一乳腺癌筛查指南二乳腺X线检查和报告规范三乳腺超声检查和报告规范四乳腺MRI检查和报告规范五影像引导下的乳腺组织学活检指南六乳腺癌术后病理诊断报告规范七浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南八乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南九乳腺癌全乳切除术后放射治疗临床指南十乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南十一乳腺癌新辅助化疗临床指南十二晚期及复发乳腺癌解救性全身治疗临床指南十三终末期乳腺癌姑息性治疗临床指南十四乳腺癌患者康复治疗共识十五乳房重建与整形临床指南十六乳腺导管原位(内)癌治疗指南十七HER-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识十八乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南十九乳腺癌骨转移的临床诊疗指南附录体有组织地为适龄妇女提供乳腺筛查。2妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄⑴机会性筛查一般建议40周岁开始，但对于一些乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到20周岁。⑵群体普查暂无推荐年龄，目前国内开展的任何群体普查均属于研究阶段，缺乏不同年龄成本效益分析的数据，卫生部开展的农村妇女免费乳腺癌检查年龄为35~65岁，采用超声检查为主，补充乳腺X线检查。3用于乳腺癌筛查的措施3.1乳腺X线检查⑴乳腺X线检查对降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率的作用已经得到了国外大多数学者的

    1乳腺癌筛查的定义、目的以及分类⑴肿瘤筛查，或称作普查，是针对无症状人群的一种人群防癌措施，而针对有症状人群的医学检查称作诊断。⑵乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。⑶筛查分为机会性筛查(opportunisticscreening)和群体普查(massscreening)2种。机会性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查；群体普查是社区或单位实

    认可。⑵建议每侧乳房常规应摄2个体位，即头足轴(CC)位和侧斜(MLO)位。⑶乳腺X线影像应经过2位以上专业放射科医师独立阅片。⑷乳腺X线筛查对40岁以上亚洲妇女准确性高。但乳腺X线对年轻致密乳腺组织穿透力差，故一般不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查。⑸常规乳腺X线检查的射线剂量低，不会危害妇女健康，但正常女性无需短期内反复进行乳腺X线检查。3.2乳腺临床体检⑴乳腺临床体检单独作为乳腺癌筛查的方法效果不佳，尚无证据显示该方法可以提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率。⑵一般建议将体检作为乳腺筛查的联合检查措施，可能弥补乳腺X线筛查的遗漏。3.3乳腺自我检查⑴乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断检出率和降低死亡率。⑵由于可以提高妇女的防癌意识，故仍鼓励基层医务工作者向妇女传授每月1次乳腺自我检查的方法，绝经前妇女应建议选择月经来潮后7～10d进行。3.4乳腺超声检查可以作为乳腺X线筛查的联合检查措施或乳腺X线筛查结果为BI-RADS0级者的补充检查措施。鉴于中国人乳腺癌发病高峰较靠前，绝经前患者比例高，乳腺相对致密，超声可作为乳腺筛查的辅助手段。3.5乳腺磁共振(MRI)检查⑴MRI检查可作为乳腺X线检查、乳腺临床体检或乳腺超声检查发现的疑似病例的补充检查措施。⑵对设备要求高，价格昂贵，检查费时，需静脉注射增强剂。⑶可与乳腺X线联合用于某些乳腺癌高危人群的乳腺癌筛查。

    3.6其他检查目前的证据不支持近红外线扫描、核素扫描、导管灌洗等检查作为乳腺癌筛查方法。4一般人群妇女乳腺癌筛查指南4.120～39周岁不推荐对非高危人群进行乳腺筛查。4.240～49周岁⑴适合机会性筛查。⑵每年1次乳腺X线检查。⑶推荐与临床体检联合。⑷对致密型乳腺推荐与B超检查联合。4.350～69周岁⑴适合机会性筛查和人群普查。⑵每1～2年1次乳腺X线检查。⑶推荐与临床体检联合。⑷对致密型乳腺推荐与B超检查联合。4.470周岁或以上⑴适合机会性筛查。⑵每2年1次乳腺X线检查。⑶推荐与临床体检联合。⑷对致密型乳腺推荐与B超检查联合。5乳腺癌高危人群筛查意见建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查(40岁前)，筛查间期推荐每半年1次，筛查手段除了应用一般人群常用的临床体检、B超、乳房X线检查之外，可以应用MRI等新的影像学手段。6乳腺癌高危人群的定义⑴有明显的乳腺癌遗传倾向者(具体参见附录Ⅰ)。⑵既往有乳腺导管或小叶中重度不典型增生或小叶原位癌患者。⑶既往有胸部放疗史的患者。

    1乳腺X线检查技术规范1.1投照前准备工作医技人员耐心向被检查者解释拍片过程以及拍片时夹板压迫乳房给被检查者带来的不适，使之放松，从而使受检者理解并予以配合。

    1.2常规投照体位正确摆位是获得高质量乳腺X线片的基础。乳腺X线摄片的常规投照体位为双侧内外MLO位及CC位。1张好的MLO位片显示如下：乳房被推向前上，乳腺实质充分展开，胸大肌可见，较松弛，下缘达乳头水平，乳头在切线位，部分腹壁包括在片中，但与下部乳腺分开，绝大部分乳腺实质显示在片中。1张好的CC位片显示如下：乳房在片子的中央，乳头切线位，小部分胸大肌可见，内侧乳腺组织充分显示，外侧乳腺组织可能不包括在片中。1.3补充投照体位和投照技术对于MLO位及CC位显示不良或未包全的乳腺实质，可以根据病灶位置的不同选择以下体位予以补充：外内侧(LM)位、内外侧(ML)位、内侧头足轴(MCC)位、外侧头足轴(LCC)位、尾叶(CLEO)位及乳沟位。为了进一步评价在以上常规摄影中显示出的异常改变，可进行一些特殊摄影技术。其可在任何投照位上进行，包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影。目的是使病灶得以更好地显示而明确病变性质。2诊断报告规范参照美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统(BreastImagingReportingandDataSystem，BI-RADS)，描述乳腺内结构、肿块和钙化等异常表现的X线征象。2.1肿块在两个相互垂直(或近似垂直)的投照位置上均能见到的有一定轮廓的占位性病变，仅在1个投照位置上见到的可疑肿块影称“致密影”，无明显边缘的称“不对称”改变。X线所见肿块并不一定与临床所触诊的肿块完全一致。X线图像上所发现的肿块，临床不一定能够触及(因病灶太小、质软或腺体重叠形成伪影)；临床所触及的肿块，X线图像上亦可能因为患者乳腺实质丰富而未能显示。部分患者肿块周边伴有浸润和水肿，触诊常比X线图像所显示的肿块范围要大。肿块的描述包括边缘、形态和密度3个方面，其中肿块的边缘征象对判断肿块的性质最

    为重要。2.1.1肿块边缘描述⑴清晰：超过75％的肿块边界与周围正常组织分界清晰、锐利。⑵模糊：超过75％的肿块边界被邻近的正常组织遮盖而无法对其作进一步判断。⑶小分叶：肿块边缘呈小波浪状改变。⑷浸润：边界不规则。⑸星芒状：从肿块边缘发出放射状线影。2.1.2肿块形态描述肿块形态描述包括圆形、卵圆形、分叶形和不规则形。2.1.3肿块密度的描述以肿块与其周围相同体积的乳腺组织相比分为高、等、低(不含脂肪)和含脂肪密度4种。大多数乳腺癌呈高密度或等密度，极少数可呈低密度。2.2钙化对钙化的描述从形态和分布两方面进行。2.2.1形态形态分为典型良性钙化、可疑钙化、高度恶性可能的钙化。良性钙化可不描述，但当这些钙化可能会引起临床医生误解时，这些良性钙化需要描述。⑴典型良性钙化有以下多种表现：①皮肤钙化(粗大、典型者呈中心透亮改变)；②血管钙化(管状或轨道状)；③粗糙或爆米花样钙化(纤维腺瘤蜕变的特征表现)；④粗棒状钙化(连续呈棒杆状，偶可呈分支状，直径通常1mm，沿导管分布，聚向乳头，常为双侧乳腺分布，多见于分泌性病变)；⑤散在圆形和点状钙化；⑥环形或蛋壳样钙化(壁厚1mm，见于脂肪坏死或囊肿)；⑦中空状钙化(壁厚1mm，壁的厚度大于环形或蛋壳样钙化，常见于脂肪坏死、导管内钙化的残骸，偶可见于纤维腺瘤)；⑧钙乳样钙化(为囊肿内钙化，在CC位表现不明显，为绒毛状或不定形状，在90度侧位上边界明确，根据囊肿形态的不同而表现为半月形、新月形、曲线形或线形，形态随体位而发生变化是这类钙化的特点)；⑨缝线钙化(由于钙质沉积在缝线

    材料上所致，尤其在放疗后常见，典型者为线形或管形，绳结样改变常可见到)；⑩营养不良性钙化(常出现于放疗后或外伤后的乳腺，钙化形态不规则，大多0.5?mm，呈中空状改变)。⑵可疑钙化通常表现为不定形、粗糙不均质。前者小而模糊无典型特征，需结合分布方式综合考虑，弥漫分布多为良性表现，段样、线样及成簇分布时需提示临床进一步活检。后者钙化多0.5mm，形态不规则可能为恶性表现，也可能出现在纤维腺瘤、外伤后及纤维化的乳腺内，也需结合分布方式综合考虑。⑶高度恶性可能钙化的表现为多形性不均质钙化(颗粒点状)、线样分支状(铸形)钙化两种形式。颗粒点状钙化较不定形钙化更可疑，大小形态不一，直径0.5mm。线样或线样分支钙化表现为细而不规则线样，直径0.5mm，常不连续，提示钙化是由于被乳腺癌侵犯在导管腔内形成。2.2.2钙化分布⑴弥漫或散在分布：钙化随意分散在整个乳腺。双侧性弥漫分布的点样钙化多为良性改变。⑵区域状分布：指较大范围内(2cm)分布的钙化，但又不能用以下特指的分布类型来描述，常超过1个象限的范围，这种钙化分布的性质需结合钙化形态综合考虑。⑶成簇分布：指至少有5枚钙化占据在1个较小的空间内(1cm)，良、恶性病变都可以有这样的表现。⑷线样分布：钙化排列成线形，可见分支点，提示源于1个导管，多为恶性改变。⑸段样分布：常提示病变来源于1个导管及其分支，也可能发生在1叶或1个段叶上的多灶性癌。尽管良性分泌性病变也会有段样钙化，但如果钙化的形态不是特征性良性时，首先考虑其为恶性钙化。2.3结构扭曲结构扭曲是指正常结构被扭曲但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或者在实质的边缘扭曲。结构扭曲也

    可以是一种伴随征象，可为肿块、不对称致密或钙化的伴随征象。如果没有局部的手术和外伤史，结构扭曲可能是恶性或放射状疤痕的征象，应提请临床考虑活检。2.4特殊征象2.4.1非对称性管状结构/单个扩张的导管管状或分支样结构可能代表扩张或增粗的导管。如果不同时伴有其他可疑的临床或影像征象，其意义不大。2.4.2乳腺内淋巴结乳腺内淋巴结典型表现为肾形，肉眼可见淋巴结门脂肪所致的透亮切迹，常1cm。当淋巴结较大，但其大部分为脂肪替代时，仍为良性改变。可以是多个，也可能是1个淋巴结由于明显的脂肪替代看上去像多个圆形结节影。对于乳腺外上部的特征性改变可以做出正确诊断。偶尔也可出现在其他区域。2.4.3球形不对称与对侧乳腺组织比较方能做出球形不对称判断，范围较大至少达1个象限。包括1个较大的乳腺组织，密度较正常乳腺组织为高或有较明显的导管可见，无局灶性肿块形成，无结构扭曲，无伴随钙化。常代表了正常变异，或为替代性激素治疗的结果。但当与临床触及的不对称相吻合时，则可能有意义。2.4.4局灶性不对称不能用其他形状精确描述的致密改变。2个投照位置均显示，但缺少真性肿块特有的边缘改变，较球形不对称范围小。它可能代表的是1个正常的腺体岛，尤其当其中含有脂肪时。但由于其缺乏特征性的良性征象，往往需要对其作进一步检查，由此可能会显示1个真性肿块或明显的结构扭曲改变。2.5合并征象合并征象包括皮肤凹陷、乳头凹陷、皮肤增厚、小梁增粗、皮肤病变投照在乳腺组织、腋窝淋巴结肿大等。3病灶的定位1个明确的病灶必须是三维立体的存在于乳腺内，这需要病灶在2个投照位上均被看到而得

    以证实，尤其在2个相互垂直的投照位均显示时则更精确。需要明确3点。①哪一侧：左侧或右侧。②部位：共7个区域。患者面对检查者，根据钟面或象限定位或者两者结合定位。象限定位包括外上象限、外下象限、内上象限和内下象限4个区域。另外还有3个区域不要求钟面定位，即乳晕下区、中央区和尾叶区。③深度：前1/3、中1/3、后1/3。乳晕下、中央区和尾叶区不要求深度定位。4乳腺X线报告的组成应包括病史，与既往检查片对比，投照体位，乳腺分型，任何相关的影像发现，最后是评估类别和建议。报告措辞应当简洁，使用术语词典里的标准词汇。应清楚描述任何一个有意义的发现，如有前片，则描写有无变化，最有意义的是新发现的病灶。4.1乳腺分型乳腺分型是X线透过乳腺组织衰减后，对整个乳腺构成的简明描述，有助于判断X线诊断的可靠程度，即病灶隐藏在正常乳腺组织中的可能性。对X线致密型乳腺，X线片对小病灶的检出能力随着乳腺腺体致密的程度上升而下降，临床医生应清楚地认识到这一点。可分为4种：①脂肪型。乳腺组织几乎完全被脂肪组织所替代，纤维腺体少于25％。②少量腺体型。有散在的纤维腺体影，占25%～50%。③多量腺体型。乳腺组织分布不均匀，呈密度不均匀改变,纤维腺体占50%～75%。这一类型会降低病灶检出的敏感性。④致密型。乳腺组织非常致密，纤维腺体多于75%，可能会掩盖其中的病灶。4.2评估分类应给每1个病变作完整的分类和评估，常用的是BI-RADS分类法。4.2.1评估是不完全的BI-RADS0：需要召回(recall)补充其他影像检查，进一步评估或与前片比较。常在普查情况下应用，在完全的影像学检查后则很少用。推荐的其他影像检查方法包括局部加压摄影、放大摄影、特殊投照体位、超声等。在我国，一些妇女乳腺脂肪较少，实质丰富，乳腺组织

    缺乏自然对比，也需要采用其他影像学方法(如超声、MRI)进一步检查，也可将其归为0类。4.2.2评估是完全的——最后分类⑴BI-RADS1：阴性，无异常发现。乳腺是对称的，无肿块、结构扭曲和可疑钙化可见。⑵BI-RADS2：良性改变，肯定的乳腺良性肿块(如纤维腺瘤、脂肪瘤、单纯囊肿、积乳囊肿、积油囊肿及混合密度的错构瘤)、肯定的良性钙化(如环状钙化、边界清晰的短条状钙化、粗的斑点状钙化、稀疏的大小较单一的圆点状钙化、多发的分泌性钙化等)均属此类。乳房内淋巴结、血管钙化、植入体以及符合手术部位的结构扭曲等亦归为此类。总的来说并无恶性的X线征象。⑶BI-RADS3：可能是良性改变，建议短期随访。有很高的良性可能性，放射科医生期望此病变在短期(1年，一般为6个月)随访中稳定或缩小来证实他的判断。这一类的恶性率一般2％。无钙化边界清晰的肿块、局灶性不对称、簇状圆形和(或)点状钙化被认为良性可能大。对3类的常规处理为首先X线片短期随访(一般为6个月)，6个月后再常规随访12个月至2年以上，经过连续2～3年的稳定可将原先的3类判读(可能良性)定为2类判读(良性)。⑷BI-RADS4：可疑异常，要考虑活检。这一类包括了一大类需临床干预的病变，此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能性。其恶性的可能性为2％～50％，一般为30%。可再继续分成4A、4B、4C，临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。①4A：包括一组需活检但恶性可能性较低的病变。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖，可以常规随访或半年后随访。此类病变包括一些可扪及的、部分边缘清楚的实体性肿块，如超声提示的纤维腺瘤、可扪及的复杂囊肿或可疑脓肿。②4B：有恶性可能性。对这组病变穿刺活检结果和放射诊断结果的相关性接近一致，放射科医生和病理科医生达成共识很重要。部分边界清楚、部分边界模糊的肿块可能是纤维腺瘤或脂肪坏死

    是可以接受的，但乳头状瘤则需要进一步对病灶完整切除后活检。③4C：更进一步怀疑为恶性，但还未达到5类那样典型的一组病变。此类中包括边界不清、形态不规则的实体性肿块或新出现的微细的多形性成簇钙化。此类病理结果往往是恶性的。这些更细分类提请临床医生对诊断为BIRADS4但活检为良性的病例进行随访复查的必要性，同时要求病理科医生对放射科诊断为4C而活检为良性病变应做进一步的分析。⑸BI-RADS5：高度怀疑恶性(几乎肯定的恶性)，临床应采取适当措施。这一类病变有高度的恶性可能性(≥95％)。常为形态不规则星芒状边缘的高密度肿块、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化、不规则星芒状肿块伴多形性钙化。⑹BI-RADS6：已活检证实为恶性，应采取积极的治疗措施。用来描述活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评估。主要是评价先前活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变。根据BI-RADS的描述，BI-RADS6不适合用来对恶性病灶切除(肿块切除术)后的随访。手术后可能没有肿瘤残留的征象，其最终的评估应该是BI-RADS3(可能良性)或2(良性)；如残留有恶性可疑的钙化，其最终的评估应该是BI-RADS4(可疑恶性)或5(高度提示恶性)，可建议活检或手术干预。

    最好不要将液体挤出。根据需要患者取仰卧或侧卧位，如果患者自觉特殊体位有肿块的感觉，可以让患者采用特殊体位进行超声检查，如直立或者坐位等。检查时患侧手臂尽量上抬外展，充分暴露乳房及腋下，探头直接放在乳房表面，对乳头、乳晕及乳房外上、外下、内上、内下4个象限进行全面扫查，次序可由操作者自行确定，尤以乳头为中心行放射性扫查为佳。注意检查范围全面，不要漏检，同时应检查腋下淋巴结情况。3超声检查的程序3.1基本要求检查时应先对乳腺及周围组织进行全面的常规二维超声检查，然后对发现病灶的区域进行重点的二维超声检查，检查的内容包括：病灶的位置、大小或范围的测定，边界、边缘、形状、内部及后方回声、钙化及周围组织包括皮肤，胸肌及韧带等结构的变化等。病灶的大小或范围的测量应该选取其具最长径线的切面进行两条互相垂直的最长径线即第一及第二径线的测量，然后在与此切面垂直的具有最长径线切面上进行第三个径线的测量。测量时，病灶边界清晰时按照边界测量，肿块边界模糊时，应该根据肿块的最大边缘部分或周边的声晕测量。在二维声像图的基础上应辅助彩色及能量多普勒超声检查，观察彩色血流的走向及分布并在多普勒频谱上测量各种血流参数。仪器条件允许的话可采用三维重建成像、弹性成像、造影增强对比成像等技术辅助诊断，并测量相应的参数。3.2图像的存储图像的存储内容应该包括：患者的姓名、年龄、性别和诊疗记录号码(门诊号或住院号，超声登记号)，设备名称和检查条件标识。体位标记包括：乳腺的方位(左或右)，病灶的位置，包括距乳头中央的距离、钟面形式的标记、显示病灶时的探头切面标识。病灶图像存储至少应记录2个以上有特征的不同方向切面，应尽量完整存储记录病灶各种超声特点的声像图，如：钙化、血流、能量图、多普勒频谱、弹性

    1超声检查的仪器常规的检查采用彩色多普勒超声仪的实时线阵高频探头，探头频率为7.5～10MHz，有条件可用到10～15MHz，但对于乳腺组织过厚或有假体时，可适当降低探头频率，以保证检查深度的需求。2超声检查的方法检查前一般无需特殊准备，有乳头溢液者

    成像、三维重建及造影增强对比成像等，必要时可存储动态图像。对于超声检查没有异常的乳腺，可以仅存储各象限的放射状切面的声像图以表明对患者做过全面的超声检查。3.3报告书写以上各项检查结果及所测参数均应在超声报告中加以详细描述，最后综合各种检查结果得出超声的诊断结论，包括：乳腺正常或异常的判断，如有异常的局灶性病变应明确病灶的物理性质，对应的诊断分级(参照美国放射学会的BI-RADS)，相应的处理建议(在分级中默认)，并尽可能做出合理的病理性质诊断。4超声诊断报告的规范为了使超声报告既个体化又标准化，首先对超声报告中的描述性语言进行统一定义。4.1乳腺超声的回声模式个体乳腺的超声在声像图的表现上存在差异，因此，通常将自身皮下脂肪组织回声定义为等回声，没有回声定义为无回声，有回声的与脂肪组织回声对比，按照回声的强弱分别定义为弱回声、低回声、等回声、高回声及强回声。4.2正常的乳腺组织声像图表现正常乳腺的声像图由浅入深依次为①皮肤：呈带状强回声，厚2～3mm，边缘光滑整齐。②浅筋膜和皮下脂肪：浅筋膜呈线状高回声，脂肪组织呈低回声，由条索状高回声分隔，边界欠清。③乳腺腺体：因人而异，厚薄不一，老年人可萎缩仅3mm，腺体呈中强回声带夹杂有低回声，排列较整齐。腺体与皮肤间有三角形的中强回声韧带，称为库柏(Copper)韧带，其后方回声可衰减。④深筋膜：筋膜呈线状高回声，光滑整齐，筋膜间脂肪呈低回声。⑤胸肌及肋骨：胸肌为梭形的均质低回声区，肋骨为弧形强回声，其后方衰减为声影。整体的乳腺超声表现有均匀和不均匀2种，均匀的乳腺在声像图上表现为连续一致的脂肪、韧带、纤维及腺体组织回声，从乳头、乳晕至周边组织腺体逐渐变薄。不均匀的乳腺可以表现为局部性或者弥漫性，声像图表现为腺体不规律的

    增厚、回声的增强或者减弱等。4.3异常的乳腺组织声像图表现乳腺的异常应从不同的切面上全面观察以排除正常的组织及结构，如脂肪组织和肋骨等，局灶性的病变声像图表现需按照以下征象描述。4.3.1形状声像图上病灶的外形，分为规则和不规则。①规则：包括圆形、椭圆形或分叶状等有规律可循的外形。②不规则：所有没有规律可循的外形。4.3.2饱满度病灶最长轴和与之垂直的最长短轴的比例关系。①饱满：所谓病灶外形饱满或长短轴比例2∶1，甚至接近于1。②不饱满：所谓病灶外形不饱满或长短轴比例2∶1。4.3.3边界病灶与周围组织交界的部分在声像图上的表现。①清晰：病灶与周围组织间有明确的界限，包括包膜、声晕，定义为边界清晰。②不清晰：病灶与周围组织间没有明确的界限定义为不清晰。同一病灶可部分边界清晰，部分边界不清晰。4.3.4边缘病灶明确的边缘部分在声像图上的表现。⑴光整：病灶的边缘光滑整齐，可以有2~3个大的光滑波折。⑵不光整：病灶的边缘不光滑不整齐，分为3种模式。①小叶：病灶的边缘有较多短小的环形波纹，呈扇贝状。②成角：病灶的边缘部分有尖锐的转角，通常形成锐角，类似蟹足，故亦可称蟹足状。③毛刺：病灶的边缘有锐利的放射状线条样表现。同一病灶的边缘可并存上述多种表现。4.3.5回声模式病灶的内部回声，按照前述乳腺超声回声模式定义，内部回声可以是单一的，也可以是多种回声复合的，其分布的表现可以分为2种。⑴均匀：病灶内部回声为分布均匀的单一回声，分为无回声、弱回声、低回声、中等回

    声、高回声及强回声。⑵不均匀：病灶内部回声为分布不均匀单一回声或几种混合的回声。4.3.6后方回声病灶后方回声是对比周围同等深度的正常组织出现的声像图特征，其代表了病灶在声学传导方面的特性。⑴增强：病灶后方回声高于周围同等深度的正常组织，表现为病灶后方回声增强。⑵不变：病灶后方回声与周围同等深度的正常组织相同，表现为病灶后方回声无增强或无衰减。⑶衰减：病灶后方的回声弱于周围同等深度的正常组织，表现为病灶后方为低回声或无回声，后者即声影。⑷混合：部分病灶后方回声有不止一种的表现，说明肿块内部成分的不均匀性。4.3.7周围组织部分病灶对周围组织的影响在声像图上的表现。⑴皮肤及皮下脂肪组织层水肿增厚：局部或者弥漫的皮肤及皮下脂肪组织的增厚，回声增强，皮下脂肪组织层内可见条带状的扩张淋巴管回声。⑵皮肤凹陷、高低不平：皮肤表面高低不平，出现局限性的或多处皮肤表面凹陷。⑶病灶周围组织水肿：病灶周围组织增厚，回声增强。⑷结构扭曲：病灶引起周围正常解剖层次的结构的扭曲或连续性中断，包括病灶处皮肤、浅筋膜层、腺体层、深筋膜层及胸肌层的改变。⑸Cooper韧带改变：韧带牵拉或者增厚。⑹导管：腺体内导管内径的异常扩张或导管走向的扭曲。4.3.8钙化乳腺腺体或病灶内显示的强回声称为钙化，一般认为0.5mm的钙化属于粗大钙化，大钙化可能会伴有声影，0.5mm的钙化属于小钙化。乳腺组织中的孤立或散在的钙化因为腺体

    内纤维结缔组织的关系有时难以鉴别。钙化的形态可呈泥沙状、颗粒状、短段状或弧形等，钙化的分布可为单一、成堆、成簇、散在或弥漫等。4.3.9血管评估⑴病变区域没有明显的血流信号。⑵病变区域与周围腺体内血流信号相似。⑶病变区域有明显增加的血流信号。4.4彩色超声检查彩色超声用于检测腺体组织及病灶内血管的检查。病灶的血管分布是一项特征性的分析指标，通常对比对侧的相同区域或者同侧乳房的正常区域。彩色及能量多普勒超声检查会受到各种因素的影响：如血流速度较低、彩色多普勒的灵敏度设定等，探头施压可以使小血管特别是静脉闭塞，因此检查时应避免用力，囊肿内无血流(加压会出现血流伪像)。良性病灶内血流一般较少，恶性病灶内部及周边的血流可以明显增多，且走向杂乱无序，部分病灶有由周边穿入的特征性血流。除对血流形态学的观察，还应对血流的各项多普勒参数进行测定，诊断意义除阻力指数(RI)外其他的参数多存在争议，一般恶性病变的RI0.70。4.5其他相关技术可以根据检查的需要进行相关技术选择。4.5.1三维成像乳腺病灶的三维超声最大的作用不是对病灶的三维重建，而是对病灶冠状面的观察，此切面二维超声无法观测得到。恶性病灶在冠状面上的最大发现是类似于二维图像上病灶边缘出现“结构断裂”现象，表现类似于星星或者太阳及周边的光芒，国内外不同学者称为汇聚征或者太阳征。4.5.2弹性成像弹性成像是针对不同组织的弹性差别进行的，一般认为恶性肿瘤中的组织大部分具较高的硬度。由于目前各厂家仪器的不同设定，弹性成像未能形成统一的诊断标准。4.5.3造影增强对比成像造影增强对比成像在乳腺中的应用受到探

    头频率、造影剂谐振及病灶血管生长等因素的影响，目前没有很成熟的标准。5乳腺超声评估分类超声对病灶特征描述的专业术语要有统一的规范标准。超声描述的专业术语需要体现对病灶良恶性的判断和分类的影响，且对多个特征指标进行综合分析优于单个指标的判断。随着超声技术的发展，相应的专业术语内涵也将会有所改变。本指南分级标准参照美国放射学会的BI-RADS分级，并结合我国的实际情况制定了以下分级标准。(1)评估是不完全的。0级：需要其他影像学检查(如乳腺X线检查或MRI等)进一步评估。在多数情况下，超声检查可对乳腺进行全面评估。当超声作为初次检查时，下列情况则需要进一步做其他检查：一种情况是超声检查乳腺内有明显的病灶而其超声特征又不足以做出评价，此时必需借助乳腺X线检查或MRI；另一种情况是临床有阳性体征，如触及肿块、浆液性溢液或乳头溢血、乳腺癌术后以及放疗后疤痕需要明确是否复发等，超声检查无异常发现，也必须借助乳腺X线检查或MRI对乳腺进行评估。(2)评估是完全的——最后分级。1级：阴性。临床上无阳性体征，超声影像未见异常，如：无肿块、无结构扭曲、无皮肤增厚及无微钙化等。为使阴性结论更可信，超声检查部位尽量与乳腺X线检查联合检查所关注的乳腺组织区域对应。2级：良性病灶。基本上可以排除恶性病变。根据年龄及临床表现可6~12个月随诊。如单纯囊肿、乳腺假体、脂肪瘤、乳腺内淋巴结(也可以归类1级)、多次复查图像无变化的良性病灶术后改变、有记录的经过多次检查影像变化不大的结节可能为纤维腺瘤等。3级：可能良性病灶。建议短期内复查(3~6个月间)及其他进一步

    检查。根据乳腺X线检查积累的临床经验，超声发现明确的典型良性超声特征(实性椭圆形、边界清、不饱满的肿块)病灶，很大可能是乳腺纤维腺瘤，它的恶性危险性应该2%，如同时得到临床、乳腺X线检查或MRI的印证更佳。多中心研究数据证实，除了基于超声检查发现的活检，超声检查短期随访也是安全的，短期随访是一种现在的处理策略。新发现的纤维腺瘤、囊性腺病、瘤样增生结节(属不确定类)、未扪及的多发复杂囊肿或簇状囊肿、病理明确的乳腺炎症、恶性病变的术后早期随访都可归于该级。4级：可疑的恶性病灶。对可疑的恶性病灶建议活检。此级病灶的恶性可能性3%~94%。评估4级即建议组织病理学检查：细针抽吸细胞学检查、空芯针穿刺活检、手术活检提供细胞学或组织病理学诊断。超声声像图上表现不完全符合良性病变或有恶性特征均归于该级。目前可将其划分为4A、4B及4C。4A级更倾向于良性可能，不能肯定的纤维腺瘤、有乳头溢液或溢血的导管内病灶、不能明确的乳腺炎症都可归于该级，此级恶性符合率为3%~30%；4B级倾向于恶性，此级恶性符合率为31%~60%；4C级提示恶性可能性较高，此级恶性符合率为61%~94%。5级：高度可能恶性，应积极采取适当的诊断及处理。超声声像图恶性特征明显的病灶归于此级，其恶性可能性95%，应开始进行积极的治疗，经皮活检(通常是影像引导下的空芯针穿刺活检)或手术治疗。6级：已经活检证实为恶性。此级用于在活检已证实为恶性，但还未进行治疗的影像评上。主要是评价先前活检后的影像改变，或监测手术前后和新辅助化疗前后的影像改变。6乳腺超声报告的组成报告用词应当具体而简洁，使用不加修饰的术语；各项术语的定义、阐释性用语不需出现在报告中；报告内容应当尽量详细，包含全

    部标准的描述；数据测量应该遵守前述规范，包括下列内容。6.1患者信息的记录患者信息的记录包括姓名，年龄，医疗号码等。6.2双侧乳腺组织正常或异常声像图描述异常的声像图包括：小叶增生，退化不全，妊娠哺乳期改变等。6.3有意义的异常及病灶的声像图描述6.3.1记录病灶一般信息记录病灶所在侧、位置(需要一致的和可以重复的系统定位，诸如钟表定位、距乳头的皮肤距离)、大小(至少两个径线，大者最好3个径线)，同性质的病灶较多时可选取较大及有特征的病灶测量，没有必要测量所有病灶。6.3.2病灶声像图的描述应按照BI-RADS内容标准逐一进行，包括病灶的外形、边界、边缘、内部及后方回声、周围组织、病灶及周围的钙化、血流以及各种特殊技术所见的各项特征，尽量用术语描述，并尽量注意保持与后面的病灶诊断和分级的一致性。6.3.3结论结论部分包括乳腺正常或异常，发现病灶的物理性质，对应的诊断分级，相应的处理建议(在分级中默认)，如可能尽量做出适当的临床病理诊断。6.3.4病灶存储病灶应当储存两个垂直切面以上的声像图，声像图上有完整的各种条件及位置标识。7报告范例超声描述：左乳头上方(2点，距乳头10mm处)腺体表面探及弱回声，大小为8mm×6mm，边界清楚，边缘光整，形态规则，内部见散在强回声，后方声影不明显，彩色超声未见明显异常血流信号。超声提示：双乳增生伴左乳实质占位(BIRADS3)，可能为良性病变，建议短期随防或复查。

    1乳腺MRI检查适应证1.1乳腺癌的诊断当乳腺X线摄影或超声影像检查不能确定病变性质时，可以考虑采用MRI进一步检查。1.2乳腺癌的分期由于MRI对浸润性乳腺癌的高敏感性，有助于发现其他影像学检查所不能发现的多灶病变和多中心病变，有助于显示和评价癌肿对胸肌筋膜、胸大肌、前锯肌以及肋间肌的浸润等。在制定外科手术计划之前，考虑保乳治疗时可进行乳腺增强MRI检查。1.3新辅助化疗疗效的评估对于确诊乳腺癌进行新辅助化疗的患者，在化疗前、化疗中及化疗结束时MRI检查有助于对病变化疗反应性的评估，对化疗后残余病变的范围的判断。1.4腋窝淋巴结转移，原发灶不明者对于腋窝转移性淋巴结，而临床检查、X线摄影及超声都未能明确原发灶时，MRI有助于发现乳房内隐匿的癌灶，确定位置和范围，以便进一步治疗，MRI阴性检查结果可以帮助排除乳房内原发灶，避免不必要的全乳切除。1.5保乳术后复发的监测对于乳癌保乳手术(包括组织成型术)后，临床检查、乳腺X线摄影或超声检查不能确定是否有复发的患者，MRI有助于鉴别肿瘤复发和术后瘢痕。1.6乳房成型术后随访对于乳房假体植入术后乳腺X线摄影评估困难者，MRI有助于乳癌的诊断和植入假体完整性的评价。1.7高危人群筛查最近的临床试验表明，MRI在易发生乳腺癌的高危人群中能发现临床、乳腺X线摄影、超声检查阴性的乳腺癌。1.8MRI引导下的穿刺活检MRI引导下的穿刺活检适用于仅在MRI上发

    现的病灶，并对此靶病灶行超声和X线片的再次确认，如仍不能发现异常，则需在MRI导引下对病灶行定位或活检。2乳腺MRI检查的禁忌证⑴妊娠期妇女。⑵体内装置有起搏器、外科金属夹子等铁磁性物质以及其他不得接近强磁场者。⑶患有幽闭恐惧症者。⑷具有对任何钆螯合物过敏史的患者。3乳腺MRI检查技术规范3.1检查前准备3.1.1临床病史了解患者发病情况、症状和体征、家族史、高危因素、乳腺良性病变史及手术史，询问患者有无前片及其他相关检查(包括乳腺X线摄影，B超)。3.1.2检查前做好乳腺MRI检查注意事项的解释和安抚患者的工作最佳检查时间：由于正常乳腺组织增强在月经周期的分泌期最为显著，因而推荐MRI检查尽量安排在月经周期的7～14?d进行。3.2MRI检查3.2.1设备要求推荐采用高场1.5T及以上的扫描机进行乳腺MRI检查，以获得较好的信噪比和脂肪抑制效果。采用专用的乳腺线圈，设备条件许可的情况下，推荐采用相控阵线圈及并行采集技术，有利于双乳同时成像获得较好的时间和空间分辨率。同时推荐采用开放式线圈，利于在侧方进行MRI引导的介入操作。3.2.2扫描体位扫描选择俯卧位，双侧乳房自然悬垂于乳腺线圈中央。3.2.3成像序列一般包括横断位、矢状位、冠状位定位扫描，T1WI序列、T2WI(加抑脂序列)、增强扫描序列〔包括横断位扫描(至少连续扫描3次)和矢状位的扫描〕。成像参数：扫描层厚应≤3?mm，层面内的分辨率应1.5?mm，单次扫描时间不应当超过2min。增强扫描要求Gd-

    DTPA应当团注，标准剂量为0.1～0.2?mmol/kg，于10s内快速团注，继而快速推注10?mL?0.9%氯化钠注射液冲洗。3.2.4绘制时间-信号强度增强曲线注射造影剂分别于注药前、注药后进行连续6～9次采集。将采集图像传送至工作站对病灶进行分析，将病灶最可疑的区域选为感兴趣区(ROI)(应避开肉眼可见的出血、液化、坏死及囊变区)，并在对侧正常乳腺组织内选取相同大小的ROI作为对照，绘制病灶的时间-信号强度增强曲线。时间-信号强度增强曲线分为3种类型：①“流入型曲线”指注射对比剂后病灶早期缓慢强化，延迟期亦随着时间的延长而继续增强。②“平台型曲线”是指注射对比剂后病灶早期缓慢强化，2～3min后信号强度达到最高值，随时间的延长曲线不再上升，而是一直保持该水平。③“廓清型曲线”指注射对比剂后病灶早期明显强化，在2~3min达到增强最高峰后信号强度迅速下降。4诊断报告规范参照BI-RADS标准，描述病灶形态特征和动态增强曲线特征。对强化病灶性质的分析以形态分析为首要的判断依据，对于形态特征判断困难者，需要结合时间-信号强度增强曲线进行判断。形态特征包括增强前T1WI和T2WI上的信号表现以及增强后的表现。所有图像征象的描述和分析更多依赖对增强图像的分析，根据增强后形态不同将病灶定义为点、肿块和非肿块样强化3类。4.1点状病灶一般来说点状强化病灶5mm，不具有明显的占位效应，难以对其形状及边缘加以描述。可以多发，但不聚集成簇。点状病灶往往是由腺体局限性增生所引起，也可以是乳头状瘤、纤维腺瘤、乳内淋巴结，也可能是微浸润癌、DCIS等恶性病变。形态可疑者建议活检，否则予以随访。4.2肿块具有三维空间的占位性病变，伴或不伴周围正常组织移位或浸润。从形态(圆形、卵圆

    形、分叶状和不规则)、边缘(光整、不规则和星芒状)、内部强化情况(均匀、不均匀、边缘或环形强化、分隔、中央强化)3方面来描述。4.3非肿块样强化当乳腺内出现既非点状亦非肿块的强化时，即为非肿块样强化，一般无占位效应。对其分类主要依据其形态特征(线状、导管状、局灶性、段样、区域性、弥散性)，内部强化特征(均匀、不均匀、点簇状、网状/树突状、卵石样和簇状小环形强化等)以及病灶是否双侧对称，双侧是否对称对定性诊断有一定的价值。4.3.1形态特征⑴导管样强化：为指向乳头的线样强化，可呈现出分支样改变，后者需要活检，常为恶性特征。⑵线样强化：与导管样强化相似，但不指向乳头，三维图像显示此强化为层状而非条状。⑶段样强化：呈三角形，三角形的尖指向乳头，符合导管系统走向。⑷局灶性强化：指强化灶的范围小于单个乳房象限的25%，可有正常的乳腺或脂肪组织镶嵌期间，如为多个则在各强化灶之间有正常的乳腺组织将其分开。⑸区域性强化：指较大范围内的强化，不符合单一的导管系统，可能在多导管系统内，且不能用其他征象来描述。多区域强化指2个及以上的区域强化，多发散在。⑹弥漫性强化：整个乳腺内弥漫分布的散在强化。4.3.2内部强化特征⑴均匀强化：均一性的强化。⑵不均匀强化：非均一性的强化，信号强度多样化，但又不属于以下几种类型。⑶点簇状强化：成簇分布的点状强化灶，大小较一致。⑷卵石样强化：一般较点簇状要大，大小不均一为其特点，形态类似一串葡萄或珍珠。⑸网状/树突状：呈网格样强化。⑹簇状小环形强化：呈簇状分布的小环形

    强化。4.4伴随征象乳头收缩；平扫T1WI导管高信号；皮肤收缩、增厚或受侵；小梁增厚、水肿；淋巴结肿大；异常强化累及胸肌或胸壁，肋骨或肋间隙；出血；异常信号，囊肿等。伴随征象可与其他异常征象一同出现，亦可单独出现。发现伴随征象的意义在于：当与其他异常征象同时出现时，可提高乳腺癌的诊断；当确诊为乳腺癌时，某些伴随征象的出现将有助于术前分期以及手术方式的选择。4.5病灶定位⑴病变位于哪一侧乳腺。⑵定位：外上、外下、内上和内下4个象限，或者面向观察者的钟面定位，乳晕后方，中央区或腋尾。⑶病变的深度：与乳头、皮肤或胸壁的距离。5乳腺MRI报告的组成乳腺的MRI报告应包括病史、与既往检查片对比、扫描技术、乳房的腺体构成和背景强化、任何相关的影像发现，最后是评估类别和建议。报告措辞应当简洁，使用术语词典里的标准词汇。书写诊断报告应当结合乳腺X线检查和超声检查结果。MRI诊断报告应当注重与X线和超声检查结果相参照，特别是对MRI阳性发现与触诊、X线和超声检查的阳性发现在空间位置的对应关系是否一致性的评估，对非一致的病灶尤其需要强调，以引起临床医生的关注。注重背景强化对MRI检出敏感性的影响。与BI-RADS乳腺X线对腺体密度的描述相似，BIRADSMRI对背景强化程度进行了分类，并建议在报告中进行描述，提示MRI检查的敏感性。与乳腺X线检查一样，BI-RADSMRI对病变的磁共振评价分为0~6级。⑴评估不完全。BI-RADS0：需要进一步影像评估。建议进一步影像学评估：例如使用合适的扫描技术再做一次MRI检查，结合乳腺X线和B超征象，或与乳腺既往病史相结合。

    ⑵评估是完全的。BI-RADS1：阴性。建议常规随访。BI-RADS2：良性病变。例如：无强化的纤维腺瘤，囊肿，无强化的陈旧性疤痕，乳腺假体，含脂肪的病变如油性囊肿、脂肪瘤、积液囊肿以及错构瘤等，无恶性征象。BI-RADS3：可能是良性病变，建议短期随访。良性可能性比较大，但需要通过随访确认其稳定性。较可疑者可3个月后随访，一般是半年。BI-RADS4：可疑恶性，要考虑活检。不具有乳腺癌的典型表现，但不能排除乳腺癌的可能性，需建议临床医生做穿刺活检。BI-RADS5：高度怀疑恶性，应进行临床干预。这一类病变有高度的恶性可能性。BI-RADS6：已活检证实为恶性，MRI检查作进一步评估。

    型的BI-RADS≥4级的病灶(如肿块、结构扭曲等)，并且超声下无法准确定位。⑶部分3级病灶，如果患者要求或临床其他考虑，也可考虑活检。⑷乳房体检扪及肿块，而乳腺X线提示相应位置有占位性病变，需要行微创活检或微创切除以明确诊断。1.3其他对有条件的单位积极提倡在手术前进行影像引导下的微创活检(CNB或VAB)，如不具备条件可考虑直接行影像引导下钢丝定位手术活检。2对影像引导乳腺活检设备的需求2.1乳腺X线影像引导乳腺X线立体定位床，或配备定位活检装置的乳腺X线机。2.2乳腺超声影像引导高频乳腺超声探头：频率7～15Hz。2.3用于手术活检的定位导丝单钩或双钩钢质导丝(推荐规格20～22?G)。2.4微创活检设备空芯针弹射式活检枪(推荐规格14?G)，真空辅助乳腺定向活检系统(推荐规格8～11?G)3影像引导下钢丝定位手术活检3.1禁忌证禁忌证为有重度全身性疾病及严重出血性疾病者。3.2术前准备⑴签署知情同意书。⑵核对和确认影像资料，建议临床医生用记号笔在乳腺X线片或者乳房上勾画出病灶大致的部位，在保乳手术和保留皮肤全乳切除患者中，可标记手术切口。⑶检查影像定位设备，确保精度和准度。⑷术前血常规和凝血功能化验指标。3.3术中注意事项⑴手术操作在影像引导下放置定位钢丝至病灶部位。⑵摄片或录像记录影像定位下病灶和穿刺针的位置，留档。

    影像学引导下乳腺组织学活检指在乳腺X线、超声和MRI影像引导下进行乳腺组织病理学检查(简称活检)，特别适合未扪及乳腺病灶(如肿块、钙化灶、结构扭曲等)。具体包括影像引导下空芯针穿刺活检(CNB)、真空辅助活检(VAB)和钢丝定位手术活检等。1适应证1.1乳腺超声影像引导下乳腺活检⑴乳腺超声发现未扪及的可疑乳腺占位性病变，BI-RADS≥4级；部分3级病灶，如果患者要求或临床其他考虑，也可考虑活检。⑵可扪及乳腺肿块，且超声提示相应部位有乳腺内占位性病变，需要行微创活检或微创切除以明确诊断的。1.2乳腺X线影像引导下乳腺活检⑴乳腺未扪及肿块，而乳腺X线检查发现可疑微小钙化病灶，BI-RADS≥4级。⑵乳腺未扪及肿块，而乳腺X线发现其他类

    ⑶组织活检穿刺针道和定位钢丝插入点尽量位于外科医生标记的手术切口内。⑷术中切除以定位钢丝顶端为中心至少2cm半径范围内的乳腺组织。标本离体时，亦可考虑使用金属标记物标记标本切缘的4个方向再进行摄片，以利于在X线片上评估钙化灶在标本上的确切位置并用以确定补充切除的方向。⑸微小钙化灶的活检标本应当立即摄片，待手术者确认取到病灶后，并将标本摄片和标本一起送病理检查。4影像引导下的乳腺微创活检4.1禁忌证禁忌证为有重度全身性疾病，有严重出血性疾病者。4.2术前准备⑴签署知情同意书。⑵核对和确认影像资料，乳腺X线和乳腺超声再次定位，并做相应标记。⑶检查影像引导设备和微创活检设备(活检枪、真空辅助乳腺定向活检系统等)，确保精度和准度。⑷术前血化验指标：血常规和凝血功能。4.3术中注意事项(1)选择切口，采用就近原则。(2)摄片或录像记录影像定位下病灶和穿刺针的位置，留档。(3)取材足量，保证病理诊断。(4)活检结束后压迫手术部位5～15min。4.4术后乳房和标本的处理⑴术后应加压包扎至少24h。若出现瘀血斑或血肿可延长包扎1~2d，一般2周至1个月后瘀血斑或血肿可消退。⑵微小钙化灶的活检标本应当立即行乳腺X线摄片以确认是否取到病灶。⑶将含有钙化的标本条与不含钙化的标本条分装不同的容器内，用4%甲醛固定，送检。

    和预后相关的所有内容，如肿瘤大小(大体或镜下必须有一个肿瘤大小或范围的测量值)、组织学类型、组织学分级、有无并存的导管原位癌及所占百分比、有无脉管侵犯、切缘和淋巴结情况等。还应包括ER、PR、HER-2以及Ki-67等免疫组化检测的情况。⑵与患者治疗和预后相关的组织病理学类型应准确判断并规范报告，如黏液癌、小管癌、浸润性微乳头状癌等。⑶导管原位癌的病理诊断报告应报告核级别(低、中或高级别)和有无坏死(粉刺或点状坏死)、微小钙化部位(仅导管原位癌内，仅正常/良性组织内或两者均有)以及手术切缘情况。应注意报告取了多少个组织块，是否发现微浸润等。⑷保乳标本的取材和报告请参照保留乳房治疗临床指南部分。⑸若报告癌旁良性病变，应注意按发生乳腺癌风险的不同，明确报告病变名称或类型。2病理诊断报告书的内容和规范2.1一般项目⑴病理号(检索号)。⑵患者姓名、出生年月(年龄)、性别、床位号、住院号。⑶手术日期、病理取材日期。2.2手术标本情况⑴左、右侧。⑵手术或标本名称(例如：改良根治术、乳腺局部广切加腋窝淋巴结清扫术、新辅助化疗后改良根治术标本)，对新辅助化疗后的患者，为确保病理取材准确，建议在新辅助化疗前，先对患者病灶部位的皮肤做纹身标记。⑶标本肉眼所见(一定要描述肿瘤大小或范围)。3病理形态学诊断内容3.1原发灶3.1.1组织学类型包括肿瘤主体的组织学类型和瘤周乳腺组织病变的组织学类型，建议采用2003版WHO乳腺和女性生殖器官肿瘤的病理学分类。

    1乳腺癌术后病理诊断报告的基本原则⑴病理诊断报告应尽可能包括与患者治疗

    3.1.2组织学分级根据是否有腺管形成、细胞核的形态及核分裂像3项指标进行分级,建议采用改良的Scarff-Bloom-Richardson分级系统。3.1.3肿瘤大小若镜下可测量肿瘤最大径时，单位使用毫米(mm)(如肿瘤可以用一个石蜡块全部包埋，镜下测量是最佳选择；如果肿瘤需要多个石蜡块才能包埋，标本的大体测量更为准确)。具体可参照第7版AJCC乳腺癌分期(2010)。3.1.4肿瘤累及范围及手术切缘肿瘤累及范围及手术切缘包括乳头、乳晕、皮肤、四周和基底切缘、脉管。3.2淋巴结状态3.2.1区域淋巴结应报告腋窝各群淋巴结及内乳淋巴结检出总数和转移数。3.2.2前哨淋巴结活检应报告淋巴结内病灶大小，严格测量肿瘤大小，确定是否有孤立肿瘤细胞(ITC)、微转移、宏转移，需注意仅含有ITC的淋巴结不计入阳性淋巴结数目中，而应计为pN0(i+)。4免疫组织化学检测内容4.1常规检测乳腺癌原发灶的激素受体ER、PR检测结果建议参考ASCO/CAP指南(2010)，建议免疫组化染色结果稳定的单位可报告强度和阳性百分比。因目前免疫组化强度和百分率计数差异性和主观性较大，建议也可只报阳性细胞百分比，且阳性百分比可取整到每10%为1个等级，10%的可尽量细化。4.2常规采用免疫组化检测乳腺癌原发灶HER-2状态检测结果使用0、+、++及+++。免疫组化HER-2(++)时应行HER-2/neu基因的ISH检测。结果判读及报告形式参考乳腺癌HER-2检测指南(2013版)。推荐常规检测Ki-67，参照ER、PR报告结果，可不报强度。病理科医师签名、报告日期。

    1浸润性乳腺癌保乳治疗的外科技术1.1开展保乳治疗的必要条件⑴开展保乳治疗的医疗单位应该具备相关的技术和设备条件以及外科、病理科、影像诊断科、放疗科和内科的密切协作(上述各科也可以分布在不同的医疗单位)。⑵患者在充分了解乳腺切除治疗与保乳治疗的特点和区别之后，本人具有明确的保乳意愿。⑶患者客观上有条件接受保乳手术后的放疗以及相关的影像学随访，如乳腺X线、B超或MRI检查等(必须充分考虑患者的经济条件、居住地的就医条件及全身健康状况等)。1.2保乳治疗的适宜人群主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者。1.2.1临床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌肿瘤大小属于T1和T2分期，尤其适合肿瘤最大直径不超过3?cm，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。1.2.2Ⅲ期患者(炎性乳腺癌除外)经术前化疗或术前内分泌治疗充分降期后也可以慎重考虑。1.3保乳治疗的绝对禁忌证⑴同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者。⑵病变广泛或确认为多中心病灶，且难以达到切缘阴性或理想外形。⑶肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。⑷患者拒绝行保留乳房手术。⑸炎性乳腺癌。1.4保乳治疗的相对禁忌证⑴活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者,对放疗耐受性差。

    ⑵肿瘤直径5cm者。⑶靠近或侵犯乳头(如乳头Paget’s病)。⑷广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶。1.5保乳治疗前的谈话⑴经大样本临床试验证实(超过1万名患者)，早期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳切除治疗后生存率以及发生远处转移的概率相似。⑵保留乳房治疗包括保留乳房手术和术后的全乳放疗，其中保留乳房手术包括肿瘤的局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检。保留乳房治疗还需要配合必要的全身治疗，例如化疗和(或)内分泌治疗。⑶术后全身性辅助治疗基本上与乳房切除术相同，但因需配合全乳放疗，可能需要增加相关治疗的费用和时间。⑷同样病期的乳腺癌，保留乳房治疗和乳房切除治疗后均有一定的局部复发率，前者5年局部复发率为2%~3%(含第二原发乳腺癌)，后者约1%，≤35岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险。保乳治疗患者一旦出现患侧乳房复发仍可接受补充全乳切除术，并仍可获得很好的疗效。⑸保留乳房治疗可能会影响原乳房的外形，影响程度因肿块的大小和位置而异。⑹虽然术前已选择保乳手术，但医生手术时有可能根据具体情况更改为全乳切除术(例如术中或术后病理报告切缘阳性，当再次扩大切除已经达不到美容效果的要求，或再次切除切缘仍为阳性时)。⑺有乳腺癌家族史或乳腺癌遗传易感(如BRCA1、BRCA2或其他基因突变)者，有相对高的同侧乳腺复发或对侧发生乳腺癌风险。1.6保乳手术1.6.1术前准备⑴乳房的影像学评估，双侧乳腺X线、乳房超声(有条件者可做双侧乳房MRI检查)检查。⑵签署知情同意书。⑶有条件者应争取术前空芯针活检确诊，有利于与患者讨论术式的选择及手术切除的

    范围。空芯针活检前应与活检医生密切协商沟通，选取合适的穿刺点，以确保术中肿瘤和穿刺针道的完整切除(没有确诊时，患者可能心存侥幸，不能正确、严肃的考虑保乳和前哨的优缺点。容易在术后表现出对手术方式和复发风险的不信任)。⑷体检不能触及病灶者应在手术前行X线、MRI或超声下病灶定位，也可采用活检放置定位标记。⑸麻醉宜采用全麻或硬膜外麻醉。⑹其余术前准备同乳腺肿瘤常规手术。1.6.2手术过程⑴一般建议乳房和腋窝各取一切口，若肿瘤位于乳腺尾部，可采用一个切口。切口方向与大小可根据肿瘤部位及保证术后美容效果来选择弧形或放射状切口。肿瘤表面皮肤可不切除或仅切除小片。⑵乳房原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围1～2cm的乳腺组织以及肿瘤深部的胸大肌筋膜。活检穿刺针道、活检残腔以及活检切口皮肤疤痕应包括在切除范围内。可采用肿瘤整形技术，改善术后乳房外观。⑶对乳房原发灶手术切除的标本进行上、下、内、外、表面及基底等方向的标记。钙化灶活检时，应对术中切除标本行钼靶摄片，以明确病灶是否被完全切除及病灶和各切缘的位置关系。⑷对标本切缘进行术中快速冰冻切片检查或印片细胞学检查，术后需要石蜡病理切片核实或术中切缘染色后行石蜡病理切片检验。⑸乳房手术残腔止血、清洗，推荐放置4～6枚惰性金属夹(例如钛夹)作为放疗瘤床加量照射的定位标记(术前告知患者)。逐层缝合皮下组织和皮肤。⑹腋窝淋巴结清扫(或前哨淋巴结活检，根据活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术)。⑺若术中或术后病理报告切缘阳性，则需扩大局部切除范围以达到切缘阴性。虽然对再切除的次数没有严格限制，但当再次扩大切除已经达不到美容效果的要求或再次切除切缘仍

    为阳性时建议改行全乳切除。1.6.3术后病理检查⑴病灶切缘的检查和镜下切缘距离测量，推荐同时报告距切缘最近处肿瘤的类型。⑵其他同常规病理检查。2保乳标本的病理取材规范2.1病理报告中对保乳标本的评价病理报告中对保乳标本的评价包括大体检查中肿瘤距6个手术切面(前、后、上、下、内、外侧)的距离、显微镜检查各切缘距肿瘤的距离、以及距切缘最近处肿瘤的类型(原位癌或浸润性癌)。2.2保乳标本切缘取材保乳标本切缘取材主要有两种方法：垂直切缘放射状取材(radialsectionsperpendiculartothemargin)和切缘离断取材(shavesectionsofthemargin)。⑴垂直切缘放射状取材(图1)：根据手术医生对保乳标本做出的方位标记，垂直于基底将标本平行切成多个薄片(间隔5mm)，观察每个切面的情况。描述肿瘤大小、所在位置及肿瘤距各切缘的距离，取材时将大体离肿瘤较近处的切缘与肿瘤一起全部取材，大体离肿瘤较远处的切缘抽样取材，镜下观察时准确测量切缘与肿瘤的距离。该方法的优点是能正确测量病变与切缘的距离。

    无论采取何种取材方法，建议在取材前将6处标本切缘涂上不同颜色的染料加以区分，以便在镜下观察时能根据不同颜色对切缘作出准确的定位，并正确测量肿瘤和切缘的距离。3乳腺癌保乳术后的放疗3.1全乳放疗3.1.1适应证保乳术后的全乳放疗可以将早期乳腺癌保乳手术后的10年局部复发率降低到约原来的1/3，所以原则上所有保乳手术后的患者都具有术后放疗适应证。70岁以上、病理Ⅰ期、激素受体阳性、切缘阴性的患者鉴于绝对复发率低，全乳放疗后乳房水肿，疼痛等不良反应消退缓慢，可以考虑单纯内分泌治疗而不行放疗。3.1.2与全身治疗的时序配合无辅助化疗指征的患者术后放疗建议在术后8周内进行。由于术后早期术腔体积存在动态变化，尤其是含有术腔血清肿的患者，所以不推荐术后4周内开始放疗。接受辅助化疗的患者应在末次化疗后2～4周内开始。内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可以同期或放疗后开展。曲妥珠单抗治疗患者只要放疗前心功能正常可以与放疗同时使用，但一方面这些患者不宜照射内乳区，另一方面，左侧患者尽可能采用三维治疗技术，减少心脏照射体积，评估心脏照射平均剂量至少应低于8Gy。3.1.3照射靶区①腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性的患者，亦或腋窝淋巴结转移1～3个但腋窝淋巴结清扫彻底(腋窝淋巴结检出数≥10个)，且不

    ⑵切缘离断取材：是指将6处切缘组织离断，离断的切缘组织充分取材，镜下观察切缘的累及、侵犯情况。该方法的优点是能对大部分的切缘进行镜下观察，缺点是有时不能准确测量病变与切缘的距离(图2)。

    含有其他复发的高危因素的患者，照射靶区只需包括患侧乳腺；②腋窝淋巴结转移≥4个，或腋窝淋巴结转移1～3个但含有其他高危复发因素，如年龄≤40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫不彻底或转移比例＞20%，HER-2/neu过表达等的患者照射靶区需包括患侧乳腺，锁骨上、下淋巴引流区。③腋窝未作解剖或前哨淋巴结宏转移而未做腋窝淋巴结清扫者，可根据各项预后因素综合判断腋窝淋巴结转移概率，决定在全乳照射基础上决定是否需要进行腋窝和锁骨上、下区域的照射。3.1.4照射技术①常规放疗技术：X线模拟机下直接设野，基本射野为乳房内切野和外切野。内界和外界需要各超过腺体1cm，上界一般在锁骨头下缘，或者与锁骨上野衔接，下界在乳房皱褶下1～2cm。一般后界包括不超过2.5cm的肺组织，前界皮肤开放，留出1.5～2cm的空隙防止在照射过程中乳腺肿胀超过射野边界。同时各个边界需要根据病灶具体部位进行调整，以保证瘤床处剂量充分。②射线和剂量分割：原则上采用直线加速器6?MVX线，个别身材较大的患者可以考虑选用8～10MVX线以避免在内外切线野入射处形成高剂量，但不宜使用更高能量的X线，因为皮肤剂量随着X线能量增高而降低。全乳照射剂量(45～50)Gy，(1.8～2)Gy/次，5次/周。在无淋巴引流区照射的情况下也可考虑“大分割”方案治疗，即2.66Gy×16次，总剂量42.6Gy，或其他等效生物剂量的分割方式。对于正常组织包括心脏和肺照射体积大或靶区内剂量分布梯度偏大的患者，不推荐采用大分割治疗。③瘤床加量：大部分保乳术后患者在全乳照射基础上均可通过瘤床加量进一步提高局部控制率。在模拟机下包括术腔金属夹或手术疤痕周围外放2～3cm，选用合适能量的电子线，在瘤床基底深度超过4cm时建议选择X线小切线野以保证充分的剂量覆盖瘤床并避免高能电子线造成皮肤剂量过高。剂量为(10～16)Gy/(1～1.5)周，共5～8次。④三维适形和调

    强照射技术：CT定位和三维治疗计划设计适形照射可以显著提高靶区剂量均匀性和减少正常组织不必要的照射，尤其当治疗涉及左侧患者需要尽可能降低心脏的照射剂量，存在射野的衔接，以及胸部解剖特殊的患者常规设野无法达到满意的正常组织安全剂量时，三维治疗计划上优化尤其体现出优势，是目前推荐的治疗技术。其中全乳靶区勾画要求如下：上界为触诊乳腺组织上界上5mm，下界为乳腺下皱褶下1mm，内界一般位于同侧胸骨旁，参照临床标记点，外界位于触诊乳腺组织外界外5mm。前界为皮肤下方5mm，包括脂肪组织，后界为肋骨前方。可以采用楔形滤片技术，正向或逆向调强技术进行剂量优化，其中逆向调强技术对各方面技术要求均较高，需要在条件成熟的单位内开展。3.2部分乳腺短程照射(acceleratedpartialbreastirradiation，APBI)3.2.1适应证关于APBI的初步研究显示，对于某些早期乳腺癌患者，保乳术后APBI可能获得与标准的全乳放疗相当的局部控制率，同时具有大幅度缩短疗程，减少正常组织照射体积-剂量的优势，但随访和大样本前瞻性研究尚在进行中。可能通过APBI治疗获得和全乳照射相似的局部控制率的患者应该是属于低复发风险的亚群，如根据美国肿瘤放射治疗学会(AmericanSocietyofRadiationOncology,ASTRO)的共识，严格符合“低危”标准的患者必须同时具备下列条件：年龄≥60岁，T1N0的单灶肿块，未接受新辅助治疗，切缘阴性，无脉管受侵，无广泛导管内癌成分，激素受体阳性的浸润性导管癌或其他预后良好的浸润性癌。虽然不同的共识对真正“低危”的定义不完全一致，但目前尚不推荐在临床试验以外将APBI作为常规治疗。3.2.2技术选择无论何种技术，APBI的核心都包括原发肿瘤床及周围一定范围的正常乳腺作为临床肿瘤靶区(clinicaltargetvolume，CTV)，而不是传

    统的全乳。技术上可行性最高的是三维适形外照射，可以参照RTOG0413的剂量进行分割：38.5Gy/10次，每天2次，间隔6h。其他技术包括插植和水囊导管(mammosite)的近距离治疗、术中放疗等。

    2SLNB指征SLNB是早期浸润性乳腺癌的标准治疗手段，具体适应证见表1。随着乳腺癌SLNB研究的不断深入，越来越多的相对禁忌证已逐渐转化为适应证。目前认为，可手术乳腺癌患者如腋窝淋巴结细针穿刺证实为淋巴结转移时可不必再进行SLNB。

    表1SLNB指征适应证早期浸润性乳腺癌临床腋窝淋巴结阴性单灶或多中心性病变a性别不限年龄不限肥胖此前细针穿刺、空芯针活检或切除活检阴性有争议的适应证预防性乳腺切除b同侧腋窝手术史c导管内癌d临床可疑腋窝淋巴结肿大e新辅助化疗前f禁忌证炎性乳腺癌临床N2期腋窝淋巴结

    循证医学Ⅰ级证据证实，乳腺癌前哨淋巴结活检(sentinellymphnodebiopsy，SLNB)是一项腋窝准确分期的微创活检技术。SLNB可准确评估腋窝淋巴结病理学状态，对于腋窝淋巴结阴性的患者，可安全有效地替代腋窝淋巴结清扫术(axillarylymphnodedissection,ALND)，显著降低并发症，改善生活质量。乳腺癌SLNB的流程包括适应证的选择，示踪剂的注射和术前淋巴显像，术中SLN的检出，SLN的术中和术后组织学、细胞学和分子生物学诊断，SLN阳性患者的腋窝处理及SLN阴性替代ALND患者的术后随访等。1开展SLNB的必要条件1.1多学科协作SLNB需要外科、影像科、核医学科、病理科的多学科的团队协作，开展SLNB的医疗单位应该尽量具备相关的技术和设备条件，上述科室应密切协作。1.2学习曲线完整的学习曲线对于提高SLNB成功率、降低SLNB假阴性率非常重要，开展SLNB替代ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果分析以确保整个团队熟练掌握SLNB技术。中国医生乳腺癌SLNB学习曲线的研究正在进行中(CBCSG001b)，目前，建议在采用SLNB替代ALND前，应完成一定数量(如40例)以上SLNB后直接行ALND，使SLNB的成功率达到90%，假阴性率低于10%。1.3知情同意患者在充分了解SLNB较高的成功率和较低的假阴性率及相关的复发风险之后，自愿接受SLNB替代ALND，并且理解在SLN检出失败时将进行常规腋窝淋巴结清扫术。

    a:乳腺淋巴系统的解剖学研究和多中心临床研究结果支持多中心乳腺癌患者接受SLNB；b:高危患者在行预防性乳腺切除时，可以考虑接受SLNB；c:部分研究在先前进行过保乳和腋窝手术后同侧乳房复发的患者中进行SLNB取得了成功，但在其作为常规应用前还需要更多循证医学证据的支持；d:导管内癌患者接受乳房切除术或保乳手术范围可能影响到随后的SLNB时推荐进行SLNB；e:临床查体和影像学检查可疑的腋窝淋巴结可以通过超声引导下的细针穿刺或空芯针活检进行评估，细胞学或病理组织学阴性患者仍可进入SLNB流程；f:2012年美国圣安东尼奥乳腺癌会议推荐，有SLNB和新辅助化疗适应证的患者新辅助化疗前行SLNB，新辅助化疗后腋窝的标准处理方法是ALND。

    3SLNB操作规范3.1示踪剂乳腺癌SLNB的示踪剂包括蓝染料和核素标记物，推荐首选联合使用蓝染料和核素示踪剂，可以使SLNB的成功率提高、假阴性率降低。经过严格的学习曲线和熟练操作后，可以单用蓝染料或核素示踪剂。⑴蓝染料：国外较多使用专利蓝和异硫蓝，国内较多使用亚甲蓝，上述蓝染料示踪剂具有相似的成功率和假阴性率。⑵核素示踪剂：推荐使用的是99mTc标记的硫胶体，要求煮沸5~10min，标记率90%，标记核素强度0.5~1.0mCi/0.5~2.0mL。是否采用

    220nm滤网过滤标记的硫胶体并不影响SLNB的成功率和假阴性率。核素示踪剂对患者及医务人员均是安全的，不需要特别防护。(3)注射部位：蓝染料和核素示踪剂注射于肿瘤表面的皮内或皮下、乳晕区皮内或皮下及原发肿瘤周围的乳腺实质内均有相似的成功率和假阴性率。(4)注射时间：核素示踪剂的注射时间一般要求术前3~18h，采用皮内注射可以缩短到术前30min。蓝染料示踪剂术前10~15min注射。(5)术前淋巴显像：乳腺癌SLNB术前可行淋巴显像，有助于确定腋窝以外的SLN。但术前淋巴显像对于腋窝SLN的完全检出并非必须。3.2SLN术中确认与检出无论是乳房切除手术还是保乳手术，一般情况下，SLNB应先于乳房手术。术中SLN的确定依示踪剂而异。染料法要求检出所有蓝染淋巴管进入的第一个蓝染淋巴结，仔细检出所有蓝染的淋巴管是避免遗漏SLN、降低假阴性率的关键。核素法SLN的阈值是超过淋巴结最高计数10%以上的所有淋巴结，术中γ探测仪探头要缓慢移动，有序检测，贴近计数。应用染料法和(或)核素法检出SLN后应对腋窝区进行触诊，触诊发现的肿大质硬淋巴结也应作为SLN单独送检。4SLN的病理组织学、细胞学和分子生物学诊断4.1SLN的术中诊断准确、快速的SLN术中诊断可以使SLN阳性患者通过一次手术完成ALND，避免二次手术的费用负担和手术风险。推荐使用冰冻快速病理组织学和(或)印片细胞学作为SLN术中诊断的检测方法。术中冰冻病理和印片细胞学二者或任一诊断阳性，均作为SLN阳性而进行ALND。术中分子诊断技术由于检测的SLN组织量更多，较冰冻快速病理组织学和印片细胞学有更高的准确性和敏感性。术中分子诊断技术多需简单培训即可掌握,可以节省有经验病理医生的宝贵时间，检测结果客观、标准化、重复性好。有条件的单位可以采用经过SFDA批准的术

    中分子诊断技术。4.2SLN的术后诊断SLN术后病理组织学诊断的金标准是逐层切片病理检测，推荐将SLN沿长轴切分成2mm厚的组织块，对每个组织块进行逐层或连续切片HE染色病理检测，联合或不联合免疫组化染色，6层切片间距为150μm。不具备开展连续切片病理检测条件的医疗单位仍可采用传统的SLN评估方法，至少将SLN沿长轴分为两个组织块，每个组织块切一个层面进行HE染色病理检测。不推荐常规应用免疫组化技术以提高SLN微小转移灶的检出。5SLN转移灶类型判定标准、预后意义及临床处理5.1SLN转移灶类型判定标准(AJCC7th乳腺癌TNM分期)转移灶的位置不影响微转移、孤立肿瘤细胞(isolatedtumorcells，ITC)或宏转移的诊断：转移灶可以位于淋巴结内、突破被膜或完全淋巴结外侵犯脂肪；转移灶伴纤维间质反应时，转移灶大小为肿瘤细胞和相连纤维化的长径。⑴宏转移：淋巴结内存在一个以上2mm肿瘤病灶；仅有ITC的淋巴结不作为pN分期阳性淋巴结，但应另外记录为ITC。仅依据SLNB分期或SLN+nSLN6个，加标记(sn)，如pN1(sn)；SLN≥6，不再另加标记(sn)。不推荐可能含有宏转移的淋巴结接受分子诊断等其他的试验或替代检测，其可能使常规病理诊断漏诊宏转移；如果使用，应予登记。⑵微转移：肿瘤病灶最大径0.2?mm但≤2.0?mm，或单张组织切片不连续，亦或接近连续的细胞簇200个细胞。记录只发现微转移(无宏转移)的淋巴结数目，标记为pN1mi或pN1mi(sn)；多个转移灶时，测量最大转移灶的最大径，不能累计。⑶ITC：单个细胞或最大径≤0.2mm的小细胞簇；单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇≤200个细胞，淋巴结不同纵/横切片或不同组织块不能累计计数；通常没有或很少组织学间质反应；可通过常规组织学或IHC检出。

    记录ITC受累淋巴结数目，标记为pN0(i+)或pN0(i+)(sn)；使用分子技术(RT-PCR)检出组织学阴性淋巴结的微小转移灶，标记为pN0(mol+)或pN0(mol+)(sn)。5.2SLN不同转移类型的预后意义及腋窝处理⑴宏转移：约50%的患者腋窝非前哨淋巴结(nSLN)阳性。ALND是标准治疗，特别是通过ALND进一步获得的预后资料将改变治疗决策。如果预后资料不改变治疗决策，且患者拒绝进一步腋窝手术，则腋窝放疗可以作为替代治疗。虽然St.Gallen共识建议，对于未接受过新辅助治疗的临床T1-2期、腋窝淋巴结为阴性、但病理1~2枚SLN宏转移且会接受后续进一步辅助全乳放疗及全身系统治疗的保乳患者，可免除ALND，但是中国学者倾向建议对所有腋窝淋巴结宏转移患者仍采用ALND。⑵微转移：约20%的患者腋窝nSLN是阳性(5mm的浸润性导管癌)，且大多数为宏转移(80%)，ALND可导致15%的患者分期提高，7%的患者辅助治疗改变。单个SLN微转移患者接受保乳治疗(联合放疗)时，可不施行ALND；对于多个SLN微转移患者接受保乳治疗(联合放疗)时，中国专家意见倾向施行ALND；微转移且后续仅行全乳切除无放疗时，腋窝处理同宏转移患者。⑶ITC：腋窝nSLN转移的几率8%(5mm的浸润性导管癌)，ALND可导致4%的患者分期提高。目前认为ITC对患者预后有不良影响，与微转移患者一样可以自辅助全身治疗获益，但ITC患者不接受腋窝治疗其腋窝复发率并无显著升高，不推荐常规施行ALND。⑷SLN阴性：不需进行腋窝处理。6SLNB替代ALND患者的随访除常规复查项目外，常规行双侧腋窝、锁骨区超声检查，有条件的可考虑MRI检查。临床或超声检查异常腋窝淋巴结应在超声引导下行细针穿刺或空芯针活检，必要时行切开活检手术。

    1适应证全乳切除术后放疗可以使腋窝淋巴结阳性的患者5年局部-区域复发率降低到原来的1/4左右。全乳切除术后，具有下列预后因素之一,则符合高危复发，具有术后放疗指征，该放疗指征与全乳切除的具体手术方式无关：⑴原发肿瘤最大直径≥5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。⑵腋窝淋巴结转移≥4枚。⑶淋巴结转移1～3枚的T1/T2,目前的资料也支持术后放疗的价值。其中包含至少下列一项因素的患者可能复发风险更高，术后放疗更有意义：年龄≤40岁，腋窝淋巴结清扫数目10枚时转移比例20%，激素受体阴性，HER-2/neu过表达等。2与全身治疗的时序配合具有全乳切除术后放疗指征的患者一般都具有辅助化疗适应证，所以术后放疗应在完成末次化疗后2~4周内开始。个别有辅助化疗禁忌证的患者可以在术后切口愈合，上肢功能恢复后开始术后放疗。内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可以同期或放疗后开展。曲妥珠单抗治疗患者只要开始放疗前心功能正常可以与放疗同时使用，但这些患者不宜照射内乳区；其次，左侧患者尽可能采用三维治疗技术，降低心脏照射体积，评估心脏照射平均剂量至少低于8?Gy。3照射靶区⑴由于胸壁和锁骨上是最常见的复发部位，占所有复发部位的约80%，所以该两区域是术后放疗的主要靶区；但T3N0患者可以考虑单纯胸壁照射。⑵由于内乳淋巴结复发的比例相对低，内乳野照射的意义现在尚不明确，对于治疗前影

    像学诊断内乳淋巴结转移可能较大或者经术中活检证实为内乳淋巴结转移的患者，需考虑内乳野照射。原发肿瘤位于内侧象限同时腋窝淋巴结有转移的患者或其他内乳淋巴结转移概率较高的患者，在三维治疗计划系统上评估心脏剂量的安全性后可谨慎考虑内乳野照射。原则上HER-2过表达的患者为避免抗HER-2治疗和内乳照射心脏毒性的叠加，决定内乳野照射时宜慎重。4照射技术和照射剂量所有术后放疗靶区原则上给予共50Gy(5周，25次)的剂量，对于影像学(包括功能性影像)上高度怀疑有残留或复发病灶的区域可局部加量至60Gy或以上。4.1常规照射技术⑴锁骨上/下野：上界为环甲膜水平，下界位于锁骨头下1?cm与胸壁野上界相接，内界为胸骨切迹中点沿胸锁乳突肌内缘向上，外界与肱骨头相接，照射野需包括完整的锁骨。可采用X线和电子线混合照射以减少肺尖的照射剂量。治疗时为头部偏向健侧以减少喉照射，机架角向健侧偏斜10°~15°以保护气管、食管和脊髓。内上射野必要时沿胸锁乳突肌走向作铅挡保护喉和脊髓。⑵胸壁切线野：上界与锁骨上野衔接，如单纯胸壁照射上界可达锁骨头下缘，下界为对侧乳腺皮肤皱折下1cm。内界一般过体中线，外界：腋中线或腋后线，参照对侧腺体附着位置。同保乳术后的全乳照射，各边界也需要根据原发肿瘤的部位进行微调，保证原肿瘤部位处于剂量充分的区域，同时需要包括手术疤痕。胸壁照射如果采用电子线照射，各设野边界可参照切线野。无论采用X线或电子线照射，都需要给予胸壁组织等效填充物以提高皮肤剂量至足量。⑶腋窝照射：①锁骨上和腋窝联合野，照射范围包括锁骨上/下和腋窝，与胸壁野衔接。腋锁联合野的上界和内界都同锁骨上野，下界在第二肋间，外界包括肱骨颈，需保证射野的外下角开放。采用6MVX线，锁骨上/下区深度以皮下3～4cm计算，达到锁骨上区肿瘤量

    50Gy(5周，25次)的剂量后，腋窝深度根据实际测量结果计算，欠缺的剂量采用腋后野补量至DT50Gy，同时锁骨上区缩野至常规锁骨上野范围，采用电子线追加剂量至50Gy。②腋后野：作为腋锁联合野的补充，采用6MVX线，上界平锁骨下缘，内界位于肋缘内1.5cm，下界同腋-锁骨联合野的下界，外界与前野肱骨头铅挡相接，一般包括约1cm肱骨头。光栏转动以使射野各界符合条件。⑷内乳野：常规定位的内乳野需包括第一至第三肋间，上界与锁骨上野衔接，内界过体中线0.5～1cm，宽度一般为5cm，原则上2/3及以上剂量需采用电子线以减少心脏的照射剂量。4.2三维适形照射技术与二维治疗相比，基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性和减少正常组织不必要的照射，提高射野衔接处剂量的合理性，所以即使采用常规定位，也建议在三维治疗计划系统上进行剂量参考点的优化，楔形滤片角度的选择和正常组织体积剂量的评估等，以更好地达到靶区剂量的完整覆盖和放射损伤的降低。胸壁和区域淋巴结靶区勾画可以参照RTOG标准或其他勾画指南。如果采用逆向优化计划，一定要严格控制照射野的角度，避免对侧乳腺和其他不必要的正常组织照射。5乳腺癌新辅助化疗、改良根治术后放射治疗放疗指征暂同未做新辅助化疗者，原则上主要参考新辅助化疗前的初始分期，尤其是初始分期为ⅡB期以上的患者，即使达到病理完全缓解也仍然有术后放疗适应证。放疗技术和剂量同未接受新辅助化疗的改良根治术后放疗。对于有辅助化疗指征的患者，术后放疗应该在完成辅助化疗后开展；如果无辅助化疗指征，在切口愈合良好，上肢功能恢复的前提下，术后放疗建议在术后8周内开始。与靶向治疗和内分泌治疗的时间配合同保乳治疗或无新辅助化疗的改良根治术后放疗。6乳房重建术与术后放疗原则上不论手术方式，乳房重建患者的术后放疗指征都需遵循同期别的乳房切除术后患者。无论是自体组织或假体重建术，都不是放

    射治疗的禁忌证。但是从最佳的肿瘤控制和美容兼顾的角度考虑，如采用自体组织重建，有条件的单位可以将重建延迟至术后放疗结束，期间可考虑采用扩张器保持皮瓣的空间，这样在一定程度上比Ⅰ期重建后放疗提高美容效果。当采用假体重建时，由于放疗以后组织的血供和顺应性下降，Ⅱ期进行假体植入会带来更多的并发症，包括假体移位、挛缩等，所以考虑有术后放疗指征，又需采用假体的患者建议采用Ⅰ期重建。乳房重建以后放疗的技术可以参照保乳术后的全乳放疗。由于重建的乳房后期美容效果在很大程度上取决于照射剂量，而重建后放疗的患者一般都有淋巴引流区的照射指征，所以尽可能提高靶区剂量均匀性，避免照射野衔接

    处的热点，是减少后期并发症的关键。在这个前提下，建议采用三维治疗技术，尽可能将淋巴引流区的照射整合到三维治疗计划中。十乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南1乳腺癌术后辅助全身治疗的选择乳腺癌术后辅助全身治疗的选择应基于复发风险个体化评估与肿瘤病理分子分型及对不同治疗方案的反应性。乳腺癌术后复发风险的分组见表1。该表可供全面评估患者手术以后的复发风险的高低，是制定全身辅助治疗方案的重要依据。乳腺癌病理分子分型的判定见表2。乳腺癌术后辅助全身治疗的选择见表3，医生根据治疗的反应性并同时参考患者的术后复发风险选择相应治疗。

    表1乳腺癌术后复发风险的分组危险度低度阴性中度1~3枚阳性高度≥4枚阳性判别要点转移淋巴结其他同时具备以下6条：标本中病灶大小(pT)≤2?cm；分级1级a；瘤周脉管未见肿瘤侵犯b；ER和(或)PR表达；HER-2/neu基因没有过度表达或扩增c；年龄≥35岁。以下6条至少具备1条：标本中病灶大小(pT)＞2?cm；分级2~3级；有瘤周脉管肿瘤侵犯；ER和PR缺失；HER-2基因过度表达；扩增或年龄35岁。未见HER-2过度表达和扩增且ER和(或)PR表达。HER-2过度表达或扩增或ER和PR缺失。?

    a:组织学分级/核分级;b:瘤周脉管侵犯存在争议，它只影响腋淋巴结阴性的患者的危险度分级；但并不影响淋巴结阳性者的分级;c:HER-2的测定必须是经由严格质量把关的免疫组化或FISH法、CISH法。

    备注ER、PR、Ki-67表达的判定值建议采用报告阳性细胞的百分比。Ki-67高低表达的判定值在不同病理实验中心可能不同，可统一采用14%作为判断Ki-67高低的界值。同时，以20%作为PR表达高低的判定界值*，可进一步区分Luminal-A样和Luminal-B样(HER-2阴性)。上述不满足‘LuminalA样’条件的Luminal样肿瘤均可作为‘LuminalB样’亚型

    三阴性乳腺癌和Basal-like型乳腺癌之间的吻合度约80%。但是三阴性乳腺癌也包含一些特殊类型乳腺癌如髓样癌(典型性)和腺样囊性癌，这类癌的复发转移风险较低。

    全部患者均需内分泌治疗，大多数患者要加是否加用化疗需要综合考虑激素受体表达高低，复用化疗发转移风险，以及患者状态等化疗+抗HER-2治疗+内分泌治疗化疗+抗HER-2治疗化疗内分泌治疗化疗髓样癌(典型性)和腺样囊性癌可能不需要化疗(若淋巴结阴性)本亚型患者常规予以化疗抗HER-2治疗对象：pT1b及更大肿瘤，或淋巴结阳性

    *特殊类型:内分泌反应型(筛状癌、小管癌和黏液腺癌);内分泌无反应型(顶浆分泌、髓样癌、腺样囊性癌和化生性癌)。

    2乳腺癌术后辅助化疗的临床指南2.1适应证⑴肿瘤2cm。⑵淋巴结阳性。⑶激素受体阴性。⑷HER-2阳性(对T1a以下患者目前无明确证据推荐使用辅助化疗)。⑸组织学分级为3级。辅助化疗方案的制定应综合考虑肿瘤的临床病理学特征、患者方面的因素和患者的意愿以及化疗可能的获益和由之带来的不良反应等。免疫组化检测应该常规包括ER、PR、HER-2和Ki-67。2.2禁忌证⑴妊娠期：妊娠早、中期患者，应慎重选择化疗。⑵年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者。2.3治疗前谈话⑴辅助化疗的目的是降低肿瘤复发率，提高总生存率。⑵化疗的不良反应。⑶年龄70岁的患者接受化疗可能会有获益，但应慎重权衡化疗带来的利弊。2.4治疗前准备⑴首次化疗前应充分评估患者的脏器功能，检测方法包括血常规、肝肾功能、心电图等。以后每次化疗前应常规检测血常规和肝肾功能；使用心脏毒性药物前应常规做心电图和(或)左室射血分数(leftventricularejection

    fraction，LVEF)测定；其他检查应根据患者的具体情况和所使用的化疗方案等决定。⑵育龄妇女应妊娠试验阴

    性并嘱避孕。⑶签署化疗知情同意书。2.5辅助化疗方案与注意事项(化疗详细方案参见附录Ⅵ、Ⅶ)⑴选择联合化疗方案，常用的有：①以蒽环类为主的方案，如CAF、A(E)C、FE100C方案(C：环磷酰胺，A：多柔比星，E：表柔比星，F：氟尿嘧啶)。虽然吡柔比星(THP)在欧美少有大组的循证医学资料，但在我国日常临床实践中，用吡柔比星代替多柔比星也是可行的。THP推荐剂量为40~50mg/m2。②蒽环类与紫杉类联合方案，例如TAC(T：多西他赛)。③蒽环类与紫杉类序贯方案，例如AC→T/P(P：紫杉醇)或FEC→T。④不含蒽环类的联合化疗方案，适用于老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者，常用的有TC方案及CMF方案(C：环磷酰胺，M：甲氨蝶呤，F：氟尿嘧啶)。⑵若无特殊情况，一般不建议减少化疗的周期数。⑶在门诊病历和住院病史中应当记录患者当时的身高、体重及体表面积，并给出药物的每平方米体表面积的剂量强度。一般推荐首次给药剂量不得低于推荐剂量的85%，后续给药剂量应根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反应，可以1次下调20%～25%。每个辅助化疗方案仅允许剂量下调2次。⑷辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同

    时进行，化疗结束后再开始内分泌治疗，放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。⑸化疗时应注意化疗药物的给药顺序，输注时间和剂量强度，严格按照药品说明和配伍禁忌使用。⑹蒽环类药物有心脏毒性，使用时须评估LVEF，至少每3个月1次。如果患者使用蒽环类药物期间发生有临床症状的心脏毒性、或无症状但LVEF45%亦或较基线下降幅度超过15%，可考虑检测肌钙蛋白cTnT，必要时应先停药并充分评估患者的心脏功能，后续治疗应慎重。3乳腺癌术后辅助内分泌治疗临床指南3.1适应证激素受体ER和(或)PR阳性的乳腺癌患者。3.2治疗前谈话⑴辅助内分泌治疗的目的是降低肿瘤复发率，提高总生存率。⑵内分泌治疗的不良反应。3.3内分泌治疗与其他辅助治疗的次序辅助内分泌治疗与化疗同时应用可能会降低疗效。一般在化疗之后使用，但可以和放射治疗以及曲妥珠单抗治疗同时应用。3.4绝经前患者辅助内分泌治疗方案与注意事项(绝经标准详见附录Ⅷ)⑴一般情况下，首选他莫昔芬20mg/d×5年。治疗期间注意避孕，并每半年至1年行1次妇科检查，通过B超了解子宫内膜厚度。服用他莫昔芬5年后，患者仍处于绝经前状态，部分患者(如高危复发)可考虑延长服用至10年。目前尚无证据显示，服用他莫昔芬5年后的绝经前患者，后续应用卵巢抑制联合第三代芳香化酶抑制剂会进一步使患者受益。虽然托瑞米芬在欧美少有大组的绝经前乳腺癌循证医学资料,但在我国日常临床实践中，用托瑞米芬代替他莫昔芬也是可行的。⑵卵巢去势推荐用于下列绝经前患者：①高度风险且化疗后未导致闭经的患者，可同时与他莫昔芬联合应用。卵巢去势后也可考虑与第三代芳香化酶抑制剂联合应用，但目前尚无充分证据显示芳香化酶抑制剂联合卵巢功能抑

    制将优于他莫昔芬联合卵巢功能抑制；②不愿意接受辅助化疗的中度风险患者，可同时与他莫昔芬联合应用；③对他莫昔芬有禁忌者。⑶卵巢去势有手术切除卵巢、卵巢放射及药物去势(GnRHa)，若采用药物性卵巢去势，目前推荐的治疗时间是2~3年。⑷如患者应用他莫昔芬5年后处于绝经后状态，可继续服用芳香化酶抑制剂5年，或停止用药。3.5绝经后患者辅助内分泌治疗的方案及注意事项⑴第三代芳香化酶抑制剂可以向所有绝经后的ER和(或)PR阳性患者推荐，尤其是具备以下因素的患者：①高度复发风险患者；②对他莫昔芬有禁忌的患者；或使用他莫昔芬出现中、重度不良反应的患者；③使用他莫昔芬20mg/d×5年后的高度风险患者。⑵芳香化酶抑制剂可以从一开始就应用5年(来曲唑、阿那曲唑或依西美坦)，也可以在他莫昔芬治疗2～3年后再转用芳香化酶抑制剂满5年，或直接改用芳香化酶抑制剂满5年；也可以在他莫昔芬用满5年之后再继续应用5年芳香化酶抑制剂，还可以在芳香化酶抑制剂应用2~3年后改用他莫昔芬用满5年。不同的芳香化酶抑制剂种类都可选择。⑶选用他莫昔芬20mg/d×5年，是有效而经济的治疗方案。治疗期间应每半至1年行1次妇科检查，通过B超了解子宫内膜厚度。⑷也可选用他莫昔芬以外的其他雌激素受体调节剂，