遗漏静脉输液问题整改措施不良事件的原因分析及整改措施?

【摘要】:目的:探讨新生儿静脉輸液问题整改措施不良事件的原因,从不同层面进行分析,并提出防范措施方法:通过收集新生儿各种输液不良事件发生的原因,运用鱼骨图进荇分析归纳。结果:得出输液不良事件的原因有管理因素、认知因素、行为因素及其他因素等几方面结论:应用鱼骨图对新生儿输液不良事件的原因进行分析,条理、直观,可以协助管理者从最直接的小刺入手进行"削刺",逐步解决问题,采取预防措施,降低发生率,值得临床推广。


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内一科静脉输液问题整改措施外滲不良事件讨论记录

参加人员:全科护理人员

第一.主要内容:针对我科2015年X月X日发生的30床XXX静脉输液问题整改措施渗漏不良事件进行原因分析提出整改措施并遵照执行,避免以后护理工作中类似事件发生有效规避医疗纠纷,提升静脉输液问题整改措施护理质量

第二.事情经過:于2015年X月9日20:30巡视病房时,病员长期液体输入完毕,进行留置针拔出,发现病员右侧肢体手背输液液体外渗,范围约5.0cm×5.0CM,进行回抽后有回血拔出留置针后,告知病员家属4小时后给予是热敷并交代注意事项,病员输液完后予办理出院手续病员于X月11日早上返回病房,发现病员手背沝肿范围加大有疼痛感,局部皮肤温度加高报告医生予30%硫酸镁湿热敷,每日3次每次20分钟,并交代湿敷注意事项作好跟踪随访,观察病员手背肿胀消退情况

第三.液体外渗鱼骨图原因分析

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