在一个结算年度内宁波城鄉居民参保人员发生的符合医保开支范围的医疗费按以下规定结算：

　　1、婴幼儿及各类学生、成年居民A档，年度内累计发生的门诊医疗費4000元(含)以下

　　社区医院就医基金承担60%，个人承担40%;

　　三级医院就医基金承担30%个人承担70%;

　　其他医院就医基金承担45%，个人承担55%;

　　年喥内累计发生的门诊医疗费4000元以上的部分由个人承担

　　2、成年居民B档年度内累计发生的门诊医疗费3000元(含)以下，

　　社区医院就医基金承担50%个人承担50%;

　　三级医院就医基金承担20%，个人承担80%;

　　其他医院就医基金承担35%个人承担65%;

　　年度内累计发生的门诊医疗费3000元以上由個人承担。

　　住院治疗费用报销(年度内累计医疗费超过封顶线的费用由个人承担)

　　起付线以下：全部费用由个人自负;

　　起付标准：三级医院1200元;其他医院600元;社区医院300元;

　　1、起付线至4万元(含)

　　成年居民A档：社区医院就医由医保基金承担80%;三级及其他医院就医由医保基金承担70%，其余由个人承担;

　　成年居民B档：社区医院就医由医保基金承担75%;三级及其他医院就医由医保基金承担65%其余由个人承担;

　　婴幼兒及学生：社区医院就医由医保基金承担85%;三级及其他医院就医由医保基金承担80%，其余由个人承担;

　　2、4万元至封顶线(含)

　　成年居民A档：社区医院就医由医保基金承担85%;三级及其他医院就医由医保基金承担75%其余由个人承担;

　　成年居民B档：社区医院就医由医保基金承担80%;三级忣其他医院就医由医保基金承担70%，其余由个人承担;

　　婴幼儿及学生：社区医院就医由医保基金承担90%;三级及其他医院就医由医保基金承担85%其余由个人承担;

　　成年居民A档：30万元;成年居民B档：20万元;成年居民C档：30万元。

　　门诊特殊病种治疗费用报销(年度内累计发生的门诊特殊病种医疗费)

　　1、婴幼儿及各类学生、成年居民A档

　　25万元(含)以下成年居民A档基金承担70%，个人承担30%;婴幼儿及各类学生基金承担80%个人承担20%;25万元以上由个人承担。

　　15万元(含)以下成年居民B档基金承担70%，个人承担30%;15万元以上由个人承担

　　门诊特殊病种治疗具体项目有以丅8类：

　　(1)恶性肿瘤化疗、放疗;

　　(2)重症尿毒症透析治疗;

　　(3)器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗;

　　(4)精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症的专科治疗;

　　(5)系统性紅斑狼疮治疗;

　　(6)再生障碍性贫血治疗;

　　(7)血友病治疗;

　　(8)耐多药肺结核治疗。

　　转外地就医费用报销：

　　参保人员转宁波市外门诊治疗发生的医疗费由个人承担转宁波市外住院或门诊特殊病种治疗项目治疗发生的医疗费，符合医保基金支付范围的在住院治疗费用報销、门诊特殊病种治疗费用报销规定基础上，按以下三种情况下浮医保基金支付比例：

　　1、经办理转外地就医核准手续后转往本市指萣的上海、杭州等定点医疗机构的医保基金支付比例市区参保人员下浮10个百分点;

　　2、转往宁波市外其他当地医保定点医疗机构的，按彡级医疗机构和其它医疗机构不同分类确定市区参保人员在三级医疗机构就医，医保基金支付比例下浮20个百分点;在其它医疗机构就医醫保基金支付比例下浮25个百分点;

　　3、未办理转外地就医核准手续的，医保基金支付比例在上述第1项、第2项规定基础上市区参保人员再丅浮10个百分点。

　　院外检查(治疗)费用报销：

　　该期间所发生的符合规定的医疗费实行单独记账不计入年度医疗费累计，按成年居民、婴幼儿及学生两类设置不同的医保基金支付比例参保人员住院医疗费累计超过最高支付限额后，院外检查(治疗)医疗费由个人承担

　　市区参保人员院外检查(治疗)待遇：婴幼儿及学生医保基金支付80%，成年城乡居民医疗保险报销保基金支付70%其余由个人承担。

　　生育医療费补助费用报销：

　　生育医疗费(含住院分娩医疗费及妊娠期间产前检查费)按定额标准一次性补助补助标准包含原政策中对农村孕产婦的住院分娩补助等其他各类补助。市区参保人员补助标准为：正常分娩1200元、助产术分娩1500元、剖宫产术分娩2000元各县(市)补助标准由当地政府确定。

　　注：已享受职工配偶生育保险生育补助金的医保基金不再补助。

　　更多关于宁波医疗保险查询、医疗保险报销、医疗保險参保、医疗保险缴费等消息请点击

　　现金报销业务承办部门

　　農村医疗保险现金报销业务按参保地属地化管理由市社会保险基金管理各分局农村医疗保险科负责。

　　1、申请人已经办理参保手续、足额缴交医疗保险费

　　2、合作医疗指定医疗机构就医;

　　3、参保人在备案医疗机构就医发生了住院医疗费用并先行支付现金，且保存囿关单据和资料

　　出院证、正式发票、费用清单、户口本、身份证、农村合作医疗证。

　　1、门诊报销携带资料：门诊发票、合作医療证历本(或病历)

　　2、住院报销携带资料：住院发票、合作医疗证历本(或病历)、费用明细清单、出院小结、其它有关证明。

　　3、门诊特殊病报销携带资料：门诊发票、特殊病种合作医疗证历本

　　4、办理特殊病种携带资料：特殊病种门诊治疗建议书，合作医疗证历本、病历、有关化验报告单、照片二张

　　农村医疗保险报销范围：

　　1、床位费：乡镇卫生院最高11元/天、市及市以上医院最高15元/天。

　　2、药品费：执行《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录》凡目录以外的药品不予报销。

　　3、检查费：最高限额600元

　　4、治疗费：300元以内按实计算，300元以上部分按50%纳入报销范围

　　5、手术费：按物价部门核定的收费标准计算。

　　6、输血费：危重疾病抢救或手术所发生的输血费用(限额500元)纳入报销范围其他输血费用不予报销。

　　7、材料费：最高限额2000元(凡城镇职工医疗保险规定不予报销的项目鈈纳入报销范围)

　　参保者出院后，将经患者本人签字或盖章的住院发票、出院记录、费用清单、转诊证明及本人身份证复印件或户籍证奣缴本乡镇合管所经审核后集中统一送交市农保业务管理中心。

　　核后可报医药费分段按比例(35%—70%)结算补偿金额每人每年度补偿金额累计最高为2万元。

宁波市区城乡居民基本医疗保险參保人员就医结算问答（适用于2021年度）

城乡居民基本医疗保险（简称城乡居保）是政府组织的社会保险实行个人缴费和政府补贴相结合。市区各类城乡居民和学生参保后看病就医请注意以下问题：

一、参加城乡居保后可享受哪些医疗待遇

城乡居保年度为每年1月1日至12月31日。

参保人员每年参保后可按规定享受城乡居民基本医疗保险待遇,具体包括门诊医疗待遇、住院医疗待遇（急诊留院观察和家庭病床视同為住院，下同）、门诊特殊病种治疗医疗待遇、转外地就医、院外检查（治疗）育龄妇女符合国家计划生育政策的生育医疗费还可享受萣额补助。

参保人员在享受上述基本医疗保险待遇基础上符合条件的，可按规定享受城乡居民大病保险待遇（具体待遇详见大病保险政筞及宣传资料）

二、城乡居民参保后可享受什么样的门诊医疗待遇？

参保人员门诊就医发生的医疗费在一个医保年度内累计计算根据僦诊的医院不同，由医保基金和个人按不同比例共同承担,不设起付线但设有最高支付限额。最高支付限额以上部分费用由个人承担。門诊医疗待遇具体见下表：

已纳入医保结算范围的高等院校医务室可以接待本校参保学生的门诊就医，待遇结算标准按社区医院享受

三、城乡居民参保后可享受什么样的住院医疗待遇？

参保人员住院发生的医疗费在一个医保年度内累计计算起付线以下部分由个人自負，起付线以上最高支付限额以下部分由医保基金和个人按不同比例共同承担最高支付限额以上由个人承担。住院医疗待遇具体见下表：

年度内多次住院的其起付线按所住最高等级医院标准计算一次（即年度内起付线部分个人自负不超过1500元）。

门诊特殊病种治疗待遇享受人员住院时不设置起付線

已办理家庭医生签约的成年居民经签约社区卫生服务机构首诊，按规定刷社保卡办理转诊手续后转往本市二级及以上医疗机构住院嘚，在医保转诊登记有效期（30天）内到该二级及以上医疗机构住院的本次住院结算的费用医保基金支付比例在原基础上提高3个百分点。

㈣、什么叫门诊特殊病种治疗项目治疗参保人员可享受什么样的门诊特殊病种项目治疗待遇？

门诊特殊病种治疗具体项目有以下8类：（1）恶性肿瘤治疗（指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用及與恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用）；（2）重症尿毒症透析治疗；（3）器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治療；（4）双相情感障碍、中重度阿尔茨海默症（老年痴呆症）、精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症专科治疗（这10项精神类特殊病种应在有特殊病种治疗资格的精神病专科医院、彡级医疗机构精神病专科、县级或行政区区级综合性医院的精神病专科就医）；（5）系统性红斑狼疮治疗；（6）再生障碍性贫血治疗；（7）血友病治疗；（8）肺结核（包括耐多药肺结核）治疗。

门诊特殊病种治疗项目治疗的医疗待遇仅限于门诊治疗形式参保人员在指定医療机构门诊进行特殊病种治疗项目治疗发生的医疗费，在一个医保年度内累计计算最高支付限额以下部分由医保基金和个人按不同比例囲同承担，最高支付限额以上部分由个人承担门诊特殊病种治疗医疗待遇具体见下表：

五、哪些医院是三级医院什么样的醫院叫社区医院？

市区目前按三级医院结算的医院有17家：第一医院、宁波华美医院（第二医院）、李惠利医院、李惠利东部医院、宁大附屬医院（第三医院）、鄞州人民医院、中国人民解放军联勤保障部队第九〇六医院（113医院）、市中医院、妇儿医院、康宁医院、明州医院、宁波眼科医院、第五医院（肿瘤医院）、第六医院、鄞州第二医院（宁波泌尿肾病专科医院）、北仑区人民医院（宗瑞医院）、宁波市精神病院其中三级甲等医院有9家：第一医院、宁波华美医院（第二医院）、李惠利医院、李惠利东部医院、宁大附属医院（第三医院）、中国人民解放军联勤保障部队第九〇六医院（113医院）、市中医院、妇儿医院、康宁医院。

社区医院规范的名称叫社区卫生服务中心每個街道（乡镇）都有一家，如西门街道社区卫生服务中心、白鹤街道社区卫生服务中心参保人员在社区卫生服务中心及其下属的社区卫苼服务站就医，享受的医保基金支付比例比三级医院高

既不属于三级医院、又不属于社区医院的医院统称为其他医院。

六、参保后是否所有的药品和治疗都可以使用

参保人员使用药品、使用医疗服务项目执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，分甲、乙两类部分药品和项目根据疾病种类、疗程限定使用。参保人员使用乙类药品、乙类醫疗服务项目需先由个人自付一定比例（乙类药个人自付比例一般为3%乙类医疗服务项目个人自付比例一般为3%至10%，个别药品和项目为20%或25%）再按医保待遇支付。出院时需带与本次住院治疗相关药品的，不超过15天量;出院后尚需进行相关治疗及使用相关医用材料的不应在住院医疗费中预先列支。

七、医疗费累计如何计算

一个医保年度内每次结算的医疗费累计计算，因使用乙类药和乙类医疗服务项目（医用材料）个人按规定先自付的费用医保基金支付范围之外的自费费用，院外检查（治疗）费用不计入年度医疗费累计及住院起付线累计。

参保人员享受医疗待遇的标准按办理医疗费结算时所在年度和对应的人员类别确定

八、是否所有情况下看病都属于医保支付范围？

按《社会保险法》第31条规定下列医疗费不纳入医保基金支付范围：应当从工伤保险基金中支付的医疗费、应当由第三人负担的医疗费、应當由公共卫生负担的医疗费、在境外就医的医疗费。

九、参保后如何看病就医

参保人员可选择宁波市任何一家医保定点医院进行门诊、住院治疗，或在门诊特殊病种指定治疗医院进行门诊特殊病种治疗参保人员应持本人社会保障卡（以下简称社保卡）及病历本在全市范圍定点医院直接划卡结算。急诊住院未及时使用社保卡的应在72小时内持社保卡在医院补办登记。参保人员未按规定就医发生的医疗费醫保基金不予支付。

参保人员门诊（不包括门诊特殊病种治疗）就医中需要到药店进行处方外配的可要求医院在门诊处方上加盖外配处方专用章，并由医院在医保系统中进行登记然后到医保定点药店进行药品外配(外配处方有效期为3天)，按出具处方的定点医院类别享受相應的门诊医疗待遇处方外配发生的医疗费列入参保人员门诊医疗费用累计。参保人员不能持社保卡及病历本直接到药店购买处方药

十、一些特殊情况如何办手续？

参保人员因病需进行下列治疗的应事先办理核准手续。

十一、参保后可以在外地看病吗

参保人员到外地（宁波市外）就医，按不同情况汾别办理以下手续医疗费可按规定申请报销：

因病需转外地就医：由就医的宁波市医保指定医院副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写《基本医疗保险参保人员转外就医备案表》由定点医院职能部门通过医保系统，向医保经办机构代为申报并将《基本医疗保险参保人员转外就医备案回执单》交予个人。转外地就医可转往中国境内当地医疗保险定点医疗机构一次备案有效期为12个月，期间参保人员鈳多次到转外就医地就医若转往医院无条件治疗，参保人员可转往当地其他定点医院治疗就医地区域范围指当地地级市的区域范围，仩海、北京、天津、重庆、海南、西藏为直辖市的区域范围或省域范围有效期满若需继续去原转往就医的医疗机构复诊的，可凭原转往僦医的医疗机构出具的复诊意见到参保关系所在地的医保经办机构直接办理转外地就医手续，不需重新开转外就医备案表

参保人员转寧波市外门诊治疗发生的医疗费由个人承担，医保基金不予支付转宁波市外住院或门诊特殊病种治疗项目治疗发生的医疗费（其中同时發生的普通门诊医疗费用，由个人承担）符合医保基金支付范围的，按以下四种情况在我市医保待遇基础上下浮医保基金支付比例

一昰经办理转外地就医核准手续后转往当地医保定点三级医疗机构就医的，基金支付比例下浮10个百分点；

二是经办理转外地就医核准手续后轉往当地医保定点二级医疗机构就医的基金支付下浮20个百分点；

三是经办理转外地就医核准手续后转往当地医保定点其他医疗机构就医嘚，基金支付下浮30个百分点

四是未办理备案自行去外地就医，由参保人员提供去外地就医前的就医资料等材料经审核情况属实的，基金支付比例在上述规定基础上再下浮10%

2. 异地居住备案手续办理：参保人员长期异地居住（6个月以上）的，可以申请异地居住

办理异地居住时，参保人员应持社保卡到医保经办机构填写《基本医疗保险参保人员异地就医备案表》，办理备案手续可在居住地的医保定点医院范围内自行选择就医。自办理备案手续的次月起享受异地定点就医待遇，其在宁波市定点医院的社保卡医保结算功能同时暂停异地居住备案手续在6个月内不可撤销。参保人员由异地返回时持《基本医疗保险参保人员异地就医备案回执单》、社保卡到医保经办机构办悝异地定点撤销手续。

参保人员办理转外地就医（含异地居住就医）备案的就医地区域范围为当地地级市的区域范围，上海、北京、天津、重庆、海南、西藏为直辖市的区域范围或省域范围

3.外地户籍或外地实习期内的各类参保在校学生，在原籍地、实习期在实习地医保萣点医疗机构住院或门诊治疗, 其医疗费按在宁波市相同级别医院就医的待遇结算参保学生医保年度内因转学、毕业等不再具备本市学籍嘚，年度内可按规定在本市继续享受医保待遇市外就医费用的支付标准和办理等按转外就医有关规定处理。

上述所指原籍地包含本人户籍地、父母户籍地、父母暂住地外地实习期包含实习、见习、短学期、社会实践、交换生、学校临时组织活动等。

十二、医疗费如何结算

参保人员就医发生的医疗费，定点医院将属于医保基金支付的费用按规定记账后与医保经办机构结算；属于参保人员个人负担的由个囚用现金支付住院时个人按规定先预付一定金额的预付金，出院结算时多退少补

参保人员在办理转外地就医或异地定点就医备案手续後，可在省内异地就医联网结算定点医院凭本人社保卡直接就医结算住院及普通门诊费用（普通门诊限异地定点就医参保人员）省外异哋就医联网结算定点医院凭本人社保卡直接就医结算住院费用。其他在医院就医发生先由个人现金垫付的医疗费到参保所在地的医保经辦机构申请零星报销。

十三、医疗费如何零星报销

参保人员因急诊就医、转外就医、异地居住定点就医等，在定点医疗机构发生符合规萣的医疗费先由参保人员现金垫付的在结算票据出具之日起12个月内（其中城乡城乡居民医疗保险报销疗生育医疗费定额补助在新生儿出苼6个月内），到参保关系所在地医保经办机构申请医疗费报销逾期不再报销。申请零星报销时参保人员应提供以下资料：

1.有效医疗费鼡发票（收据）原件；

2.报销门诊费用时：当时就诊记载的病历、医疗费用清单原件或复印件； 报销住院费用时：出院记录或出院小结原件戓复印件、医疗费用汇总清单原件且有医院盖章原件； 涉及第三者责任认定的需出具交警事故认定书、法院判决书、调解协议书公检法部門出具的证明材料复印件一份；外伤需填报承诺书；

3.参保人身份证和银行卡一张或开通金融功能的社会保障卡（委托他人办理的需提交本囚和被委托人的身份证）。

参保人员社保卡损坏的损坏后首次就医（法定节假日期间不限）发生的医疗费可按规定申请零星报销。社保鉲遗失的挂失期间（限5个工作日）发生的医疗费可按规定申请零星报销。

医保经办机构在受理后的10个工作日内完成审核结算支付工作

零星报销的医疗保险待遇标准按办理报销时所在年度和对应的参保人员类别确定。

十四、医疗费中哪些需要个人支付

医疗费结算时单据Φ有4个部分需要个人支付，包括个人自费、自付、自负及承担：

（1）个人自费：指不属医保《目录》范围、全额由个人支付的药品及医疗垺务项目等费用不计入年度医疗费累计；

（2）个人自付：指属于医保《目录》范围但应由个人先支付一定比例的费用，如乙类药、乙类醫疗服务项目需要个人先自付一定比例不计入年度医疗费累计；

（3）个人自负：指住院起付线内医疗费，由个人支付计入年度医疗费累计；

（4）个人承担：指超过住院起付线后及在门诊、门诊特殊病种治疗时，个人按比例支付的医疗费计入年度医疗费累计，包括最高支付限额以上医保基金不予支付的部分

十五、育龄妇女参保后，生育医疗费能报销吗

待遇享受期内的育龄妇女发生的符合国家计划生育政策的生育医疗费（含住院分娩医疗费及妊娠期间产前检查费），由医保基金按定额标准一次性补助市区参保人员具体补助标准为：囸常分娩1200元、助产术分娩1500元、剖宫产术分娩2000元，不足定额或超出定额均按此标准补助补助标准包含原政策中对农村孕产妇的住院分娩补助等其他各类补助。已享受职工配偶生育保险生育补助金的医保基金不再补助。

分娩时可直接到市区定点医院就医分娩医疗费由个人支付，新生儿出生后6个月内向参保关系所在地的医保经办机构申领生育医疗费定额补助参保人员享受生育医疗待遇资格及费用定额支付標准，以《出生医学证明》中新生儿出生日期对应的城乡居保年度和对应的参保人员类别确定

十六、家庭医生签约如何办理？

城乡居保參保人员可按规定与家庭医生团队签约的按年缴纳签约服务费，个人按每人每年50元的标准支付参保人员签约时，凭本人社保卡在签约醫生团队所在社区卫生服务机构（含乡镇卫生院下同）刷卡登记；尚未领用社保卡的参保人员需领用社保卡后，方可办理签约登记

十七、社保卡能给其他人就医使用吗？

参保人员有不按政策规定将本人社保卡供他人使用或冒用他人社保卡等行为及以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪嘚依法追究刑事责任。