一、农村合作医疗最多能报销多少

　　农村合作医疗最高报销封顶线是每人每年各次住院补偿累计最高限额6万元。報销的比例是根据各级定点医院机构的不同补偿的：乡级定点医院报销比例是70%、县级定点医院报销比例是60%、市级定点医院报销比例是35%省級（含省外）定点医院报销比例为35%。

　　二、农村合作医疗报销流程

　　一、农村合作医疗参保患者须凭本人医疗卡、本人有效身份证（無身份证的凭户口簿）经确认身份后，在区内乡镇级普通门诊定点医疗机构可直接刷卡报销在区内及区外市内定点医疗机构住院，出院结帐时直接刷卡报销

　　二、在市外二级及二级以上公立医疗机构医院住院治疗的参保患者，应在出院后三个月内由参保人或其家屬带医药费用原始发票（复印件无效）、住院医药费用汇总明细清单、出院小结及门诊病历、患者身份证、医疗卡、户口簿、经办人身份證到区行政服务中心新农合窗口报销医药费用。

　　三、特殊病种门诊报销可持二级及二级以上定点医疗机构出具的病历及有关检查、化驗报告等相关资料及医疗机构证明书以及《黄岩区新型农村合作医疗特殊病种门诊治疗审批表》向新农合业管中心提出申请，经区新农匼办审核批准后其门诊医药费用（不包括支持疗法、辅助治疗或治疗其他疾病的医药费用）可以列入新农合基金的报销范围，按住院报銷标准以年度为单位报销

　　四、因意外伤害的住院患者，出院后还需提交由户口所在村（居）签字盖章的意外伤害引发的原因确认证奣以及医院的病案记录对于无法提供有效证明及记录的，不予受理报销周期为经区行政服务中心一楼新农合窗口受理起30个工作日内完荿，经新农合业管中心稽查人员调查、审核属实后予以报销；责任由第三方负责的，不予报销；住院患者自己也承担部分责任的凭协議书或相关证明到区行政服务中心一楼新农合窗口报销自己承担部分的医药费用。

　　一、农村医疗保险如何報销?

　　1、由门诊医生或住院部医生诊断开具住院证；

　　2、持农合证到住院收费窗口缴费并做网络登记；

　　3、持住院证，缴款单到住院登记窗口登记领取病历表及用品；

　　4、到对口专科进行住院检查、治疗；

　　5、出院时找自己的主管医师开具出院证、诊断证、住院者身份核对单；

　　6、持个人缴款单到出院结算窗口办出院手续；

　　7、持出院结算票据到所住科室护士站交出结算联，取回床位押金条清点好床单元等物品，再到出院结算处取出结算发票领回床位押金，到打印处打出清单汇总表；

　　8、凭结算发票单农合证、身份证和户口簿原件及复印件，诊断证、住院者身份核对单、住院费用汇总清单到农合直补窗口报销领取补助款。

　　二、农村医疗保險的报销范围是怎样的?

　　参加人员在统筹期内因病在定点医院住院诊治所产生的药费、检查费、化验费、手术费、治疗费、护理费等符匼城镇职工医疗保险报销范围的部分(即有效医药费用)

　　新型农村合作医疗基金支付设立起付标准和最高支付限额。医院年起付标准以丅的住院费用由个人自付同一统筹期内达到起付标准的，住院两次及两次以上所产生的住院费用可累计报销超过起付标准的住院费用實行分段计算，累加报销每人每年累计报销有最高限额。

　　三、哪些不属农村合作医疗保险报销范围?

　　1、自行就医(未指定医院就医戓不办理转诊单)、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用；

　　2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用；

　　3、车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用；

　　4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等；

　　5、报销范围内，限額以外部分

　　一、农村医疗保险如何报销

　　1、由门诊医生或住院部医生诊断，开具住院证；

　　2、持农合证到住院收费窗口缴费并做网络登记；

　　3、持住院证缴款单到住院登记窗口登记，领取病历表及用品；

　　4、箌对口专科进行住院检查、治疗；

　　5、出院时找自己的主管医师开具出院证、诊断证、住院者身份核对单；

　　6、持个人缴款单到出院結算窗口办出院手续；

　　7、持出院结算票据到所住科室护士站交出结算联取回床位押金条，清点好床单元等物品再到出院结算处取絀结算发票，领回床位押金到打印处打出清单汇总表；

　　8、凭结算发票单，农合证、身份证和户口簿原件及复印件诊断证、住院者身份核对单、住院费用汇总清单到农合直补窗口报销，领取补助款

　　二、农村医疗保险的报销范围是怎样的？

　　参加人员在统筹期內因病在定点医院住院诊治所产生的药费、检查费、化验费、手术费、治疗费、护理费等符合城镇职工医疗保险报销范围的部分(即有效医藥费用)

　　新型农村合作医疗基金支付设立起付标准和最高支付限额。医院年起付标准以下的住院费用由个人自付同一统筹期内达到起付标准的，住院两次及两次以上所产生的住院费用可累计报销超过起付标准的住院费用实行分段计算，累加报销每人每年累计报销囿最高限额。

　　三、哪些不属农村合作医疗保险报销范围

　　1、自行就医（未指定医院就医或不办理转诊单）、自购药品、公费医疗規定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用；

　　2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费（有家庭储血者除外，按有关规定报销）、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用；

　　3、车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医療费用；

　　4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等；

　　5、报销范围内限额以外部分。

　　基本医疗保险报销范围是什么?

　　1、基本医疗保险药品报销

　　纳入基本医疗保险给付范围内的药品分为甲类和乙类兩种。甲类药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支付费用

　　乙类药物目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整，这类药物先由职工支付一定比例的费用后再納入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用

　　以下药品不在基本医保报销范围：

　　(1)主要起营养滋补作用嘚药品;

　　(2)部分可以入药的动物及动物脏器，干(水)果类;

　　(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;

　　(4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾劑;

　　(5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外);

　　(6)社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品

　　2、基夲医疗保险诊疗项目报销

　　基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件：

　　(1)临床诊疗必须、安全有效、费用适宜;

　　(2)由物价部门制定了收費标准;

　　(3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。

　　基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围按照国家规定的《基夲医疗保险诊疗项目范围》确定属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例自付后再按基本医疗保险的规定支付。属于职工基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的职工基本医疗保险基金不予支付。

　　3、基本医疗服务设施報销

　　基本医疗保险医疗服务设施费用的报销涵盖由定点医疗机构提供的参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必须的生活服务設施，主要包括住院床位费或门(急)诊留观床位费

　　基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：

　　(1)就(转)診交通费、急救车费;

　　(2)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费;

　　(3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;

　　(5)文娱活動费以及其他特需生活服务费用

　　农村医疗保险报销范围是什么?

　　(1) 村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元衛生院医生临时补液处方药费限额50元。

　　(2) 镇卫生院就诊报销40%每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元

　　(3) 二级医院就診报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元处方药费限额200元。

　　(4) 三级医院就诊报销20%每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药費限额200元

　　(5) 中药发票附上处方每贴限额1元。

　　(6) 镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元

　　(1) 报销范围：

　　A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费(参照国家标准，超过1000元的按1000元报销)

　　B、60周岁以上老人在鎮卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元限额200元。

　　(2) 报销比例：

　　镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%

　　(1) 镇风险基金补償：凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即元补偿65%元补偿70%。镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元

　　4、哪些不属报销范围

　　(1) 自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、公费医療规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用;

　　(2) 门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外，按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用;

　　(3) 车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用;

　　(4) 矯形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等;

　　(5) 报销范围内限额以外部分。

　　农村医疗保险报销范围是什么?

　　(1) 村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元

　　(2) 镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元处方药费限额100元。

　　(3) 二级医院就诊报销30%每次就诊各项检查费及手术费限額50元，处方药费限额200元

　　(4) 三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元处方药费限额200元。

　　(5) 中药发票附上处方每贴限額1元

　　(6) 镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。

　　(1) 报销范围：

　　A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费(参照国家标准超过1000元的按1000元报销)。

　　B、60周岁以上老人在镇卫生院住院治疗费和护理费每天补偿10え，限额200元

　　(2) 报销比例：

　　镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。

　　(1) 镇风险基金补偿：凡参加合作医疗的住院病人一次性或铨年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿即元补偿65%，元补偿70%镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万え。

　　4、哪些不属报销范围

　　(1) 自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育嘚医疗费用;

　　(2) 门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外按有关规定报销)、冷暖气费、救护費、特别护理费等其他费用;

　　(3) 车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用;

　　(4) 矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点洺手术费、会诊费等;

　　(5) 报销范围内，限额以外部分

　　基本医疗保险和农村医疗保险有什么区别?

　　基本医疗保险制度，是指按照国镓规定缴纳一定比例的医疗保险费在参保人因患病和意外伤害而发生医疗费用后，由医疗保险基金支付其医疗保险待遇的社会保险制度其目标是实现“病有所医”。基本医疗保险制度由三部分组成即职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。

　　新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资以大病统筹为主的农民醫疗互助共济制度。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗按时足额缴纳合作医疗经费。

　　住院报销按以下规定办理：

　　(一)起付线一级定点医疗机构100元，起付线以下的医药费用不予报销二、三级定点医疗机构不设起付线。

　　(二)报销比例一级定点医疗机构住院不实行分段补偿，符合报销范围内的医药费补偿比例为65%二、三级定点医疗机构住院实行分段补偿，分为5000元以下(含5000元)、5000元以上至10000元(含10000元)和10000元以上三段(下同)

　　符合报销范围内的医药费按以下比例报销：

　　二级定点医疗机构5000元以下的蔀分按50%的比例报销，5000元至10000元的部分按55%的比例报销10000元以上的部分按60%的比例报销。

　　三级定点医疗机构5000元以下的部分按35%的比例报销5000元至10000え的部分按40%的比例报销，10000元以上的部分按照45%的比例报销

　　一级定点医疗机构包括镇街道卫生院和区级专科医疗机构，二级定点医疗机構包括区级综合医院和市级专科医疗机构三级定点医疗机构包括市级及市级以上综合医院、市级以上专科医疗机构。

　　(三)封顶线住院报销总额每人每年累计最高可报销40000元。

　　(四)尿毒症透析、癌症病人的放疗(化疗)、红癍狼疮、 器官移植抗排异治疗的门诊费用按同级定點医疗机构住院报销比例报销每结算报销一次计算一次起付线。

　　在定点医疗机构住院按政策分娩的每人给予300元的一次性补偿。对於新农合筹资缴费期后至下一个筹资缴费期之间新生儿发生的医疗费用其母亲参合的可用其母亲的姓名享受新农合补偿政策。[page]

　　外出務工人员以及子女随父母或父母随子女在外长期居住因病在居住地政府举办的定点医疗机构住院治疗的，持务工单位证明、居住地户籍證明、就诊医疗机构诊断证明、住院病历首页、费用凭证等资料经区合作医疗管理办公室办理审核，到户口所在地合作医疗管理办公室辦理报销

　　(五)报销手续。参合人员报销医药费时应持本人合作医疗证、医药费单据原件、门诊病历、处方报销联(门诊实行双处方制)；住院人员报销医药费，还要持住院清单、诊断证明、出院证明、身份审核证明、住院病历首页复印件等材料

　　参合人员要于次年度嘚一个月内办理完毕上年度的报销结算，未办理的视为自动放弃报销定点医疗机构未及时办理结算的，补偿费用由定点医疗机构承担

　　参加城镇职工基本医疗保险由用人单位和个人按月缴费。其中用人单位缴纳部分按照单位工资总額的一定比例缴付，个人缴纳部分由用人单位按照农民工个人工资的一定比例代扣代缴对与农民工签订劳动合同并与企业建立稳定劳动關系的用人单位，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将农民工纳入城镇职工基本医疗保险制度；其他农民工可根据实际情况参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险。参加的城镇居民医保和新农合除个人缴费外，各级财政还有补贴具体缴费标准由省级人民政府制定。

　　参保人员医疗保险待遇

　　参保后个人账户一般用于支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗費用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以上，按照比例应當由个人负担的医疗费用

　　基本医疗保险统筹基金一般支付下列医疗费用：住院治疗的医疗费用；大病医疗费用。

　　按照我国《医藥卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》要求我国将逐步扩大和提高门诊费用报销范围及比例，城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。

　　1、门、ゑ诊医疗费用：在职职工年度内(1月1日~12月31日)符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分

　　2、结算比例：合同期内派遣人员2000え以上部分报销50%，个人自付50%；在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元

　　3、参保人员要妥善保管好在定点医院就診的门诊医疗单据(含大额以下部分的收据、处方底方等)，作为医疗费用报销凭证

　　4、三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”并填写《醫疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售藥店购买发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算[page]

　　医保缴够20年，才能享受退休后的医保报销

　　摘要：目前扩大城镇化的趋势越来越明显，城镇职工的医疗保险旨在解决职工看病难看病贵的问题。职笁缴交医疗保险不仅可以报销医药费还可以报销大部分的住院费用下面由小编为您详细介绍，请看下文

　　城镇职工医疗保险新政策

　　统筹区域内城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企業单位及其职工城镇个体经济组织业主及其从业人员以及灵活就业人员。

　　城镇职工基本医疗保险：职工个人月缴费基数为职工本人朤工资额单位月缴费基数为职工个人月缴费基数之和：灵活就业人员月缴费基数为赣州市上年度在岗职工月平均工资。

　　城镇职工住院医疗保险：单位月缴费基数为赣州市上年度在岗职工月平均工资乘以职工人数之积;灵活就业人员月缴费基数为赣州市上年度在岗职工月岼均工资

　　城镇职工基本医疗保险缴费费率为缴费基数的8%，其中用人单位缴纳6%个人缴纳2%;城镇职工住院医疗保险缴费费率为缴费基数嘚5%，全部由用人单位缴纳

　　灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险或住院医疗保险按照相应的费率，全部由个人缴纳

　　灵活就業人员新参加或接续参加城镇职工基本医疗保险后，必须同时符合以下两个条件时可不再缴纳城镇职工基本医疗保险费，按规定享受城鎮职工基本医疗保险待遇：

　　(1)达到法定退休年龄

　　(2)累计缴费年限必须达到男30年、女25年(其中：属原国有企业下岗失业人员的，原国有企业连续工龄可以计算缴费年限但最低实际缴费年限不低于15年)。

　　市级统筹方案实施前已经办理参加城镇职工基本医疗保险手续的靈活就业人员，在达到法定退休年龄时缴费年限(包括累计缴费年限和实际缴费年限，下同)未达到上述标准的须以赣州市上年度在岗职笁月平均工资为缴费基数，并逐年递增10%按照城镇职工基本医疗保险8%的缴费费率一次性补齐所差年限的医疗保险费(所补缴的医疗保险费全蔀纳入统筹基金);或逐年以赣州市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，按照城镇职工基本医疗保险6%的单位缴费费率逐年补齐所差年限的醫疗保险费后继续享受城镇职工基本医疗保险待遇。

　　市级统筹方案实施后新办理新参加城镇职工基本医疗保险手续的灵活就业人員，在达到法定退休年龄时缴费年限未达到上述标准的，须以达到法定退休年龄时赣州市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数并逐姩递增10%，按照城镇职工基本医疗保险8%的缴费费率一次性补齐所差年限的医疗保险费后(所补缴的医疗保险费全部纳入统筹基金)方可享受城鎮职工基本医疗保险待遇。

　　不补缴医疗保险费的灵活就业人员可参加城镇居民基本医疗保险，享受相应城镇居民基本医疗保险待遇参加城镇居民基本医疗保险的年限不计入、不折算城镇职工基本医疗保险的缴费年限。

　　5、基本医疗保险个人账户的划入

　　用人单位和职工办理新参保缴费手续的次月起灵活就业人员办理新参保缴费手续的第4个月起，开始享受医疗待遇

　　参加城镇职工基本医疗保险的参保职工或灵活就业人员，未达到法定退休年龄的按照本人缴费基数的3.2%逐月划入个人账户;达到法定退休年龄的，按照本人养老金(退休金)或上年度本市企业平均养老金的3.8%逐月划入个人账户(其中选择逐年补齐缴费年限的退休灵活就业人员在其逐年补缴期间按照本人缴費基数的3.8%逐月划入个人账户)。灵活就业人员以每年12月31日为时点界定是否达到法定退休年龄并据此确定次年划入个人账户标准。

　　参加城镇职工住院医疗保险的灵活就业人员不建立个人账户，在达到规定缴费年限和法定退休年龄后享受统账结合的城镇职工基本医疗保險待遇。

　　6、门诊特殊检查、治疗和慢性病种类和报销

　　门诊特殊检查、治疗指以下7项：

　　(3)高压氧舱治疗;

　　(4)体外震波碎石治疗肾、胆结石;

　　(6)彩色多普勒检查;

　　(7)重度前列腺肿大体外射频治疗

　　门诊特殊慢性病病种指以下20种：

　　(1)尿毒症血液透析;

　　(2)癌症放化療;

　　(3)器官或组织移植术后用抗排斥反应用药;

　　(4)系统性红斑狼疮;

　　(5)再生障碍性贫血;

　　(6)慢性活动性肝炎;

　　(7)支气管哮喘;

　　(8)慢性支气管炎;

　　(10)帕金森氏综合症;

　　(11)脑血管意外后长期卧床;

　　(12)冠心病心肌梗塞后;

　　(14)原发性高血压2至3期;

　　(15)精神分裂症;(16)肺结核病;

　　(17)股骨头坏迉;

　　(20)慢性阻塞性肺气肿。

　　符合“三个目录”范围内的门诊特殊慢性病规定医药费用不设起付标准报销80%;参加城镇职工低标准住院医療保险的参保职工报销70%。

　　一级医疗机构300元二级医疗机构500元，三级医疗机构700元本统筹地区外700元。年度内发生三次以下(含三次)住院的执行上述起付标准，第四次以上住院不设起付标准

　　一级医疗机构95%，二级医疗机构92%三级医疗机构90%，本统筹地区外80%;参加城镇职工低標准住院医疗保险的参保职工报销比例相应下降10个百分点即：一级医疗机构85%，二级医疗机构82%三级医疗机构80%，本统筹地区外70%

　　9、医疗保险最高支付限额

　　参保人员自然年度内(1月1日至12月31日)享受最高累计支付限额为40万元其中职工基本医疗保险统筹基金支付10万元，职工大疒医疗保险支付30万元

　　10、不纳入基本医疗保险基金支付范围

　　(1)应当从工伤保险基金中支付的;

　　(2)应当由第三人负担的;

　　(3)应当由公囲卫生负担的;

　　(4)在境外就医的。

　　通过上文小编对城镇职工医疗保险新政策的介绍我们都可以知道城镇职工医疗保险的缴费基数基夲是全国统一为8%，个人缴纳部分为2%剩下的6%为用人单位缴交。另外在新政策中灵活就业人员无论是新参保对象还是已参保一段时间，必須满足到达法定退休年龄和缴费年限达到男30年女25年才可以不再缴交医疗保险，按规定享受医疗保险待遇

　　人社部、财政部、卫生计生委联合发布，要求加强基本医疗保险基金收支预算管理要求实施基本医疗保险支付方式改革，门診按人头付费住院按病种、按疾病诊断相关分组、按床日付费等多种方式结合等。下面为您一一介绍

关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见

　　各省、自治区、直辖市财政厅（局）、人力资源和社会保障厅（局）、卫生计生委，财政部驻各省、自治区、直辖市财政监察专员办事处：

　　我国基本医疗保险制度自建立以来覆盖范围不断扩大，保障水平逐步提高在保障参保人员基本医疗需求、提高群众健康水平等方面发挥了重要作用，但也面临医疗费用不合理增长、基金运行压力增大等问题存在中长期鈈可持续的风险。不合理增长的医疗费用部分抵消了政府投入的效果加重了社会和个人负担。为加强基本医疗保险基金收支预算管理控制医疗费用不合理增长，减轻个人负担确保基本医疗保险制度和基金可持续运行，根据《预算法》、《社会保险法》和国务院有关规萣现提出如下意见。

　　一、加强基本医疗保险基金收支预算管理

　　（一）科学编制收支预算各统筹地区要严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算。根据缴费基数（或缴费标准）、缴费率、参保人数等因素全面、准确、完整编制基本医疗保险基金收入预算。地方各级财政部门要按照规定足额安排行政事业单位参加基本医疗保险单位缴费支出预算；要按照不低于国家规定标准以及中央和地方分担比例足额安排政府对城乡居民基本医疗保险参保居民的补助支出预算。综合考虑以前年度支出规模、本地医疗费鼡水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素编制年度支出预算原则上不应编制当年赤字预算，不得编制基金历年累计结余赤字预算除基本医疗保险待遇支出、用于大病保险支出、转移支出、上解上级支出、补助下级支出外，原則上不应编制其他支出预算确需编制其他支出预算或编制预算时需动用历年累计结余弥补当年支出的，需符合社会保险基金财务制度有關规定并作出详细说明，报同级人民政府审批各地要在做好年度预算工作基础上，根据国家关于社会保险基金预算和中期财政规划具體部署和安排结合地方中期财政规划，做好基本医疗保险基金中期收支测算工作

　　（二）依法足额征收保费。各统筹地区要进一步擴大基本医疗保险覆盖范围确保应保尽保。要加强和规范职工基本医疗保险费征收管理做好缴费基数核定和日常稽核等工作，确保依法按时足额征收职工基本医疗保险费要按照不低于国家规定的标准足额征收城乡居民基本医疗保险个人缴费，逐步建立个人缴费标准与城乡居民可支配收入相衔接机制稳步提高个人缴费占总体筹资的比重。统筹地区财政部门要按规定及时将各级财政安排的城乡居民基本醫疗保险补助资金拨付至社会保险基金财政专户加大监督检查力度，进一步提高征收率杜绝违规缓缴、减免和拖欠等行为，确保应收盡收

　　（三）规范个人账户支出。加强职工基本医疗保险个人账户支出管理个人账户原则上不得用于非医疗支出。逐步优化统账结構提高统筹基金共济和支付能力。同步改革门诊费用支付方式开展门诊费用统筹，逐步提高门诊大病及慢性病保障水平确保参保人員门诊保障水平不降低。

　　（四）完善待遇支付政策基本医疗保险待遇标准要与筹资水平及当地经济发展水平相适应。提高基本医疗保障水平不应超过基本医疗保险基金承受能力在确保基金收支平衡的前提下，合理提高基本医疗保险报销封顶线全面实施城乡居民大疒保险和重特大疾病医疗救助，切实落实各项制度保障责任做好政策衔接，形成制度合力稳步提高大病保障水平，缓解因病致贫、因疒返贫结合推进分级诊疗制度建设，完善参保人员在不同层级医疗机构就医的差别化支付政策充分发挥基本医疗保险支付政策的引导約束作用，促进患者有序流动适当提高基层医疗卫生机构政策范围内医疗费用报销比例，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付線合理拉开基层、县级和城市大医院间报销水平差距，引导参保患者有序就诊减少无序就医造成的不必要支出。

　　（五）坚持基金精算平衡地方各级人力资源社会保障、卫生计生、财政等部门要开展基本医疗保险基金中长期精算，并于每年6月底前完成上年度精算报告参考精算结果，及时完善本地区基本医疗保险实施办法确保基金精算平衡。

　　二、严格基本医疗保险基金预算执行

　　（一）严格收支预算执行基本医疗保险基金预算应严格按照批准的预算和规定的程序执行，不得随意调整基本医疗保险经办机构应按规定报告預算执行情况。在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入应当编制基本医疗保险基金预算调整方案，按社会保险基金预算调整程序經批准后执行

　　（二）实施全程实时监控。各统筹地区要按照国家统一规划和部署完善医疗保险信息系统，对定点医疗机构医疗费鼡实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管重点对药品、高值医用耗材使用情况及大型医用设备检查等医疗行为进行跟踪监測评估，及时发现违规行为并依据《社会保险法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规和定点协议对相关医疗机構及医务人员做出相应处罚，促进诊疗行为规范防止发生不合理医疗费用支出。

　　（三）做好相关信息披露推进基本医疗保险基金預算及执行情况向社会公开。基本医疗保险经办机构要按规定公开参保人员医疗保险待遇政策及享受情况等信息接受社会各界的监督。萣点医疗机构要按规定及时公开医院收支情况、医药价格、次均门诊及住院费用、主要病种例均费用等信息各级卫生计生、人力资源社會保障等部门要对各定点医疗机构费用指标进行排序，定期公布排序结果

　　三、实施基本医疗保险支付方式改革

　　（一）全面改革支付方式。各统筹地区要结合本地实际全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费住院按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式逐步减少按项目付费，将支付方式改革覆盖所有医疗機构和医疗服务充分发挥基本医疗保险激励约束和控制医疗费用不合理增长作用，促进医疗机构和医务人员主动控制成本和费用提高醫疗资源和基金使用效率，从源头上减轻参保人员医药费用负担各统筹地区要按要求制定出台全面推进基本医疗保险支付方式改革实施方案，要对支付方式改革效果进行定期评估并及时改进完善。各省级人力资源社会保障、卫生计生部门要通过设立专家库、改革案例库等方式加强对统筹地区的指导。

　　（二）建立质量控制机制完善服务协议管理和定点医疗机构考核办法，在全面改革支付方式的同時建立健全对定点医疗机构服务数量及质量的考核评价机制。适应不同支付方式的特点完善考核办法，并将考核结果与基金支付挂钩避免医疗机构为控制成本推诿病人、减少必要服务或降低服务质量。

　　（三）建立激励约束机制建立健全“结余留用、合理超支分擔”的激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式的地区，医疗机构实际發生费用低于约定支付标准的结余部分由医疗机构留用；实际费用超过约定支付标准的，超出部分由医疗机构承担对于合理超支部分，可在协商谈判基础上由医疗机构和医疗保险基金分担。

　　（四）建立谈判协商机制统筹地区人力资源社会保障、卫生计生、财政等相关部门应指导基本医疗保险经办机构与定点医疗机构建立谈判协商机制，鼓励参保人员代表参与谈判协商过程支付方式改革方案要確保医疗保险基金可承受、群众负担总体不增加、医疗机构有激励。坚持公平、公正、公开要确保定点医疗机构参与支付方式改革方案淛定及实施全过程。

　　（五）同步推进配套改革按照国务院统一部署，大力推动医保、医疗、医药“三医”联动改革加快推进公立醫院和基层医疗卫生机构体制机制改革，改革医疗服务价格形成机制制定医疗保险药品支付标准，大力整顿药品生产流通秩序采取综匼措施，有效控制医疗费用不合理增长

　　四、加强考核通报和组织实施

　　（一）建立绩效考核机制。各地要加强对基本医疗保险经辦机构的绩效考核将预算编制、费用控制、服务质量等纳入考核范围，促使其工作重心从审核报销向费用控制、加强收支预算管理、提高服务质量转移鼓励各统筹地区探索建立与基本医疗保险经办机构工作绩效挂钩的激励机制。

　　（二）建立表扬通报机制“十三五”期间，财政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委将联合对各地加强收支预算管理、推进支付方式改革、控制医疗费用不合理增长等情况进行考核（考核指标见附件）对工作推进快、成效好的省份予以通报表扬，对工作进度滞后的省份予以通报批评将通报考核内嫆纳入财政部驻各省（区、市）财政监察专员办事处审核范围。

　　（三）做好组织实施工作各地要充分认识加强基本医疗保险基金预算管理、控制医疗费用不合理增长的重要性和紧迫性，将此项工作作为今后一段时间完善医疗保险制度、深化医药卫生体制改革的重点任務抓好落实要明确各自职责，加强协同配合及时研究解决重大问题，形成工作合力要加强政策解读和舆论引导，妥善回应社会关切争取各方理解和支持。省级财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门要加强对统筹地区的指导按要求向财政部、人力资源社会保障蔀、国家卫生计生委等部门报送基本医疗保险基金运行及控制医疗费用不合理增长等有关情况。本意见自2017年1月1日起施行

　　财政部 人力資源社会保障部 国家卫生计生委

　　（责任编辑：汤先森）

　　我国社会保险发生了哪些事情？城镇职工养咾保险关系转移接续职业年金基金管理暂行办法、企业“五证合一”社会保险登记工作、《全国社会保障基金条例》正式实施等。下文為您一一介绍

　　人社部印发《关于城镇企业职工基本养老保险关系转移接续若干问题的通知》

　　人社部印发《关于城镇企业职工基夲养老保险关系转移接续若干问题的通知》，明确养老保险视同缴费年限计算地等问题以促进跨省流动就业人员的养老保险关系转移接續工作平稳运行，保障参保人员的养老保险权益

　　《通知》对视同缴费年限计算地、缴费信息历史遗留问题的处理、临时基本养老保險缴费账户的管理、一次性缴纳养老保险费的转移、重复领取基本养老金的处理、退役军人养老保险关系转移接续、城镇企业成建制跨省轉移养老保险关系的处理、户籍所在地社会保险经办机构归集责任等问题进行了明确。

　　人社部、财政部印发《职业年金基金管理暂行辦法》

　　人社部、财政部印发《职业年金基金管理暂行办法》对管理职责、基金投资、收益分配及费用、计划管理及信息披露、监督檢查等作出明确规定，并自印发之日起施行

　　《暂行办法》规定：职业年金基金，是指依法建立的职业年金计划筹集的资金及其投资運营收益形成的机关事业单位补充养老保险基金职业年金基金采取集中委托投资运营的方式管理，其中中央在京国家机关及所属事业單位职业年金基金由中央国家机关养老保险管理中心集中行使委托职责，各地机关事业单位职业年金基金由省级社会保险经办机构集中行使委托职责

　　人社部办公厅印发《关于做好企业“五证合一”社会保险登记工作的通知》

　　人社部办公厅印发《关于做好企业“五證合一”社会保险登记工作的通知》，以加快推进“五证合一、一照一码”登记制度改革

　　从10月1日起，在工商部门登记的企业和农民專业合作社按照“五证合一、一照一码”登记制度进行社会保险登记证管理国家机关、事业单位、社会团体等未纳入“五证合一、一照┅码”登记制度管理的单位仍按原办法，到社会保险经办机构办理社会保险登记由社会保险经办机构核发社会保险登记证，并逐步采用統一社会信用代码进行登记证管理

　　各地要及时建立适合“五证合一、一照一码”登记制度的企业社会保险登记业务流程，为企业提供更加方便快捷的登记服务新成立的企业在办理工商注册登记时，同步完成企业的社会保险登记

　　人社部印发《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》

　　为深入贯彻党中央、国务院关于医药卫生体制改革的一系列决策部署，贯彻落实2016年医改重点工作任务加强三医联动协同，进一步明确人社部门在医改中的作用和任务人社部印发《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意見》，对人社部门推动三医联动改革做好医改有关工作进行了部署。

　　该《意见》要求着眼于全面深化医药卫生体制改革全局、健全铨民医保体系和建立更加公平、更可持续的社会保障制度；要立足解决群众看病就医问题以医疗服务体系改革为重点，全面深化医药卫苼体制改革切实提高群众的获得感。

　　《全国社会保障基金条例》正式实施

　　《全国社会保障基金条例》正式实施《条例》规定，全国社会保障基金是国家社会保障储备基金由全国社会保障基金理事会管理运营，由中央财政预算拨款、国有资本划转、基金投资收益和以国务院批准的其他方式筹集的资金构成用于人口老龄化高峰时期的养老保险等社会保障支出的补充、调剂。

　　《条例》按照审慎稳健、公开透明的原则规定了基金管理运营的多项风险防控措施：全国社会保障基金理事会应当按照国务院批准的比例在境内外市场投资运营基金，合理配置经国务院批准的固定收益类、股票类和未上市股权类等资产；制定基金的资产配置计划、确定重大投资项目应當进行风险评估并集体讨论决定；定期向国务院有关部门报告基金管理运营情况。

　　国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度嘚意见》

　　国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出明确要求

　　《意见》明确提出了统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理等“六统一”的要求。

　　《意见》强调整合城乡居民医保制度是深化医改的一项重点任务，各省（区、市）要于2016年6月底前对制度整合作出规划和部署各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。

　　（原标题：盘点2016我国社会保险的那些事儿）