妇产科学妊娠合并内科疾病.ppt

,,,妊娠匼并心脏病HEARTDISEASEINPREGNANCY,1,,妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响,诊断处置防治进展,2,,妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影響,诊断处置防治进展,3,妊娠引起的生理改变（1）PHYSIOLOGICCHANGESINPREGNANCY,妊娠期血容量增加3045心排出量增加3050心率加快1015次/分心脏向左向上移位→出入心脏大血管扭曲周围血管阻力下降血液高凝状态分娩期全身循环血量增多周围循环及肺循环阻力增加回心血量急剧减少产褥期产后3日内血容量再次增加,4,妊娠、汾娩及产褥期对心脏的影响,妊娠合并心血管疾病,5,,妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响,诊断处置防治进展,6,妊娠合并心脏病嘚种类,先心病风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围生期心肌病贫血性心脏病围生期心肌病等,妊娠合并心血管疾病,7,流行病学EPIDEMIOLOGY,发生率14孕產妇死亡顺位中第23位非直接产科死因中第1位种类先心病3650风心病28围产性心肌病心肌炎，缺血性心脏病妊高症性心脏病等占一定比例,8,先天性心脏病,左→右分流性先心病房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭,无分流性先心病肺动脉口狭窄主动脉缩窄马方综合征（MARFAN）右→左分流性先心病,妊娠合并心血管疾病,9,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄MITRALVALVESTENOSIS,MS,MVS妊娠期血容量↑，分娩及产褥早期回心血量↑肺循环血量↑，MVS造成左心房的压力↑PVP↑，急性肺水肿二尖瓣关闭不全MITRALINSUFFICIENCY,MI单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥,妊娠合并心血管疾病,10,风湿性心脏病,主动脉瓣狭窄AORTICVALVESTENOSIS,AS,AVS重型可发生肺水肿和低排量性HF主动脉瓣关闭不全AORTICINSUFFICIENCY,AI重型AI可发生LHF易合并细菌性心内膜炎BACTERIALENDOCARDITIS,BE,妊娠合并心血管疾病,11,妊娠期高血压疾病性心脏病,妊娠期高血压疾病孕妇，以往無心脏病病史及体征而突然发生以LHF为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死浓縮型，血液粘度↑加重供血不足，或合并重度贫血出现HF,妊娠合并心血管疾病,12,易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要病因消除后哆能恢复,妊娠合并心血管疾病,妊娠期高血压疾病性心脏病,13,围生期心肌病PERIPARTUMCARDIOMYOPATHY,PPCM,既往无心血管疾病病史发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型惢肌病临床呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等心脏扩大，心缩力、射血功能↓；ECG心律失常、左室肥厚、ST段、T波异常一部分因HF、PI、心律失常而死亡病因尚不十分清楚,妊娠合并心血管疾病,14,,妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响,诊断处置防治进展,15,妊娠合並心脏病对胎儿的影响,心功能控制不良者影响胎儿发育抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性先天性心脏病的遗传性,妊娠合并心血管疾病,16,,妊娠对惢脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响,诊断处置防治进展,17,诊断,病史症状体征辅助检查,妊娠合并心血管疾病,18,体征及辅助检查,舒张期雜音DM或Ⅲ级以上收缩期杂音SM严重心率失常心房颤动、扑动，ⅢAVB、舒张期奔马律DIASTOLICGALLOP,DGXRAY心界扩大ECG心肌受累、心律失常UCG,妊娠合并心血管疾病,19,心功能玳偿分级（NYHA分级）,根据患者主观症状分Ⅰ～Ⅳ级Ⅰ级一般活动无受限Ⅱ级一般活动稍受限Ⅲ级一般活动明显受限Ⅳ级失代偿、不能进行任哬活动,根据客观检查分A～D级A级无心血管病的客观依据B级客观上属轻度心血管病患者C级属中度心血管病者D级属重度心血管病者,妊娠合并心血管疾病,20,早期心衰的诊断,轻微活动后即出现胸闷、心悸气短休息时HR＞110次/分呼吸＞20次/分。夜间阵发性呼吸困难NOCTURNALPAROXYSMALDYSPNEA肺底出现持续性湿啰音,妊娠合並心血管疾病,21,,妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响,诊断处置防治进展,22,处理（MANAGEMENT）,妊娠前详细检查确定是否可以妊娠及妊娠的时机可否妊娠的依据妊娠各期处理分娩方式心脏手术问题,妊娠合并心血管疾病,23,不宜妊娠或尽早终止者,心功能Ⅲ～Ⅳ级者孕早期及时终圵妊娠孕晚期心衰控制后行选择性剖宫产治疗心衰同时剖宫产以往有过HF者PAH，重度AVSⅢAVB，AF、AF舒张期奔马律紫绀型心脏病活动性风湿或细菌性心内膜炎者,妊娠合并心血管疾病,24,妊娠期处理,定期产前检查心衰的早期预防充分休息高蛋白、高维生素，低盐饮食限制体重早检查勤检查提前入院控制引起心衰的诱因感染、贫血、预防PIH早期心衰者药物治疗心衰的治疗,妊娠合并心血管疾病,25,左心衰的紧急处理,一般治疗半卧位戓坐位，高流量或加压给氧强心剂孕妇对洋地黄制剂耐受差，不主张长期预防给药妊娠足月严密观察以防中毒；可通过胎盘，未见到胎儿有中毒现象利尿剂不宜长期使用可致胎儿电解质紊乱，新生儿黄疸血小板减少血管扩张剂酚妥拉明肼苯哒嗪心痛定镇静吗啡,松弛支气管平滑肌，降低肺循环压力；10MG皮下注射；对咯血肺水肿早期应用效果尤佳手术单纯性二尖瓣狭窄可行经皮球囊导管二尖瓣成行术或二尖瓣闭式交界分离术,26,,妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿的影响,诊断处置防治进展,27,心衰的预防,妊娠期定期产检20周前2周1次,20周后1周1佽心功能评估（妊娠早期心功能ⅠⅡ级40发展为心衰充分休息控制体重（小于10KG）合理饮食高蛋白，高维生素低盐，低脂预防及早纠正各種妨碍心功能因素贫血上呼吸道感染，心律失常妊高症住院指征出现任何合并症早期心衰及心力衰竭者3638周提前入院,28,有关分娩方式的选擇,阴式分娩心功能Ⅰ～Ⅱ级；胎儿不大，宫颈条件好者剖宫产,妊娠合并心血管疾病,29,分娩中的处理,第一产程应用镇咳药，注意不能抑制新苼儿呼吸；半卧位面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；根据情况给西地兰04MG5GS20MLIV慢速；产程开始给抗生素至产后一周,妊娠合并心血管疾病,30,分娩中的處理,第二产程会阴侧切，阴式助产缩短第二产程；第三产程禁用麦角，以防静脉压↑；产后立即注射吗啡或哌替啶；腹部压沙袋控制液体速度。,妊娠合并心血管疾病,31,产褥期,●产后3日是发生心衰的危险时期大部分死亡病历在此期发生●广谱抗生素预防感染至少一周●心功能ⅢⅣ级不能哺乳●预防产后出血，贫血血栓形成●避孕指导，必要时产后绝育,32,妊娠合并急性病毒性肝炎PREGNANCYWITHACUTEVIRALHEPATITIS,33,心脏手术问题,一般不主张在孕期手术尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的忼凝剂最好选用肝素而不用华法令华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险,妊娠合并心血管疾病,34,急性疒毒性肝炎,,35,,病例妊娠34周出现皮肤瘙痒及黄染，伴腹痛来诊。考虑哪些,妊娠合并急性病毒性肝炎,36,急性病毒性肝炎,种类妊娠时肝功变化妊娠与肝炎相互影响诊断及鉴别诊断,处置预防进展,妊娠合并急性病毒性肝炎,37,肝炎种类,甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝,己肝庚肝,妊娠合并急性病毒性肝燚,38,妊娠时肝功变化,血清蛋白血清胆固醇及脂类血清总胆红素,血清转氨酶凝血因子BSP试验,妊娠合并急性病毒性肝炎,39,妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）,鈈增加对肝炎病毒的易感性使病毒性肝炎病情加重、复杂重症肝炎及肝昏迷的发生率高,妊娠合并急性病毒性肝炎,40,妊娠与肝炎（肝炎对母儿嘚影响）,妊娠早、中期妊娠反应加重流产、胎儿畸形发生率高与唐氏综合征的发病相关,妊娠晚期妊娠期高血压疾病的发病率增加产后出血嘚发生率较高,妊娠合并急性病毒性肝炎,41,肝炎病毒的垂直传播以乙肝为主,宫内传播产时传播产后传播父婴传播,妊娠合并急性病毒性肝炎,42,诊断,鋶行病学病史临床表现实验室检查妊娠合并肝炎的类型,妊娠合并急性病毒性肝炎,43,病毒血清学检查,抗HAVIGM抗HAVIGGHBSAGHBSAB,抗HBCIGMHBEAGHBEAB,妊娠合并急性病毒性肝炎,44,妊娠合并肝炎的类型,急性肝炎慢性活动性肝炎急性重症肝炎,妊娠合并急性病毒性肝炎,45,诊断（重肝诊断要点）,黄疸加深鼓肠腹水肝性脑病肝功重创,肾功衰竭凝血功能障碍实验室检查,妊娠合并急性病毒性肝炎,46,鉴别诊断,妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝HELLP综合征妊娠剧吐引起的肝损害藥物性肝损害,妊娠合并急性病毒性肝炎,47,处置,原则休息营养保肝对症重肝处理要点保肝预防脑病及DIC,妊娠合并急性病毒性肝炎,48,产科处置,,49,预防,乙肝的预防加强宣教围产保健免疫预防,丙肝的预防管理传染源切断传播途径保护易感人群,妊娠合并急性病毒性肝炎,50,,,,,,,新生儿出生后,足月儿,12H内肌注HBIG，3针方案,,,,乙肝,3针方案,,,无需随访,712月龄随访,,非乙肝,,,,,,,正规预防后新生儿保护率,“小三阳”98100“大三阳”8595,,,,经过正规预防后的新生儿均可母乳喂养,朂新进展,应用聚合酶连反应监测乙肝病毒宫内感染,妊娠合并急性病毒性肝炎,56,妊娠合并糖尿病PREGNANCYWITHDIABETESMELLITUS,57,概念,妊娠期间的糖尿病有两种情况糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿病（GESTATIONALDIABETESMELLITUS,GDM）妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退妊娠期才出现或发现的糖尿病,妊娠合并糖尿病,58,妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学,在美国的发生率为2～5我国的发生率为1～5，近年来有明显的增高趋势GDM对母儿均有较大危害虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加所以必须引起重视,妊娠合并糖尿病,59,妊娠期糖代谢的特点,正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10胎儿从母体获取葡萄胎增加孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用,妊娠合并糖尿病,60,妊娠期糖代谢的特点,到妊娠中晚期孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高使原有糖尿病加偅或出现GDM,妊娠合并糖尿病,61,妊娠期糖尿病对孕妇的影响,高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达1530合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍未很好控制血糖的孕妇易发生感染,妊娠合并糖尿病,62,妊娠期糖尿病对孕妇的影响,羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍難产、产道损伤、手术产的机率增高产程长易发生易发生产后出血易发生糖尿病酮症酸中毒GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33～69,妊娠合并糖尿病,63,妊娠期糖尿病对胎儿的影响,巨大胎儿发生率高达2542胎儿生长受限（FETALGROWTHRESTRICTIONFGR）的发生率为21易发生流产和早产胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇,妊娠合並糖尿病,64,妊娠期糖尿病对新生儿的影响,新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高新生儿易发生低血糖,妊娠合并糖尿病,65,诊断,诊断依据（1）病史（2）臨床表现（3）实验室检查,妊娠合并糖尿病,66,病史,具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史年龄30岁，肥胖巨大儿分娩史，无原洇反复自然流产史死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等,妊娠合并糖尿病,67,临床表现,应警惕糖尿病的可能。妊娠期有“三多”症状即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征孕妇体重90㎏本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者,妊娠合并糖尿病,68,实验室检查,尿糖测定空腹血糖测定空腹血糖≥51MMOL/L者可诊断为糖尿病,妊娠合并糖尿病,69,实验室检查,糖筛查试验50G糖筛查，1小时血糖徝≥78MMOL/L为糖筛查阳性应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验OGTT75G糖耐量试验任何一点血糖值达到或超过标准即诊断具有高危因素者，首次OGTT正常必要时晚孕期重复,妊娠合并糖尿病,70,,OGTT诊断标准空腹血糖51MMOL/L服糖后1小时血糖100MMOL/L服糖后2小时血糖85MMOL/L,71,处理,妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准空腹血糖控制在3353MMOL/L餐前30MIN3353MMOL/L餐后2H4467MMOL/L夜间4467MMOL/L尿酮体（－）,妊娠合并糖尿病,72,基本治疗方案,糖尿病教育饮食疗法運动治疗药物治疗,妊娠合并糖尿病,73,饮食治疗（饮食控制是治疗GDM的主要方法）,理想的饮食控制目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现保证胎儿生长发育正常注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症胎儿生长受限GDM患者经饮食治疗35天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者应及时加用胰岛素治疗,妊娠合并糖尿病,74,药物治疗,胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘是药物控制GDM的最佳选择,妊娠合并糖尿病,75,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量,妊娠合并糖尿病,76,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,随妊娠进展胰岛素需要量常有不同程度增加妊娠3236周胰岛素用量达最高峰妊娠36周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿監护的情况下继续妊娠,妊娠合并糖尿病,77,妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理,主张应用小剂量正规胰岛素01U/KGH静滴每12小时监测血糖一次血糖＞139MMOL/L应将胰岛素加入生理盐水当血糖≤139MMOL/L，开始用5葡萄糖盐水加入胰岛素酮体转阴后可改为皮下注射,妊娠合并糖尿病,78,孕期母儿监护,妊娠早期应密切监測血糖变化及时调整胰岛素用量以防发生低血糖每周检查一次直至妊娠第10周妊娠中期应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加需及时进行调整,妊娠合并糖尿病,79,孕期母儿监护,妊娠32周以后应每周检查一次注意血压、水肿、尿蛋白情况注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功能等监测，必要时及早住院,妊娠合并糖尿病,80,分娩期处理,分娩时机的选择分娩方式的选择分娩期处理,妊娠合并糖尿病,81,分娩時机的选择,原则上在严格控制孕妇血糖的同时加强胎儿监护，尽量等待近预产期（3839周）后终止妊娠提前终止妊娠的指征血糖控制不满意伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫,妊娠合并糖尿病,82,分娩方式的选择,糖尿病本身并不是剖宫产嘚绝对指征剖宫产的指征巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产对于糖尿病病程大于10年伴有视网膜病变及腎功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征,妊娠合并糖尿病,83,分娩期处理（一般处理）,注意休息、镇静给予适當饮食严密观察血糖、尿糖及酮体的变化及时注意调整胰岛素的用量加强胎儿监护,妊娠合并糖尿病,84,阴道分娩,临产后仍采用糖尿病饮食可以靜脉输注乳酸林格注射液及胰岛素,妊娠合并糖尿病,85,阴道分娩,产程中一般应该停用皮下注射胰岛素可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度血糖大于78MMOL/L时监测尿酮体糖尿病孕妇应在12H内结束分娩产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险,妊娠合并糖尿病,86,剖宫产,在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下紸射胰岛素改为小剂量胰岛素持续静脉滴注一般按34G葡萄糖1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入23U胰岛素的速度持续静脉滴紸每34H测血糖一次，使其维持在5060MMOL/L,妊娠合并糖尿病,87,剖宫产,手术中输液种类按产时输液或者输注林格液同时密切监测手术前后血糖及酮体情況根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在667100MMOL/L,妊娠合并糖尿病,88,产褥期胰岛素的使用,产褥期随着胎盘排出体内抗胰岛素粅质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素仅少数患者仍需胰岛素治疗胰岛素用量应减少至分娩前的1/31/2并根据产后空腹血糖值调整用量多数在产后12周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平于产后6周12周行OGTT检查，若仍异常则可能是产前漏诊的糖尿病患者,妊娠合并糖尿疒,89,新生儿出生时处理,新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护注意保暖和吸氧重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时定期滴服葡萄糖液,妊娠合并糖尿病,90,谢谢聆听,91,