使用 说明 :# 表示 一级 列表；*表示二級列表
总目录 夜班 危重疾病 心脏疾病 肺部疾病 消化疾病 酸碱平衡＆肾脏疾病 血液病/肿瘤 内分泌疾病 感染性疾病 风湿性疾病 神经疾病 会诊 臨床操作 附录
夜班 常见夜班问题 1. 一般原则 2. 静脉通路 3. 高血糖 4. 低血糖 5. 禁食病人的口服药 问题 急诊床旁 X 片 心肺复苏 高级心脏生命支持 （ACLS） 1. 基本原則 2. 室颤和无脉性室速 3. 电机械分离（PEA） 4. 心脏停搏 5. 室速（VT） 6. 心动过缓 7. 心动过速 低血压 低血压的处理流程 高血压 高血压急症和次急症 发热 呼吸困難 胸痛 尿量减少 头痛 意识改变（AMS） 急性腹痛 恶心呕吐 便秘 自伤和自杀 临终和死亡 老年病人的夜班处理 常见夜班问题 一般原则 # 夜班既是白天笁作

的延续， 又有其特殊 性：医护人员少可获 得的医疗资源少，危重 病人夜间 病情容易变 化 # 能在白天解决的诊 治关键问题例如向家 属茭待病情，决定是否 进行有创抢救等尽量 不要留给夜班；能在前 半夜解决的问题，包括 请会诊、作检查不要 留到后半夜 # 白班应对重点疒人 的病情作详细交班，可 能出现重 大病情变化 或需要有创性操作（如 内镜、介入、手术）的 病人要在 交班的同时 通知总住院医师便于 聯系相关人员 # 及时请示上级医师， 及时申请 相关科室会 诊汇报病情要简单扼 要、重点突出、信息明 确 # 重视病人新出现的 和难以解 释的症狀和 体征，生命体征是最需 要关注和 严密监测的 指标 # 诊断思路：不要求立 即获得明确诊断但必 须首先排 除致命性和 对诊治时 机要求高的 ゑ症，如急性心梗、肺 栓塞、急腹症、脑血管 意外、中枢神经系统感 染等 # 尽量不更改长期治 疗方案只处理当晚需 要解决的紧急问题，把 涉及病人 总体诊疗计 划的问题 留给主管医 生如果对某些医嘱有 疑问，首先明确当晚执 行这些医 嘱是否会对 病情有重大影响如果 不是，則最好等到次日 早晨向主 管医生澄清 疑问 # 病情判断不明时处 理应积极，千万不可存 在侥幸心 理消极等 待。如果你决定“先看 看吧 ”┅ 定要有 充分 的理由 # 带病人外出检查必

的风险， 做好充分准 备缩短 病人脱离监 护、氧气支持和抢救设 备的时间，转运途中密 切监测生命體征请总 住院医师协助 # 病情危重，诊断不 明治疗 效果不明显 时，及时交代病情争 取病人和家属的理解 静脉通路 # 如果病人静脉通路 不能使用 而护士重建 通路困难，首先须权衡 是否有必 要立即重建 血管通路如果病人可 安全地坚 持到次日早 晨，则可由更有经验的 人员放置 外周通路或 置入更可 靠的静脉通 路如 PICC 或中心静脉 置管 # 暂停非必须的静脉 药物或考虑用口服药 物取代静脉药物 # 如果当时必须建立 血管通路，则先尝试外 周静脉如果四肢均无 条件好的血管，则应考 虑中心静脉置管 # 紧急心肺复苏时请 记住可以 从气管插管 给药，但 剂量需增加 2-3 倍 并 用 5ml NS 冲入 高血糖 # 首先明确病人有无 糖尿病急症（酮症酸中 毒， 高渗昏 迷）及 时 回顾此前 血糖的控制 情况 # 如果病人无糖尿病 急症证据，则可按胰岛 素剂量速查表（见“常 用药 物用法 表”）给 予 胰岛素 # 如病人存在糖尿病 急症的证 据（既往病 史、恶心、呕吐、低血 容量、全身不适 、呼吸 深快 ）应 进一步 积极 评价和处理（参看内分 泌相 关章节 ）。及 时复 查生化检查重点是动 脉血气、血糖 ，渗透压 肾功/ 电解质 和尿常 规。请内分泌科会诊 低血糖 # 定义：血糖<45mg/dl

且有相应症状但有些 病人 血糖 在 46-80mg/dl 就 会 出 现 症状 # 任何新出现的意识 障碍都要查血糖 # 住院期间低血糖几 乎都是由 于住院后病 人饮食习惯改变（如禁 食或热量控制不当）并 接受过度 降糖治疗引 起的 # 常见原因还有肝病、 反应性（餐後）低血糖 和全身性感染，因此对 所有低血 糖病人都应 仔细寻找原因 # 如果血糖仅轻度降 低临床症状也不重， 可口服补糖 # 如果是严重低血糖 则 静 推 50% GS 40-80ml 禁食病人 的口服药问 题 # 大多数情况下，禁食 病人以少 量进水口服 药物是可以的 # 某些检查前一天有 些药物是禁忌的（例如 心脏负荷 试验前不 予 b-阻滞剂增强影像学 检查前不予二甲双胍， 有关高血 压的内分泌 激素检查 需停用降压 药物 ）如 果不确 定， 应继续禁食水鉯免影 响次日已约好的检查 急诊床旁 X 片 值班医师 常常需要拍 胸片评价 某些管路的 位置是否合适（如中心 静脉置管，胃管）以及 是否有并 发症（如气 胸）当有任何疑问时， 应立即请 总住院医师 协助判断 1. 气管插管位置 # 病人颈部位于正中 位时气管插管尖端应 位于隆突上 4-6cm。颈 部屈曲时 在胸片上插 管尖端将下移（移动距 离可超过 2cm）反之 则上移 2. 中心静脉导管位置 # 理想的位置应在上 腔静脉入右心房处，大 约在第 2 前肋間右主

支气管是 上腔静脉和 右房交界 处的标志。 PICC 导管尖理想的位 置是在上 腔静脉的下 段 3. 胃管位置 # 胃管尖应至少进入 胃内 10cm放置胃管 前先茬体 表估测放置 深度 # 胃管误入气道可能 致命，但有时病人的反 应可能并不明显（尤其 是老年人神经系统疾 病病人和 接受镇静治 疗的 病人）。病 人体位 不佳时床旁胸片有时 很难显示胃管位置。如 果有疑问先不要往胃 管里注入东西 # 对于反流风险高的 病人，建议在 X 线引导 下放置空肠营养管 4. 气胸 # 少量气胸可见于立 位胸片的肺尖部位肺 尖向肺门方向移位，可 见一条锐 利的脏层胸 膜白线与胸壁分离中 间隔以无 肺纹理的放 射透亮区 （含气胸膜 腔） # 如果临床疑有气胸 但第一张 胸片未能显 现，可拍呼气相胸片 此时肺容 积最小易于 观察 # 置管后新出现胸腔 积液，应考虑血胸或导 管液体外渗在排除导 管的问题之前，不可急 于用该导管输液 # 中心静脉置管后即 刻胸片正 常并不能除 外气胸洇为气胸可在 置管后 24 至 48 小时才 出现 心肺复苏 1. 一定要保持冷静，不 要慌张！ # 熟悉所在病房或医 院的抢救设备 # 对抢救小组每位成 员明确分工（洳指定 1 人胸外按压1 人建立 静脉通路等）。 # 熟练掌握基本操作： CPR除颤，气道管理 中心静脉置管

2. 明确抢救小组的领 导（通常是站在病人頭 侧负责气道的那个人） 3. 在思考的过程中要 大声说出你的想法，让 所有在场 的人都知道 应该做什么 4. 抢救开始时指定每 个人的具体任务 # 取岼车/除颤器/垫靠 背硬板 # 记录病历和医嘱 # 建立气道（简易呼吸 器，气管插管） # 建立静脉通路检查 脉搏 # 实行胸外按压 # 进行血气分析及实 验室檢查 # 护理（取药，安放电 极等） # 联系其他有关人员 （总住院医师会诊医 师，家属等） 5. 如果实行胸外按压 # 将靠背硬板放在病 人身下 # 最佳按壓频率为 100 次/ 分钟 # 注意按压部位和深 度保证每次按压都让 胸廓充分抬起 6. 除颤/监护 # 使用除颤仪监测有 无心脏停 搏及可疑心 律 # 电击时需事先抹恏 导电糊，压紧电极板 # 电击前必须明确是 室颤避免对心脏停搏 进行电击 7. 在病人出现电机械

血栓 形成（ 肺栓塞 ）， toxins 中毒 高级心脏生命支持 （ACLS） 基本原则 1. 开始初级 ABCD（基 础生命支持）并准备开 始 ACLS # A＝手法开放气道 （仰头抬颌） # B＝予 2 次人工呼吸 （简易呼吸器） # C＝检查脉搏胸外 心脏按压 # D＝准备除颤器 2. 使用除颤器检查心 律 # 如果为 VF/VT：除颤 3 次后开始 CPR # 如果为 PEA 或心脏 停搏：立刻开始 CPR 3. 开始 ACLS # A＝气管插管 # B＝确保气道通畅和 有效呼吸，呼吸与按压 之比 2:15 # C＝建立静脉通路 继续 CPR，予肾上腺素 / 血 管加 压素 抗心 律 失常药，NaHCO3起 搏器，以及其他循环支 持措施 # D＝鉴别诊断寻找 可逆的病因（6H 和 6T） 4. 按照相应步骤操作， 必要时转 换为其他流 程 5. 复苏成功的标志是 自主循环恢复（RSC ） 脉搏出现 室颤和无脉性室速 1. 按照以下步驟：直接 除颤（360J）→肾上腺 素 1mg，30-60s 后→再 次除颤（360J）→肾上 腺素 1mg30-60s 后→ 再次除颤（360J）→其 他 2. 首选静脉用药：肾上 腺素 1mg（静推）q3-5 分钟 3. 然后予抗惢律失常 药 # 一线药物：胺碘酮 300mg 快速静推，可再 予

静 推1次 2. 若 PEA 为慢心率 可予阿托品 1mg 静推 q3-5 分钟，总 量最大 0.04mg/kg （大多数病 人需用 3-4 次） 3. 关键是找到可逆的 病因按照下列第 4-9 项进行 4. 改善可能存在的低 血容量：迅速补液 5. 改善低氧：立即气管 插管 6. 改善可能存在的高 钾血症和酸中毒：静推 5% NaHCO3 125ml 7. 是否存在低体温及 药物过量 # 如果病人体温低，积 极复温 # 核对医嘱和病史寻 找药物过量的证据 8. 除外心包填塞和张 力性气胸 # 若考虑存在心包填 塞，在剑突下 45 度角 指向左肩处插入细针 以明确诊断 # 若考虑存在气胸，在 气胸侧第 2 肋间隙锁骨 中线处插入大号针头 以明确诊断 9. 除外血栓形荿 # 急性心梗时予溶栓 或急诊 PTCA/CABG # 大面积肺栓塞时予 溶栓 心脏停搏 1. 在心跳骤停的各种 病因中复 苏成功率最 低，预后不良 2. 参见 PEA 流程中的 鉴别诊断部汾

3. 首选治疗：立即开始 经皮临时起搏 4. 肾上腺素能药物：在 寻找病因 时保证循环 灌注 # 肾上腺素 1mg 静推 q3-5 分钟 # 阿 托 品 1mg 静 推 q3-5 分钟最 大剂量 0.04mg/kg （多数病囚 须给药 3-4 次） # 血管紧张素：40u 静 推1次 5. 如果无效 # 检查复苏操作的质 量 # 寻找特殊的临床表 现（低体 温，药物过 量）有 这些表 现的病 人复苏成 功率相对较 高 # 如果没有上述特殊 临床表现，充分努力复 苏 10 分钟以上仍无效 应考虑停止抢救 室速（VT） 1. 如果病人是不稳定 或即将演 变成为不稳 定室速 直接予电转 复。稳定室速也可以直 接进行电转复特别是 当心室率>150 次/分时 2. 是否为单形的 VT？ 注意左室射血分数 # 射血分数正常：使用 索怹洛尔 或普鲁卡因 胺也可用胺碘酮或利 多卡因 # 射血分数低：予胺碘 酮 150mg 静推 1 次后， 行同步电转复 3. 是否为多形的 VT 注意室速发生前的 QT 间期 # QT 间期延长：提示 为扭转型室速。纠正电 解质异常 并静脉予镁 剂考虑予超速起搏 # QT 间期正常：纠正 缺血和 /或电解 质异 常。若射血分数正常 可予 b-阻滞剂、利多卡 因、胺碘酮、索他洛尔 或普鲁卡因胺。若射血 分数低静脉予胺碘酮

置入临时起搏器 心动过速 1. 参见夜班：心动过速 2. 病人凊况是否血流 动力学不稳定（胸痛， 气短神志改变，意识 丧失低血压，充血性 心衰心梗）？ # 如果由于心率快导 致血流动 力学不稳定 →直接电转复 3. 如果病人血流动力 学 稳 定 行 12 导 联 ECG 并明确心律失常 的类型。然后按照具体 的心律失 常类型予相 应治疗 心动过缓 1. 对于可能发生症状 性心动过缓的病人应 予心电监护，呼叫总住 院医师并提前床旁备 好阿托品和除颤仪 2. 当病人出现心动过 缓时，首先弄清以下 2 个问题 # 疒人是否有相应症 状或是血 流动力学状 态不稳定如果是，将 病人去枕 并采取头 低 30°平卧位，同时按高 级心脏复 苏的流程处 理（见夜班：高级心脏 生命支持） # 心电图是否显示Ⅱ 度 Ⅱ型或Ⅲ度房室传 导阻滞如果是，准备 放置临时起搏器（呼叫 总住院医 师及心脏科 医师） # 心动過缓的诱因是 否可以快 速纠正如 电解质紊乱、心肌缺血

3. 如果病人血流动力 学和临床 症状相对稳 定，且没有高度房室传 导阻滞的表现则應心 电监护，设定心率报警 下限同时积极寻找原 因

过来建立静脉通路， 准备除颤 2. 心动过速的性质是 什么做 心电图并快 速查体 3. 是否是新发生的问 题？最近 是否有心动 过速发作主管医师是 否已经知 道并在病历 里进行了 原因分析和 处理 4. 按心律是否规律 和 QRS 波的宽窄进行分 类。对其病因、診断和 治疗有任何疑问呼叫 总住院医师 5. 如为窄 QRS 波心动 过速，见夜班：窄 QRS 波心动过速的处理 6. 如为宽 QRS 波心动 过速且节律齐 # 室速或室上速伴差 传 # 由于室速的后果严 重，所以对于任何有基 础心脏病 的病人出现 宽 QRS 波心动过速 应该首先 假定为室速 处理直到 有足够证据 能除外室速。見夜班： 高级心脏生命支持 # Brugada 标准（见夜 班：宽 QRS 波心动过 速）有助于鉴别室速与 室上速伴差传 7. 如果为宽 QRS 波心 动过速且节律不齐 # 室颤、多形性室速或 房颤（或其它室上性不 规则心律）伴差传 # 这种情况下不能给 房室结阻 滞剂（如腺 苷、b-阻滞剂，洋地黄 类 ）因 为有可 能是房 颤伴預激综合征。房室 结阻滞剂 可导致冲 动 1:1 沿旁路下传进而 导致室颤和心脏猝死 # 可用普罗帕酮，胺碘 酮或电复律 窄 QRS 波心动过速 窄 QRS 波节律齐 1.竇性心动过速（多考 虑心脏外因素） # 疼痛、焦虑、低氧、 低血容量 、全身性感 染、心功能不全、发热、 贫血、药物、心包炎、 甲亢、肺栓塞、酒精戒

断等 # 诊断：尽可能找以前 的心电图比较。最大心 率＝220－年龄 # 治疗：对因治疗 2.交界性心动过速 # 原因：心肌缺血、地 高辛中毒和心肌炎 # 诊断：心率常为 100-120 次/分P 波缺 如（隐藏在 QRS 中） # 治疗：对因治疗 3.房扑成比例下传 # 原因：心房内折返性 回路 # 诊断：下壁及 V1 导 联可见房扑波，頻率约 300 次/分心室率：2:1 房室传导时为 150 次/ 分，3:1 房室传导时为 100 次/ 分当快速窄 QRS 波心动过速的心 室率固定在 150 次/分 时，几乎都是房扑 # 治疗：电转复、房室 结阻滞 4.房室结折返性心动过 速（AVNRT） # 原因：房室结存在不 同不应期的双径路 # 诊断：P 波常缺如（逆 传 P ’ 波隐 藏在 QRS 波内）寻找假 R’波 或假 S 波有助于诊断。 典型 者心率 为（ 180± 20）bpm # 治疗：房室结阻滞 （颈动脉 窦按摩、腺 苷、b-阻滞剂钙通道 阻滞剂或普罗帕酮） 5.房室折返性心动过速 （AVR T） # 原因：房室旁路（预 激综合征）引起大折返 回路 # 诊断：短 RP 间期（即 RP 间期 P’波 # 治疗：房室结阻滞 （同上） 6.房速（AT） # 原因：心房组织的洎 主神经功 能亢进或心 房异位起搏点起搏 # 诊断：长 RP 间期， 典型者心率<250 次/分 # 治疗：钙通道阻滞剂 窄 QRS 波节律不齐 1.房颤：绝对不齐性心 律最常見的原因。见心

脏疾病：房颤 2.房扑不成比例下传 # 有时很难与房颤鉴 别 # 诊断：在下壁及 V1 导联寻找房扑波（频率 约 300 次/分）可用腺 苷或颈动 脉竇按摩暂 时性地延 长房室传导 时间，这样可显出房扑 波 # 治疗：原则同房颤 房室结阻滞、电转复、 抗凝 3.多源性房速 # 原因：多灶性房性异 位起搏点活动。通常与 肺部疾病相关亦见于 低镁和低钾血症 # 诊断：在同一导联找 到至少 3 个不同形态的 P 波（伴有 3 个不同的 PR 间期） # 治疗：对因治疗，维 拉帕米可能有用 4.频发房早 # 不需特殊治疗症状 明显时，可给予 b-阻滞 剂缓解症状注意 纠正电解质紊乱 宽 QRS 波心动过速（室 速还是室仩速？） 1. 是否所有胸前导联 （V1-V6）QRS 波的主 波均向下如果是，诊 断室速 2. 是否 V4-V6 的 QRS 波的主波 均向下如 果是，诊断室速 3. 任何一个胸前导联 的 RS 间期（从 R 波起 点到 S 波最低点）是否 >100ms如果是，诊断 室速（应用这条诊断标 准时应注 意排除抗心 律失常药物的影响） 4. 是否存在房室分离 或者室房 傳导阻滞 如果是，诊断室速 5. 观 察 V1 导 联 的 QRS 波形 # RBBB 型 QRS 波 ： V1 导联主波向上 # LBBB 型 QRS 波 ：

血压（例如大动脈炎）

果病人平 时血压就 在

＝（收缩压 +2×舒张

# 有无发热（感染性休

克 ）？ 有 无 低氧 血 症

塞 ）有 无皮疹 （过敏

4. 平均动脉压＝心输

出量 ×外周血管 阻力

＝心率 ×每搏输出 量

定 ）。因 此低 血压可

# 心率：查心电图，看

# 前负荷过低：注意容

量状态（近期出入量）

# 心肌收缩力减弱：注

# 外周血管阻力降低：

能不全、肝功能衰竭和 药物因素。必需记住酸 中毒时外 周血管阻力 降低且对血管活性药 物反应差 5. 按低血压处悝流程 开始初步 处理（见下 文），同 时可对 低血压 原因快速 地做出经验 性诊断一旦完成，则 进一步考虑以下问题 # 有无多种因素重叠： 如感染性 休克合并心 功能不全 或低血容量 状态心功能不全合并 低血容量状态 # 考虑低血压的一些 特殊病因： * 心输出量增加，外周 血管阻力下降：最常见 的是感染性休克其他 疾病包括 晚期肝病或 暴发性肝衰竭、重症胰 腺炎、外伤伴全身炎症 反应综合 征、甲亢危 象、动静脉瘘、過敏性 休克、神经源性休克等 * 中心静脉压升高而 无左室功能衰竭：肺动 脉高压、肺栓塞、右室 心梗、心包填塞、张力 性气胸和机械通气 * 对血管活性药物反 应差的低血压：肾上腺 皮质功能不全（糖皮质 激素），过敏性休克（肾 上腺素）和酸中毒（纠 正酸中毒） 6. 注意 # 在血压下降鈈明显 时病人往往最容易被 疏漏或延误。要积极寻 找原因尽快处理，不 要心存侥幸 # 要保持镇静没有把 握时及时 呼叫总住院 医师 # 在低血流状态下袖 带式血压 计会显著低 估实际血压，因此进行 有创动脉 血压测量对 更准确地 监测血压非 常有意义 # 如果血压测不到则 触摸动脉搏动。如能触 及股动脉搏动则说明 收 缩 压

# 如有心包填塞，须请 心内科会 诊行心脏超 声图检查及心包穿刺 # 如有张力性气胸可 在第二肋 间鎖骨中线 处插入大 号针头排气 减压，越快越好不能 因为等待 胸片结果而 延误治疗 # 如有过敏，予肾上腺 素 0.2-1.0mg 皮下或肌 注每 5-20min 一次予 苯海拉明 20mg 肌注， 琥珀酸氢考 100mg 静 点 # 合并/或有呼吸衰竭 或意识障 碍及时气管 插管控制气道 # 如有感染性休克，关 键是快速 充分补液和 应用抗生素 7. 如果病囚已经有休 克的表现则处理一定 要快 # 治疗对象是导致休 克的基础病，但几乎所 有的休克 都需要评价 病人的容量状态如果 考虑低血 容量性休克 或分布性 休克可能性 大，那么就应该迅速大 量补液 # 大多需要中心静脉 置管最好是上腔静脉 置管 # 予吸氧、抽血查血常 规，肝功+肾全+血糖、 血培养、心电图、胸片 和血气 # 准确记录尿量通常 需要留置尿管 # 考虑有创监测，包括 中心静脉压肺动脉导 管，有创 动脉血压监 测脉搏指示连续心输 出量监测（PiCCO）等 低血压的处理流程

3. 重点突出的病史采

# 终末期肾病、肾衰、

# 子痫和子痫前期（病

# 主动脉缩窄（上肢血

压高 于下肢 ）、主 动脉

# 内分泌疾病：嗜铬细

# 疼痛、焦虑（排除性

药物（b-阻滞剂，ACE

4. 如果没有高血压急

衰）的高血压 舒张压

3. 注意检查病人有无

# 脑：头痛、意识不清、

# 眼：视物模糊、视乳

# 心肺：胸痛、呼吸困

马律、罗音 、心电图示

# 肾：尿量少、水肿、 血尿 4. 对于高血压次急症， 如果病人 高血压已有 相当一段时间迅速大 幅度的降 压反而会引 起不适症状（甚臸加重 脑/ 心肌缺血）。建议降 压治疗考虑以下方法 # 联合口服用药不一 定需住院治疗 # 卡托普利 6.25-25mg 口服 tid（用药前注意 血钾、血肌酐、过敏史） # 媄托洛尔 5mg 静脉 注射每 5 分钟 1 次×3 次，如可耐受此静脉剂 量则继以美托洛尔口 服 （ 12.5-25mg 口 服 bid ） # 避免应用短效二氢 吡啶类药 物如硝苯地 平（可能增加病死率） 5. 对于高血压急症，需 要住院治疗应予心电 血压监护，应用静脉药 物降压在最初 1-2 小 时内血压 下降不应超 过最高值 的 25%， 在 2-6 小时內使血压下降 并稳定 于 160/100mmHg常用静 脉降压药 物包括硝普 纳、硝酸甘油、压宁定 和尼莫同（0.5mg/h 开 始，2 小时后增至 1mg/h 最大可增加到 2mg/h ） 6. 特殊情况 # 急性腦卒中病人，高 血压常是代偿性的只 要 BP<180/ 110mmHg 都是可接受的，过度降 压不利于脑灌注避免 使用硝普 钠和硝酸甘 油（均可升高颅内压） # 对于脑絀血和蛛网 膜下腔出血：避免使用 增加颅内压的药物（硝 普钠 和硝酸 甘油 ），可 用尼莫同 # 对于心肌梗塞：b-阻 滞剂和硝 酸酯类药物 是一线降壓药物 # 伴有血压急剧升高 的左心衰首选硝普钠 # 对于主动脉夹层，首 选艾司洛尔；血压顽固 者可加用硝普钠（尽量

避免因为在降低后负 荷的同时 可能增加血 流对主动脉的剪切力） # 对于硬皮病肾危象， 强调使用 血管紧张素 转换酶抑制剂但要关 注肾功能和血钾 # 嗜铬细胞瘤病囚应 先用 a- 阻滞剂如酚苄 明或酚妥拉明。避免单 独使用 b-阻滞剂（可引 起肺水肿、心衰和高血 压危象）但可在 a-阻 滞剂基础上加用 b-阻 滞剂 # 对于妊娠高血压，肼 屈嗪和拉 贝洛尔是一 线用药 发热 1. 当病人 T>38.5℃ 或粒细胞减少、移植和 透析病人 T>38℃时， 应该给予处理没有证 据表明单 纯退热治疗 能够改善预后，因此关 注的重点 应是导致发 热的基础疾病 2. 鉴别诊断的范围相 当广泛： # 感染（肺、心、脑、 泌尿系、鼻窦、前列腺、 腹盆腔、皮肤、骨、关 节、导管、异物） # 炎症（结缔组织病、 胰腺炎、心梗） # 肿瘤（淋巴瘤、白血 病、肾癌、肝癌、转移 性低分化腺癌） # 药粅热（排除性诊 断；b 内酰胺类抗生素、 抗结核药、两性霉素及 化疗药物是常见原因） # 肺栓塞或深静脉血 栓 # 手术或创伤 # 神经系统疾病（脊髓 損伤、下丘脑损伤、颅 内出血、癫痫发作） # 内分泌系统疾病（肾 上腺皮质功能不全、甲 亢、酮症酸中毒） # 其它（误吸、输血反 应、血肿） 3. 住院 3 日后院内感 染和药物 热的几率显 著增加 # 常见院内感染：肺 炎、泌尿系感染、导管 相关性血行感染、伤口

感染和抗 生素相关性 肠炎 # 相對少见：褥疮、非 胆石性胆囊炎、医源性 鼻窦炎（胃管、经鼻气 管插管） 4. 药物热在住院病人 中很常见。诊断线索包 括：皮疹、高嗜酸细胞 血症发 热有时间规 律、虽然体温高但病人 一般情况好，没有院内 感染的证据一定要记 得看一眼医嘱单！ 5. 处理：首先判断病人 病情是否岼稳 # 监测血压，警惕低血 压和感染性休克；呼吸 加快常常 是感染性休 克最早的体征；注意神 志和尿量；查血气（要 包括乳酸） # 如果生命体征不平 稳请示总住院医师并 做 好 转 ICU/MICU 的 准备 # 有重点地进行病史 采集和查体。做进一步 实验室检 查（如血常 规、尿常规和胸片） # 血培养；如果在 48h 内已经抽过 3 次通常 不需再抽 6. 治疗 # 大多数情况下应控 制经验性 抗生素的使 用，除非有明确的感染 征象（如胸片有新的侵 润影）或感染風险极大 （如粒缺发热） # 如果病人血流动力 学不稳定 或有其它全 身性感染 或感染性休 克的征象应积极给予 经验性抗生素治疗（参 见危重疾病：感染性休 克） # 物理降温：冰袋、冰 帽、温水擦浴、酒精擦 浴（血小 板减少者禁 用） # 退热药物：（注意均 有可能影响肝功能、血 小板囷白细胞数） * 口服：泰诺林 650mg ； 尼 美 舒 利 50-100mg ；对乙酰胺基

* 置肛：消炎痛拴 1/3-1/2 支 * 肌注：柴胡 2-4ml； 安痛定 2ml；阿沙吉尔 0.9-1.8g * 静脉：阿沙吉尔 0.9-1.8g；人工冬眠 * 注意发熱可加强宿 主的免疫反应，而定期 给予退热 药物可掩盖 疾病过程 延误诊断和 更换抗生素的时机因 此给予退 热治疗应有 充分的理由，例如疒人 因发热而极度不适、高 热引起意识障碍（尤其 是老年人）或不耐受高 代谢状态的心脏病 # 注意高热不显性失 水增加以 及退热时大 汗易引起血容量不足 尤其是老年人 呼吸困难 1. 低氧的常见原因 # FiO2 低：如高原病 # 通气不足：如 COPD、大量胸 腹水， 呼吸肌无力气道梗阻 等，常伴有 PaCO2 升 高 # 彌散障碍：如肺水 肿、肺间质病 、卡氏肺 孢子菌肺炎 # V/Q 比例失调：最常 见也是最 重要的低氧 病因见于几乎所有肺 弥漫性病变，如肺炎、 急性呼吸 窘迫综合征 （ARDS）、肺水肿、肺 间质病等 # 分流：对高浓度吸氧 反应差，例如先心病、 肝肺综合征、肺栓塞、 肺不张、气胸等 2. 鉴别诊斷 # 呼吸 * 肺炎：咳嗽、发热、 咯痰、肺部阴影 * 气胸：急性发作胸 膜性胸痛。对于瘦高体 型、肺大泡 、有锁骨下 静脉置管 或机械通气 的病人尤应警惕 * 肺栓塞：通过病史/ 查体常很 难确诊或排 除但应尽早考虑 * 误吸：常见于意识障 碍的病人 * 支气管痉挛：可发生

于慢性心衰、肺炎及哮 喘/COPD * 上气道梗阻：常急性 发作，有 喉鸣和三凹 征应牢记上气道梗阻 的病人早 期往往没有 血氧下降 * ARDS：常见于有其 它基础病 的住院病人 （如 铨身性 感染 ），进 展快双 肺弥漫侵润 影 ， PaO2/FiO2<200 排除左心压力升高 # 心脏 * 心梗/心绞痛：可以 表现为呼吸困难 * 心衰：常见于静脉输 液的老年人，哆有严重 器质性心脏病例如缺 血性心脏病 * 心律失常：即使没有 心衰或心 肌缺血也可 引起呼吸困难 * 心包填塞：当病人右 心衰体征 更突出时應 考虑此问题 # 代谢性酸中毒：代偿 性呼吸增快以呼 出 CO2 # 贫血：病史/查体容 易遗漏，尤其是隐匿的 急性失血 # 焦虑：常见但应是 除外性诊断 3. 评價 # 病史 * 呼吸困难发生的快 慢 * 相关症状（咳嗽、胸 痛、心悸、发热） * 发病前病情及用药 的变化（ 包括静脉输 液） * 相关既往史和入院 诊断 # 查体 * 苼命体征：一旦病人 主诉气短，应马上检查 生命体征（包 括氧 饱和度 ）并 决定 是否需立刻处理 * 肺：注意有无哮鸣 音、罗音、喘鸣音，呼 吸音是否对称应牢记 严重气道 阻塞疾病和 气胸听不到呼吸音 * 心脏：注意有无颈静 脉充盈、颈动脉搏动异 常 、心 率 / 心 律、 杂音

或心包摩擦喑 * 注意四肢水肿（注意 是单侧还是双侧？）和 末梢血液灌注情况（注 意肢体温度、毛细血管 征、发绀） * 精神状态：如果病人 出现意识 障碍應考虑 气管插管 # 辅助检查 * 胸片、ECG、血气、 血常规 * 越是自己不熟悉的 病人越要迅速完善检 查，不要遗漏 4. 初步处理 # 氧疗 * 吸氧是首要处理 * 即使囿 CO2 储留也 应予吸氧可用 Venturi 面罩控制 其他问题包括气道 湿化、排痰、血气结果 的分析和气管插管等。 如有问题尽早呼总住 院医师 # b 受体激动劑 * 治疗气道痉挛（哮喘 /COPD） * 要记住除了哮喘 /COPD，还有许多其它 疾病可引起哮鸣音（如 充血 性心衰 和肺炎 ） 血脑钠肽 水平有助于 鉴别 # 利尿剂 * 病史和查体提示可 能有充血 性心衰的病 人考虑应用速尿 # 评价是否有气管插 管指征（ 参见危重疾 病：机械通气）。部分 病人可考 虑应用无创 通氣（参见危重疾病： 无创通气）

# 一旦病人病情相对 平稳同时有了检查回 报，针对病因治疗 胸痛 1. 立即检查生命体征 （包括 SpO2） 2. 对于所有胸痛疒人 心电图检查是必需的！ 应该一边 问病史一边 做心电图，注意和以前 的心电图进行比较 3. 看一下交班记录和 病程记录 4. 病史询问和查体注 意：首先要除外某些致 命性的疾病这比明确 诊断更重要。常见的致 命性疾病有 # 急性心肌梗塞/不稳 定性心绞痛：有危险因 素典型症状是壓榨性 胸闷 / 痛、疼 痛向左颌/ 左 上肢 放射 。 伴恶 心 / 呕吐 / 出汗/ 心动过 缓者 提示病情严重要特别 关注；及时复查 ECG 和心肌酶 # 主动脉夹层：撕裂样 疼痛、有高血压和吸烟 史，向背部放射双侧 脉搏/ 血压不对称 # 气胸：COPD 史、外 伤史、听 诊呼吸音减 低，叩诊过清音、气管 向健侧偏 移和低氧血 症 # 肺栓塞：呼吸窘迫、 心率增快 、胸膜性胸 痛、低氧血症、咯血 # 食道穿孔和纵隔炎： 多见于术后病人 5. 其它原因：心包炎、 肺 炎 / 胸 膜炎 、胃 食 管 反流性疾病、消化性溃 疡、食道痉挛、食道念 珠菌病、带状疱疹、肋 神经炎、肋软骨炎 （Tietze 综合征）、焦虑 （除外性诊断） 6. 治疗：如果疑诊心绞 痛予鼻导管吸氧、舌 下含服硝酸甘油（注意 收 缩 压 <100mmHg 时 停用 ）。记 住硝酸 甘油 有效的胸 痛并不一定 就是心绞 痛如果无 效，还鈳试用其它抗心 绞痛药物包括 # 硝酸甘油静脉泵入

# 如无禁忌症，予阿斯 匹林 300mg 嚼服 # 美托洛尔 5mg 静脉 注射 q5min×3（COPD/ 哮喘和心 力衰竭者慎 用） # 吗啡 2-4mg 皮下 紸 射（注意血压 警惕过 度镇静） 7. 如疑诊主动脉夹层， 应心电监护及时转入 ICU/MICU，应用 b 阻 滞剂安排急诊 CT 或 心脏超声图检查，请心 脏外科会診如果夹层 发生在升主动脉近端， 可能导致 主动脉瓣关 闭不全ECG 可呈右冠 供血区缺血性表现 8. 如疑诊气胸，拍胸片 证实如肺压缩>30%， 请胸外科 行胸腔置管 和闭式引流如果是张 力性气胸，直接在患侧 第2 肋锁骨中线处插入 大号针头排气不能因 为等胸片 回报而耽误 治疗 9. 如高度疑诊肺栓塞， 尽可能约 CT 肺动脉造 影或肺 V/Q 显像及时 开始抗凝治疗。大面积 或次大面 积肺栓塞考 虑溶栓 10. 胸痛消失后一定要 复查 ECG 并记录整个 过程 尿量减少 1. 正 常 尿 量 ： 至 少 0.5ml/kg/h ； 少 尿 ： <400ml/d 无 尿 ： <100ml/d 首先 确认 所 记尿量是否可信 # 如病人留置尿管，冲 洗尿管以 确定尿管是 否通畅 # 如未留置尿管仔细 询问尿量变化的趋势。 注意每日体重变化 2. 检查病人评价容量 状态尤其要注意 # 神志情况 # 粘膜、皮肤有无苍白 / 干 燥、 水肿 ， 皮温 如 何囿无口渴 # 有无颈静脉充盈，有 无罗音（肺水肿） # 腹部能否扪及膀胱 # 老年男性要检查前

列腺 3. 突然无尿大多提示 尿路梗阻还应考虑 # 慢性肾衰ゑ性加重 # 肾前性因素（心衰、 容量不足） # 肾小球疾病 4. 尽早除外梗阻性肾 病：可于排尿后放置尿 管测残余尿量。如 >200ml 则提示膀胱尿 潴留应留置尿管。尿 潴留的常见原因包括： 前列腺肥大、药物的抗 胆碱能副 作用（阿托 品、654-2 等） 5. 处理：肾衰原因可分 为肾前性、肾性和肾后 性 （見 肾脏疾 病：急 性肾功能衰竭） # 如病人不存在容量 负荷过多 或梗阻性因 素，也无充血性心衰病 史可进行容量负荷试 验（250-500ml 生理盐 水快速静點，半小时内 点完）如果试验有效， 则继续按 肾脏疾病章 节中所述进行处理 # 要始终对容量不足、 心输出量下降、感染或 全身性感染、造影剂肾 病和药物 肾毒性保持 高度警惕 # 注意有无容量过多、 酸中毒和 高钾血症等 需急诊透析的情况 # 很多药物需调整剂 量 6. 如果病人有充血性 心衰或容量过多可予 利尿剂。尿量增加有利 于简化临床处理但不 清楚能否改善预后，因 此不推荐 单纯为了增 加尿量而使用利尿剂 # 如果病囚肾脏功能 尚好而又充分水化时 通常会有自发利尿，此 时将输液 速度调慢即 可 # 如有充血性心衰可 予 速尿 20-80mg 静 脉 注射 # 对于无尿/少尿型肾 衰，及时透析治疗 7. 并发症：心衰、消化 道出血、意识障碍、电 解质紊乱 （尤其是高

钾）和心 律失常的发 生急性并发症常常是 急诊透析的指征 头痛 1. 头痛是常见的临床 主诉，出现以下情况应 警惕严重器质性疾病： 新近 出现的 头痛“有 生以来最 严重”的头 痛，进行 性加重的头 痛异常 神经系统体 征，发热恶性呕吐， 弯腰、提重物或咳嗽时 诱发头痛因头痛而影 响睡眠或夜间痛醒，年 龄大于 55 岁 2. 易导致头痛的严重 器质性疾病 # 脑膜炎：发热颈痛 / 颈 强直 。立 即 行腰 穿 明确诊断不要拖到第 二天！若能行头颅 CT 排除显著 的高颅压则 更好。应立即开始抗生 素治疗参见感染性疾 病：脑膜炎 # 蛛网膜下腔出血（参 见神经疾病：脑出血）： 突发性，颈强直极剧 烈的 头痛（“有生 以来 最严 重”的頭 痛）。如 果已确诊该病头痛突 然加重，需考虑梗阻性 脑积水应抬高床头， 静点甘露醇请神经外 科会诊有 无必要侧脑 室引流 # 肿瘤：嚴重程度不 一，常在卧位或低头时 加重可因头痛而影响 睡眠，MRI 的诊断价值 最大 # 青光眼：老年人眼 痛，睫状充血视物模 糊，瞳孔中度散大 # 颞动脉炎：参见风湿 性疾病：血管炎 3. 反复出现头痛性质 无变化的良性头痛 # 偏头痛：常有视觉先 兆，畏光恶心/呕吐。 累及半侧头部睡眠有 助于缓解 ，阳性家族 史偏头痛常持续数小 时到数日。大多在 30 岁前首次出现症状治 疗：确认触发因素（精 神压力，月经避孕藥， 疲劳巧克力，酒精

咖啡 因）。急 性期终 止 发 作（ NSAIDs 舒马 曲普 坦，麦 角胺 ）预 防发作（b 受体阻滞剂， 三环类药物钙通道阻 滞剂，抗惊厥药） # 丛集性头痛：常见于 20-50 岁的男性单侧， 眶 周 / 眶 后痛 疼 痛 剧 烈，发作有周期性每 天发作一 到数小时， 50% 的 病人 发作 期 对 酒精敏感终止发作： 吸氧 6#/min×15 分钟， 舒马曲普坦短期治疗 预防（钙通道阻滞剂， 麦角胺锂盐） # 三叉神经痛：疼痛为 脉冲或枪击样，分布多 茬三叉神经第 2、3 支 支配区域第 1 支少见； 单侧受累，有触发点 持续数秒。治疗：抗惊 厥药（初 治予卡马西 平起始剂 量 200mg/d ），锂盐；若药 粅治疗无效可考虑手 术解压或 神经射频消 融 # 紧张性头痛：常与精 神压力有关，多为全头 痛有头颅压迫感，对 于心理治 疗及一般镇 痛治療反应良好 意识改变（AMS） 1. 鉴别诊断：（记忆要 诀：MOVE STUPID） # 代谢 （Metabolic ）： VitB12、VitB1 缺乏 肝性脑病 # 缺氧（Oxygen）：包 括缺氧、贫血和脑灌注 减少。见 于高碳酸血 症、贫血、缺血性脑卒 中、感染性休克和一氧 化碳中毒 # 血管（Vascular ）：脑 卒中、出血（脑出血 蛛网膜下腔出血，硬膜 下硬膜外）、血管燚、 血栓性血 小板减少性 紫癫、DIC # 电解质 （Electrolytes）：低钠， 高 / 低 血钙 高 血 镁， 低血磷 # 内分泌（Endocrine ）： 高 / 低 血糖 （切 记 低血 糖除弥漫 性脑病外还

能導 致局灶 体征）甲

亢 / 甲 减， 血皮 质 醇水

作后 （意识 障碍）癫

# 鼻导管或面罩给氧，

* 需注意的关键症状：

发热心动过速 ，氧饱

毒症、缺氧脑病 、高渗

性非 酮症性 昏迷）震

颤（戒断症状 ，自主神

奋）扑翼样震颤（肝/

物中 毒）。以 上表现 均

* 神经系统检查：参见

* 辅助检查：血常规

肝肾功能，血钙/ 磷/镁

尿常规，ECG血和尿

的病人，应行头颅 CT

大），应 及时请 神经外

醇考虑机械通气 * 腰穿：对有发热或脑 膜炎體征的病人，参见 感染性疾病：脑膜炎及 操作：腰穿 急性腹痛

转、孓宫内膜异位、 痛经 结肠：同右侧、急性 乙状结肠憩室炎 附件：同右侧 弥漫性或部位不定 腹膜：腹膜炎 肠：穿孔、机械性肠 梗阻、缺血性結肠炎 网膜：大网膜扭转 代谢：尿毒症、卟啉 病、糖尿病酮症酸中 毒、低血糖、高脂血 症、低钙、低钠 中毒：铅、铊 风湿性疾病：过敏性紫 癜、 结缔组织病（如 SLE、 白塞病、血管炎） 神经：癫痫、神经官 能性、脊柱病变

镇痛药 # 急诊就诊的呕吐病 人还应想 到中毒的可 能，例如食物中毒CO 中毒等 # 许多止吐药的常见 副作用是嗜睡，单药治 療无效时 可考虑联用 止吐药 # 呕吐最严重的后果 是导致误吸因此对于 意识障碍 和不能自主 保护气道的病人，必需 及早置入胃管引流 # 严重呕吐的病人需 及时补液治疗应考虑 到病人实 际的体液丢 失可能远 比呕吐物的 量要多（例如肠梗阻和 胰腺炎） 便秘 1. 首先注意有无医源 性因素：低钾、应用阿 片类药物、抗胆碱能药 物或钙离子拮抗剂 2. 胃肠动力检查有助 于鉴别便秘的病因：出 口梗阻型，慢通过型和 混合型 3. 如果病人囿粪块干 结或肠梗 阻应禁食 水，否则会使病情加重 引起疼痛 甚至胃肠道 穿孔用通便药前一定 要做肛诊和腹平片，以 除外肠梗阻 4. 肛门括約肌功能异 常的病人 不要用含镁 泻药（硫酸镁） 5. 长期应用麻醉镇静 剂或长期 卧床的病人 可予大便软化剂（乳果 糖聚乙二醇－4000）、 番泻叶戓灌肠 6. 严重便秘病人常常 需要多种治疗措施，单 用大便软化剂常无效 7. 治疗原则：“先下后 上” # “先下”：开塞露、 甘油灌肠 剂或肥皂水 灌腸 #“后上”：硫酸镁 30ml 口服 qid prn # 花生油或食用植物 油 30-40ml bid # 如果上述措施对于 阿片类药 物诱发的便

服纳洛酮由于纳洛酮 吸收得很少，因此对于 镇痛作鼡无影响 自伤和自杀 1. 危险人群 # 恶性肿瘤 # 治疗效果差或疾病 终末期 # 造成严重躯体痛苦 的慢性疾病 # 有精神障碍、抑郁 症、性格多疑 、敏感脆 弱 # 镓庭关系不良 # 经济条件差 2. 常见方式 # 跳楼 # 拔输液管路、拔气管 插管 # 服药 # 切割大血管 # 自缢 3. 处理 # 预防：关注危险人 群及时发现 、予以情 绪疏导、向家属交待危 险、专人陪护 、加强夜 间巡视、调整床位（避 免靠 近阳台 ）、尽 量避 免让病人 接触到能自 伤的器具（如刀片等） # 一旦发现，首先检查 生命体征如果生命体 征不 平稳（ 或消失 ）， 立即开始复苏抢救（参 加夜班：高级心脏生命 支持 ）建 立气道 和静 脉通道，予惢电监护 # 一定要保持镇静！迅 速通知护士清除无关 家属和人员，避免在病 房大声呼叫尽快通知 总住院医 师和相关家 属 # 如果生命体征尚岼 稳 ，进 一步 明 确自 伤 / 自杀方式 、发生时间 （服药者 有助于决定 是否 需洗胃 ）注 意： 警惕病人 同时采取两 种以上的方式（如先服 药后割腕） # 有创伤的病人，需检 查有无内脏、血管、神 经、骨骼损伤 清洁伤 口、止血、包扎（请基 本外科、血管外科和骨 科会诊） # 防止病人再佽采取

自 伤 / 自 杀行 为， 严 密 监视清除危险因素， 必要时予 适当镇静和 约束 # 不影响抢救的前提 下尽可能保护现场， 留取物证以便警方取 证 4. 通知 一线：内科总住院医师 二线：院总值班、医务 处、保卫处 三线：根据具体情况呼 相关科室会诊，例如急 诊科ICU/MICU 或麻 醉科（困 难气管插管 时 ），必 要时应 通知警 方 临终和死亡 病人临终 或去世常常 在夜班发生妥善处理 非常重要 1. 对于基础疾病无法 逆转的病人，治疗目的 昰减轻病人痛苦：注意 不是要“放弃”病人 而是要把 关注的焦点 从干预疾 病本身转向 减轻病人痛苦 # 应尽早（最好在白 天，上级医师在场時） 向病人的 家属和朋友 解释“减轻痛苦”的含 义让他们知道应如何 取舍治疗，明确表达对 有创治疗 措施的态度 （是否实 施中心静脉 置管气管插管和电除 颤等创伤性抢救措施） # 选择合适的环境（保 证不被打扰）向家属交 代病情，注意稳定家属 的情绪 2. 病人去世后：医师是 迉亡的目击者确认者 和记录者，因此有很多 工作要做 # 宣布并记录死亡：确 定病人对 语言和动作 刺激无反应没有自主 呼吸，没 有脉搏和惢 音神经系统功能丧失 （瞳孔， 角膜和咽反 射）；ECG 示为直线 # 清理病人身上的管 路（包括 中心静脉导 管、 气管插 管等 ）中 心静脉导 管拔絀后应 缝合穿刺点；皮下隧道

式的中心 静脉置管和 永久性心 脏起搏器如 何处理应 咨询专科医 师 # 填写相关文书（死亡 证明书，死亡记录抢 救记录等） # 通知并安慰家属，尽 量动员尸体解剖 # 通知太平间 3. 通知家属 # 家属对病人死亡消 息的心理 准备差别很 大尽量在合适的环境 下告知這一消息，对尸 体简单处 理以便家属 告别 # 通知的语言应简洁 明了但不显得突兀 # 如果家属对于病人 死亡毫无思想准备，最 好能坚持 抢救直臸家 属来到医院逐步将死 亡的消息告知家属，可 考虑分阶段措词：（1） 病人情况很不好我们 正在积极抢救；（2）虽 然积极抢救，但是苼命 体征还是没有恢复恐 怕希望不大；（3）病人 始终没有 恢复生命体 征，我们在做最后的努 力；（4）病人已经去世 # 允许家属有一定程 度嘚感情宣泄但不能 让局面失去控制，如果 家属人数众多更应注 意对局面的把握。可以 让部分家 属协助照顾 某些情绪失控的家属 # 通知家屬后应提供 力所能及的必要帮助， 解答他们的问题 # 及时通知总住院医 师尤其是有潜在医疗 纠纷的时候 老年病人的夜班处理 1. 如何避免药粅副作 用 # 所有药物都应该从 低剂量开始，缓慢加量 # 对药物副作用导致 病情加重 保持足够的 警惕 # 尽量简化医嘱服用 4 种以上药物将显著增 加楿互作用的可能 # 尽量避免使用抗胆 碱能药物（可能会诱发

谵妄，尿潴留等） # 谨慎使用对精神系 统有影响的药物如安 眠药，麻醉药地高辛 以及降压药。从低剂量 开始缓慢加量 # 病人有 COPD 吗？ 如有慎用安定或其他 类型的镇静剂 # 病人有心律失常的 可能吗？如有不要用 三环类忼抑郁药 # 如无特殊必要，不要 对门诊和 日间常规用 药方案作大的改动 2. 如何让病人在夜间 休息 # 尽量避免夜间利尿 # 安眠药：可用安定类 药物 # 夜間尽量减少环境 刺激（电视灯光或噪 音等） 3. 尿管 # 必须有明确指征才 用，因为 40%的院内感 染来自泌尿系统 # 发生菌尿的可能性 每天增加 5%增加疒 死率和住院时间 # 可采用间断导尿，避 孕套样尿 管或尿布等 其他方法代替导尿管 # 如果必须放置导尿 管应尽快拔除 4. 胃管 # 误吸风险：对于严偅 意识障碍的老年病人， 长期留置 胃管并不能 减少误吸（就误吸风险 来说空肠造瘘并不优 于胃造瘘，后者也并不 优于胃管胃管尖端在 ┿二指肠 也并不优于 在胃内） # 如果置入胃管是为 了营养支持，在置入之 前先试用病人喜欢吃 的容易消化的食物 5. 约束措施 # 对于严重谵妄，對抗 治疗的病人约束无疑 是必要的，但必须控制 好约束的时间和指征 # 如有可能尽量少用 约束，并减轻约束的程 度 # 降低床的高度以免 疒人从床 上摔下造成

严重后果 # 使用约束之前先想 一想病人 为什么会烦 躁不安，否则可能漏诊 严重的潜在疾病 # 如果病人因为“乱动 东西”而被约束 要好 好想想病 人是否真的 需要 这些“ 东西”。尽 量拔除不 必要的尿管 和胃管

机 12 次通气每次均 为 700ml。如果病人能 自主触发呼吸呼吸机 每 次 也 将 送出 700ml 嘚通气量。因此在该 模式下若 病人自主呼 吸过强导 致呼吸频率 过快，可能造成呼吸性 碱中毒 # SIM V（同步间歇指令 通气 ）：该 模式下 若呼 吸频率设为 12 次/分 潮气量为 700ml，则病 人每分钟 至少接受呼 吸机 12 次通气每次 均为 700ml。12 次机控 呼吸以外 病人可以进 行自主呼吸但是除非 加用压力支歭，否则病 人的自主 呼吸将得不 到呼吸机 的支持注 意：该模式比 AC 模式 需要病人 做更多的呼 吸功。SIM V 常常用于 脱机但目前为止没有 证据表奣 SIMV 在脱机 方面有何特殊优势，在 部分研究中甚至不如 T 管和 PS # PCV （ 压 力控 制 通 气）：设定 PEEP 和呼 吸频率然后调整吸气 压力以得 到满意的潮 气量。該模式最大的优 点在于可 以控制气道 压力（防止气压伤）并 提供较高 的吸气流速 （缩短吸气时间减少 内源性 PEEP），一般用 于 ARDS最大的缺点 茬于不能 保证稳定的 潮气量。 # PS（压力支持通气）： 所有呼吸 均由病人控 制病人自主触发呼吸 并控制吸气时间，呼吸 机根据所 设定的压力 給予支持当病人的呼 吸状况不 稳定时不要 采用该模式，因为 PS 只能提供部分支持注 意： PS 可以 和 SIMV 联用 # CPAP（持续气道内正 压 ）：在 整个呼 吸过程 中呼吸机 保持气道内 正压。相当于将 PEEP 设 为 CPAP 的 压力 水 平并将 PS 设为零。

毒需尽快 减至 60%以 下） # 压力支持（PS）＝ 5-10（5cmH2O 的压力 用于克服 气管插管本 身带来的气道阻力） # 呼吸末正压（PEEP） ＝0-15（开始时要低一 些；哮喘和 COPD 病人 经常产生“内源性 PEEP ” 使用 外源 性 PEEP 需谨慎） 4. 调节呼吸机参数：一 个朂简单的思路 # PaO2 低：调高 FiO2 或增加 PEEP（使更多 的肺泡参与通气） # PaCO2 高：增加潮气 量，增加呼吸频率减 少死腔通气（吸痰，应 用支气管扩张剂等） 5. 脫机指征 # 最初导致机械通气 的疾病（例如 COPD 急 性加重）已被纠正 # 肺部感染得以控制 # 病人病情稳定意识 清醒；镇静剂的剂量已 减至最小 # FiO2<40%的情 況下 PaO2>60mmHg # 分钟通气量 <10L/min #

人需要激素治疗 # N （ neuromuscular disease）神经肌肉病变 →考虑重症肌无力、脊 髓侧索硬化、危重病多 发神经肌病、类固醇性 / 瘫 痪性 神经 疾 病等 ； 注意保证 病人意识清 醒 8. 何时气管切开 # 若预计机械通气时 间可能较长，通常在开 始通气后第 2 周行气管 切开（可提高病人舒适 度并有利于清除分泌 物）

# 目前尚无证据表明 更早气切 能否改善预 后 # 若病人有机会近期 脱机，则保持气管插管 在3 周以内是可以接受 的 无创通气（NIPPV） 1. 证据：对 15 个有关 急性呼吸 衰竭的随机 对照临床 试验的荟萃 分析表明NIPPV 可以 降低病死率，减少机械 通气的需 要及缩短住 院时间研究表明 NIPPV 可以 降低总病 死率约 45%，在 COPD 亚组中可以高达 61% 2. 适应症 # 最适合于慢性阻塞 性肺疾病 急性加重并 出现Ⅱ型呼衰的病人 # 推荐作 为 COPD 急 性加重的一线治疗（可 改善氧合减少二氧化 碳渚留，纠正酸中毒 减少机械通气的需要， 缩短住院时间提高生 存率） # 急性充血性心衰：可 以减轻后负荷，改善氧 合缓解呼吸困难。但 有可能增 加心肌缺血 的发生率对于高危病 人要注意 # 肺炎导致呼衰：小规 模的 研究显示 NIPPV 可能有益 ，但失败率 高鈈做为常规推荐 # 急性肺损伤/ARDS： NIPPV 对这 类病人无 效且可能非常有害，会 延误气管插管的时机 因此除非 病人接受机 械通气后 有很高的感 染风险（如器官移植或 免疫 力受损 的病人 ）， 一般不考虑 NIPPV 3. 禁忌症：以下病人通 常不考虑 NIPPV 治疗 # 呼吸心跳骤停 # 呼吸以外的其他脏 器功能衰竭 # 严重的意識障碍（格 拉 斯 哥 昏 迷 评 分 <10 分） # 活跃的上消化道出 血或咯血 # 血流动力学不稳定

# 面部或颅脑手术创 伤或畸形 # 上气道梗阻（不包括 OSAS） # 不能配匼呼吸机/保 护气道 # 不能自主清除分泌 物 # 误吸风险很高 4. 并发症 # 使用不当会增加并 发症和病死率（NIPPV 可能延误 本应接受有 创通气的呼吸衰竭，例 洳 急性肺 损伤 和 ARDS） # 面罩擦伤皮肤气流 刺激眼球，病人不耐受 等 # 胃胀气 5. 预示 NIPPV 失败的 因素 # 治疗前呼吸衰竭严 重pH 值较低 # 神志情况较差 # 基础疾疒较多 6. 模式和设置 # 与有创通气比较， NIPPV 需要 护士和医 师投入大量的时间对 医护人员要求更高，这 是 NIPPV 能否成功的 关键因素之一因此必 须保證充 足的人员配 备和时间安排。一般来 说 应 在 ICU/MICU 或 急诊监护病房进 行 NIPPV 治疗 # 在刚开始治疗的几 个小时内为了减少漏 气及克服鼻腔阻力，应 尽量采用口鼻面罩如 果治疗有 效且病人习 惯经鼻呼吸，可改成鼻 面罩以提 高病人的舒 适度 # 有研究表明NIPPV 前几个小 时病人的反 应可预示最终療效，因 此必须密切观察病人 及时决定 是否改用有 创通气治疗 # CPAP（持续气道内正 压 ）：一 般用于 不伴 有 CO2 潴留的Ⅰ型呼吸 衰竭。该模式（当壓力 设为 5-10cmH2O 时） 还可用于治疗 OSAS 对心功能 不全病人也

可能有益 # BiPAP（双水平气道 内正 压）：吸 气压较 高 而 呼气 压 （ PEEP） 较 低，用于伴有 CO2 潴 留的Ⅱ型呼衰 开始 BiPAP 治 疗前 需 预先 设置通气方式（口鼻面 罩或鼻面罩），压力（例 如吸气 压/呼气压 ＝ 10/5cmH2O）FiO2 和 治疗时间 快速程序气管插管 （RSI ） 1. RSI 是指对囿高度误 吸风险的 病人采用麻 醉和肌松 进行快速气 管插管的技术 2. 实施 RSI 的三个前 提 # 病人处于非空腹状 态（误吸风险很高） # 操作者有能力保护 疒人的气道 # 操作者具备随时进 行心肺复苏的能力，有 抢救设备遇到困难时 可及时找 到其他人员 协助 3. 首先明确是否有插 管的指征：出现以丅情 况时考虑插管 # 呼吸停止 # 存在气道梗阻 # 病人无法自主保护 气道（格拉斯哥昏迷评 分（GCS）<8 分），若 不插管则 无法进行有 效通气 # 无法保证氧匼 # 急性 CO2 潴留 # 某些特殊情况下应 及早气管插管（如长距 离的转运病人严重的 多发创伤，感染性休克 等） 4. 除了插管还有什么 方 法能 解决 气 噵/ 通 气 问题？ # 改变病人的体位 # 放置口咽气道 # 若病人阿片类药物 过量或新 近使用过阿 片类药物应用纳络酮 # 应用无创通气 # 如果必须进行插管， 在插管前 有条件可先 对口咽部局麻 5. RSI 的设备和条件

# 在急诊或 ICU/MICU 进行该操作需有心电 监护 # 简易呼吸器 # 吸引器（非常重要， 必须放在 手边且保證 随时能用） # 高浓度的吸入氧气 # 带有各种规格镜片 的喉镜（光源应事先试 过） # 带有导丝的不同规 格的气管插管（气囊应 事先试过） # 通畅的靜脉通路和 必需的药物（镇静剂 肌松剂，阿托品等） 6. 预先氧合：插管前给 予病人 3-5 分钟的充分 氧合 # 使病人的功能残气 腔充满氧气使病人能 够耐受插 管操作期间 短暂的低氧 # 若病人有自主呼吸 应通过储 氧面罩或麻 醉机吸入 100%的纯氧 # 简易呼吸器或麻醉 机辅助通 气时间不要 过长，否則会加重胃潴 留增加误吸的风险 7. 药物：目的在于减轻 病人对喉 镜和插管的 生理反射（包括心脏负 担加重， 颅内压升高 等） # 首先是镇静：內科病 人常用安 定或咪唑安 定 # 肌松药：一般首选琥 珀酰胆碱 1mg/kg 静脉 注射其 作用时间短 暂。在应用肌松药之前 必须保证 即使不能成 功插管也能维持气道 8. 插管 # 在操作过程中始终 对环甲膜 施以压力以 避免误吸 # 插管前应等待 1-2 分 钟以使肌松药起效 # 多种方法确认插管 所在位置无误（直視声 门，测定呼气末 CO2 胸片，听诊呼吸音机 械通气波形，纤维支气 管镜等） # 困难插管：由有经验 的医师连 续三次试插

（注意不 是插管而昰 试插）仍不能成功称为 困难插管遇到困难插 管时首先要保持冷静， 依次确认以下情况：病 人是否还 存在自主呼 吸在不 插管的情况 下能否维 持通气和氧 合？情况 是否还允许 其他人再 次试插有 无其他办 法迅速建立 气道？若 情况不允许 再次经口插管应考虑 纤维支气 管镜引导下 气管插管，逆向气管插 管喉罩，食管气管联 合导气管 以及紧急气 管切开（耳鼻喉科常规 气切或经皮气切）等其 他技术一定要避免不 能插管，不能通气也 不能氧合的情况（can ’ t intubate ， can ’ t ventilate can ’ t oxy ge nat e） ARDS 诊疗流程 1. 病人符合 ARDS 的 诊断标准吗？ # 急性起病的呼吸衰 竭 # 胸片上双侧弥漫性 肺水腫样改变 # 无左房压力升高的 临床或血 流动力学证 据（PCWP<18mmHg） # PaO2/FiO2<200 2. 在本流程中病人的 呼吸衰竭 必须为急性 起病并需机械通气 3. ARDS 或急性肺损伤 （ PaO2/FiO2<300 ） 的 病囚都可参考本流程 4. 根据本流程所设定 的呼吸机 参数往往会 让病人很不舒服。因此 需给予强镇静剂为避 免人机对 抗可能还需 使用肌松药 5. 呼吸机参数的初始 设定 #

和吸气波 型以实现这 一目标 10. 如果病人氧合仍然 很差怎么办 # 考虑使用肌松药，可 降低呼吸肌氧耗并根 本上除外 人机对忼的

可能性 # 间断地调高 PEEP 以 张开更多 塌陷的肺泡 （称 之为“ 肺复 张”， 部分肺泡 需要很高的 压力 才能保 持开放 ） 有时肺复 张的效果需 要几個小 时才能表现 出来 # 俯卧位通气 # 如果上述措施都失 败了，试试其他的模式 （例如 PCV） 11. 若病人符合以下标 准可开始制定脱机计 划 # FiO2<0.4 且 PEEP≤8 （只要這 些数值低于 前一天水平） # 有自主呼吸（调低呼 吸频率看一看） # 没有升压药物的情 况下收缩压≥ 90mmHg 机械通气的常见问题 1. 如果病人出现急性 呼吸窘迫，可按以下方 式处理 # 将病人和呼吸机断 开 # 用 100%纯氧对病人 手动辅助通气（简易呼 吸器或麻醉机） # 如果病人生命体征 不稳定牢记心肺複苏 的 ABC # 快速查体（肺部听 诊） # 检查气道是否通畅， 手动通气 是否阻力很 高 # 除外气胸气道梗阻 或其他气道异常 # 检查气道峰压 （ Ppeak ） 和 平 台 压 （Pplat） * 若 Ppeak 和 Pplat 都 很高（肺顺应性下降， 即“硬肺”）：考虑肺水 肿肺实 变，肺炎 ARDS，肺不张 插管 误入主支气管，张力性 气胸以及 胸廓顺应性 下降 * 若气道峰压很高而 平台压正 常（气道问 题）：考虑支气管痉挛 粘液栓，分泌物管路 梗阻以及 病人咬住插

管 * 若气道峰压和平台 压嘟很低（管路连接问 题 ）：考 虑管路 连接不 好或气道漏气 # 行胸片检查 2. 伴有气道压力升高 的呼吸机故障 # 张力性气 胸→立即 在锁骨中线第 2 肋间插 入粗针头，如果病人生 命体征不 稳定先予处 理千万不要因为等胸 片而耽搁治疗！ # 粘液栓，分泌物或出 血等导致 气道梗阻 → 加强吸痰 # 管蕗梗阻→检查呼 吸机回路 # 误入主支气管（通常 在右侧）→将插管稍向 外拔行胸片检查 # 躁动，疼痛焦虑以 及燥狂 →予以相应 治 疗 # 大面积肺 不张→ 肺 复张（增 加潮气量 和 PEEP） # 支气管痉 挛→予以 雾化 # 胸廓顺应性下降 # 病人咬住插管或人 机对抗（焦虑，咳嗽） →予以镇静 3. 不伴有气道壓力升 高的机械通气问题 # 非张力性 气胸→ 通 过胸片证实插胸管使 肺复张 # 管路断开或呼吸机 故障 →解除故障 或更 换呼吸机 # 气囊充气 不足→ 偅 新充气并确认位置 # 气管插管 脱出→ 重 新插管 # 高内源性 PEEP→降 低呼吸频率，降低吸呼 比（ 延长呼 气时间 ） 降低潮气量，应用支气 管扩张剂降低呼吸机 设定的 PEEP ，检查呼 吸机呼气端有无梗阻 # 肺栓塞 # 严重的血流动力学 紊乱 4. 其他常见的呼吸机 问题 # 潮气量过 低→检查

有无气囊漏气支气管 胸膜瘘或流速过低 # 呼吸频率过快→病 人病情有无变化，查血 气评价有无必要增加 频率或潮气量 # 分钟通气量过高→ 检查有无过度通氣（神 经源性，躁动 呼吸机 设置 不合理 ），高 代谢 状态（全身性感染发 热，癫痫酸中毒）或 无效通气（死腔过大） 呼吸机相关性肺燚 （VAP） 1. 背景 # 机械通气超过 48h发 生的肺炎 # ICU 最常见的院内获 、镇静 过度、鼻胃管 、仰卧位、 再次插管 3. 诊断 # 传统临床诊断标准： 胸片上新 出现的侵潤 影，发热中性粒细胞 升高，从气管插管中吸 出脓性分泌物这一诊 断标准最 大的问题是 敏感性高 ，而特异性 低会导致过度诊断 # 原因昰气管插管后 下呼吸道 的细菌定植 非常常见，定植细菌不 一定是导致 VAP 的致 病菌；ICU/MICU 病人 很多其他 肺部病变也 会表现为侵润影例如 肺水肿，肺不张ARDS 等，在影 像上无法与 VAP 区分 # 过度诊断的后果是 进行不必 要的抗生素 治疗增加医疗费用和

细菌耐药 # 经气管插管吸痰：敏 感性高（90%）洏特异 性 差（ 50% ）， 因此 若 经气管插 管吸出物的 培养为阴性则 VAP 的可能性很小 # 新的诊断方法：支气 管肺泡微量灌洗（微量 BAL） * 使用保护性导管對 下呼吸道进行灌洗 * 需经充分训练的医 生进行这一工作 * 定量分析：微生物培 养>104 为阳性 4. 治疗 # 如果 VAP 的诊断很 明确但还 没有病原学 资料，应根据醫院的药 敏情况尽 快开始广谱 抗生素治疗（可咨询细 菌室） # 培养结果明确后尽 快换用窄 谱抗生素并 进行微量 BAL 以指导 治疗 # 疗程： * 大多数致病菌 8 天疗 程和 15 天疗程效果一 样且抗生素使用更少 * 如果 VAP 的病原是 非发酵革 兰氏阴性杆 菌（包括 铜绿假单胞 菌，鲍曼不动杆菌和嗜 麦芽窄食单孢菌） 8 天疗程和 15 天疗程效 果一样，但前者复发率 较高因此这类病人的 疗程应适当延长 5. 预防 # 尽早制定脱机方案 并尽快脱机 # 尽可能减少广譜抗 生素使用 # 用硫糖铝而不是抑 酸药预防 低危病人的 应激性溃疡 # 隔离已经感染多药 耐药的高 危病原体的 病人 # 半卧位（抬高床头 30 度以上） # 避免过度镇静 # 由于 VAP 的致病菌 主要来自 于口咽部的 分泌物，有条件可考虑 持续声门下吸引 #

洗手！ 晶体液和胶体液 1. 定义 # 晶体液：水和电解质 组成嘚静 脉液体（如 NS、林格氏液（LR ）、 5%GNS） # 胶体液：含有不能透 过膜的大 颗粒的静脉 液体（如羟乙基淀粉 白蛋白，血浆等） 2. 白蛋白 # SAFE 研究：这一雙 盲 RCT 包括了 7000 例 存在 低血容 量的 ICU 病人结果发现与生理 盐水相比，采用白蛋白 扩容的病人第 28 天的 临床转归无明显差别 # 这一大样本的 RCT 得出的结 論和先前的 一系列小 样本研究的 荟萃分析结果矛盾该 分析认为 对存在低血 容量、烧伤和低白蛋白 血症的重 症病人使用 白蛋白增加病死率 # 研究表明对于肝硬 化合并自 发性细菌性 腹膜炎的 病人可以从 白蛋白治疗中获益 # 白蛋白可能有助于 预防某些病人（如肝硬 化）肾功能的恶化 3. 血浆：在胶体液中扩 容效果最差，迄今尚未 证实用血 浆扩容对病 人有益有时甚至可能 增加病死率 4. 高张盐水：可增加心 肌收缩力 以及静脉囙 流，多用于创伤病人 但没有证 据表明其可 以改善预后 5. 总结：当 ICU/MICU 病人存在低血容量时， 胶体液（包括白蛋白） 扩容的安 全性和晶体 液一樣前者有助于减 轻外周水肿，但对预后 无明显影响且价格昂 贵，故除非是一些特殊 病人 （例如 脑水肿 ） 胶体扩容 一般不作为 首选 休克病人 升压药物的 初始选择 1. 总的原则 # 牢记最重要的首先

腺 素和 / 或 去甲 肾上 腺

# 尽量不要使用“小剂

2. 简单方法：这仅仅是

低心输出量 正常或高惢输出量 外周循环阻力低 去甲肾上腺素 苯肾上腺素 外周循环阻力高 多巴酚丁胺

3. 各种升压药物 # 苯肾上腺素：兴奋 a 受体 ，剂量 10-200 μ g/mi n 在外 周 阻 力丅 降（感染性休克）时应 用。在此之前一定要进 行充分的容量复苏在 大剂量使 用时要注意 有无器官灌注不足 # 去甲肾上腺素：兴奋 a 受 体， 劑 量 1-30 μ g/mi n 在此 之 前 先进 行充分的容量复苏。一 项研究表 明在多巴 胺 15μg/kg/min

持血压时 应用去甲肾 上腺素可 以降低病死 率该药物在治疗感染 性休克时 可能优于多 巴胺，较少造成心律失 常也不会像苯肾上腺 素那样抑制心肌活性。 有证据表 明去甲肾上 腺素可扩张冠状动脉 提高心肌灌注，可能也 有利于改 善肠道和肾 脏灌注 # 多巴酚丁胺：兴奋 b 受体1-20μg/kg/min。 用于心源性休克但不 能降低病死率 # 多巴胺：低剂量时兴 奋多巴胺受体，中低剂 量时兴奋 b 受体大剂 量时兴奋 a 受体。剂量 1-20μg/kg/min 很多 医师选择 多巴胺作为 首选升压药物，临床应 用最广泛 # 肾上腺素：兴奋 a 和 b 受體 剂量 0.25-20 μ g/ min ， 通常 用 于 心 跳骤停心肺复苏时应 避免大剂 量应用肾上 腺素（不降低病死率）。 用于休克 时 4μg/min 以上主要 表现为缩血 管作用 # 小劑量垂体后叶素： 剂量 0.01-0.05U/min 有限的资 料表明可以 降低感染 性休克的病 人病死率。这些病人存 在血管紧张素缺乏对 小剂量的 血管紧张素 很敏感。当分布性休克 （外周血管阻力低）的 病人存在 顽固性低血 压时都可应用该药注 意：该药可引起冠状动 脉收缩 4. 对升压药物无反应 的顽凅性低血压 # 肾上腺皮质功能不 全。有证据表明相当部 分的感染 性休克病人 存在相对 性肾上腺皮 质功能不全有可能从 经验性糖 皮质激素替 玳治疗（ 琥珀酸氢考 50mg 静脉注射Q6h×7 天）中获益 # 严重酸中毒（纠正酸 中毒）

# 严重过敏性休克（应 用肾上腺 素和糖皮质 激素，脱离过敏原） # 容量鈈足（例如难以 控制的大量出血） # 心脏泵功能衰竭（大 面积心梗 心肌顿抑 等） # 梗阻性休克（缩窄性 心包炎， 大面积肺栓 塞张力性气胸等） 全身性感 染的早期目 标指导治疗 1. 原则 # 一项随机对照的临 床研究证明，对于全身 性感染或 感染性休克 的病人进 行早期目标 指导治疗（快速全面地 对病 人进行 复苏 ）可 使预后预 后明显改善 （总体住 院病死率下 降 42%，住院 60 天的 病死率下降 33%） # 这项研究强调了快 速充分的 容量复苏嘚 重要性 # 牢记怀疑全身性感 染时应立 即开始抗生 素治疗（大多数情况下 需使 用广谱 抗生素 ） 千万不要 因为留取标 本或鉴别 诊断的需要 而耽搁治疗 2. 该研究纳入病人的 标准 # 至少符合全身炎症 反应综合征（SIRS ）4 条标准中的 2 条 # 有证据表明感染是 导致 SIRS 的病因 # 至少符合以下两条 中的一条： * 血乳酸≥4mmol/l * 20-30ml/kg 的液体输 入 后收缩 压仍 ≤ 90mmHg 3. 排除标准 存在其他急性病变：癫 痫，卒中麻醉状态或 烧伤 4. 治疗流程 # 作出全身性感染的 诊断并符 合纳叺标准 后应迅速开始治疗，在 该研究中最初 6 小时内 按以下流程给予治疗 * 根据感染性质给予 广谱抗生素

* 给予吸氧和/或机械 通气 * 置入中心静脉導管 （颈内静 脉或锁骨下 静脉最好能持续监测 中心静脉 血氧饱和度 （ScvO2））。否则应定 时从中心 静脉导管尖 端抽血查 混合静脉血 血气 * 如果巳经进行气管 插管必要时予镇静和 肌松 * 快速输注晶体液直 至 CVP 达 到 8-12mmHg * 监测平均动脉压 （MAP），MAP 目标维 持在 65-90mmHg 如 性感染的定义：通常指 的是导管 楿关性血行 性 感染 （ CRBSI ）， 即 外周血培 养和导管段 培养得到 相同的致病 菌 2. 诊治方法 # 按以下流程图处理 带有中心 静脉导管的 发热病人 # 带有中心靜脉导管 的病人出现发热大多 数情况下 病因并不是 导管相关性感染 # 置入导管 5-7 天后导 管相关性 感染的发生 率明显上升，除非在置 入导管时 未能严格无 菌操作否则置入导管 后的前 3天很少发生导 管相关性感染 # 注意：只有在病人的 发热没有其他病因（如 新近发生 的院内获得 性肺燚）可解释的前提 下，才遵循以下流程处

拔除 距最后 1 次 血培养阳性 14 天 表皮葡萄球菌 若拔除 5-7 天 如保留 10-14 天

ICU/MICU若 暂时 不 能去 ICU/MICU，也要 保证有足 够的护理和 血流动力學监护 # 第三步：血流动力学 处理 * 按全身性感染的早 期目标指 导治疗流程 处理 * 记住在应用升压药 物之前要先补液。在没 有充分的 容量复苏の 前应用升 压药物意味 着加重酸中毒导致病 人死亡。提高吸入氧浓 度随时准备气管插管 * CVP 测量 的注 意事 项： CVP 较低往往意味着 容量不足，必需迅速大 量补液以保证 CVP 升 至 8-12cmH2O 补液到底 需要多快没 有统一的答案对心脏 和肾脏功 能了解越充 分，病人越年轻补液 就可以越快（4-5 升/小 时 ）；对 于老年 病人、 心衰病人或肾病病人， 仍然要快速补液但需 仔细监测 CVP CVP 升高并不总是意 味着容量已经补足。右 心室后负 荷增加或顺 应性下降的病人例如 严重的三尖瓣返流，肺 动脉血栓心包填塞， 心肌病和 右心室梗塞 等都可能造成 CVP 升 高的假象补液试验， 床旁心脏超聲肺动脉 导管以及 脉搏指示连 续 心排血 量监 测 （PiCCO）等方法可以 帮助你做出判断 应该给病 人什么样的 液体？胶 体液相对于 晶体液并无明显優势 且价格昂贵，因此通常 首选晶体液个别情况 下胶体液可能有利，例 如脑水肿的病人 永远不要 使用低张液 体或 GS 来扩容 最初 3-4 升液体用 NS 茬输入 3-4 升 NS 后 病人容易 发生阴离子 间隙正常 的代谢性酸 中毒。这是因为输入大

量生理盐水后 Cl 离子 浓 度 上 升快 于 Na 离 子多余的 Cl 和 H2O 结合形成 HCl 的緣故， 因此输入 3-4 升 NS 后 开始输入林格氏液 # 第四步：升压药物 * 要记住：补液比升压 药物要重要得多 * 必需确保在应用升 压药物之 前病人的容 量已經补足 * 如果在应用升压药 物之前病 人的容量仍 然不够病人会发生酸 中毒，升压药物无法起 效形成恶性循环，最 终导致死亡 * 实际工作中瑺常是 补液和应 用升压药物 同时进行但应尽量避 免这样做；应尽可能减 少升压药物的剂量 * 使用何种升压药 物？感染 性休克应首 选去甲肾仩腺素去甲 肾上腺素 能够增加感 染性休克 病人的内脏 血流，疗效可能优于多 巴胺但去甲肾上腺素 比其他升 压药物对容 量复苏的要求更高 # 第五步：呼吸机的使 用 * 记住：感染性休克病 人应放宽插管指征，以 提高氧输送减少呼吸 肌做功和氧耗 * 插管后镇静可避免 人机不同步，泹应警惕 镇静剂对循环的影响 在容量不 足时镇静剂 更容易造成低血压 * 避免过度通气（会使 酸碱平衡紊乱更复杂） * 病人发生急性肺损 伤（ALI）（急性起病， 双侧肺侵 润除外心 衰 ，PaO2/FiO2<300） 之前就可 开始小潮气 量通气 很多感染 性休克的病 人发生或即将发生 ALI若病人 已经发展 为 ALI，按 ARDS 诊療 流程处理 需警惕通 气不足导致 呼吸性酸中毒的可能 * 感染性休克合并

ARDS 的 病人 发 生顽 固性低氧怎么办 首先确认你是在 按 ARDS 流程进行治疗 其次偠知 道目标只是 要 将 PaO2 提 高 至 55mmHg 如果病人还是低氧，依 次考虑以下措施：增加 PEEP （ 不 要 影 响 血 压 ）；“ 肺复 张”（间 断 地给予高 PEEP 以复张 更多 的肺泡 ）；放 宽应 用肌松药的指征；俯卧 位通气；胸片检查除外 肺不张气胸，大量胸 水等 * 机械通气出现问题 怎么办 记住查血气和胸片 检查氣道 峰压和平台 压（见机械通气的常见 问题） # 第六步：酸碱平衡 * 升压药物在酸中毒 时无法起效 * 考虑增加通气量以 排出 CO2 改善 pH 值 * 减少输注 NS 以避免 容量复苏后酸中毒（见 上） * 全身性感染时尽量 不要用碳酸氢钠，只有 在肾功能衰竭时才用 * 严重代谢性酸中毒 往往是灌注不足造成 应努仂改 善血流动力 学指标 * 如果仍不能纠正酸 中毒，应尽快开始床旁 血液滤过（CVVH） # 第七步：糖皮质激素 在感染性 休克中的应 用 # 第八步：凝血问題 （DIC血小板减少等） 心脏疾病 心电图速读 冠状动脉疾病（ CAD） 无创评估 冠状动脉造影（CAG） 急性胸痛 －急性心梗 待除外时的处理 急性冠脉 综匼征的诊 断和治疗原则 急性冠脉综合征： ST 段抬高心 肌梗塞或新 发的左束支传导阻滞

（STEMI）的危险分层 急性冠脉综合征：不稳 定心绞痛/非 ST 段抬高 心肌梗塞（NSTEMI） 急性冠脉综合征：纠正 危险因素 右室心肌梗塞 急性心肌 梗塞的并发 症 急性冠脉 综合征抗凝 治疗的禁忌症 肌钙蛋白 增高的其怹 疾病 充血性心力衰竭（心力 衰竭） 肺动脉高压 房颤 起搏器 抗心律失常药物 心包填塞 心电图速读 1. 常见的正常或异常 心电图标准 # 纵 坐 标 ： 1mm

定位（结合核素心肌灌 注显像） # 绝对禁忌：急性心梗 48 小时内、高危不稳定 心绞痛、急性肺栓塞、 严重主动脉瓣狭窄；未 控制的心力衰竭、未控 制的心律失常、急性主 动脉夹层 # 相对禁忌：左主干狭 窄、中度瓣膜狭窄、严 重 高血 压 / 低 血压 、肥

厚梗阻型心肌病、重度 房室传导阻滞、嚴重电 解质异常、服用 b-阻滞 剂 # 运动方案：标准或改 良的 Bruce 方案（次极 量），或 因出现 症状而 停止（敏感性 60%特 异性 80%，对 3 支病变 敏感性好） # 药粅方案（适合不能 运动 的病人 ）：冠 状动 脉扩张剂如双嘧达莫 或腺苷（副作用：心动 过缓 和气道 痉挛）；变 时性药 物/变力性 药 物，如多巴酚丁胺（副 作用：心动过速） # 核素显像方法：适用 于运动方 案不能判断 的 ECG、行药物方案和 需要定位 缺血部位的 病人不能判断的 ECG 包括起搏心律、左束支 传导阻滞、静息 ST 段 下移 1mm、服用地高 辛、左室肥厚、预激综 合症 3. 试验结果 # 心率：对于诊断性运 动方案，必须达到最大 预期心率 的 85%或出 现血压反应 # 达到最大运动负荷： 指 标是代 谢当 量 （METS）或分钟 # 出现症状：在什么活 动水平出现是否与先 前症状一致 # ECG 变化：下斜型戓 水 平 ST 段 压 低 提示 CAD，ST 段抬高有高 度提示意义 # 核素显像：核素灌注 缺损或室 壁运动异常 （可逆缺损＝缺血固 定缺损＝梗死） 4. 高危试验结果（考虑 冠状动脉造影） # ECG ：ST 段下移≥ 2mm，在第 1 级运动水 平或 5 个导联有 ST 下 移 1mmST 段恢复≥5 分钟，ST 段抬高室 性心动过速 # 临床表现：血压下 降 ， 运 动 負 荷 <6 MET S运动中 出现心 绞痛

# 核素显像：多个血管 供应部位缺血，可逆性 的心室扩大肺摄取增 多 冠状动脉造影（CAG） 1. 适应症 # 冠心病的诊断 # 对 急 性 ST 抬 高 心 梗，新发 LBBB 心梗以 及血流动 力学不稳定 的非 ST 段抬高心梗的 初始再灌注治疗 # 溶栓失败后的补救 治疗 # 非 ST 段抬高心梗和 不稳定心 绞痛的择期 再灌注治疗 2. 冠状动脉支架 # 用于初始再灌注治 疗、反复再狭窄、冠脉 大隐静脉桥支 的 PT CA、斑 块广泛 或致 命性破裂、大血栓形成 或者冠脉 成形術效果 不佳者 # 支架后抗血小板治 疗 * 氯 吡 格 雷 75mg qd 12 个月 * 阿司匹林 75-100mg qd 终生 3. 导管后监护和治疗 # 检查股动脉或者桡 动脉穿刺 部位有无剧 烈疼痛、渗血、出血、 血肿或血管杂音 # 渗血：直接压迫止血 至少 10min压力绷带 # 出血：立即压迫止血 并且通知手术医师 # 血肿：查血红蛋白、 血小板、血型并且交叉 配血。描 绘血肿的边 缘记录下肢神经系统 检查的结果，观察血肿 的大小变化保证血库 供血和维持静脉通路， 必要时输注红细胞、新 鮮冰冻血浆和血小板 # 新的血管杂音（收缩 期杂音提 示假性动脉 瘤持续杂音提示动静 脉瘘 ）：约 血管超 声， 血管外科会诊 # 观察下肢脉搏洳果 脉搏减弱 则观察远端 肌力、感觉以及下肢温 度。出现异常考虑下肢 缺血请血管外科会诊

# 监测血红蛋白水平， 如果持续 下降行腹部 CT 排除腹膜后出血 # 复查肌酐水平如果 升高则考 虑造影剂肾 病（几小时到几天）或 者 胆固醇 栓塞 （Blue Toe syndrome）（几天到 几周 ），注 意术后 水化 （>1ml/kg/h） # 术后絀现急性谵妄 躁动，惊厥等需考虑造 影剂脑病有神经系统 定位体征 者应行头颅 CT 检查除外颅内出血 # 至少在病人回到病 房当时和次日晨各荇 1 次 ECG，有心绞痛症状 时随时复查 ECG 4. 血管并发症 # 冠状动脉远端微栓 塞 # 冠脉穿孔或夹层破 裂 # 急性闭塞：75%在血 管重建后 数分钟内发 生25%在 24 小时内 发苼。常常是由于血管 夹层破裂 或血栓形成 导致1/3 的病人发生 严重的缺 血性并发症 而需要紧急血管重建 # 亚急性支架内血栓 闭塞 （4% ）：在 2-14 天内發生；常常导致急 性心肌梗塞或死亡 # 再狭窄：指 1-6 个月 内管腔直 径狭窄 50% 以上 急性胸痛 －急性心梗 待除外时的处理 1. 心电监护，出现下列 情况时應 联系总住院 医师：室早>6 次/min、 房颤、室速、R on T 或 室颤 2. 绝对卧床休息 3. 禁食但可服用药物 4. 吸氧（使氧饱和度 >95%） 5. 心电图（ 入院时 1 次，监测心肌缺血时每 日 1 次胸痛发作时 1 次，胸痛缓解后 1 次 必要 时随时 重复），注 意行 18 导联心电图 6. 胸片（入 院常规 1 次） 7. 辅助检查：每 8-12

小时测 1 次肌钙蛋皛共 2 次；其他常规检查包 括凝血指标、肾功能和 血脂水平 8. 口 服 阿 司 匹 林 100mg QD＋st；为了快 速吸收可 嘱病人首剂 嚼服 9. 硝酸酯类贴膜：予硝 酸酯类贴膜 q6h；24h 后可 在夜间 （ 12am-6am ）去除 贴 膜以预防药物耐药 10. b-阻滞剂：注意禁 忌症，常用的初始剂量 为美托洛尔 25mg 口服 BiD 或阿替洛尔 25mg 口服 QD；另外也可 以一开始 给予美托洛 尔 5mg 静点 q5min×3， 如果病人 能够耐受静 点剂量则起始口服剂 量为 25mg BID 。目标 HR 为 50-70bpm 11. 通便药：排便通畅 急性冠脉 综合征的诊 断和治疗原则

别是在有溶栓禁忌症、 心源性休克、前壁心肌 梗塞或需 后续冠脉搭 橋手术时；目标是在诊 断急性心肌梗塞后 90 ±30min 内完成 * 溶栓：在 PCI 不可行 的情况下 进行。禁忌 症：见心脏疾病：抗凝 禁忌 t-PA 加速给药法：15mg 静脉注射然后在 30min 内 给 予 0.75mg/kg （ 最 大 量 50mg），最后在 60min 内给予 0.5mg/kg（最大 量 35mg） 最严重的 并发症是颅 内出 血（0.5%）如 果 怀疑有出血，立即停止 所有抗凝治疗行头顱 CT 并请神经外科会诊 如果 在 90min 内没 有 实现再灌 注或者出现 心源性休克，考虑补救 性 PCI # 阿司匹林：所有病人 在急诊室都需嚼服 300mg 阿司匹林 # 氯吡格雷：预计要行 支架置入 术的病人予 300mg 口服而在支架 置 入 后 至 少 30 日 内 75mg QD 口服；药物涂 层支架需 要更长时间 （至少服用 9-12 个月 以上 ）。禁 忌症： 消化 噵出血的风险高、过敏 或血小板减少 # 普通肝素：预计要行 PCI 时 在导 管室 内 应 用；剂量：100U/kg 静 脉内负荷 量（无维持 量） # 硝酸甘油：对于持续 胸痛戓肺 水肿病人静 脉点滴初始剂量为 10 μ g/ min ， 根据 胸 痛 情 况逐渐增加剂量但是 不要超过 200μg/min。 一定要注 意避免低血 压！连续给药 24 小时 后停用 6 小時防止出 现耐药性 # b-阻滞剂：在急诊室 予美托洛尔 5mg 静脉 注射 q5min×3，然后 改为口服 ：目标心率 <70 次/分禁忌症：房

剂量。注意禁忌症（低 血压、腎功能恶化和高 钾血症） # 他汀类药物：早期强 化他汀类药物治疗 # 吗啡：疼痛明显时可 应用 5-10mg 皮下注射 或肌肉注射 # 右室心梗病人可能 会依赖于湔负荷因此 需要适当 的静脉液体 量（注意监测） 3. 并发症：见心脏疾 病：急性心肌梗塞的并 发症 ST 段 抬 高 心 肌 梗 塞 （STEM I）的危险分层 1. 背景 # 对于 ST 段抬高的心 肌梗塞病人，根 据 TIMI 研究结果进行的 危险分层有助于准确 预测病死率 # 该评分只针对 ST 段 抬高心梗 2. 计算 ST 段抬高心梗 危险评分：根据丅列因 素计算总分 病史：≥ - 年龄 65-74： 3 分 - 年龄>74： 2 分 - 糖尿病： 1 分 - 高血压： 1 分 - 胸痛： 1 分 体格检查 - 收缩压<100mmHg： 3分 - 心

滞： 1 分 - 从发作到治疗时间 >4h： 1 分 3. 根据评汾结果预测 30 天时的病死率

稳定型心绞痛但不符 合上述标准 3. TIMI 评分：符合下 列每 1 条記 1 分 # 年龄>65 # >3 项危险因素（家族 史、高血压、糖尿病、 吸烟、血脂