关于对云冈区“6·16”较大事故进行销号的公示
2020年6月16日12时30分左右，大同冀东水泥有限责任公司环境综合治理承包单位，山西四建集团有限公司项目部的施工机械出租单位山西黎斌机械租赁有限公司5名绿化施工人员下班后，自驾一辆猎豹私家车(车牌号:晋AR489Y)从工地沿无名乡村路行驶途中，发生车辆冲入沟底伤亡事故，造成4人死亡，1人受伤的较大事故。经调查后认定该起事故是一起非生产安全事故。
依据《生产安全事故统计管理办法》(安监总厅统计[2016]80号)第七条之规定，经严格审核，不予纳入生产安全事故统计，现对该事故统计提出核销建议，并予以公示。
附件：云冈区“6·16”较大事故报告.docx
大同市云冈区“6·16”较大事故调查报告
2020年6月16日中午12:30左右，在大同市云冈区无名乡村路穿越大同冀东水泥有限责任公司厂区北侧路段，发生一起车辆冲入沟底伤亡事故，造成4人死亡，1人受伤，直接经济损失697万元。
事故发生后，省市领导高度重视，并作出指示。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，根据《山西省人民政府安委会关于对大同市云冈区“6·16”较大道路交通事故查处挂牌督办的通知》（晋安督字[2020]6号），经大同市人民政府批准，2020年6月22日成立了大同市“6·16”事故调查组（同政办函[2020] 122号），“6·16”事故调查组（简称事故调查组）由市应急局、市公安局等相关部门参加，并聘请相关专家及第三方鉴定机构，同时邀请市纪委监委参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则。通过现场勘查、技术鉴定、查阅资料、调查取证、专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故性质，并针对事故发生的原因及暴露出的问题，提出了事故的防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
2.事故车辆司法鉴定情况
事故发生后，经委托山西中宇司法鉴定中心对事故车辆进行鉴定，司法鉴定意见书（中鉴[2020]安鉴字第A-070）和（中鉴[2020]速鉴字第A-070）鉴定意见：
号牌号码为晋AR489Y号猎豹牌小型普通客车：
4）车速鉴定意见：号牌号码为晋AR489Y号猎豹牌小型普通客车事故发生时（制动前）的行驶速度约为85±3km/h。
5）被鉴定车辆在路面遗留29m的车辆制动滑移印痕，自汽车坠落地点至停止地点的距离为65.5m，坠车前瞬时速度38.76Km/h。
（二）事故车辆驾驶员情况
1.梁某某，男，驾驶证准驾车型为C1型。
2.事故发生后，经《大同市公安局司法鉴定中心鉴定书》（同）公（司）鉴（法物）字[2020]91号鉴定，2020年6月16日检验结果摘要：送检的越野车方向盘擦拭物（JC9号）中检出混合基因型，不排除包含梁某某的DNA分型。
检验结果进一步印证梁某某就是事故车辆驾驶人。
3.经山西明鉴司法鉴定中心[2020]毒鉴字第020057号、020055号、020056号和010203号摘要：梁某某、张某、岳某某三人的送检血样中均未检出乙醇、甲基苯丙胺、吗啡成分；任瑞华送检的血样中未检出乙醇成分。
该检验结果排除了梁某某存在酒驾毒驾的可能。
4.经《山西医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书》（山西医科大学司法鉴定中心[2020]病鉴字第019号），对梁某某器官组织法医病理学检验与诊断鉴定意见：
心脏重347g，左心室壁厚1.6cm,右心室壁厚0.25cm;二尖瓣周径9cm,三尖瓣周径11cm,主动脉瓣周径6.5cm,肺动脉瓣周径7cm;左、右冠状动脉壁普遍增厚，管腔狭窄，狭窄程度Ⅲ-Ⅳ级，质地硬，弹性差。大脑蛛网膜下腔出血，以额顶部明显，大脑、小脑及脑干切面未见挫伤、出血。
左、右冠状动脉粥样硬化，血管壁有大量泡沫细胞，纤维组织增生，管壁增厚，管腔狭窄，狭窄程度Ⅲ-Ⅳ级。心肌细胞自溶，部分心肌细胞断裂。肝细胞自溶，部分肝细胞脂肪变性。脾组织自溶，余未见异常。肺组织轻度淤血水肿，部分肺泡萎陷，含气量减少。肾间质淤血水肿，部分肾小球纤维化，近曲小管上皮细胞自溶。大脑蛛网膜下腔出血。
病理诊断: 1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病; 2.大脑蛛网膜下腔出血。
5.经大同市公安局司法鉴定中心《关于梁某某生前身体状况的说明》，分析说明：
1）根据山西医科大学司法鉴定中心[2020] 病鉴字第019号病理检验和诊断，确证梁某某生前患冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)。
2）梁某某左、右冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄程度Ⅲ-Ⅳ级，Ⅲ级管腔狭窄程度51%-75%，Ⅳ级管腔狭窄程度≥76%，属于较严重冠心病，随时都可发生心绞痛或心肌梗死，表现为乏力、胸闷疼痛伴压迫感、神志迟钝、头晕、被迫停止正在进行的活动，进而出现晕厥、休克、心率失常(室颤)，严重时发生心源性猝死。
6.经《山西明鉴司法鉴定中心鉴定意见书》（编号：明鉴司鉴[2020]临鉴字第010167号）出具的鉴定意见：被鉴定人梁某某的身体状况在本次交通事故时的表现，完全符合冠心病急性发作“心绞痛”的临床症状表现。
事故发生在一条无名乡村路上，地处大同市云冈区口泉乡，全长约8公里，该路起点为县道X906（口泉-毛皂）K0+000处，在大同市云冈区旧五一桥附近与省道S205K0+330T型交叉，从X906K0+192左侧进入该无名乡村路，经河南店、原大同水泥厂服务公司、冀东水泥厂西矿区、原新荣石料厂等地，并通往玉龙洞、八佛洞等风景区及窑子坡村等地。在7.458公里处与乡道Y033（矿山-羊坊村）K3+458处相衔接，沿Y033路线至K4+000（窑子坡新村村口）处结束，并与省道S205K2+400相衔接。事故发生地距窑子坡村约3公里，本路起终点段落均为6.5米宽水泥混凝土路面，其余均为砂石路。沿线可见限速、急转弯、慢行以及方向指示牌等警示标志（具体见附图）。
无名乡村路的限速、急转弯等标志
无名乡村路经过其他厂矿
经对事故发生地点至车辆驶来方向326.5米路段的实测，高差为16.268米，坡度约5%，为连续下坡段，其中最大纵坡为10.7%，坡长为30米，（见事故发生路段图片-2），直线段宽约9米，曲线段宽约13米。车辆冲出道路处弯道的曲线长约为126米，曲线半径约为39米，限速5km/h（见事故发生路段图片-3）。
通过对大同市云冈区交通运输局、窑子坡村村委会、口泉村村委会、大同市云水泰盛物资贸易有限公司、中煤大同能源有限责任公司电厂和大同市南郊区振享源煤业有限责任公司等单位以及当地村民及周围厂矿职工进行调查询问，这条路存在历史久远，当地村民车辆上玉龙洞旅游风景区及沿线厂矿生产车辆和职工车辆经常在此路通行，该无名乡村路目前车辆通行顺畅。云冈区交通运输局及以上村委会和企业单位都能证明该路存在的历史性。
现场位于大同市云冈区金隅冀东水泥有限责任公司厂区北侧一山体上，事发位置为盘山路距山沟底部62米高的弯道平台处(据办案人员调查，车辆在下山途中由此处平台冲出掉于沟内)，平台边缘土堆上可见两条明显轮胎印痕，轮距为1.3米，平台西侧有一条道路通往山顶，路宽10.2米，车辆坠落起点距道路西侧限速指示牌108米。平台距山沟底部高62米，中间有一缓坡，距缓坡高27米，缓坡处两石块上可见血迹及一部手机，拍照固定后提取。沟底部有一“长丰猎豹”牌白色越野车，头朝南尾朝北侧倾于沟内，车牌号为晋AR489Y，车身整体受挤压变形严重，车身周围可见明显碰撞擦蹭痕迹，右后车门东侧2.7米处石块上有一血泊，面积为130×120厘米，车尾北侧50米处草丛上可见一处人体组织，擦拭提取。车窗玻璃全碎，前机盖与车体脱离，前后保险杠脱落，右前轮圈断裂，车门受挤压变形无法正常打开，右后车门内侧门板上可见擦蹭血迹，擦拭提取。车内主副驾驶座气囊弹出，点火开关为开启状态，钥匙插在锁孔上，档位处于3档位置，手刹为松开状态，车周围地面、石块上可见多处血迹。对现场进行了拍照固定，图样绘制（见下图）。
云冈区6·16事故现场平面图
（四）事故司乘人员伤亡情况
1.梁某某，男，系因重型颅脑损伤死亡。
2.任某某，男，死于重型颅脑损伤。
3.张某，男，系因胸部脏器损伤死亡。
4.岳某某，男，系因创伤失血性休克死亡。
5.李某，男，住院治疗至2020年7月29日出院。2020年7月13日经医院诊断：1、肋骨多发性骨折（右4-7），2、锁骨骨折（右侧），3、头皮挫伤，4、眼睑挫伤（右侧），5、右眼结膜下出血，6、动眼神经损伤（右侧），7、肾挫伤，8、胆结石伴胆囊炎。
1.大同冀东水泥有限责任公司概况
大同冀东水泥有限责任公司是2008年大同市政府重点招商引资项目，是在购买原大同水泥集团有限公司大有公司资产的基础上，投资15亿元，新建的具备国内先进技术的新型干法水泥企业，2016年金隅集团重组唐山冀东，现隶属于北京金隅集团。公司坐落于大同市口泉新东街七峰山脚下。公司经营范围为生产水泥；石灰岩、石料开采及销售；城市生活垃圾处理；危险废物经营；固体废物治理；建筑施工废弃物治理服务、其他固体废弃物治理服务；发电业务；销售水泥、熟料及相关建材产品。
2.山西四建集团有限公司概况
山西四建集团有限公司成立于1950年10月1日，成立时称为山西省建筑公司，历经13次历史变革。目前具有建筑工程、市政公用工程施工总承包特级资质，工程设计建筑行业、市政行业甲级设计资质；机电工程施工总承包壹级资质，公路工程、矿山工程、水利水电工程、冶金工程、石油化工工程、电力工程等6项施工总承包贰级资质以及其他各类专业资质，共计69项资质。
3.山西黎斌机械租赁有限公司概况
山西黎斌机械租赁有限公司（以下简称黎斌公司），成立于2019年11月12日，注册资本伍佰壹拾捌万圆整，主要从事挖掘机租赁、装载机租赁、自卸车租赁、吊车租赁及钢板、扣件、建筑模板、钢管的安装及租赁等。能为各种大、中、小型工程建设项目提供专业的配置和全面的设备租赁服务。
4.施工合同签订及工程项目部组建情况
2019年8月23日，经大同市华诚招标代理有限公司公开招标，确定《大同冀东水泥有限责任公司西矿区上山道路及南侧边坡综合治理工程》中标单位为山西四建集团有限公司。2019年10月22日，大同冀东水泥有限责任公司与山西四建集团有限公司签订《大同冀东水泥有限责任公司西矿区上山道路及南侧边坡综合治理工程》建设工程施工合同。2019年10月，山西四建集团有限公司组建大同冀东水泥有限责任公司西矿区上山道路及南侧边坡综合治理工程施工项目部（以下简称山西四建项目部），2019年11月26日，山西四建集团有限公司与山西黎斌机械租赁有限公司签订了《建筑机械租赁合同》，黎斌公司派驻工地的管理人员及机械操作手开始按照合同约定配合山西四建项目部施工。
（六）事发当日天气情况
事故发生时天气晴，无降水，视线良好。
二、事故发生经过及救援情况
2020年6月16日中午12:30左右，大同冀东水泥有限责任公司环境综合治理工程承包单位，山西四建项目部的机械租赁单位黎斌公司管理人员梁某某下班后，驾驶一辆猎豹私家车，载着本公司4名机械操作手离开绿化施工工地，沿着无名乡村路行驶至事发路段时，坐在驾驶位置后面座位上的事故伤者李文，突然听见司机梁某某说胸口疼，随后车速越来越快，直接向前冲出了路基，坠入沟底。
黎斌公司管理人员张某某，驾驶皮卡车载着本公司挖掘机操作手解进雨紧跟在事故车辆后面行驶，在行至事发路段时发现前车（事故车辆）行驶速度较快，荡起灰尘较大，待灰尘散尽后，已经看不到前车踪迹，两人下车查看时，发现前车已掉入沟底。张某某立刻联系黎斌公司技术员席某某，解进雨拨打120急救电话，席某某又将此事电话告知黎斌公司现场负责人庞某某并赶往事故发生地，庞某某同朋友牛小建也立刻赶往事发地，并电话报告山西四建项目部。事故车辆坠入沟底后呈底盘大致向下状，车头朝南尾朝北（边坡方向），车身整体受挤压变形严重，车身周围可见明显碰撞擦蹭痕迹，手刹为松开状态，车周围地面、石块上可见多处血迹。事故现场梁某某处在事故车辆后方山坡中下部，张某处在事故车辆前方10来米的位置，其他三人均处在事故车辆西侧不远处。山西四建项目部项目执行经理杨某某接到电话后，立即叫上本项目部施工员胡某某赶往事故现场，到达现场后立即会同黎斌公司现场人员展开救援工作。120救护车到达后，先将李某、岳某某2人抬上救护车送往大同煤矿集团有限责任公司总医院救治。由于伤情紧急，黎斌公司人员一边安排3辆私家车将梁某某、张雷、任瑞华往医院送，一边联系其他3辆救护车在去往医院途中转接3人。后来，张某被送到了大同市二医院、梁某某被送到了市三医院、任某某被送到了市五医院。至此5名受伤人员均被陆续送往医院救治，送往过程均有黎斌公司专人随行。黎斌公司及时派专人对接医院方及急救医生，决定不惜一切代价全力抢救伤者生命。山西四建项目部随后将事故报告至上级单位，即山西四建集团通风空调安装分公司（以下简称分公司）。当日17时，山西四建项目部接到送医陪护人员打来电话，确定梁某某、张某、任某某3人抢救无效死亡，李某、岳某某2人还在抢救中，然后立即将事故伤亡情况报告至上级分公司和大同冀东水泥有限责任公司。晚20点10分左右，山西四建项目部又接到电话，岳某某经抢救无效死亡，李某还在救治中，于是立即将最新伤亡情况进行了续报。
（一）事故发生的直接原因
驾驶员梁某某在驾驶车辆过程中，突发心脏病造成失当驾驶，是事故发生的直接原因。
1.经山西医科大学司法鉴定中心病理诊断，以及大同市公安局司法鉴定中心作出的《关于梁某某生前身体状况的说明》，确证梁某某生前患冠状动脉粥样硬化性心脏病，属于较严重冠心病，随时都可发生心绞痛或心肌梗死。
2.山西明鉴司法鉴定中心依据山西医科大学司法鉴定中心病理诊断和大同市公安局司法鉴定中心梁某某的尸体检验报告、梁某某身体状况说明以及事故幸存者李文的询问笔录，出具了鉴定意见：被鉴定人梁某某的身体状况在本次交通事故时的表现，完全符合冠心病急性发作“心绞痛”的临床症状表现。
（二）事故发生的间接原因
事故车辆日常维修保养不及时，导致轮胎和制动系统的安全技术性能下降，是事故发生的间接原因。
经事故调查组认定：本起事故是一起因车辆驾驶员梁某某突发心脏病造成的意外伤亡非生产安全事故。
四、事故防范和整改措施
（一）加强对驾驶人员的管理。相关单位要吸取教训，对事故原因认真剖析，举一反三。要求驾驶人员做到文明驾驶，安全出行，彻底杜绝违法违规行为。要加强对驾驶人员的管理，狠抓对违章行为的处理，要把违章当成事故看，要养成良好的驾驶作风，克服侥幸心理，严防安全管理出现漏洞和盲区。持续对驾驶人员进行安全警示教育，使其安全管理思想不松懈，贯彻落实制度意识不滑坡，确保安全行车。
（二）加大对车辆维护保养力度。督促单位工作人员驾乘的私家车辆要严格执行相关法律法规和技术标准，按规定时间到有资质的检车机构检车，按照规定的里程和时间保养车辆，定期对机件检修，该更换的机件必须及时更换，该维修的部位必须及时维修，再小的故障未排除前决不行车，克服麻痹思想,随时保持良好车况，为安全出行提供保障。
大同市6·16事故调查组
