左主干分叉病变的介入治疗策略
作者：[1]&[1]&[1]&单位：天津市胸科医院[1]&&
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&&冠状动脉左主干病变通过造影的检出率为5％－7％，一旦左主干出现狭窄或者闭塞，将会引起大面积心肌缺血，乃至恶性心律失常、心源性休克以及猝死等致命并发症。因此，冠状动脉搭桥手术（CABG）一直是治疗左主干病变的金标准。随着EXCEL和NOBEL临床研究数据的公布，证明对选择性无保护左主干病变行PCI治疗是安全和有效的。
&&冠状动脉左主干病变通过造影的检出率为5％－7％，一旦左主干出现狭窄或者闭塞，将会引起大面积心肌缺血，乃至恶性心律失常、心源性休克以及猝死等致命并发症。因此，冠状动脉搭桥手术（CABG）一直是治疗左主干病变的金标准。随着EXCEL和NOBEL临床研究数据的公布，证明对选择性无保护左主干病变行PCI治疗是安全和有效的。由于超过80％的左主干病变会累及到左主干末端分叉，目前对于左主干末端分叉病变的最佳介入治疗策略还没有定论，而且左主干分叉病变的PCI治疗一直是临床的难点，所以本文将近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一综述。 一、左主干分病变病例的选择
&&左主干病变治疗方法要依据目前的指南推荐。目前欧洲的心肌血运重建指南已将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅰb类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分＞32分，推荐进行冠脉搭桥手术。美国的心肌血运重建指南，将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱb类推荐。对左主干病变进行介入治疗时，应当由心脏团队进行决策，由经验丰富的术者完成。可以通过使用SYNTAX、SYNTAXⅡ、NERS和EuroSCorE评分系统评估患者病变和临床的复杂性。DEFINITION研究所提出的标准适用于左主干末端分叉病变。 二、术前左主干病变的影像学和功能学评估
&&当左主干合并弥漫病变时，由于缺乏正常的参考血管段，单纯的根据冠脉造影检查评估左主干病变，容易造成误判。与冠脉造影相比，IVUS和OCT具有极高的分辨率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改善患者的临床预后。IVUS和OCT检查可以明确左主干斑块分布、组织特性、钙化弧度和狭窄的严重性。FFR是评估左主干狭窄病变和相应分支病变血流动力学意义的重要诊断工具。目前左主干介入干预的标准是：（1）造影显示左主干直径狭窄≥70％；（2）通过IVUS或者OCT检查测得最小管腔面积（MLA）≤6.0mm2；（3）FFR≤0.80。 三、左主干末端分叉病变的单双支架术式选择
&&根据DEFINITION研究的标准，左主干分叉病变可以分为简单的分叉病变和复杂的分叉病变。简单的分叉病变，定义为边支直径狭窄＜70％同时病变的长度＜10mm。大约75％的病变属于简单分叉病变，简单的分叉病变应当采用单支架Provisional术式进行处理。复杂的分叉病变定义为边支直径狭窄＞70％同时病变长度＞10mm。当简单病变同时合并下列6条次要标准中的2条时，也属于复杂分叉病变。次要标准（1）中到重度的钙化病变；（2）多处病变；（3）前降支－回旋支分叉角度＞70°；（4）主支血管参考血管直径＜2.5mm；（5）血栓病变；（6）主支血管病变长度＞25mm。复杂分叉病变应当采用双支架处理策略。 &&DEFINITION研究提示，对于复杂的左主干分叉病变，与采用单支架术式相比，采用双支架术式能够改善临床预后。DKCRUSH－Ⅲ研究3年的随访结果表明，采用Cullotte术式处理左主干分叉病变明显增加心血管事件的发生率（23.7比8.2％，P＜0.001），主要是由支架内血栓（3.9％比0.5％，P=0.002）、心肌梗死（8.2％比3.4％，P=0.037）和靶血管再次血运重建（18.8％比5.8％，P＜0.001）所致。2017年TCT会议上公布的DKCRUSH－Ⅴ研究显示，在治疗真性左主干远端分叉病变的治疗策略选择上，与Provisional术式相比，DK－Crush术式可以有效降低患者1年内TLF的发生率、靶血管梗死率以及支架内血栓的发生率。正在进行的EBC MAIN随机对照研究（欧洲分叉病变俱乐部左主干研究）能够为左主干分叉病变的优化处理提供更多的数据支持。 四、左主干末端分叉病变支架植入术的技术选择
&&1.Provisional支架术采用单支架Provisional支架术从左主干跨越到前降支或者主支是75％左主干分叉病变介入治疗优先选择的术式。目前的欧洲分叉病变俱乐部共识推荐对左主干分叉病变优选Provisional术式。当存在左主干病变，回旋支开口狭窄＜50％同时病变长度＜5mm，非左优势型冠脉分布，回旋支直径＜2mm支持采用单支架术式。如果主要病变位于回旋支同时前降支开口没有病变时，采用Provisional单支架术式直接将支架从左主干跨越到回旋支。 &&2.POT技术POT技术具有促进左主干近端支架丝贴壁、优化主干支架与主干血管形态、扩大分支开口支架网眼等优点，能够改善患者的预后。进行POT前，所植入的支架应超过分支开口近端至少6－8mm，以能够容纳短的大直径球囊。所选用的后扩张球囊远端标志应当定位于嵴的前方。近端支架的优化能够使支架突入到边支，并有有更大的支架网眼，能够限制嵴的移位，以利于导丝的交换。左主干支架直径的优化与左主干直径相匹配，能够纠正支架贴壁不良，减少支架的椭圆变形。Finet等在分叉模型研究中发现，re－POT技术能够使分支开口支架丝的阻塞率与主干支架贴壁不良的发生率大大降低，并且对左主干形态的影响降到最低。 &&3.KBI技术Provisional支架术后对主支和分支常规的进行KBI未能体现明确的临床获益。当必须进行KBI时，为了预防KBI的潜在风险，应当在没有植入支架的边支中使用短的非顺应性球囊以防止夹层和左主干的椭圆变形。根据Murray’s定律选用球囊直径，球囊扩张时边支球囊先扩张，然后同步减压。当使用相对较长的球囊时，为减少近端支架变形，建议使用“改良的KBI技术”。其操作方法是：边支球囊的压力首先达到12atm，然后减压至4atm，随后同时扩张到12atm，最后同步减压释放。对于单支架术，不推荐常规进行KBI，对于双支架术，包括从单支架术转换为双支架术时，应当使用最终球囊对吻技术。 &&4.转换为双支架策略当主支植入支架后，边支受累，FFR≤0.80，血流＜TIMI3级，及时将策略转换为双支架策略。当最初采用Provisional术式时，T支架术或TAP术式通常被用作为优化边支的技术。最近的研究提示，采用TAP术式对57例原位左主干病变植入第二代药物洗脱支架，3年的TLF为13.3％。BBK研究提示，与TAP术式相比，Cullotte1年的TLR没有统计学差异（6.7％比12.0％，P=0.11）。与DK Ccrush术式比较，即使在处理左主干病变时使用开环支架，采用Culotte术式处理左主干病变更容易出现左主干和边支开口部的支架膨胀不全。 &&5.双支架术式DK－CURSH术式是目前处理复杂左主干分叉病变的优选的双支架术式。与经典的CRUSH术式相比，两者最大的区别在于后者多使用了一次球囊对吻扩张。当边支支架少量突入到左主干后，在主支使用球囊压扁植入边支的支架，在边支的口部存在两层支架钢梁。第一次的球囊对吻扩张可以优化扭曲变形的边支支架，在边支口部仅有一层支架丝，有利于完成最终的球囊对吻扩张。导丝应当注意从支架近端网眼进入边支，否则容易在导丝容易在支架和血管之间的区域通过进入边支。确定导丝通过支架近端网眼的方法如下：在透视下目测或者从主干进行IVUS或者OCT指导。 五、术后左主干的影像学和功能学评估
&&术后强烈推荐进行IVUS或者OCT检查，而且应当分别从前降支－左主干和回旋支－左主干进行回撤显像。IVUS或者OCT检查能够有效的识别支架膨胀不全、贴壁不良、夹层或者有意义的残余病变。球囊扩张前，OCT检查还能够精确的识别支架贴壁、病变覆盖和导丝穿越支架网眼的位置。4项注册研究的荟萃分析提示，与冠脉造影指导的左主干介入治疗相比，IVUS指导的左主干病变的介入治疗在术后生存获益明显（90％比80.7％，P=0.03）。研究发现，PCI术后通过IVUS检查进行评估，当左主干平均支架面积达到8.2mm2、交汇区面积达到7.2mm2、前降支开口平均支架面积达到6.3mm2、回旋支开口平均支架面积达到5.0mm2时，临床获益明显。回旋支开口平均支架面积＜4.0mm2时，支架内血栓形成和再狭窄的风险增高。这个标准同样适用于OCT检查。PCI术后造影提示边支狭窄时，可以通过FFR检查明确评估边支病变的血流动力学意义。 &&随着第二药物洗脱支架的广泛应用和术者经验的积累，左主干分叉病变的介入治疗已取得了长足的进步。单支架Provisional术式仍是优选的治疗策略。谨慎的选择病例，仔细进行术前、术后影像学评估，选择合适的术式将会改善患者的预后。
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作者简介单位：天津市胸科医院简介：　　丛洪良 医学博士 教授/主任医师，博士生导师，天津市心血管病研究所所长；天津市胸科医院心脏科主任
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(经皮冠状动脉成形术
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经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)-1
一、PCI成功的定义
1.血管造影成功:成功的PCI使靶病变部位血管管腔明显增大，在支架应用之前，血管造影显示最小管腔直径减小至50%以下伴ηMI3级血流为血管造影成功。随着包括冠状动脉支架在内的技术的应用，最小狭窄直径减少至20%以下方被视为造影成功。2.操作成功:PCI操作成功指PCI达到血管造影成功标准且住院期间无重要临床并发症[如死亡、心肌梗死(MI) 、急诊靶病变血管重建(TLR) ]。关于死亡、MI和TLR的定义:本指南推荐采用学术研究联合会(academic research consortium)共识川的定义:(1 )死亡指PCI术中或术后发生的与器械或操作相关的并发症有关的死亡。(2)围术期MI指术后48 h内新出现的Q波和(或)心肌损伤的生物标志物升高。对基线心肌生物标志物正常的患者，术后肌钙蛋白或肌酸激酶同工酶升高大于3倍正常上限定义为PCI相关MIo (3)TLR指由于有缺血症状或客观证据并且靶病变处管腔狭窄严重度>50%而进行的血管重建术。
3. 临床成功:(l)PCI近期临床成功:指操作成功并且患者恢复以后心肌缺血症状和征象缓解。(2)远期临床成功:要求长期维持近期临床成功的效果，心肌缺血症状和征象缓解持续至6个月以上。近期成功以后，再狭窄不能认为是并发症，而是一种对血管损伤的反应。有重要临床意义的再狭窄的发生率可以用术后对靶血管施行血管重建的频率判断。
二、对开展PCI的医疗机构资质及术者的要求
PCI是一项侵入性治疗技术，具有潜在风险，为规范心血管病介入诊疗技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，卫生部发布了心血管疾病介入诊疗技术管理规范[町，该规范要求开展PCI的医疗机构应为三级医院，有心血管内科，心脏大血管外科或胸外科，设有心血管造影室和重症监护室，每年完成的心血管病介入诊疗病例不少于200例，其中治疗性病例不少于100例，血管造影并发症发生率低于0.5% ，心血管病介入诊疗技术相关死亡率低于0.5% 。要求从事PCI的医师应经过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗培训基地系统培训并考试合格，作为术者每年需完成PCI不少于50例。血管重建策略选择
一、PCI的一般指征
PCI最初应用于慢性稳定性冠心病患者，逐渐扩展到急性冠状动脉综合征(ACS)患者。循证医学的证据表明:在适合行PCI的病变条件下，对病情急、重的患者多可增加生存和减少心血管事件。因此，本指南中PCI的指征按慢性稳定性冠心病，非ST段抬高ACS和ST段抬高MI(STEMI)分别表述。随着时间的推移，各种指征均有改变，这些变化既有证据逐渐充足使该指征的风险或获益更为明确，也有由于经验积累，新技术、新器械的使用和各种药物等辅助手段的改善等因素。所以PCI指征在不同时代的指南中的表述有显著的不同。因此，在充分理解指南所推荐的PCI指征的同时，还应当结合以下情况进行综合考虑:医院条件，术者经验，对每个患者各种条件的综合评估，心外科支持，患者及家属的期望值及治疗费用等。只有充分评估这些因素，才能使指南中所推荐的PCI指征更有效地指导临床实践。
1.慢性稳定性冠心病:PCI是缓解慢性稳定性冠心病患者症状的有效方法之一。与药物治疗相比总体上不能降低死亡及MI发生率，但有证据表明，在有较大范围心肌缺血的患者中PCI仍比药物治疗具有优势。因此，PCI应主要用于有效药物治疗的基础上仍有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺血证据的患者。DES的使用，PCI辅助药物治疗的改进，使PCI疗效有可能进-步提高。但规范的药物治疗仍是治疗的基础，相当一部分慢性稳定性心绞痛患者通过规范的药物治疗可避免或推迟PCI。在慢性稳定性心绞痛有较大范围心肌缺血证据的患者，PCI疗效较为肯定，应尽可能置入支架。较为复杂病变如慢性完全闭塞和外科手术高风险患者已有较多的临床证据，推荐级别有所提升。但糖尿病合并多支血管病变，无保护左主干病变等仍不能充分证明PCI的疗效等同于或优于冠状动脉旁路移植术(CABG)。尽管已有部分证据显示，PCI在一些更为复杂、风险更高的病变中有一定的价值，尤其在亚洲的一些有关元保护左主干PCI治疗取得了令人鼓舞的结果[6-7]但在临床上，特别是经验不多的医疗中心和术者仍不宜普遍推荐PCI用于此类病变。关于慢性稳定性冠心病PCI推荐指征见表1。
2.非ST段抬高ACS:包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高MI。在这些患者中，可采取早期保守策略和早期介入策略。循证医学证据表明:对危险度高的患者，早期介入治疗策略显示了明显优势。所以，这些患者PCI的指征是建立在危险分层的基础上。危险分层的方法常用的有TIMI危险积分和GRACE预测积分，这些危险分层的指标都是将患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查
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6 Cards in this Set
Shabu Shabu
Proteins (classically beef) boiled in water. The dish is prepared by submerging a thin slice of meat or a piece of vegetable in a pot of boiling water or dashi (broth) made with kombu (kelp) and stirring it. Cooked meat and vegetables are usually dipped in ponzu or goma (sesame seed) sauce before eating, and served with a bowl of steamed white rice. Once the meat and vegetables have been eaten, leftover broth from the pot is customarily combined with the remaining rice, and the resulting soup is usually eaten last. The name "Shabu- Shabu" is said to come from the sound the meat makes cooking while being swirled around in the broth.
Stuffed Quail
Quail stuffed with a duck force meat, ginger, garlic, soy sauce and sesame oil. Wrapped in strips of
boniato (white sweet potato). Vegetable TBD
Skuna Bay Salmon
Seared Skuna Bay wild caught salmon, served with Shiso spatzle and asparagus. Garnished with a brown butter hollandaise.Spatzle - are small dumplings consisting of seasoned dough poached in boiling water.Hollandaise Sauce - is thick buttery sauce made of an emulsion of egg yolks and liquid brown butter. It's then finished with Yuzu and lemon juice.
Wagyu Hanger Steak
Grilled Snake River Farms (Idaho) Waygu hanger steak (hanger is a very tender with a liver taste.Beef fat seared fingerlings, grilled sweet corn, and an emulsion made of soy, yuzu and rice wine vinegar.Waygu -"Japanese cow"
Rib Eye Cullotte
Seared Rib Eye Cullotte served with a heirloom/ fingerling potato hash, Romanesco, and a flavorful spicy demi. Soju - is a Korean distilled vodka. Demi - "half glaze," reduction of veal stock flavored with vegetables. Our version has a kick from the wasabi and the Soju.Romanesco -broccoli/cauliflower
Colorado Lamb Rwo Ways
Locally raised Colorado lamb cooked two ways. Red wine braised lamb shoulder and Char Sui lamb rib, served over a Squash Risotto (no rice, just squash). The squash is diced small, and sweat with shallots, finished with butter, stock, and parmesan. The lamb chop is sauced with a shiso based chimichurri. Served with a chefs choice of summer squash. Currently we are using Kabocha Squash (Japanese pumpkin).Chimichurri - is a flavorful green herb sauce from South America, typically made with a variety of fresh herbs, and served with meat.
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