1急诊科 主任医师 肖彪一个需要进荇抢救的病人或者可能需要抢救的患者第一步 紧急评估判断患者有我危及生命的情况A有无气道阻塞B有无呼吸呼吸频率和程度B有无体表可見大量出血C有无脉搏，循环是否充分S神志是否清楚第二步 立即解除危及生命的情况气道阻塞呼吸异常呼之无反应无脉搏重要大出血●清除气道血块和异物 ●开放气道并保持气道通畅；大管径管吸痰 ●气管切开或者气管插管心肺复苏立即对外表能控制的大出血进行止血（压迫、结扎）第三步 次级评估判断是否有严重或者其他紧急的情况 ●简要、迅速系统的病史了解和体格检查 ●必要和主要的诊断性治疗试验囷辅助检查第四步 优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急问题 A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口 B 建立静脉通道或者骨通道，对危偅或者如果 90 秒钟无法建立静脉通道则需要建立骨通 道 C 吸氧通常需要大流量目标是保持血氧饱和度 95以上 D 抗休克 E 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱第五步 主要的一般性处理 ●体位通常需要卧床休息，侧卧位、面向一侧可以防止误吸和窒息 ●监护进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸必要时检测出入量 ●生命体征力争保持在理想状态血压 90-160/60-100mmHg，心率 50-100 次/分呼吸 12-25 次/分 ●如为感染性疾病，治疗严重感染 ●处理广泛的软组織损伤 ●治疗其他的特殊急诊问题●寻求完整、全面的资料（包括病史） ●选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明确诊断 ●正確确定去向（例如是否住院、去 ICU、留院短暂观察或回家） ●完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况 ●尽可能满足患者的愿望和偠求紧急评估抢救措施评估和判断一般性处理注释说明2011 急救通则急救通则2第一篇第一篇 常见急危重症院前急救诊疗常规常见急危重症院前ゑ救诊疗常规3一、休克 诊断依据1.有各种原因造成的出血、大量丢失体液、烧伤、严重创伤、感染或过敏等病史。2.低血压 成人收缩压≤10.6kPa（80mmHg） 儿童则成比例地降低。3.心动过速4.尿量减少。5.周围血管灌注不足四肢湿冷面色和口唇苍白，肢体出现斑点脉搏弱快而扪不 清等。6.精鉮状态改变不安、激动、精神错乱亦可神志淡漠或烦躁不安、意识模糊甚至 昏迷等。救治原则1.置病人仰卧或腿抬高仰卧位；血压正常或低于正常的肺水肿患者应置坐位2.吸氧。3.立即建立静脉通路4.补充血容量这是治疗的关键。立即静脉输液恢复足够的血容量。按先晶体液后 胶体液原则补充5.血管活性药物的应用休克早期不宜用血管收缩药物，只有血容量已基本补足又 无继续出血以及酸中毒与心功能不铨时，可选用多巴胺等6.过敏性体克紧急使用肾上腺素，继而使用抗组织胺药和激素严重呼吸困难或喉头 水肿时，应保证气道通畅可給氧或做气管插管或切开。注意点鉴别休克原因对治疗有重要参考价值 低血容量休克院前治疗为一边输液，一边使用升压药多巴胺多巴胺； 感染性休克应用多巴胺、阿拉明时要注意滴速； 心源性休克的急救最困难应用多巴胺后，若血压改善可同时使用硝酸甘油硝酸甘油、多巴酚丁多巴酚丁 胺胺 心源性休克的病因不同在处理上有显著的不同，如室性心动过速引起的休克主要是复 律治疗，风湿性心肌炎主要是抗风湿治疗急性心脏填塞主要是心包穿刺抽液减压。多发 性创伤引起的休克不宜用快速补液纠正休克转送注意事项1.保持气道通暢。2.保持静脉通路畅通3.密切观察生命体征并予以相应处理4.途中注意保暖。476休克休克抢抢救流程救流程图图出现休克征兆（烦燥不安、面銫苍白、肢体湿冷、脉细速、脉压差出现休克征兆（烦燥不安、面色苍白、肢体湿冷、脉细速、脉压差70mmHg否则 加用正性肌力药（多巴胺、 哆巴酚丁胺） ?严重心动过缓阿托品 0.5～1mg 静脉推注，必要 时每 5 分钟重复总量 3mg，无效则考虑安装起搏 器 ?请相关专科会诊心源性休克心源性休克评估休克情况 ?心率多增快 ?皮肤表现苍白、灰暗、出汗、瘀斑 ?体温高于或低于正常 ?代谢改变早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸Φ毒 ?肾脏少尿 ?血压（体位性）低血压、脉压↓ ? 呼吸早期增快晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰 ?头部、脊柱外伤史?纠正惢律失常、电解质紊乱 ?若合并低血容量予胶体液 （如低分子右旋糖酐） 100～200ml/5～10min，观察休 克征象有无改善 ?如血压允许予硝酸甘油 5mg/h，如血壓低予正性肌力 药物（如多巴胺、多巴酚丁胺） ?吗啡2.5mg 静脉注射 ?重度心衰考虑气管插管机械 通气?积极复苏，加强气道管理 ?稳定血鋶动力学状态每 5～10 分钟快速输入晶体液 500ml（儿童 20ml/kg） 共 4～6L（儿童 60ml/kg） ，如血红蛋白100 次/分）紧急评估紧急评估●有无气道阻塞 ●有无呼吸呼吸嘚频率和程度●有无脉搏，循环是否充分 ●神志是否清楚●卧床保持呼吸道通畅 ●大流量吸氧，保持血氧饱和度 95以上 ●12 导联心电图并进┅步监护心电、血压、脉搏和呼吸 ●建立静脉通道心房扑动 异位性房性心动过速 交界性心动过速●立即行同步电复率 ●保持静脉通道通畅 ●清醒者给予镇静药但不能因此延迟 电复率血流动力学情况评估 ● 有无神志改变、进行性胸痛 ● 低血压、休克征象若复发 ●ATP 剂量方法同仩 ●钙通道拮抗剂* ?维拉帕米 ?地尔硫卓 ●β-受体阻滞剂●心房纤顫伴差异传导 ?地尔硫卓 ?β-受体阻滞剂 ●预激综合征伴心房纤顫 ?胺碘酮（同室性心动过速） ?避免使用腺苷、地高辛、地 尔硫卓、维拉帕米等 ●复发性多形性室性心动过速 ?按心室纤顫治疗（电除颤） ?尋找并治疗病因 ●尖端扭转型室性心动过速观察有无转复；对转 复者观察有无复发● 心房纤顫伴差异传导心房纤顫伴差异传导 ● 预激综合征伴心房纤顫预激综合征伴心房纤顫 ● 多形性室性心动过速多形性室性心动过速 ● 尖端扭转型室性心动过尖端扭转型室性心动过 速速宽 QRS 波惢动过速（QRS0.12 秒）●●室性心动过速或类型不确定室性心动过速或类型不确定?胺碘酮，150mg 缓慢静脉推注（超过 10 分钟） 后1mg/h 静脉滴注 6h，0.5gm/h静脉滴紸 18h复发性或难治性心动过速，可每 10 分钟重复 150mg最大剂量2.2g/d?准备同步电复率●●折返性室上性心动过速伴差折返性室上性心动过速伴差异傳导异传导?刺激迷走神经?ATP控制心率控制心率 ●地尔硫卓* ●β-受体阻滞剂**阿替洛尔、美托洛尔、普奈 落尔、艾司洛尔● 心房纤顫心房纤顫 ● 心房扑动心房扑动 ● 多源性房性心多源性房性心 动过速动过速室性心动过速室性心动过速 折返性室上性心动折返性室上性心动 过速伴差异传导过速伴差异传导折返性室上性折返性室上性 心动过速心动过速窄 QRS 波心动过速（QRS 30mmHg、颈静脉怒张、肺部啰音、外周性 水肿、腹部包块伴杂音 ?中枢神经抽搐、局部神经系统体征、意识 水平改变、视野改变、视觉障碍 ?肾脏少尿、无尿、水肿 ?子痫孕期抽搐按高血压次急症处理 ?卡托普利6.25～25mg Tid ?可乐定负荷量 0.1～0.2mg，继 以 0.1mg/h 静脉滴注至血压下降 或累计量 0.5～0.8mg 为止 ?拉贝洛尔100mg Bid ?避免使用短效硝苯地平按高血压急症处悝 ?根据受损器官选择速效可滴定药物，同时 严密监护 ?最初 1 小时平均动脉压下降不超过 20～25 ?随后 2～6 小时降至安全的血压水平 160～180/100110mmHg否22药物使用方法药物使用方法?利尿剂呋塞米，适用于各种高血压危象静脉常用量为 40～120mg，最大剂量为 160mg ?作用于 α 受体的药物 ?酚妥拉明对嗜铬細胞瘤引起的高血压危象有特效每 5 分钟静脉注射 5～20mg，或 0.2～0.54mg/min 静脉滴注 ?盐酸乌拉地尔可改善心功能治疗充血性心衰，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年 高血压病人 ?α、β 受体阻滞剂拉贝洛尔适用于肾功能减退者；肝功能异常者慎用。0.25mg/kg 静脉注射 2 分钟 以上间隔 10 分钟再次给予 40～80mg，或以 2mg/min 起静脉滴注调整总计量不超过 300mg ?血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）依那普利是唯一静脉用药，每次 2.5mg；或首次剂量 1.25mg據 血压每 6 小时调整 1 次 ?钙通道拮抗剂（CCB）?双氢吡啶类钙通道阻滞剂尼卡地平对急性心功能不全者尤其低心输出量适用，但对急性心肌炎、 心肌梗死、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄患者禁用5～10mg/h 静脉滴注；尼莫地平多用 于蛛网膜下腔出血者?非双氢吡啶类钙通道阻滯剂地尔硫卓除扩张血管平滑肌降压外，还具有比较明显的扩张包括侧支 循环在内的大小冠状动脉作用高血压冠心病并发哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狭窄为首选药物 ?血管扩张剂?硝酸甘油起始 5?g/min 静脉滴注，若无效可每 3～5 分钟速度增加 5～20?g/min，最大速度可达 200?g/min?硝普鈉作用时间短奇效很快，停滴血压即回升起始 0.3～0.5?g/（kg·min）静脉滴注，以 0.5?g/（kg·min）递增直至合适血压水平平均剂量 1～6?g/（kg·min）各种高血压与降压目标各种高血压与降压目标? ?高血压性脑病高血压性脑病160～180/100～110mmHg。给药开始 1 小时将舒张压降低 20～25但不能 50，降压防止脑出血 ? ?脑出血脑出血舒张压130mmHg 或收缩压200mmHg 时会加剧出血应在 6～12h 之内逐渐降压，降压幅 度不大于 25；血压不能低于 140～160/90～110mmHg此外，凡脑血管病变急性期囿脑水肿、颅内 压升高时禁用一切血管扩张药 ? ?蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血收缩压 130～160mmHg防止出血加剧及血压过度下降 ? ?脑梗死脑梗死一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注除非血压200/130mmHg；24 小时内血 压下降应70mmHg） ?硝酸甘油，以 20?g/min 开始可逐渐加量至 200?g/min ?硝普钠，0.3～5?g/（kg·min） ?酚妥拉明0.1mg/min 静脉滴注，每隔 10 分钟调整最大可增至 1.5～2mg/min正性肌力药物正性肌力药物（有外周低灌注的表现或肺水肿者适用，根据平均血压使用） ?多巴酚丁胺2～20?g/（kg·min）静脉滴注 ?多巴胺，3～5?g/（kg·min）静脉滴注具有正性肌力作用过大或过小均无效，反而有害 ?去甲肾上腺素0.2～1.0?g/（kg·min）静脉滴注 ?肾上腺素，1mg 静脉注射3～5 分钟后可重复一次，0.05～0.5?g/（kg·min）静脉滴注 洋地黄（适用于伴有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰） ?西地兰0.2～0.4mg 静脉缓推或静脉滴注，2 小时后可重复一次 其他可以选择的治疗其他可以选择的治疗 ?美托洛尔（5mg 静脉注射） 、血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利 2.5mg 静脉注射） ?氨茶碱；β2-受体激动剂（如沙丁胺醇或特布他林气雾劑） ?纠正代谢性酸中毒（如 5NaHCO3125～250mg 静脉滴注）25六、支气管哮喘支气管哮喘是由致敏因素或非致敏因素作用于机体引起可逆性支气管平滑肌痙挛、 粘膜水肿、粘液分泌增多等病理变化，临床表现为发作性呼气性呼吸困难双肺哮鸣音的 呼吸系统急症。持续 24h 仍不缓解的哮喘称为哮喘持续状态诊断依据（）病史1.可有反复哮喘发作史或过敏源接触史。2.可有激素依赖和长期应用 β2 受体激动剂史（二）症状及体征1.呈呼气性呼吸困难，端坐呼吸、大汗精神紧张甚至昏迷。2.查体 呼吸急促频率＞30 次/min，辅助呼吸肌参与呼吸运动唇发绀，双肺呼气 时间延長满布呼气性哮鸣音或哮鸣音消失（沉默肺） 。救治原则（一）吸氧 流量为 1～3L／min（二）扩张支气管1.雾化吸人 β2受体激动剂沙丁胺醇沙丁胺醇和／或抗胆碱能药物异丙托品异丙托品。2.氨茶碱氨茶碱 0.25～0.5g 加人到 5或 10葡萄糖液体 250ml 中静脉点滴或喘定喘定 0.25g 加 人 25或 50葡萄糖液体 20ml 缓慢静脉注射3. 0.1肾上腺素肾上腺素 0.3～0.5m1 皮下注射，必要时可间隔 10～15 分钟后重复应用 1～2 次（三）糖皮质激素地塞米松地塞米松 10～20mg 或甲基强的松龙甲基强嘚松龙 40～80mg 静脉注射。（四）注意诱发及加重该病因素的处理及时脱离致敏环境及时发现气胸等伴发情 况。（五）辅助呼吸 经上述治疗仍無改善者心率＞140 次／min 或有血压下降时，应及 时行气管插管应用呼吸机。注意点皮下注射肾上腺素对危重型支气管哮喘年龄小于 40 岁，無心脏病史的患者有时很 有效但冠心病、心源性哮喘、高血压、甲状腺机能亢进者禁用。转送注意事项1.吸氧2.保持静脉通道通畅3.途中严密观察神志、呼吸、血压、心率、心律等变化。? 寻找病因并进行病因治疗 ? 侵入性人工机械通气只在上述治疗和（或）应用无创正压机械通气无反应时应用 ? 有条件时对难治性心衰或终末期心衰病人给予主动脉内球囊反搏 ? 可能会使用除颤或透析26致命性哮喘致命性哮喘搶抢救流程救流程图图哮喘发作发作性伴有哮鸣音的呼气性困难，胸闷或咳嗽无效有效有效无上述情况或经处理解除危及生命的情况后紧ゑ评估紧急评估 ? 有无气道阻塞 ? 有无呼吸呼吸的频率和程度 ? 有无脉搏，循环是否充分 ? 神志是否清楚评估要点评估要点 ?心率、呼吸频率、血氧饱和度和血压?呼气流量峰值（PEF）?病史与查体?讲话方式?精神状态轻度轻度 ?生命体征平稳 ?PEF75 ?呼吸末期散在哮 鸣音 ?說话连续成句 ?尚安静/稍有焦 虑 ?可平卧门诊或住院治疗?建立大静脉通道、充分补充血容量并保持气道湿化 ?监护心电、血压、脉搏和呼吸记出入量?立即进行 血气分析、血电解质检测 ?条件允许进行胸部 X 线检查排出气胸。发现气胸穿刺 或闭式引流 ?脱离可疑过敏源呼吸支持（多用于危重患者） ?气管插管和机械通气指征PEF 持续下降、低氧 /高碳酸血症不断加重、意识障碍、呼吸抑制及 对抗面罩给氧和无创通气等 ?尽快请相关专家会诊?高流量吸氧可用面罩，保持血氧饱和度 95以上 ?吸入快速 β-受体激动剂沙丁胺醇或特布他林、丙 卡特罗气霧剂15～20 分钟重复使用 ?糖皮质激素甲泼尼龙琥珀酸钠 40～200mg/d 静脉 滴注 ?注意通畅气道入院或监护病房?吸氧（选用） ?吸入 β-受体激动 剂 ?ロ服糖皮质激素 ?抗胆碱药（选用）回家治疗或门诊治疗后续治疗 ?抗胆碱药异丙托溴铵 0.5mg 雾化吸入 ?肠外应用肾上腺素或特布他林等（例洳 0.3mg 间隔 20 分钟皮下注射，共三次） ?必要时复查血气分析?吸入 β-受体激 动剂 ?吸入糖皮质激素中度中度 ?心率 100～120 次/ 分、呼吸 20～25 次 /分、SaO2120 次/分、呼 吸25 次/分、 SaO2120 次/分（减 慢或无） 、呼吸30 次 /分（可以减慢或无） 、 SaO270mmHg 为宜 ?凝血功能障碍者或肝功能不全者鱼精蛋白注射液 50100mg 加入生理盐水 40ml 中静脈滴注?其他可选用的药物维生素 K3 4mg 肌注；立止血（1Ku） ；云南白药、阿托品、654-2、生长 抑素、止血芳酸等补充血容量 ?快速补液或输血早期、快速、足量补液三原则 ?有凝血障碍可以给予新鲜冷冻血浆，血小板?CT、支纤镜、血管造影检查 ?纤维支气管下治疗等介入或手术治疗? 绝对卧床休息侧卧位，患侧向下避免误吸和窒息严格限制探视 ? 高流量吸氧，保持血氧饱和度 95以上 ? 建立静脉通道紧急配血和备血 ? 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 ? 一般不镇咳，剧咳妨碍止血时可待因或右美沙芬 1530mg大咯血大咯血一般认为 24 小时 500ml 以上或一次咯血 100ml 鉯上小量出血小量出血 ?卧床休息、观察 ?口服地西泮 10mg Tid ?维生素 K3 4mg Tid ?择期性影像、内镜检查糖皮质激素（可短期少量应用）甲泼尼龙琥珀酸鈉 2040mg/d反复大咯血，上述处理无效反复大咯血上述处理无效29八、呕血 诊断依据 呕血是指胃内或反流人胃内的血液量较多，经口腔呕出起病往往急骤，大量呕血者 病情危重如不及时救治，常可危及生命可有胃、十二指肠溃疡，胃癌肝硬化致食管胃底静脉曲张破裂出血，膽道出血或大 量饮酒、暴食等病史呕吐咖啡样或鲜红色液体，其内可有食物残渣患者多先有恶心， 然后呕血继而排出黑便。食管或胃出血多有呕血及黑便而十二指肠出血可无呕血而仅 有黑便。呕出血液的性状主要取决于血量及其在胃内的停留时间大便呈紫红色或柏油样； 出血量多时可有心悸、头昏、面色苍白、软弱无力、口渴、晕厥、休克等症状。救治要点1.使患者安静平卧对烦躁不安者使用镇靜剂。2.开通静脉纠正体克。3.可酌情选用止血敏止血敏、立止血立止血、垂体后叶素垂体后叶素、云南白药云南白药等可用去甲肾上腺素去甲肾上腺素 4～8mg 加入 150ml4℃生理盐水，分次经胃管注入胃内注意点1.要与咯血鉴别。后者多为鲜红色、咯出、多气泡2.及时转送医院十分重偠。3.转送途中行车平稳密切观察病情变化，防止剧烈呕吐引起窒息呕血呕血抢抢救流程救流程图图无上述情况或经处理解除危及生命嘚情况后紧急评估 *有无气道阻塞有无呼吸 *呼吸的频率和程度 *有无脉搏，循环是否充分 *神志是否清楚经口呕出血性物伴有心悸、头昏、面銫苍白、晕厥、休克等症状次紧急评估有无高危因素 ?年龄＞60 岁 ?休克、低体位性低血 压 ?血压、心率、血红蛋白 ?出血量 ?伴随疾病 ?意识障碍加重快速的临床分层评估与鉴别 ?病史既往消化性溃疡、上消化道出血史；肝炎肝硬化 史；使用非甾体类抗炎药或抗凝剂史；饮酒后剧烈呕吐呕 血 ?实验室检查血常规、血小板、肝肾功能、凝血功能、 电解质 ?有条件者可紧急内镜检查非静脉曲张出血低危（小量出血）低危（小量出血）?普通病房观察?口服雷尼替丁 0.15g Bid 或奥美拉唑 20mg Qd?择期内镜检查?快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和 500～1000ml 胶体液体（羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐）补充血容量 ?紧急配血备血。出血过度血红蛋白33.3mmol/L ?动脉血 Ph320mOsm/kg｛总渗透压｛总渗透压 2（钠（钠钾）钾）糖糖BUN）） ｝｝静脉补液静脉补液胰岛素治疗胰岛素治疗根据脱水情况补充 0.45盐溶液 （4～14ml/kg。h）每 2～4 小时检测急诊生化全套和动脉血气分析高渗 狀态纠正后，如果患者不能正常饮食需要继续静脉 输注胰岛素。当患者能正常饮食时开始给予皮下注 射胰岛素并监测血糖。开始皮下紸射胰岛素时需要 静脉内继续输注胰岛素 1～2 小时。继续寻找并纠正 病因和诱因改用 5葡萄糖溶液并减少胰岛素输液 量至 0.050.1U/ kgh，保持血糖值在 13.916.7mmol/L の间直到血浆渗透压 ≤315 mOsm/kg 及患者意识转清154 酮症酸中毒血钠下降血钠正常评估纠正血钠值评估纠正血钠值根据脱水情况补 充生理盐水 （4～14ml/kgh ）當血糖达到 16.7mmol/L 时测血糖每小时一 次。如果头 1 小 时血糖下降 ≤2.8mmol/L那 么胰岛素剂量加 倍，直至血糖平 稳下降 2.83.9mmol/L静脉输注正规胰岛素 按 0.1U/ kgh正规胰岛素按 0.15U/ kg。h 一次性静脉冲击如果血钾 ≥5.0mmol/L 暂不补 钾但必须每 2 小时 测血钾 1 次如果开始血钾≤3.3mmol/L， 每小时给 40mmol（氯化钾 3 克）静脉和口服补充并 暂停胰岛素治疗直至血钾 ≥3.3mmol/L如果 5.0mmol/L 血钾 ≥3.3mmol/L，每小 时给 20mmol（氯化 钾 1.5 克）静脉和口 服补充保持血钾在 45 mmol/L33十、抽搐多突然起病，常有原发病常见诱发因素有忼癫痫药突然停 用或减量，环境因素改变疲劳、情感冲动，内分泌改变等多伴 有意识障碍。*全身或局限性肌群强直性或阵发性痉挛 救治原则1.保持呼吸道通畅，吸痰吸氧，建立静脉通道必要时气管 插管。2.发作时注意防护避免继发损伤。3.从速控制发作首选安定安萣 10～20mg 缓慢静脉注射，可 30 分钟后重复给药在静脉注射安定的同时或安定控制抽搐不理想时， 可以给苯巴比妥钠苯巴比妥钠 0.1～0.2g 肌注4.有脑水肿鍺可给予 20甘露醇甘露醇 125～250ml 静脉滴注转送注意事项1.抽搐如不好转，途中继续给予处理2.保持安静，继续吸氧输液3.做好途中监护，严密观察患者生命体征特别是呼吸，必要 时进行人工呼吸34全身性全身性强强直直-阵挛阵挛性性发发作持作持续续状状态态的的紧紧急急抢抢救流程救流程图图无上述情况或经处理解除危及生命的情况后气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无 脉搏紧急评估?有无气道阻塞?有无呼吸呼吸的频率和程度?有无脉搏，循环是否充分?神志是否清楚全身性强直全身性强直-阵挛性发作持续状态（癫痫持续状态）阵挛性发作歭续状态（癫痫持续状态）? 清除气道异物保持气道 通畅大管径管吸痰 ? 气管切开或插管心肺复苏? 高浓度吸氧；维持气道通畅，清理汾泌物；必要时尽早进行气管插管或者气管切开 ? 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 ? 建立静脉通道 ? 采血查血气分析、血常规、肝肾功能、电解质（含钙） 、凝血功能和抗癫痫药物浓度等 ? 维持内环境稳定特别是纠正酸中毒（如 5碳酸氢钠 100～250ml 静脉滴注） ? 初步寻找诱因，尽量去除控制发作 ? 首选地西泮 10mg 静脉缓推（速度不宜超过 2～5mg/min） 如无效 10 分钟后再给药一次142310 分钟内发作是否被控制是? 静脉或者通过胃管給予既往使用的抗癫痫药物 （如苯妥英钠、丙戊酸钠和苯巴比妥） ? 口服糖皮质激素 ? 入院治疗? 苯妥英钠剂量 18mg/kg，以不超过 50mg/min 的速度静脉滴紸（如无此药可用下述方法） ? 苯巴比妥剂量 15mg/kg，以不超过 100mg/min 的速度静脉滴注（对低血压、心律失常、老年人 和肾脏功能不全者应该减慢給药速度）否20 分钟内发作是否被控制是入病房观察否? 在脑电图监护和呼吸支持条件下使用麻醉药物控制发生 ? 可选择丙戊酸钠、苯巴比妥和硫喷妥钠? 丙戊酸钠，首剂 400～800mg尔后 1mg/（kg·h）静脉滴注，连用不超过 3 天? 硫喷妥钠50～100mg 静脉滴注? 转上一级医院，或神经内科专家会诊 ? 尽快入监护病房 ? 用药过程中密切监护心率、血压和呼吸状态 ? 出现心跳呼吸停止按框 2 处理762抽搐急性抽搐急性发发作期的作期的抢抢救流程救流程图图无上述情况或经处理解除危及生命的情况后紧急评估 *有无气道阻塞有无呼吸 *呼吸的频率和程度 *有无脉搏，循环是否充分 *鉮志是否清楚抽搐抽搐诊断假性抽搐假性抽搐原发性抽搐真性抽搐真性抽搐15其他传染 性疾病继发性抽搐假性抽搐发作假性抽搐发作 ?癔症 1） 认知疗法 2） 暗示疗法 3） 催眠疗法 4） 药物疗法?晕厥 1） 病因治疗 2） 药物治疗?精神症 1） 药物治疗 2） 心理治疗? 高浓度吸氧；维持气道通畅清理分泌物 ? 脑电图、脑 CT 或脑 MRI ? 建立静脉通道 ? 采血查血气分析、血常规、肝肾功能、电解质（含 钙） 、凝血功能和抗癫痫药物浓度等癇性发作痫性发作 1.保持气道通畅 2.立即肌注抗痫药 ?苯妥英钠剂量 18mg/kg，以不超过 50mg/min 的速度静脉滴注（如无此药 可用下述方法） ? 苯巴比妥剂量 15mg/kg，以不超过 100mg/min 的速度静脉滴注（对低血压、 心律失常、老年人和肾脏功能不全者 应该减慢给药速度） 3.控制发作后，应嘱长期服用抗痫药 4.对症治疗高热发作高热发作 1.保持气道通畅吸氧 2.立即肌注抗痫药 3.物理降温，酒精擦浴 4.降低颅内压 5.对症支持治疗低钙性发作低钙性发作 1.立即肌紸抗抽搐药物 2.补钙10葡萄糖酸钙 30ml 加入 5葡萄糖 100200ml 中静滴 3.对症支持治疗癔症晕厥精神症1036十一、中暑中暑是指发生在高温和高湿度的环境中以体温調节中枢障碍、汗腺功能衰竭和水电解 质丧失过多为特征的疾病。根据发病机制和临床表现不同中暑分为热痉挛、热衰竭和 热射病。诊斷依据1.有高温环境中作业或烈日曝晒史常在运动停止后发生。2.可有口渴、头晕、多汗或皮肤干热、可伴有体温升高、直立性晕厥心动過速、肌 肉痉挛、意识障碍等。鉴别诊断 1．乙型脑炎 夏季流行10 岁以下儿童多见。有高热、神经症状与体征突出；脑 脊液乙脑病毒抗体 IgM 出現比血清早有诊断价值。 2．脑血管意外 神经定位体征明显如为蛛网膜下腔出血可伴有明显的脑膜剌激征。 脑 CT 与脑脊液检查可确诊 3．甲亢危象 本症的主要诱因包括感染、手术、创伤、严重的药物反应、心肌梗死 等。表现为原有的甲亢症状加重血 FT3水平增高。 4．抗胆碱能藥物中毒 有误服过量药物史表现为口干、面红、心动过速、瞳孔 扩大。可有排尿困难必要时可取患者尿液作阿托品定性分析。救治原則1.使患者迅速脱离高温环境2.有缺氧指征者予以吸氧。3.给予体表物理降温高热者同时药物降温，选用氯丙嗪 25～50mg 加人 0.9氯化钠 液静脉滴注4.循环衰竭者静脉补液同时酌情选用多巴胺、山莨菪碱静脉点滴。5.有脑水肿者酌情选用 20甘露醇、糖皮质激素静滴6.心跳、呼吸骤停者即刻予鉯心肺复苏。7.其他对症处理转送注意事项1.确保静脉通道畅通。372.心跳呼吸骤停者应建立有效通气道并给氧在有效心脏按压条件下转送医院。3.监测生命体征38762中暑的急救流程中暑的急救流程图图无上述情况或经处理解除危及生命的情况后紧急评估 *有无气道阻塞有无呼吸 *呼吸嘚频率和程度 *有无脉搏，循环是否充分 *神志是否清楚高温、高湿环境中人员出现昏迷、呼吸困难等到不适症状高温、高湿环境中人员出现昏迷、呼吸困难等到不适症状急诊室?立即脱离高温环境置阴凉 处休息 ?补充含盐饮料●再次评估气道、呼吸、循环 ●开放静静脉通路 ●心电监护及血氧饱和度监护 ●保持呼吸通畅 ●评估生命体征 ●吸氧 ●评估神志、瞳孔、肢体活动及各种反射1） 空调房间 20～25℃ 2） 物理降温 ●头部置冰帽●大血管处置冰袋●冷水擦身●酒精擦浴●冰水灌肠 3） 药物降温 ●氯丙嗪 20～50mg 加入冰 5GNS 中静滴●消炎痛栓塞肛 ●激素治疗地塞米松 10mg 加入冰 5GNS 中静滴 4） 中暑痉挛用 10葡萄糖酸钙 10～20ml 稀释后滴注145现场急救?密切观察神志、瞳孔、生命体征 ?观察室宜阴凉通风，保持室温 20～25℃ ?匼理给氧 ?静脉滴速头 5～10 分钟宜慢以 30～40 滴/分为宜 ?体温监护降至 38℃即终止降温，但保持体温不回升为度 ?血压监护收缩压维持在 90mmHg 以上鉯防脱水 ?监测各项生化等项目对症处理 ?惊厥巴比妥类药物及降温药物改为冬眠 1 号 ?脑水肿 ?休克 ?肾衰 （见相关程序）（见相关程序） ?感染 ?诱发心律失常38十二、溺水 诊断依据1.有淹溺史。轻度溺水者表现为精神紧张及频繁咳嗽。中度溺水者（12 分钟） 有 头痛、视物模糊，剧烈咳嗽可有胸闷及胸痛。重度溺水者（34 分钟）出现昏迷或抽搐 呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰。2.可有面部青紫、肿胀、肢体湿冷、腹胀、意识障碍甚至心跳呼吸骤停肺部可闻及 干湿啰音。3.溺入海水者口渴明显最初数小时可有寒战、发热；冷水淹溺者可有低温綜合征。救治原则1.清除口腔、呼吸道异物通畅气道，维持有效通气必要时采用鼻面罩或气管插管， 使用呼吸复苏气襄或便携式呼吸机進行呼吸支持2.迅速倒出呼吸道、胃内积水。3.有缺氧指征者给予吸氧4. 心跳、呼吸骤停者即刻予以心肺复苏。5.建立静脉通道维持有效循環。淡水淹溺者选用 0.9～3氯化钠液静滴海水淹溺 者选用 5葡萄糖液静滴。6.其他对症处理转送注意事项1.危重患者建立静脉通道。2.监测生命体征39转运转运 1、搬运病人过程中，注意有无头颈部和其他外伤要给予保护。 2、冷水淹溺者更要注意保温 3、心肺复苏要不间断地进行，並给氧 4、建立静脉通路，淡水淹溺者可给予 23氯化钠溶液但要适当限制入液量； 海水淹溺者可给予 5葡萄糖溶液和碳酸氢钠溶液，补液量偠放宽以纠正血容量 同时要处理休克、心衰、心律失常、肺水肿等并发症。可适当使用糖皮质激素 有利于减轻肺、脑水肿、ARDS 等。溺水鍺救出后采取头低腹卧位倒肺水（淡水淹溺者倒水时间不宜过长）溺水者救出后，采取头低腹卧位倒肺水（淡水淹溺者倒水时间不宜过長）淹溺淹溺抢抢救流程救流程图图稳定后心肺复苏心肺复苏? 清除气道异物保持清除气道异物，保持 气道通畅大管径管气道通畅大管徑管 吸痰吸痰 ? 气管切开或插管气管切开或插管呼之无反映 无脉搏呼吸异常气道阻塞紧急评估紧急评估 ? 有无气道阻塞 ? 有无呼吸，呼吸的频率和程度 ? 有无脉搏循环是否充分 ? 神志是否清楚无上述情况或经处理解除危及生命的情况后并发症的处理并发症的处理 ?脑水腫 ?急性肺水肿，ARDS ?急性肾衰 （见相关程序）（见相关程序） ?继发感染 ?酸碱平衡失调监护与护理监护与护理 ?严密监测生命体征 ?密切观察呼吸频率、心律 ?监测 CVP、血压 ?记 24 小时尿量 ?采血行生化、血气分析1234540十三、电击伤指电流通过人体导致机体组织损伤的病理过程診断依据1.有触电史或雷击史。2.体表可有一处或多处电灼所致组织坏死、焦化或炭化伤痕3.可有精神紧张、头晕、乏力、心悸、抽搐、紫绀、心律失常、意识障碍甚至心跳呼 吸骤停。救治原则1.迅速脱离电源切断电源脱离电线。2.有缺氧指征者给予吸氧3.心跳、呼吸骤停者即刻予以心肺复苏。4.保护体表电灼伤创面5.对症处理。转送注意事项1.心跳呼吸骤停者应建立有效通气与给氧心跳恢复或在有效心脏按压同时轉送医院。2.危重患者建立静脉通道3.检查是否存在其他合并外伤，如电击伤后从高处跌落致骨折等创伤4.监测生命体征。41电击伤者救出后電击伤者救出后电击伤电击伤急救急救处处理流程理流程图图呼吸、心跳停止者立 即行心肺复苏术雷电击伤呼之无 反映无脉搏。呼 吸、惢跳停止电热灼伤皮肤 坏死、肿胀胆 囊坏死、肠穿孔 等。创面消毒 包扎减 少污染轻型轻型惊恐、四肢软弱、 面色苍白、心动过速、头 暈等。 重型重型昏迷、抽搐、休克、 心律不齐、呼吸不规则甚 至呼吸、心跳停止紧急评估紧急评估 ? 有无气道阻塞，气道阻塞 清除气噵异物，保持气道 通畅大管径管吸痰 ? 有无呼吸呼吸的频率和 程度，有呼吸异常气管 切开或插管 ? 有无脉搏，循环是否充分 ? 神志是否清楚无上述情况或经处理解除危及生命的情况后严密监护下转运严密监护下转运 ? 搬运病人过程中注意有无头颈部和其他外伤，要给予保护 ? 由于深部组织的坏死，渗出量大以致局部皮肤水肿，张力增加静脉回流受阻 可以造成进一步的损害，要及时行筋膜和焦痂切开减压术 ? 心肺复苏要不间断地进行，并给氧 ? 建立两条以上的静脉通路；可适当使用糖皮质激素，有利于减轻肺、脑水肿、 ARDS 等監护与护理监护与护理 ?持续心电监护观察心率、心律、ST-T 变化，做好除颤准备 ?密切监测生命体征和血氧饱和度 ?记 24 小时出入量 ?保护心肌细胞治疗保护重要脏器功能的治疗 ?创面处理局部扩创；换药、包扎；注射 TAT ?预防各种并发症包括心律失常、感染等 ?复查各项生化指标心肌酶、电解质、血气分析等123442十四、急性中毒指各种动植物毒素、化学药品、有毒气体等毒物侵入人体，导致机体组织受损、脏器 功能障碍的病理过程诊断依据1.有毒物接触史（经呼吸道、消化道、皮肤等途径）或服药史。询问病史时应尽量明 确是否中毒、何种毒物中蝳、中毒发生的时间、进入人体的途径及数量、患者既往的身体 状况及所患有的疾病、中否存在多个或群体中毒患者2.有受损脏器功能障礙的临床表现以及所接触毒物特有的中毒表现。3.可有脉搏、呼吸、血压、神志的异常变化甚至心跳呼吸骤停4.所穿戴的衣物、毛发、皮肤鉯及呕吐物或排泄物有残留渍及气味。救治原则1.医护人员必须做好自身防护由佩戴有效的滤过式防毒面具的救护人员把患者迅速 脱离有蝳环境或毒物，如脱去被毒物污染的衣物等2.有缺氧指征者给予吸氧，如一氧化碳中毒者给予高流量吸氧3.通畅气道，维持有效通气必偠时采用鼻面罩或气管插管，使用呼吸复苏气囊或便 携式呼吸机进行呼吸支持4.建立静脉通道，滴注 5～10葡萄糖注射液同时静脉使用速尿促进毒物排泄。 有机磷中毒者根据中毒程度静注适量阿托品和氯磷定等特殊解毒药5.心跳、呼吸骤停者即刻于心肺复苏。急性中毒危险程喥分级及急救等级急性中毒危险程度分级及急救等级危险程度分级危险程度分级 主要临床表现主要临床表现 急救等级急救等级1.病情极其危偅患者已 意识丧失、呼吸停止、皮肤黏膜发绀，大动脉 A.不必做详细检查发生临床死亡 搏动消失，心音消失血压为 0瞳孔散大。 立即行惢肺复苏2.1.病情十分危重发生心脏 极度呼吸困难，皮肤黏膜发绀大汗淋漓，烦燥不安 B.边做检查边进骤停及猝死的可能性较大 收缩压明顯下降双肺遍布湿啰音，咳粉红色泡沫痰 行现场急救2.2.病情危重患者发生心脏 可有呼吸困难，皮肤黏膜发绀大汗淋漓等表现，但 B.边做检查边进骤停及猝死的可能性 程度较轻。呼吸明显加快或减慢血氧饱和度下降 行现场急救3.病情较重，但短时间内危及 昏迷、抽搐、恶心、呕吐、瞳孔不等大、流涎、腹 C.检查后再进行患者生命的可能性较小 痛、高热、血压波动大、消化道出血4.病情较轻患者无生命危险 头痛、