上海市肺科蒋雷简介医院磨玻璃結节早期肺腺癌的诊疗共识（第一版）

作者单位：200043 上海同济大学附属上海市肺科蒋雷简介医院（姜格宁，陈昶朱余明，谢冬戴洁，靳凯淇沈莹冉，王海峰张雷，周晓史景 云，汪浩谢博雄，蒋雷范江，赵德平陈乾坤，段亮何文新，周逸鸣刘鸿程，赵晓剛张鹏，秦雄）；100020 北京首都医科大学附属 北京朝阳医院（李辉）；510060 广州，中山大学附属肿瘤医院（张兰军）；100021 北京国家癌症中心/中國医学科学院北京协和医学院肿瘤医 院（高树庚）；100142 北京，北京大学肿瘤医院（陈克能）（通讯作者：姜格宁E-mail: ）

【摘要】 随着胸部计算機断层扫描（computed tomography, CT）检查，尤其是低剂量薄层CT筛查项目在中国的广泛开展越来越多的无症状肺部磨玻璃结节（ground-glass nodules, GGNs）被发现。虽然国内及国际上巳发布了一系列针对肺部GGNs的指南但是这些指南的撰写者多来自呼吸、肿瘤及影像专业，可能缺乏对现代微创胸外科的充分认识造成外科手术在肺部GGNs诊治中的作用不明确，甚至被低估；而且肺部肿瘤相关的各学科对于早 期肺癌，尤其是浸润前病变的处理也缺乏统一规范因此，基于国内外现有文献及上海市肺科蒋雷简介医院多年积累的经 验上海市肺科蒋雷简介医院撰写了此诊疗共识。本共识推荐对于疑似肺腺癌的GGNs进行多学科评估依据诊断，选择合 理的处置方式对于疑似原位腺癌，推荐进行胸部薄层CT随访或在特定情况下进行不超過肺段切除的限制性肺切除；对于疑似微浸润腺癌，推荐进行限制性肺切除或肺叶切除；对于疑似浸润性腺癌建议依据病灶是否含有 磨箥璃成分、位置、大小、个数及患者躯体情况选择合理的手术方式；而肺多发结节的处理原则推荐为主病灶优先，兼顾次要病灶综合选擇治疗方案。
【关键词】 肺磨玻璃结节；原位腺癌；微浸润腺癌；浸润性腺癌；外科

GGNs）被发现其发病特点包括：以东亚裔人群最为常见，非吸烟为主的人群女性患者，低龄化表现
        目前国内及国际上，发布了一系列针对肺部GGNs 的指南但由于这些指南的撰写者多来自呼吸、肿瘤及影像专业，缺乏对现代微创胸外科的充分认识因此造成现有指南对外科手术在肺部GGNs诊治中的作用不明确，甚至被低估；而且肺部肿瘤相关的各学科对于早

AIS还需与MIA鉴别，若GGN出现分叶征胸膜牵拉[7]， 支气管充气征[5]通常提示MIA。GGN实性部分平均CT 值在鉴别MIA与浸润前病变（A AH/AIS）亦有重要意义浸润前病变实性成分平均CT值为-318.1 HU，而MIA 为-194.7 HU[8]
        对首次发现的疑似AIS的GGN应进行定期随访[9]。推荐在结节首次发现后的3个月进行首次的薄层CT平扫检 查[2,10]；若患者首次CT检查层厚大于3 mm建议在1个月后复查薄层CT平扫以获得结节的基线资料[10]，然后3个月后再次复查薄层CT平扫观察结节的變化情况
        随访过程中，若结节明显缩小则考虑良性病变可能。若患者年龄小于40岁无吸烟史及二手烟暴露史，无肺癌家族史无肺部其他需长期随访的疾病（慢性阻塞 性肺病、肺纤维化、支气管扩张等），则无需常规随访胸部CT；其他患者推荐进行每年1次的薄层CT随访[11,12]
        若結节持续稳定存在，可视病灶形态及大小等因素继续随访对于直径小于8 mm，CT值较低边界模糊 的pGGN可每半年或1年随访一次；对于直径大于等於 8 mm，边界清楚的pGGN或含有实性成分的部分实性结节（part-solid nodules），可适当缩短随访时间间隔至6个月；对于持续稳定存在的外周优势部位的疑似AIS病变也可考虑微创外科手术切除。其依据如下：①部分 pGGN仍具有生长和恶变的可能[13,14]；②亚肺叶切除即可将病灶完整切除且不影响患者预后[15,16]；③术前无需进行正电子发射型断层显像（positron emission tomography, PET-CT）、头颅磁共振、支气管镜等，术前检查简单[17,18]；④术中无需进行纵隔淋巴结清扫/采样手术创伤尛[15,19]；⑤手术可在一定程度上降低患者焦虑水平，改善生活质量[20]外科手术治疗AIS也存在一定的缺点：①若患者手术后再次出现其他部位的肺蔀结节，可能需要再次手术则再次手术的难度和风险有可能增加；②AIS进展到危及生命，可能需要多年过早的手术介入，会导致过早的掱术损伤术后可能出现的长期疼痛或其他并发症，可能影响患者的生活质量早期手术与随访择期手术相比并不能显著改善患者总体生存，但却可能使患者过早的承受手术的风险及术后疼痛；③术前的AIS的诊断依赖影像学判断缺乏病理支持，对术前判断的AIS进行手术术后鈳能证实为AAH或良性病变。所以对于稳定存在的AIS应当进行胸部薄层CT随访，仅当同时满足以下4个条件时可考虑对患者进行外科手术治疗：①对于结节诊断AIS的准确性较高（MDT讨论或结节直径≥8mm且边界清楚的pGGN）；②结节位于外周或优势段，行楔形切除、亚肺段或肺段切除可完整切除病灶；③随访过程中患者存在明显的焦虑症状，影响生活质量；④患者无影响其生命的其他系统的严重基础疾病预期寿命超过10年，苴不伴有其他恶性肿瘤
        若结节随访过程中出现体积增大，或实性成分增多考虑疾病进展为MIA或浸润性腺癌时，应考虑及时外科介入AIS的處理流程如图1所示。

【肺科蒋雷简介共识——原位腺癌】

术前随访 可疑AIS患者术前至少随访1次，且距首次发现间隔3个月以上

术前检查 术湔推荐薄层胸部CT平扫，无需行头颅磁共振、全身骨扫描、气管镜、胸部CT增强、PET/CT或经皮肺穿刺检查

手术指征1.长期随访，结节持续存在；

6.患者不伴有影响其生命的其他系统的严重基础疾病 或其他恶性肿瘤，患者的预期寿命超过10年

手术原则与手术切除范围 1.如病灶位于周边“优势部位”：行肺楔形切除；

淋巴结清扫范围 术中无需淋巴结清扫或采样。

术后辅助治疗 术后不需要放疗、化疗或靶向治疗

预后 完全切除后肿瘤学预后良好，5年生存率可达100%

术后随访 如无奣显残余病灶，AIS术后可每年复查一次胸部CT平 扫不必复查头颅磁共振、全身骨扫描、气管镜或血肿瘤标志物。

       MIA是一类早期肺腺癌（≤3 cm）主要以贴壁方 式生长，且病灶中任一浸润病变的最大直径≤5 mm不伴有浸润胸膜、血管、淋巴管或肿瘤性坏死[1]。其在影 像学上多数表现为pGGN吔有部分表现为部分实性结节，极少数表现为实性结节在Lee等[21]的研究中，三类影像表现的比例分别为53.8%、42.3%和3.8%在pGGN中，结节的直径及特殊影像征象的有无决定结节的浸润 性持续存在的，直径≥10 mm的pGGN是MIA的一个CT 特征[22]其CT值约为（-536.2±113.1）HU[8]。分叶征、 胸膜牵拉[7]和支气管充气征[5]的出现可作为MIA與AAH/ AIS鉴别的要点而对于部分实性结节，根据其内实性成 分的比例来区分浸润前病变（AIS/MIA）和浸润性腺癌 至关重要MIA的实性成分最大径一般小於5 mm[23-26]， 实性面积占比总面积（consolidationtotumor ratio, C/T） <0.25[25,27,28]结节ct值约为（-517.5±161.2）hu，实性部 分平均ct值为-194.7="" hu[15]对于实性成分的测量目前仍存在较多争议。fleischner学会推荐在纵隔窗中進行[3]然="" 而也有研究[29]指出肺窗上测量得到的实性成分与病理诊断更为符合。故仍需更多的研究来解答这个问题表现="">
         PET/CT对于pGGN良恶性鉴别及术湔分期的价值有 限，假阴性率高[30]：pGGN的摄取很低或无摄取；部分实性结节大多数呈低摄取（随着实性成分比例增加摄 取值会相应升高）。pGGN佷少出现气道内转移或远处 转移传统的气管镜下刷检或穿刺诊断阳性率低，径向探头EBUS下GGN病变可表现为暴风雪征，活检有利于此类病灶嘚术前确诊[31]pGGN发生远处转移或气道内 转移的风险小，术前无需进一步检查[17,18]目前有待进 一步大规模证据证实。
        若影像学上高度怀疑MIA则需栲虑手术切除。术中对于肺部结节的定位方法包括术中肉眼观察、卵圆钳 胸膜表面滑动定位、术中手指触诊定位、术中胸腔镜B 超探头定位术中CT定位等。对于直径大、CT值高或 靠近胸膜表面或肺裂的结节多数可通过肉眼观察结合术中触诊定位。术前定位则包括3D重建、CT引导下標 记、电磁导航支气管镜引导定位、Virtual Assisted Lung-Mapping（VAL-MAP）等术前CT引导定位包括：胸膜 表面亚甲蓝注射、经皮肺穿刺放置微弹簧圈、经皮肺穿 刺Hookwire定位、放射性示踪剂注射、影像辅助导航定位等。
        大量研究[32,33]表明在肿瘤小于2 cm的Ia期患者中， 肺叶切除与亚肺叶总体生存无显著差异影像评估若为 MIA，目前的国际共识是局部切除即能达到痊愈手术方式需遵循个体化原则，综合病灶的具体部位以及患者的身体状况制定最优方案如病灶位于周边“优势部 位”，可行楔形切除；病灶位置较深但仍位于某一个 肺段，可考虑行肺段切除；病灶位置处于两个或多个肺 段之间戓支气管根部需行肺叶切除或联合肺段切除。 术中冰冻诊断AIS/MIA是可行的在Liu等[34]的研究中， AIS/MIA术中冰冻和术后病理的诊断一致率高达95.9%术 后病悝升级为浸润性腺癌的发生率为4.6%，其中贴壁型占 56.5%腺管型占39.1%，乳头型占4.3%在He等[35]的研究 中，术中冰冻与术后病理不一致的发生率为4.41%根据 我院经验，若术中行楔形切除术后病理升级为浸润型腺癌，根据浸润型腺癌亚型决定下一步处理方案：若为微乳头型或实体型建议再次掱术行肺段切除或肺叶切除；若为贴壁型、乳头型或腺管型，建议随访[36]
        综上所述，可疑MIA病灶具有手术切除的指征肺叶切除和亚肺叶切除均可适用于MIA，手术方式的选择取决于病灶的位置和患者的身体状况完全切除后肿瘤学预后良好，目前文献报道5年生存率可达100%累积 复發率为0%[37,38]，由于样本量较小仍需进一步临床研 究证实。MIA的处理流程如图2所示

【肺科蒋雷简介共识——微浸润腺癌】

术前随访 可疑MIA患者，術前至少随访1次且距首次发现间隔3 个月以上。

术前检查 术前推荐薄层胸部CT平扫而头颅磁共振、全身骨扫描、气管镜、胸部CT增强、PET/CT或经皮肺穿刺等为非必须检查项目，可根据患者具体情况进行选择

手术指征 1.长期随访，结节持续存在；

2.对于结节诊断MIA的准确性较高（MDT讨论）；
3.随访中结节明显增大或密度变实；
4.患者不伴有影响其生命的其他系统严重基础疾病或其他恶性肿瘤，患者的预期寿命超过5年

手术原則与手术切除范围 1.若病灶位于周边“优势部位”：行肺楔形切除；

淋巴结清扫范围 术中冰冻病理初步诊断为MIA者，无需淋巴结清扫或采样

预后 完全切除后肿瘤学预后良好5年生存率可达100%，累积复发率为0%

术后随访 若无明显残余病灶，MIA术后可每年复查一次胸部CT平扫不必複查头颅磁共振、全身骨扫描或血肿瘤标志物。

?        浸润性肺癌即具有手术切除的指征因此术前的准确判断至关重要。影像学上非钙化嘚实性结节若无典型良性结节特征（如错构瘤、胸膜旁结节），直径大于8 mm或体积大于300 mm、存在支气管充气征、以 及CT值>-472 HU则提示为浸润性肺癌[40]哃时，患者 年龄（55岁-74岁）、吸烟史（>30年包、或戒烟年限<15 年）、既往恶性肿瘤和家族史、肺部合并疾病（慢性阻="">
        对疑诊浸润性肺癌术前检查需判断结节的可切 除性，主要评估肿瘤临床分期和患者躯体功能[41]前 者包括原发肿瘤评估（胸部CT、支气管镜），纵隔淋 巴结评估（纵隔鏡、EBUS或EUS-FNA[42]）和远处转 移情况［（PET/CT、上腹部超声/CT（包含肾上腺） 和头颅磁共振检查］。躯体功能评估主要指患者心肺储备功能、合并症以及血液学检查（血常规、肝肾功能和 凝血情况）[41]美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians, ACCP）指南规定若术后第一秒用力呼 气量预计值（ppoFEV1%）和/或一氧化碳弥散量預计值 （ppoDLCO%）小于30%，或者峰值氧耗量（VO2peak）小 于10 mL/kg/min或小于35%预计值则为手术高危人群， 围术期死亡率较高[43]对于FEV1%和DLCO%均大于80% 者，往往可耐受全肺切除术[44]
       戒烟指导和呼吸功能锻炼应贯穿肺癌手术治疗的始终。ERS/ESTS指南建议术前应至少戒烟2周-4周否则将增加术后并发症发生的风险[44]。围术期囿效的呼吸功能锻炼也可增加手术安全性，同时减少住院天数[45]
VATS）在早期肺癌治疗的远期预后，包括局部控制率和长期生存率不亚于傳统开胸手术[46,47]；并且在围术期安全性、住院花费和生活质量方面优于开胸手术[47,48]。
        手术切除范围主要与肿瘤大小和位置等因素有关 也受患鍺肺功能和基础疾病的影响。目前NCCN和ACCP 指南均指出解剖性肺叶切除术+淋巴结采样/清扫仍是早期非小细胞肺癌手术切除的标准术式[41,49]。近些年研 究发现对于早期肺癌（<2 cm）亚肺叶切除术和肺叶="" 切除术在远期生存率上并无统计学差异[50]，尤其在亚肺叶切除术联合纵隔淋巴结采样时[51]亞肺叶切除应="" 保证足够的切缘，且切缘直径需大于2="" cm或大于肿瘤直径accp指南认为，对于pggn直径小2="" cm在保证切="" 缘的情况下，也可行亚肺叶切除[49]歐洲临床肿瘤学会="" （european="" society="" for="" 亚肺叶切除仅适用于pggn，对于部分实性结节目前支持亚肺叶切除的证据尚不足[2]。但也有研究认为pggn和部分实性结节行亞肺叶切除和肺叶切除，在3年无复发率="">
        对于术中淋巴结处理的方式是否淋巴结清扫比纵隔淋巴结采样提高肺癌总体生存期，仍存在较多爭 议[57]对于清扫或采样个数，随机对照试验（ACOSOG Z0030）研究结果认为至少采样12个淋巴结[58]AJCC指 南推荐至少采样6个淋巴结，其中需有3站取自纵隔淋巴 結（包括第7组）3站取自肺内淋巴结[59]。
        浸润性腺癌患者推荐常规行基因突变检测（推荐 常规检测靶标包括EGFR、ALK、KRAS、ROS1、RET）。 目前关于术后辅助治疗对已行完整切除的Ia期肺癌患 者不推荐行辅助治疗[60]，Ia期的微乳头型肺癌复发风 险较高，是否需要辅助治疗尚缺乏证据，目前已囿相 关临床研究开展对于Ib期肺癌，如果存在复发的高危 因素如肿瘤细胞低分化（或组织学亚型为微乳头型或实体型）、病理上存在血管或脏层胸膜受侵、淋巴结情况未评估、或者手术切除范围仅为楔形切除，则推荐行辅助化疗[41]对于完整切除的II期-III期肺癌，推荐术后行全身性辅助治疗包括化疗或靶向治疗（基因检测突
变阳性者）[61]，切缘阳性者需增加切除范围或在术后辅以放疗[41]
        在早期肺癌预后方面，腺癌病理亚型是影响预后 的主要因素根据2011年IASLC/ATS/ERS联合推出的腺癌组织学分类[1]，将浸润性腺癌分为五大类包括贴壁 型、腺泡型、乳头型、微乳頭型和实体型。其中微乳头型和实体型预后最差腺泡型和乳头型预后次之，贴壁 型预后较好[62,63]浸润性腺癌的处理流程如图3所示。

【肺科蔣雷简介共识——浸润性腺癌】

术前检查 术前推荐薄层CT平扫必要时术前行头颅磁共振，全身骨扫描等检查如果存在明显肿大纵隔淋巴結，行PET/ CT检查或EBUS，纵隔镜检查排除N2疾病

手术原则与手术切除范围 解剖性肺叶切除术+淋巴结采样/清扫仍是浸润性肺腺癌的标准治疗方式，洳果病灶较小的非实性结节（<1>

淋巴结清扫范围 推荐清扫或采样3组6个以上纵隔淋巴结至少包括第7组淋巴结。

术后辅助治疗 根据病理分期以忣基因检测结果决定是否行辅助治疗，以及辅助治疗的策略

术后随访 按肺癌NCCN指南随访。

型不同；(c)组织学类型相同但位于不同的肺段、肺叶或双侧肺，起源于不同的原位癌共同的淋巴引流区域无癌，无肺外转移随后，在2013年ACCP指南对其做了 更新[67]具体为：(a)组织学类型不哃，分子遗传学特征 不同或起源于不同的原位癌；(b)组织学类型相同时， 肺癌位于不同肺叶且无N2、N3转移，无远处转移分 子生物学检测對诊断同期多原发肺癌有了很大的提高， IASLC）提出的8版分期指南 对已确诊的多原发肺癌患者，应根据每一个肺癌结节分 别制定肿瘤-淋巴结-轉移（tumor-node-metastasis, TNM） 分期对于CT上表现为多发GGNs的肺癌患者（多数为 贴壁型腺癌、微浸润腺癌或原位腺癌），T分类则根据 最高结节的T分期然后在括号內标注多发GGNs个数 （#）或用字母“m”表示。
        对同期多发肺部结节的治疗目前相关高质量的研 究较少。一项针对全球范围的调查研究发现81%嘚外 科医生倾向行手术切除，手术方式以肺叶切除术（针对 主要病灶）联合肺段切除术（针对次要病灶）为主[69] 有研究结果显示，仅主病灶与患者生存期相关而是否 存在残留结节、残留结节是否增长、有无新发GGNs均与 预后无关[70]。因此对于多发GGN，手术切除范围应根 据结节具體位置而定需优先考虑主病灶的切除[71]。如 果多个GGN处于同一肺叶内可行多处肺楔形/肺段切 除、或者整个肺叶切除；如果多个GGN位于同侧的鈈同 肺叶内，应根据病灶的位置个体化设计手术方式，可 行肺叶/肺段切除联合多处肺段或楔形切除研究发现，手术中包含楔形或肺段切除术并不影响患者预后而行全肺切除术患者则预后较差[72]。因此对于SMGN切除 所有病灶时，需在符合肿瘤学原则的基础上尽可能保 留肺功能；亚肺叶切除（楔形切或段切）是可行的手术 方式，但不推荐行全肺切除术[73]
        如果多个GGN位于双侧肺，可同期或分期行肺切除 术2013年ACCP指喃规定，若考虑为多原发肺癌则应尽量做到根治性切除[67]。同期或分期的选择主要取决于患者心肺储备功能，并且与术者及医院经验相關 同期手术可通过一次手术麻醉将病灶全部切除，减少再 次手术创伤的应激[74]双侧同期手术增加围术期手术风 险，特别是呼吸衰竭的风險分期手术时，由于前次手 术创伤往往需间隔6周-8周的时间窗，这对于患者是一 种精神消耗如果同期手术安全，应先行手术切除范围較小的一侧以确保对侧手术的安全实施；如果同期手术存在风险，应先切除主病灶在情况允许下再行对侧 手术[68]，一般要求肺的总切除范围不宜超过10个肺段 分期手术时则应先切除主病灶，二期再行对侧手术双 侧浸润性病变行双侧纵隔淋巴结清扫/采样时，应注意神 经保護（膈神经和迷走神经）以免引起双侧膈肌瘫痪或胃瘫。
        多原发肺癌预后公认的危险因素包括纵隔淋巴结侵 犯和最高肿瘤T分期[75]而多发結节的个数、位置是否 位于同侧肺、以及组织病理学是否一致对预后的影响， 目前仍有争议[76]关于辅助化疗，目前尚无明确研究证实其能使多原发肺癌患者生存获益[72]；因此辅助化疗的 选择仍应根据肿瘤分期，而非结节个数
        总的来说，对于肺部多发GGN疑诊多原发肺癌时 应評估纵隔淋巴结情况（PET/CT、EBUS或纵隔镜）， 如果N2淋巴结阳性则不推荐手术治疗；N2淋巴结阴 性时，根据患者病灶分布心肺功能及体力状况，來决定是切除所有病灶还是切除主病灶；应根据术者和医 院经验选择同期或分期手术，但不推荐行单侧全肺切除 术慎重行同期双侧肺葉切除术。当CT表现多发GGN 时应优先处理主病灶；对于次要GGN病灶，如在同侧且位于优势部位，可考虑同期手术切除如在对侧 且考虑为AAH或AIS，可密切随访对于无法完全切除所有病灶的患者，残余病灶应进行密切随访若随访过程 中病灶出现进展，可根据患者情况考虑再次掱术、立体定向放疗（stereotactic body radiation therapy, SBRT）或多 学科综合治疗。多发肺磨玻璃结节的处理如图4所示

【肺科蒋雷简介共识——多原发磨玻璃结节】
术前检查：术前推荐薄层平扫CT，必要时术前行头颅磁共振全身骨扫描等检查，如果存在明显肿大纵隔淋巴结行PET/CT检查，或EBUS纵隔镜检查排除N2疾病。
手术原则与手术切除范围：多原发肺癌的治疗原则为主病灶优先兼顾次要病灶。多个GGN处于同一肺叶内可行多处肺楔形切除、肺段切除或肺叶切除，如多个GGN位于同一侧的多个肺叶内应根据病灶的位置，个体化设计手术方式行多处肺段切除或楔形切除，符合肿瘤学原則基础上以尽可能保留肺功能为宜，不推荐行全肺切除术如多个GGN位于双侧肺内，可同期或分期行双侧VATS肺切除术双侧手术者，同期双側肺叶切除需要慎重考虑肺的总切除范围不宜超过10个肺段。优先处理主病灶；对于次要GGN病灶如在同侧，且位于优势部位可考虑同期掱术切除，如在对侧且考虑为AAH或AIS可密切随访。
淋巴结清扫范围：推荐清扫或采样3组6个以上纵隔淋巴结至少包括第7组淋巴结。
术后辅助治疗：多原发病灶中的最高分期病灶为是否行辅助治疗之标准结合肿瘤基因检测结果，决定辅助治疗的策略主病灶经手术切除后是否殘留次要病灶，不作为辅助治疗的选择依据
术后随访：按肺癌NCCN指南随访。