内财政投入就达1.2万亿元（原计划8500亿元），单是城乡居民的参保补贴，在短短几年间就从年人均40元增加到380元，增长近9倍，仅此一项一年就达3500亿元之巨。经济进入常态化运行后，财政收入每年以两位数增长的光景不再，然而支出的刚性增长，逼着财政扩大赤字和举债规模（不仅中央财政举债，一些地方政府更是债台高筑）。2014年中央财政发行国债17876.57亿元，占当年中央一般公共财政收入64490亿元的27.72%。2014年末，中央财政国债余额为95655.45亿元。过度举债和赤字预算必然增大财政风险。可以预测，未来几年财政不可能再像前些年那样“大手笔”地向医保投入了，而保障需求的刚性效应和医疗费用的高速增长绝不会因财政吃紧、投入力度减弱而逆转或放慢步伐。这就是很大的矛盾。　　　　5.自然环境恶化状况并未根本扭转。多年来违背自然规律、经济规律的盲目发展，造成人类生存环境的严重破坏。特别是工业“三废”的恣意超量排放，造成土壤、河流、地下水源和大气严重污染，由此引发了多种疾病，有些疾患还会“潜伏”，贻害子孙后代。譬如有资料显示，已成为生命第二大杀手的肺癌，全世界三分之一的患者在中国，使人们不得不从生存环境的恶化（特别是大气污染）上找原因。这些年在环境治理上采取了许多举措，但成效并不尽人意。以某个大都市为例，就有人不无戏谑地称为“马路积水基本靠蒸发，空气污染基本靠风刮”。正因为此，近10年来，各级财政对公共卫生的补助资金增长了11倍，其中中央财政增加41倍，但重大疾病防治的形势依然严峻。　　　　6.食品安全、饮用水安全仍令人堪忧。由于社会诚信缺失、社会治理不力，加之自然环境恶劣等诸多因素影响，诸如地沟油、硫磺馒头、毒奶粉、苏丹红鸭蛋等“问题食品”层出不穷、防不胜防，使得不少人无奈地叹息“现在什么都不敢吃了”——因为大家都懂得“病从口入”的常识。饮用水安全的问题不再是西部经济发展滞后、自然条件恶劣地区的“专利”，连东部经济发达地区也受工业污染，饮用水也让人担忧，因为这是滋生“地方病”和造成许多生理缺陷和残障的重要因素。　　　　7.健康素养低和不健康的生活方式。据国家卫计委相关报告称，2014年我国居民健康素养水平虽然比2008年（6.48%）提高了3个百分点，达到9.79%，但还是意味着每100人中具有健康素养的不足10人。离到2020年全国居民健康素养水平达到20%的目标，还有很大的差距。尽管世界卫生组织（WHO）早就提出了健康的四大基石——合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡——的“训诫”，然而国人却不愿让肠胃“受屈”，所以，虽然刚刚告别了饿肚子的年月便很快吃出了“富贵病”。有数据显示，目前我国“三高”（高血脂、高血压、高血糖）人群分别达到1.5亿人、2亿人和9000万人。高血压、心脑血管病的发病率和增速已经超过发达国家。但许多患者并不知晓，即使治疗，达标率也低得可怜。　　　　8.不合时宜的医疗体制。这些年，我国医疗体制改革虽然也付出了不少努力，但多是皮毛的、技术层面的，而起根本性、决定性作用的体制机制基本上仍因袭过去计划经济时期的套路：国有医疗机构一家独大，公平竞争、优胜劣汰的竞争环境尚未形成；医疗服务供给侧结构失衡，“头重脚轻根底浅”；医疗资源不能合理流动、优化配置；基础不牢、基层不强，“守门人”缺失，分级管理、分层治疗制度难以实施，等等。随着城市化、信息化水平的提高，交通条件的改善，特别是医保全覆盖、保障水平普遍提高后，加上过分宣传“异地就医”、“即时结算”，实现“方便最大化”等，使得许多患者“舍近求远”，纷纷涌向大城市、大医院，造成“三甲医院门庭若市、基层医院门可罗雀”。有资料显示，北京每天就有70万外地患者到66家三甲医院就诊，这就使得饱受诟病的“看病贵、看病难”旧患未除，又酿成了如今“看病更贵、看病更难”的新症。至于这种不合时宜的医疗体制孳生的颇具“中国特色”的道德风险（也是社会风险）——过度治疗（包括过度检查、过度诊断、过度用药、过度使用高端设备、高端耗材）——像巨大的黑洞吞蚀着医保基金，既增加患者负担、又浪费有限的医疗资源的诸多弊端和劣迹，见诸报端和新兴媒体者众，已是路人皆知，于此不赘。　　　　9.行政体制改革不到位，行政权力过度介入。医疗保险和其他事物一样，有其自身的内在规律与发展逻辑。由于行政体制改革不到位，由于相关法律法规不健全，由于急于求成的政绩观等诸多因素的影响，这些年医保制度迅速建立与推进，在很大程度上是依靠行政力量推动的。无论是试点的确定还是普遍推行；无论是财政补贴的多少（如到“十二五”末，年人均补贴380元），还是保障水平的提高（如城乡居民医保报销水平达到70%，最高支付限额由人均收入的4倍提高到6倍等），乃至将居民医保基金划一块给商业保险机构运行并让其“保本微利”这么微观具体的事情都是行政决定（这些都属于典型的“中国制造”）。行政权力的过度介入必然使得制度本身的运行机制受到鄙夷，显得苍白无力、无足轻重（“建机制”喊了几年，却成效甚微，与此不无关系）；行政权力的过度介入往往都是在关注民生、提高保障水平的名义下进行的，因为它占领了道德、民意高地，常常叫人违逆不得、无可奈何。这就使得医保制度运行的外在性、不确定性、复杂性、多变性和难掌控性等风险大大增强。　　　　10.现代社会保险理念淡薄，新型保险文化建设滞后。现代社会保险制度是现代国家文明社会进步的重要标志，需要有现代社会保险理念为先导，新型保险文化作支撑。然而，在我国这还是一个薄弱环节，许多人缺乏社会保险常识，社会责任意识、互助共济意识和风险防控意识相当薄弱。不少人不是把社会保险看作是“我为人人、人人为我”、“多数人帮助少数人”的制度安排，而是把参加社会保险当成是获得丰厚回报的“投资”，要么，有病才参保，无病就退保；要么，寻求过度就医等途径“把本赚回来”。许多人受逐利思维的影响，产生了“医保的钱不花白不花”的思想，使得医疗需求过度释放，有的形容为“井喷”状态。近年来就诊人次激增和人均医疗费用节节攀升（2014年全国就诊人次达到76亿人次，全国年人均就诊近6次；人均住院费用7832.3元，同比上涨5.2%），有的一线城市年人均就诊已达12、13次，已超过美国等发达国家（地区）。实实令人堪忧。(详见《中国医疗保险》杂志2016年第2期)如果您想订阅本刊、查阅最新发刊信息及精编内容，或向我社投稿、与我们取得联系等，请在微信公众号界面使用底部菜单功能。相关阅读：
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