静脉留置针贴膜使用流程

2.当留置针穿刺成功后，撕开留置针透明贴膜，左手按压留置针软管处，3.右手持透明膜无张力状态下贴于针眼中心处，贴膜上的缺口朝下，4.双手轻压贴膜使其均匀的与皮肤接触

5.从缺口处掀起，右手边掀左手边按压透明膜，直到全部掀起，边缘全部贴于皮肤上。

6.将静脉留置针U型固定

7.在透明胶布上注明年月日、留置时间、操作者姓名，然后贴于贴膜周围一处

8.撕下输液贴采用高举平台法将其贴于留置针柄与软管分叉处。

静脉留置针输液技术操作规程

1、输液目的、药物作用、注意事项。

2、患者病情、身体状况、年龄、药物过敏史。

3、心里状态及配合程度。

4、穿刺部位的皮肤、血管及肢体活动情况，宜选择易固定粗大的静脉。

护士：着装整洁、洗手、戴口罩。

物品：治疗车上层：治疗盘、污物缸、排液碗、安尔碘、肾上腺素1支、5ml注射器2付、胶布、套管针（根据评估情况选用适宜型号）、透明敷贴、压脉带、棉签、输液器1付、根据医嘱备输液药物1瓶、0.9%NS、无菌弯盘、输液单、输液瓶贴、手消毒液。

治疗车下层：垃圾袋、锐器盒、装污染压脉带小桶（初次输液时用）

环境：清洁、安全、光线适宜，适合无菌操作。体位：体位适宜，注意保暖。【方法】

处置医嘱：正确处置医嘱→评估环境、解释→协助取舒适体位→洗手、戴口罩→再次核对液体瓶贴、输液单→检查液体→输液标签贴于液体瓶（袋）侧面→开启封口→检查输液器质量、有效期→插入液体瓶中、在液体瓶贴上签时间及责任者→再次核对。

输液：携用物至床旁→核对床头卡（床号、姓名），核对手腕带，解释→挂输液瓶（袋）→排气→检查套管针质量、有效期、撕开外包装尾端→将头皮针针尖斜面刺入肝素帽中打开调节夹，松动白色帽端，当换液体充满肝素帽后将头皮针完全刺入肝素帽中，拧紧白色帽端→与患者沟通，扎压脉带（穿刺点上方10cm处）→选择静脉→手消→以穿刺点为中心环形消毒皮肤（直径大于8cm，正反各消毒一次）→检查透明敷贴，撕开一端，放于治疗盘内→再次排气→再次询问患者姓名，告知→关闭调节夹→松动针芯→去除针套→嘱患者握拳→与皮肤呈15°—30°进针→见套管针尾部有回血后，降低穿刺角度再进针少许，撤出针芯（约0.5cm）沿血管走向将针芯和套管一起送入血管中→撤出针芯，置于锐器盒内→三松（压脉带，调节夹开2/3，拳）→敷贴固定（透明贴膜纸质边框内侧缘对齐静脉留置针尾部）→在小标签上注明日期、时间、操作者姓名，贴于静脉留置针的尾部→固定针柄→U型固定留置针延长管（禁压穿刺血管，肝素帽高于导管上方，白色帽端靠近穿刺静脉）→取出压脉带放于污染容器内→再次核对手腕带→手消→调节滴数→记录→协助取舒适体位，整理床单元→交待注意事项→回治疗室，整理用物→洗手脱，口罩。

巡视：查看床头卡（姓名、住院号）→观察液体是否滴完，数滴数→询问患者主诉→查看静脉留置针（穿刺部位有无渗液、红肿及疼痛等）。

封管：输液完毕→检查无菌弯盘，打开备用→检查0.9%NS溶液→检查5ml注射器→将注射器针帽放于无菌弯盘→抽取0.9%NS 3—5ml放于无菌弯盘内备用，再次核对药液的名称→携用物至床旁，核对（床头卡、手腕带）并解释、查看留置针→关闭调节夹及小夹子→松开胶布→分离输液器，将0.9%NS溶液注射器连接输液头皮针，轻轻抽吸排出空气→脉冲式封管→推至余0.5-1ml时，关闭小夹子→边推药边拔针→胶布妥善固定→再次核对手腕带→整理床单位→交待留置针注意事项→手消→记录（输液结束时间、封管时间、责任者）→回治疗室，整理用物→洗手，脱口罩。

1、严格执行查对制度及无菌技术操作。

2、操作规范、熟练，穿刺一针见血，透明敷贴固定符合要求。

3、输液滴数符合医嘱及病情需要。

4、封管符合操作规范。

5、与患者沟通并做相关健康教育，患者及家属知晓留置针的注意事项。

1、严格执行无菌操作及插队制度。

2、选择血管应由远心到近心端，根据药物性质、量选择合适的血管。

3、不宜选择的穿刺部位：关节处，静脉变硬处，已有输液渗漏、静脉炎以及发生血肿处，有静脉曲张影响血液循环的部位，手术同侧肢体及患侧肢体静脉，不可在同一部位反复进行穿刺。

4、穿刺时，针尖斜面朝上，与皮肤呈15°-20°角；进针速度要慢，以免刺破

静脉后壁，穿刺的同时要注意观察回血。

5、掌握输液速度，一般成人为40-60滴/分，小儿为20-40滴/分。对严重脱水、休克患者可加快速度；对有心、肾疾患者，老年、小儿患者输液速度要慢，遵医嘱调节速度。

6、对昏迷、小儿等不合作患者应选用易固定部位的静脉，并以夹板固定肢体。

7、根据病情及治疗原则安排输液顺序，输完一组，在输一组；按病情缓急及药

物半衰期等合理分配用药，并注意配伍禁忌。

8、注意观察输液反应，如有发冷、寒战、皮疹、胸闷等应立即停止输液，更换

液体及输液器并查找原因。

9、输液过程中应按时巡逻，注意观察液体是否输入顺畅，针头有无脱出、阻塞、移位。当发现注射局部肿胀、漏液时，需及时处理或更换注射部位。10、24小时连续输液时，需每日更换输液器。

11、每日正确使用肝素溶液正亚封管，胶布固定套管针分叉处，应在穿刺点

12、更换透明敷贴后要记录穿刺时的时间。

13、注意观察穿刺部位变化及患者主诉。每次输液前后，应检查留置针是否通畅，穿刺部位有无红、肿等。发现异常，及时给予拔除留置针及相关妥善处理。

14、及时做好记录。【理论提问】

1、简述肝素液封管的浓度和用量。

答：肝素液封管的浓度为125u/ml，封管液用量为3-5ml。

外周静脉留置针操作流程

1、输液时间长、输液量较多的患者。

2、老人、儿童、躁动不安的患者。

3、输全血或血制品的患者。

4、需做糖耐量试验以及连续多次采集血标本的患者。

1、护士素质要求：着装整齐符合要求，仪表端庄，态度和蔼。洗手，戴口罩。

2、评估：了解病情，了解药物性质及疗程。对血管进行评估，避免在曾有渗漏、静脉炎、感染及血肿发生以及手术同侧肢体和患侧肢体等部位穿刺。向患者解释并取得合作，按需要协作排便。

3、用物准备：治疗盘内置待输注的药液、输液器、碘伏、无菌棉签、止血带、弯盘、合适的静脉留置针、无菌透明敷贴、输液贴、抢救药品、注射器、冲管液、笔表。

1、携用物至患者床旁，核对床号、姓名，向患者解释。

2、检查、核对药液，按常规排气。打开一次性静脉留置针外包装，将输液器头皮针直接插入肝素帽中，再次排气。准备好无菌敷贴。

3、选择静脉，在穿刺点上10cm处扎止血带，嘱病人握拳。以穿刺点为中心用碘伏棉签螺旋式消毒皮肤，直径8cm以上，待干。

4、左右旋转松动针芯，用右手拇指和食指握住留置针针翼，取下针尖保护套，再次排气。

5、左手绷紧皮肤，右手持针翼，以15—30°角刺入静脉，见回血后降低角度，再进针少许。

6、将针芯后撤0.2—0.3cm，将导管和针芯同时送入血管，或一手固定针芯不动，一手推送外套管，固定针座。

7、撤出针芯，松开止血带，嘱病人松拳，打开输液器的调节器，一次穿刺成功。

8、以穿刺点为中心用无菌透明敷贴固定，将白色隔离塞完全覆盖。

9、在输液贴上注明穿刺日期和穿刺者姓名，u型固定留置针延长管，肝素帽端位于穿刺点上方。

10、将头皮针针柄及延长管妥善固定，防止滑脱。

11、根据年龄、病情、药物性质和医嘱调节输液速度（参考静脉输液法）。再次查对无误后，在输液卡上记录时间、滴速并签名。

12、协助患者取舒适体位，交待注意事项，清理用物，洗手，记录。

封管：将冲管液（可选择生理盐水或10～100U/ml肝素液）注射器连接头皮针，将头皮针针尖退至肝素帽尾端，脉冲式推注封管液，待余液至0.5ml左右时，用小夹子卡住延长管（小夹子应尽量靠近针座），快速拔针。

再次输液：常规消毒肝素帽，将冲管液注射器针头插入肝素帽内，打开小夹子，回抽见血液后，进行脉冲式冲管，通畅后拔出针头，连接输液装置，再次输液。

1、使用静脉留置针时，必须严格执行无菌技术操作规程。

2、密切观察患者生命体征的变化及局部情况。每次输液前后，均应检查穿刺部位及静脉走行方向有无红肿，并询问患者有无疼痛与不适。如出现红、肿、热、痛等异常情况，应及时拔除导管并作相应处理。对仍需输液者应更换肢体另行穿刺。

3、对使用静脉留置针的肢体应妥善固定，告知患者穿刺侧肢体应避免用力过度或剧烈活动。保持穿刺部位干燥，沐浴时用塑料薄膜保护，避免穿刺点感染。

4、每次输液前先抽回血，再用无菌的生理盐水冲管。如无回血，冲管有阻力时，应考虑留置针导管堵管，此时应拔出静脉留置针，冲管时不能用力推注，以免将凝固的血栓推进血管，造成栓塞。

5、留置时间一般不超过72—96小时。

学习目标: 认识静脉留置针 静脉留置针输液技术 封管

使用静脉留置针注意事项 使用静脉留置针并发症及处理

静脉留置针又叫套管针，由生物材料组成，柔韧性好，管壁光滑，对血管刺激性小，保留时间长，可用于小儿、老人输液，也可用于静脉采血，能有效的减轻病人的痛苦，有利于治疗和抢救，同时也减轻了护士的工作量，作为一项新的技术已广泛应用于临床。

静脉留置针由针头部和肝素帽两部分组成。它是由钢制针芯软的套管及塑料针座组成。穿刺时将外套管和针芯一起刺入血管中、当套管送入血管后，抽出针芯，仅将柔软的外套管留血管中进行输液的一种输液工具。针头部为软硅胶管，后接硬塑回血栓，内有不锈钢针芯，针芯尖端突出于软硅胶导管的针头部。肝素帽前端是硬塑活塞，后端有橡胶帽封闭，帽内有腔和中空管道，可容纳肝素。

二、静脉留置针的操作方法 操作要点

1、仪表：仪表端庄，服装整洁。

2、评估：⑴确认医嘱及输液卡片：患者床号、姓名、输入的药物、液量、液体滴速等。⑵询问、了解患者的身体情况：诊断、目前治疗以及药物过敏史等。⑶向患者解释操作目的、方法、注意事项、配合要点，取得患者的合作。⑷评估患者局部皮肤及血管情况：穿刺部位有无瘢痕、硬结、炎症；一侧肢体如有静脉液路应选择对侧肢体。

3、操作前：⑴个人准备:应用六部洗手法清洗双手，戴口罩。⑵用物准备：①同静脉输液物品；②静脉留置针（20G／22G／24G）一个；③透明贴膜；④适量肝素溶液（生理盐水250ml+肝素钠U）；⑤输液卡片、笔；⑥必要时备正压接头

4、操作中:⑴携用物至患者床旁，核对床号、姓名、药物等；协助患者取舒适体位。

⑵常规消毒药液瓶塞；检查输液器的有效期，查看有无破损、漏气等、并将输液管和通气管针头分别插入瓶塞直至针头根部，关闭调节器，在次核对所用药液无误后将输液瓶挂于输液架上，排尽输液管内空气。

⑶检查留置针有效期、包装有无破损、漏气，打开留置针外包装，取出留置针。

⑷将已排净空气的输液器头皮针插入留置针肝素帽中。⑸将治疗巾置于穿刺部位下方，放好止血带，选择静脉；常规消毒穿刺部位皮肤，面积8cm×8cm，待干；备透明胶贴。

⑹再次进行核对；扎止血带，嘱患者握拳，排净留置针内空气，针尖斜面朝上，手持蝶翼进行穿刺，见回血后再将导管推入少许，嘱患者松拳，松开止血带、打开调节器，一手固定蝶翼，一手将针芯从导管中抽出。.穿刺时，左手绷紧皮肤，右手持针翼在血管上方进针，直刺血管，进针速度要慢，同时注意观察回血腔。

⑺见液体滴入通畅后，用无菌透明贴膜作封闭式固定，并在贴膜上注明穿刺日期和时间⑻根据患者病情、药物性质、年龄调节滴速。

⑼操作后再次进行核对，并在输液卡上记录输液时间、签全名。

⑽整理用物；协助患者取舒适卧位，将呼叫器置于患者伸手可及处。告知患者如出现疼痛、肿胀，应及时通知护士，并对患者的配合表示感谢

⑾输液结束，将输液器头皮针从留置针肝素帽中拔出，消毒肝素帽或正压接头，用一次性10ml注射器抽取肝素盐水5-10ml脉冲式正压封管，封管完毕，将注射器置于弯盘内；固定好留置针延长管，整理用物。⑿告知患者保留期间的注意事项：注意保持穿刺部位清洁、干燥；保护使用留置针的肢体，尽量避免肢体下垂姿势及用力过猛，以免由于重力作用造成回血堵塞导管。

5、操作后：⑴对物品进行分类处理：将棉签、纱布、输液器（剪掉针头）、注射器（去掉针头后）等物品放入医疗垃圾筒内；针头等锐器物放入锐器收集器内；止血带等浸泡于含氯消毒液中；弯盘放在污染区待消毒；其他未污染物品放归原处。⑵按六部洗手法彻底清洗双手；在治疗单签执行时间与全名；在护理记录单上记录穿刺日期、时间、输注药液、患者反应等，并签名。

将残留的刺激性药液冲入血流，避免刺激局部血管保持静脉通路

（2）封管液种类: 生理盐水,用量5-10ml，6-8小时冲管一次

稀释肝素溶液,每毫升含肝素10-100单位，用量2-5ml。抗凝作用持续12小时以上(3)正压封管方法（脉冲式封管）

1.注射器直接封管法：输液完毕，关闭输液器的调节器，将针头与肝素帽分离，消毒肝素帽，用抽有封管液的注射器直接刺入肝素帽内，边推注药液边退输液器针头，直到针头完全退出，使封管液充满整个管腔及肝素帽内，夹闭关闭夹。

2.注射器间接封管法：输液完毕，关闭输液器调节器，断开输液器针头和输液器的连接，将抽有封管液的注射器（除去针头），接在输液器针头上，边推边退，正压封管。由于治疗及多次穿刺肝素帽，造成回血堵塞，导致留置时间短，如用间接封管法可减少穿刺肝素帽的次数，也减少了消毒肝素帽这个有可能导致污染的中间环节，显著降低了导管回血、堵管率、感染率，延长了留置时间。间接封管优于直接封管法(4)封管的技术

A、封管时应缓慢推注封管液，封管液推入过快，用力过猛可使血管内压力剧增，管壁通透性增加，容易引起外渗、肿胀。

B、封管过程中先将针头拔出至仅剩针尖，推注封管液剩0.5ml后，一边推一边拔出针头，使留置针腔内充满封管液，避免了血液返流，凝固阻塞针头。

C、留置针的小开关关闭位置一定要靠近套管针延长管的起始部，这样就不致使血管内血液倒流至套管针内，避免凝血堵管。

输液过程中液体输入不畅时，应用注射器抽取肝素封管液2～3ml连接输液，回抽凝血块，切勿直接推入或用力挤压输液管，以防小凝血块挤入血循环而发生栓塞

四、使用静脉留置针的注意事项

一、使用留置针进行输液时，应严格掌握无菌观念，严格执行无菌技术操作。而且每周需更换透明敷料2次，同时进行皮肤消毒，由内向外作圆周状消毒，保持足够的消毒时间，勿用手触摸穿刺部位以防感染。发现穿刺针眼处如有渗血、渗液时，应该立即重新消毒，更换敷贴。勿用手触摸穿刺部位以防感染。针眼处红肿，局部有渗液，患者主诉穿刺处发痒等不适应立即拔除。

二、穿刺留置针应选择合适的注射部位，一般来说，能扎上肢、不扎下肢；能扎健侧、不扎患侧，因为下肢静脉瓣多，远端血液回流缓慢，以及局部血液循环不良会导致静脉炎等不良反应的发生。

三、留置针在血管内留置时间一般以7d为宜，太长可导致留置针机械损伤血管壁而形成血栓等不良反应。

四、对于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物时，应充分稀释，同时有计划地更换注射部位，保护血管。

五、留置针封管应根据患者的实际情况，套管的长度，选择适量封管液量。观察患者有无出血倾向，如皮肤粘膜有无出血点，淤血斑；鼻腔、齿龈有无出血。

六、保护好留置针肢体，尽量避免肢体下垂，以防血液回流阻塞，每次输液前后检查穿刺部位及静脉走向有无红、肿、热、痛及静脉硬化情况，询问患者有无不适。

五、留置针的并发症 静脉炎 液体渗漏 导管堵塞 局部皮肤过敏 脱管

沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状 细菌性：无菌观念不强，消毒范围小及不彻底有关；拔管后静脉炎与拔针后针眼没有消毒处理造成感染有关 机械性：导管材料、穿刺技术

化学性：长期输入刺激性较强、浓度较高的药液表现 预防及处理

A.严格执行无菌技术操作：在进行静脉穿刺时要严格无菌观念，穿刺处消毒范围不可＜8 cm。贴薄膜贴时要擦干局部皮肤处的消毒液，在使用留置针的过程中如果薄膜贴被汗液、液体、水浸湿，要及时消毒穿刺部位，更换薄膜贴。B.有刺激性的药物应充分稀释，并防药液外溢；在使用刺激性大的药物，如甘露醇、碳酸氢钠、β-七叶皂甙钠等时，要选择头静脉、贵要静脉及前臂正中静脉，对使用刺激性小的药物可选择指掌静脉、手背静脉等。C.有计划地更换注射部位以保护静脉；

D.抬高患肢并制动，局部用95%乙醇或50%硫酸镁热湿敷；

F.超短波理疗或中药治疗，合并感染者按医嘱给予抗生素治疗(2)液体渗漏

原因：穿刺不当，患者躁动，针头固定不牢或组织缺氧，末梢循环不良等。

处理：普通的无刺激性药物的渗漏可热敷或抬高肢体。化学药物渗漏可抬高肢体，局部冰敷，必要时行普鲁卡因局部封闭。高渗性药物渗漏可用50％硫酸镁湿热敷(3)导管堵塞

原因：与静脉输入高营养液体后导管冲洗不彻底，封管选择不当或封管方法不合理，病人的凝血机制异常有关。处理：①静脉输入高营养液体后彻底冲洗管道；②选择合适的封管液，一般用肝素钠封管液3．5ml，对肝素钠过敏者，可用生理盐水封管，生理盐水剂量为20ml；③封管方法正确，封管时边推注封管液边退针(4)局部皮肤过敏

原因：与患者出汗多，胶布不透气及胶布粘胶物质对皮肤刺激有关。

处理：应保持皮肤清洁干燥，每日观察局部皮肤情况。如出现胶布范围红，有渗液，应立即更换胶布，严重者更换穿刺部位，局部涂百多邦软膏.(5)脱管

原因：患者躁动，固定不牢。

处理：完全脱管者消毒按压即可。部分脱管消毒后将打折处拉直，重新固定，无菌纱布敷盖，待输液完毕后拔除。（6）静脉血栓形成：

静脉血栓多见血流缓慢的静脉内。据报道，久病卧床患者发生在下肢静脉的血栓比上肢静脉血栓多3倍。另外，反复多次在同一部位使用留置针进行静脉穿刺导致血管壁损伤，也是血栓形成的促发因素。为防止静脉血栓形成，穿刺时尽可能首选上肢粗静脉，并注意保护血管，避免在同一部位反复穿刺。对长期卧床的患者，应尽量避免在下肢远端使用静脉留置针，且留置时间不能过长

近几年来，随着社会的进步，人民生活水平的提高，医疗卫生保健事业的不断完善，静脉留置针是发展起来的一项新的护理技术操作，它已逐步取代了传统的钢针。如何更好更熟练的掌握静脉留置针的使用方法，是我们今天学习的目的。静脉留置针的优点

操作简单，减轻患者由于反复穿刺而造成的痛苦 保护血管，减少液体外渗，同时保证合理用药时间，为输血和输液提供方便 保留了一条开放的静脉通路，便于抢救工作，而且很大程度上减轻了护理人员的工作量 适合于长期输液患者、老年人患者及无自主意识的患者，特别是危重患者，可随时打开静脉通道及早用药，提高抢救成功率

1、处理不当易产生全身性或局部性的感染。

2、药物过量或滴注过快，易产生不良反应，甚至危及生命。

3、持续性的过量输注，易造成循环负荷过重，或电解质失衡。

4、医源性疾病的增多方法。操作前的心理护理

神志清醒的患者，操作前应向其说明操作的目的、注意事项、配合方法，消除患者的顾虑、紧张及恐惧感。使患者主动积极配合治疗

神志不清的患者，应向其陪护解释清楚具体的使用目的及方式 静脉留置针的操作方式

首次进针：根据患者病情、治疗、年龄及血管情况的需要分别选择18 G～24 G等型号，选择粗、直、血流量丰富、有弹性、无静脉窦且远离关节、活动方便、易于固定的血管，对能下床活动患者不宜选用下肢静脉。协助患者采取舒适体位，在穿刺点上方10～15 cm处扎止血带，以进针点为中心，皮肤常规消毒，直径为6～8 cm，穿刺前检查好留置针，严格无菌操作，松动留置针外套管，操作者左手绷紧皮肤，右手拇指、示指持留置针柄与皮肤呈15°～30°角进针，直刺静脉，进针速度宜慢，见回血后退针芯1～2 mm至外套管内，再将外套管缓慢送入血管内，松开止血带，拔出针芯，穿刺成功后，将透明的无菌贴膜固定在穿刺部位，使留置针固定更牢固。操作过程中密切观察患者，及时沟通转移患者注意力。将输液器一端与肝素帽连接，根据患者病情调节滴速，观察局部有无渗漏，输液是否通畅。常见并发症及预防

1、皮下血肿：穿刺及置管操作不熟练、技术掌握不好、操之过急、动作不稳等，往往容易使置管针穿过血管壁而形成皮下血肿。因此，护理人员应熟练掌握穿刺技术，穿刺时动作应轻、巧、稳、准。根据不同的血管情况把握好进针角度，提高一次性穿刺成功率，以有效避免或减少皮下血肿的发生。

2、液体渗漏：血管选择不当、进针角度过小、固定不牢、病人躁动不安、外套管未完全进入血管内或血管壁接触面积过大等原因均可导致液体外漏。护理人员除加强训练外，应妥善固定导管，嘱病人避免留置针肢体过度活动，必要时可适当约束肢体；嘱病人保持输液肢体与心脏平齐或抬高，同时注意穿刺部位上方衣服勿过紧，避免影响局部血液回流。并加强穿刺部位的观察及护理；合理选择血管，尽量选择较粗，弹性较好的血管，避免在靠近神经、韧带关节的手腕和手背肘窝部位的血管输液，不用末梢循环差的血管；避免在患侧肢体上进行穿刺；严格掌握输液速度和方法，对于血管刺激性强的药物，如“氯化钾”、血管活性药物等，输液速度要慢；如输入粘稠度较大的药物，如20%甘露醇、脂肪乳等，输入前后均要用生理盐水冲管，一般液体输液速度可稍快。

3、导管堵塞：造成导管堵塞的原因较为复杂，通常与静脉高营养输液或导管冲洗不彻底、管液种类量及推注速度选择不当以及病人的凝血机制异常等有关。因此，在静脉营养输液后应彻底冲洗管道，每次输液毕要正确封管，需根据病人的具体情况选择合适的封管液及用量。并注意推注速度不可过快，有研究说明，缓慢推注堵管率明显低于快速推注。因此，在输液过程中导管堵塞是常困扰护士和病人的主要问题。

4、静脉炎：常见症状为穿刺部位血管红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性，严重者局部针眼挤出脓性分泌物，并可伴有发热等全身症状。护理人员应注意各操作环节的严格无菌，选择静脉尽量从远端开始，力争一次穿刺成功。输注对血管刺激性较强的药物前后应用生理盐水进行冲洗，以减少静脉炎的发生。发现静脉炎患者应立即拔管，嘱患者抬高患肢，以促进静脉血回流缓解症状。同时在肿胀部位用硫酸镁或土豆片湿敷20min/次，4次/天效果较好。

5、静脉血栓的形成：静脉血栓多见于血流缓慢的静脉内。根据报道，久病卧床病人发生在下肢静脉的血栓比上肢静脉的血栓多3倍。另外，反复多次在同一部位用留置针进行静脉穿刺的血管壁损伤，也是血栓形成的促发因素。为防止静脉血栓形成，对长期卧床的病人应尽量避免在下肢远端使用静脉留置针，且留置时间不能过长，常规留置时间为5天。

封管液的配置及使用方法

1、肝素盐水封管法：生理盐水250ml+1.25万单位肝素（1支）。配置1:50肝素液，输液完毕后用注射器取5ml肝素液从肝素帽处缓慢注入正压封管，当药液剩余1ml左右时，边推注边夹闭留置针活塞,抗凝时间12h。应用肝素液封管时，应严格掌握剂量，肝素稀释溶液24小时更换，超过24小时严禁使用。有出血倾向者严禁使用肝素液封管。

2、生理盐水封管法：用注射器抽取10~20ml 生理盐水，从肝素帽处缓慢正压注入，可维持6-8小时，因生理盐水能维持细胞外液容量和渗透压与体内钠水平衡及血液循环密切相关，将生理盐水充于留置针内，可防止血栓的形成，且无需配置，方法简单。尤其适用于有出血倾向、凝血机制障碍和肝肾功能不全等不宜应用肝素液封管的病人。

3、已封管留置针的启用：常规消毒肝素帽，以生理盐水10ml冲管，速度不能太慢，当遇阻力时，应给予拔管，不能强行冲击，以免引起栓塞。冲管通畅后，将连接输液装置的头皮针刺入肝素帽即可。留置时间

在使用留置针的护理中，其留置时间是一个十分重要的问题，留置时间过长，可使病人发生局部并发症的危险性增加，留置时间过短，则增加病人的药费及多次穿刺带来的痛苦。留置针留置时间一般为3~5天，但临床有报道，留置时间最长为27天。平均留置天为8~9天，病人静脉炎通常发生在置管后6~7天，而5天内静脉炎的发生率为零，5天应作为常规留置时间。注意事项

1、使用前，应先检查留置针的失效期、包装是否完好、产品的完整性及针尖斜面有无倒勾、导管边缘是否粗糙。

2、使用静脉留置针时，必须严格执行无菌技术操作规程。

3、密切观察患者生命体征的变化及局部情况。每次输液前后，均应检查穿刺部位及静脉走行方向有无红肿，并询问患者有无疼痛与不适。如有异常情况，应及时拔除导管并作相应处理。对仍需输液者应更换肢体另行穿刺。

造成静脉留置针穿刺失败的原因穿刺时角度过大，穿透血管 见回血后没有压低角度进针少许，使套管未达到血管 3 见回血后进针太多而刺破血管壁 4 穿刺前未松动套管，撤针芯时将套管带出 静脉留置针留置期间的护理

1、在行留置针前应对患者和家属说明置管的目的、重要性及必要性，做好解释工作，取得患者合作。

2及时更换无菌敷料，若渗血不止给予拔管，局部按压、3操作技术要熟练，使用套管针进行输液时，穿刺前检查好套管针，严格执行无菌技术操作。

4、留置套管针应选择合适的注射部位。穿刺时应选择较粗的血管，避免选择靠近神经、韧带、关节、硬化、受伤、感染的静脉。

5、套管针在血管内留置时间我国尚没有统一标准，一般以3～5天为宜，有的报道认为只要没有发生堵管和渗漏，留置7天是完全可行的，太长可导致套管针机械损伤血管壁而形成血栓等不良反应。对于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物时，应充分稀释，同时有计划地更换注射部位，保护血管。

6、使用静脉留置针连接输液器或输血器务必压住针前端，以防止静脉因吸气产生负压引起气栓，也可避免将管带出静脉。

7、凡留置套管针的患者应加强巡视，进行床头交接班，每日2次用碘伏棉球消毒穿刺部位的皮肤，更换无菌贴膜，注意观察局部有无红肿、触痛等现象，注意沿静脉走向有无静脉炎的发生。注意观察患者体温有无变化，询问患者有无不适，如有异常疼痛及时拔管。

8、对使用静脉留置针的肢体应妥善固定，尽量减少肢体的活动，避免被水沾湿。如需要洗脸或洗澡时应用塑料纸将局部包裹好。能下地活动的患者，静脉留置针避免保留于下肢，以免由于重力作用造成回血，堵塞导管。

9、每次输液前先抽回血，再用无菌的生理盐水冲洗导管。如无回血，冲洗有阻力时，应考虑留置针导管堵管，此时应拔出静脉留置针，切记不能用注射器使劲推注，以免将凝固的血栓推进血管，造成栓塞。

10、告知患者不输液时尽量避免肢体下垂姿势，以免重力作用造成回血堵塞血管。

加强对患者的健康教育，可以以书面及口头的方式双重宣教，讲解有关留置针护理知识，对长期输液患者，指导其自行保护血管。在用药结束后要经常轻轻按摩四肢末梢血管和轻搓手背、足背。做手部伸握动作、局部进行热敷等，以增加血液循环及血管弹性，减低脆性等。长期静脉营养治疗、危重及随时抢救的患者应用静脉留置针，可减少静脉炎和静脉硬化，同时患者可自由活动，提高患者的生活质量。在未来的输液理念中，静脉留置针将以其给药迅速、刺激性小、疗效快等优势，在挽救病人生命中发挥着越来越多的积极作用日。静脉留置针将有更为广阔的前景。因此严格执行护理操作常规，做好周密预防措施，改进和创新护理技能是静脉留置针技术普及应用和质量的保证。避免护理差错发生，保证输液安全、快捷、有效，更好地为患者服务，使其早日康复。

护士常用50个基础护理知识

　　护士，是指经执业注册取得护士执业证书，依照本条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。护士被称为白衣天使。护士一词来自钟茂芳1914年在第一次中华护士会议中提出将英文nurse译为"护士"，大会通过，沿用至今。工作时必须穿护士服。下面是yjbys小编为大家带来的护士常用基础护理知识，欢迎阅读。

　　1.护理程序包括哪几个步骤?

　　护理程序包括评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤。

　　2.资料收集的方法有哪些?

　　①观察;②交谈;③体格检查;④查阅相关资料。

　　3.病室适宜的温度、湿度应保持在多少?

　　(l)病室温度一般保持在18―22℃为宜。新生儿及老年患者，室温保持在22―24℃为宜。

　　(2)病室湿度一般保持在50%一60%为宜。

　　4.常用卧位有哪几种?各适用于哪些患者?

　　(1)去枕仰卧位：适用于昏迷或全麻未清醒的患者;椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。

　　(2)中凹卧位：适用于休克患者。

　　(3)屈膝仰卧位：适用于腹部检查或接受导尿、会阴冲洗的患者。

　　(4)侧卧位：适用于灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查的患者;臀部肌内注射的患者。

　　(5)半坐卧位：适用于心肺疾病所引起呼吸困难的患者;胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患者;某些面部及颈部手术后的患者;恢复期体质虚弱的患者。

　　(6)端坐位：适用于心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者。

　　(7)俯卧位：适用于腰背部检杳或配合胰、胆管造影检查时的患者;脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者;胃肠胀气导致腹痛的患者。

　　(8)头低足高位：适用于肺部分泌物引流的患者;行十二指肠引流术的患者;妊娠时胎膜早破的患者;跟骨或胫骨结节牵引的患者。

　　(9)头高足低位：适用于颈椎骨折作颅骨牵引的患者;颅脑手术后的患者。

　　(10)膝胸卧位：适用于肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗的患者;需矫正胎位不正或子宫后倾的患者;促进产后子宫复原。

　　(11)截石位：适用于会阴、肛门部位检查、治疗或手术的患者，产妇分娩。

　　5.特殊患者更换卧位时有哪些注意事项?

　　(1)对有各种导管或输液装置者，l应先将导管安置妥当，翻身后仔细检查，保持导管通畅。

　　(2)颈椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，并使头、颈、躯干保持在同一水平位翻动;翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力是否正确。

　　(3)颅脑手术者，应该取健侧卧位或平卧位，在翻身时要注意头部不可剧烈翻动，以免引起脑疝，压迫脑干，导致患者突然死亡。

　　(4)石膏固定者，应该注意翻身后患处位置及局部肢体的血运情况，防止受压。

　　(5)一般手术者，翻身时应该先检查敷料是否干燥、有无脱落，如分泌物浸湿敷料，应先更换敷料并固定妥当后再行翻身，翻身后注意伤口不可受压。

　　6.约束具使用时有哪些注意事项?

　　(1)严格掌握应用指征，注意维护患者自尊。

　　(2)向患者及家属说明使用约束具的目的、操作要点及注意事项，以取得理解和配合。

　　(3)约束具只能短期使用，并定时松解，协助患者经常更换体位。

　　(4)使用时肢体处于功能位置;约束带下需垫衬垫，松紧适宜;密切观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局部按摩，促进血液循环。

　　(5)记录使用约束具的原因、时间、观察结果、护理措施及解除约束的时间。

　　7.疼痛的评估内容有哪些?

　　①疼痛的部位;②疼痛的时间;③疼痛的性质;④疼痛的程度;⑤疼痛的表达方式;⑥影响疼痛的因素;⑦疼痛对患者的影响，有无伴随症状等。

　　8，常用的疼痛评估工具有哪些?

　　①数字式评定法;②文字描述式评定法;③视觉模拟评定法;④面部表情测量图。

　　9.如何应用0―5文字描述法评估疼痛?

　　1级轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。

　　2级中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。

　　3级.重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。

　　4级剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状。

　　5级无法忍受：严重千扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。

　　10.压疮分为哪几期?简述其发生的原因。

　　依据其严重程度和侵害深度，可以分为四期：

　　①淤血红润期;②炎性浸润期;③浅度溃疡期;④坏死溃疡期。

　　(1)局部长期受压力、摩擦力或剪切力的作用。

　　(2)局部经常受潮湿或排泄物刺。

　　(3)石膏绷带和夹板使用不当。

　　(4)全身营养不良或水肿。

　　11.简述机体活动能力的分度

　　0度：完全能独立，可自由活动。

　　1度：需要使用设备或器械(如拐杖、轮椅)。

　　2度：需要他人的帮助、监护和教育。

　　3度：既需要有人帮助，也需要设备和器械。

　　4度：完全不能独立，不能参加活动。

　　12.简述肌力的分级

　　0级：完全瘫痪，肌力完全丧失。

　　1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。

　　2级：可移动位置但不能抬起。

　　3级：肢体能抬离但不能对抗阻力。

　　4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。

　　13.如何为脉搏短的患者测量脉率?

　　为脉搏短绌患者测量脉率，应由两人同时测量，一人听心率，另一人测脉率，两人同时开始，由听心率者发出“起”“停”口令，计时l分钟。

　　14.测里血压的注意事项有哪些?

　　(1)定期检测、校对血压计。

　　(2)对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。

　　(3)发现血压听不清或异常，应重测。

　　(4)注意测压装置(血压计、听诊器)、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性。

　　15.测最血压时袖带缠得过松和过紧对血压有何影响?

　　(1)袖带缠得过松，可使气袋呈气球状，有效的测量面积变窄，测得的血压值偏高。

　　(2)袖带缠得过紧，可使血管在未注气前已受压，测得的血压值偏低。

　　16.何谓潮式呼吸?

　　潮式呼吸是指呼吸由浅慢到深快，然后再由深快到浅慢，经过一段时间的呼吸暂停(5^-3。秒)，又重复以上的周期性呼吸，周而复始似潮水起伏。

　　17.冷疗的禁忌部位有哪些?为什么?

　　(1)枕后、耳廓、阴囊处：以防冻伤。

　　(2)心前区：以防引起反射性心率减慢、心房纤颤或房室传导阻滞。

　　(3)腹部：以防腹泻0

　　(4)足底：以防反射性末梢血管收缩而影响散热或引起一过性冠状动脉收缩。

　　18.热疗的禁忌证有哪些?

　　(1)未明确诊断的急性腹痛。

　　(2)面部危险三角区的感染。

　　(3)各种脏器出血。

　　(4)软组织损伤或扭伤的初期(48h内)。

　　(6)急性炎症反应，如牙跟炎、中耳炎、结膜炎。

　　(7)金属移植物部位。

　　(8)恶性病变部位。

　　19.鼻饲前应评估的内容有哪些?

　　(1)胃管是否在胃内且通畅，确定胃管在胃内后方可注人。

　　(2)有无胃储留的现象，若抽出的胃内容物>100ml，则暂停鼻饲。

　　20.正常人24h尿量是多少?何谓多尿、少尿、无尿?

　　多尿：指24h尿量经常超过2500ml。

　　少尿：指24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml。

　　无尿：也称尿闭，指24h尿量少于100ml或12h内无尿。

　　21.简述24h尿标本的采集方法。

　　(1)晨7点排空膀胧，此后的尿液全部收集于一个大的清洁容器内(如干净的痰孟)，至次日晨7点，将最后一次尿液排人容器内，测量总量并记于化验单上。

　　(2)将全部标本混合均匀，从中取出20ml左右的标本，放在洁净干燥的容器内尽快送检。

　　(3)某些特殊化验，需视具体情况添加防腐剂。

　　22.临床上常见的病理性尿色变化有哪些?

　　(1)血尿：颜色的深浅与尿液中所含红细胞量的'多少有关，含红细胞量多时呈洗肉水色。

　　(2)血红蛋白尿：大量红细胞在血管内破坏，呈浓茶色、酱油样色。

　　(3)胆红素尿：尿呈深黄色或黄褐色，振荡尿液后泡沫也呈黄色。

　　(4)乳糜尿：尿液中含有淋巴液，呈乳白色。

　　(5)脓尿：尿液中含有脓液，呈白色絮状浑浊并可见到所含脓丝。

　　23.急性尿储留的护理措施有哪些?

　　(2)促进排尿：对于术后尿储留病人给予诱导排尿，必要时在无菌操作下导尿，并做好尿管和尿道口的护理。对行耻骨上膀胱穿刺或行耻骨上膀胱造瘘术者，做好膀胱造瘘管的护理并保持通畅。

　　(3)避免膀恍出血：一次放尿量不可超过1000ml，以免引起膀胱出血。

　　24.尿失禁患者的皮肤护理要点有哪些?

　　(1)保持床单清沽、平整、干燥。

　　(2)及时清洁会阴部皮肤，保持清洁干爽，必要时涂皮肤保护剂。

　　(3)根据病情采取相应的保护措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿垫、集尿器或留置尿管。

　　25.给药时应遵循哪些原则?

　　(1)按医嘱要求准确给药：严格执行医嘱，对有疑的医嘱应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

　　(2)严格执行“三查七对”制度。

　　(3)安全正确给药：合理掌握给药时间、方法，药物备好后及时分发使用。给药前解释并给予用药指导。对易发生过敏反应的药物，使用前了解过敏史。

　　(4)观察用药反应：药物疗效、不良反应、病人病情变化、对药物的依赖性、情绪反应等。

　　26.口服给药时，注意事项有哪些?

　　(1)需吞服的药物通常用40一60℃温开水服下，不要用茶水服药。

　　(2)对牙步有腐蚀作用的药物，如酸类和铁剂，应用吸管吸服后漱口以保护牙齿。

　　(3)缓释片、肠溶片、胶囊吞服时不可嚼碎。

　　(4)舌下含片应放于舌下或两颊郭膜与牙齿之间待其溶化。

　　(5)抗生素及磺胺类药物应准时服药，以保证有效的血药浓度。

　　(6)服用对呼吸道黏膜起安抚作用的药物后不宜立即饮水。

　　(7)某些磺胺类药物经肾脏排出，尿少时易析出结晶堵塞肾小管，服药后要多饮水。

　　(8)一般情况下，健胃药宜在饭前服，助消化药及对胃黏膜有刺激的药物宜在饭后服，催眠药在睡前服。

　　27.口服铁剂治疗的注意事项有哪些?

　　(1)为减少胃肠道反应，可在饭后或餐中服用，从小剂量开始，逐渐加至足量。

　　(2)液体铁剂可使牙齿染黑，可用吸管或滴管服之。

　　(3)铁剂可与维生素C;、果汁等同服，以利于吸收;忌与抑制铁吸收的食物同服。

　　(4)服用铁剂后，大便变黑或呈柏油样。停药后恢复，应向患者说明原因，消除顾虑。

　　(5)按剂量、疗程服药，定期复查相关实验室检查。

　　28.常用的口腔护理溶液有哪几种?各有何作用?

　　生理盐水清洁口腔，顶防感染;1%一3%过氧化氢溶液防腐、防臭，适用于口腔感染有溃烂、坏死组织者

　　1%一4%碳酸氢钠溶液碱性溶液，适用于真菌感染

　　0.02%洗必泰溶液清洁口腔，广谱抗菌

　　0.02%呋喃西林溶液清洁口腔，广谱抗菌

　　0.1%醋酸溶液适用于绿脓杆菌感染

　　2%一3%n硼酸溶液酸性防腐剂，抑菌

　　0.08%甲硝噢溶液适用于厌氧菌感染

　　29.氧疗分为哪几种类型?各适用于哪类患者?

　　(1)低浓度氧疗：吸氧浓度<40%。适用里：低氧血症伴二氧化碳储留的患者，如慢性阻塞性肺疾病等。

　　(2)中等浓度氧疗：吸氧浓度为40%一60%0适用于有明显通气/灌流比例失调或显著弥散障碍的患者，如肺水肿、心肌梗死、休克等。

　　(3)高浓度氧疗：吸氧浓度>60%以上。适用于单纯缺氧而无二氧化碳储留的患者，如成人呼吸窘迫综合征、心肺复苏后的生命支持阶段。

　　(4)高压氧疗：指在特殊的加压舱内，以2―3kg/平方厘米“的压力给予100%的氧吸入，如一氧化碳中毒、气性坏疽等。

　　30.简述氧疗的注意事项

　　(2)保持呼吸道通畅。

　　(3)选择合适的氧疗方式。

　　(4)注意湿化和加温。

　　(5)定时更换和清沾消毒，防止污染和导管堵塞。

　　(6)氧疗效果评价。

　　(7)防止爆炸与火灾。

　　31.氧气浓度与氧流量如何进行换算?

　　32,氧气雾化吸入的注意事项有哪些?

　　(1)拍正确使用供氧装置，注意用氧安全，氧气湿化瓶内勿盛水，以免药液被稀释影响疗效。

　　(2)雾化时指导患者用嘴深长吸气后屏气1---2秒，用鼻呼气，氧气流量6―8L/min。

　　(3)注意观察患者痰液排出情况，雾化后协助患者清洁口腔。

　　33.青霉素过敏性休克的临床表现有哪些?

　　(1)呼吸道阻塞症状：表现为胸闷、气促伴濒死感。

　　(2)循环衰竭症状：表现为面色苍白、冷汗、发给、脉细弱、血压下降、烦躁不安等。

　　(3)中枢神经系统症状：表现为头晕眼花、面部及四肢麻木、意识丧失、抽搐、大小便失禁等。

　　(4)其他过敏反应表现：可有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛与腹泻等。

　　34.简述青霉素过敏性休克的急救护理措施

　　(1)立即停药，使患者就地平卧。

　　(2)立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素。0.5―1ml，患者酌减。如症状不缓解，可每隔30min皮下或静脉注射该药0.5ml.

　　(3)氧气吸入。当呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射呼吸兴奋的剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合施行气管切开。

　　(5)纠正酸中毒和遵医嘱给子抗组胺类药物。

　　(6)如发生心搏骤停，立即行心肺复苏。

　　(7)密切观察生命体征、尿量及其他病情变化，注意保暖，并做好病情动态记录。患者未脱离危险期前不宜搬动。

　　35.静脉穿刺工具如何分类?

　　根据导管置人的血管类型可分为：外周静脉导管、中心静脉导管。根据导管的长度可分为：短导管、中等长度导管、长导管。

　　36.静脉留置导管如何进行冲管及封管?

　　(1)冲管方法：冲管液通常为生理盐水，采用脉冲式冲洗方法。外周留置针可使用5ml注射器进行冲管;picc导管应用

　　10ml以上的注射器进行冲管。冲管液的最小量应为导管和附加装置容量的2倍。

　　(2)封管方法：①钢针方法：将针尖留在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液剩0.5―1ml时，一边推封管液，一边拔针头(推液速度大于拔针速度)，确保留置导管内充满封管液，使导管内无药液或血液。②无针接头方法：冲管后拔除注射器前将小夹子尽量靠近穿刺点，夹毕小夹子拔除注射器。

　　37.常见输液反应的临床表现有哪些?

　　(1)发热反应：多发生厂输液后数分钟至1小时。表现为发冷、寒战、发热。轻者体温在38℃左右，停止输液后数小时内可自行恢复正常;严重者初起寒战，继之高热，体温可达40℃以上，并伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状。

　　(2)急性肺水肿：患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻腔涌出。听诊肺部布满湿锣音，心率快且节律不齐。

　　(3)静脉炎：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。

　　(4)空气栓塞：患者感到胸部异常不适或有胸骨后疼痛.随即发生呼吸困难和严重的发给，并伴有濒死感。听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡音”。

　　38.简述输液中发生急性肺水肿的原因及处理措施

　　(1)输液速度过快，短时间内输人过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重引起。

　　(2)患者原有心肺功能不良。

　　(1)立即停止输液并通知医生，进行紧急处理。如病情允许可使患者端坐，双腿下垂，以减少下肢静脉回流，减轻心脏负担。

　　(2)给子高流量氧气吸人，一般氧流量为6―8L/min.同时湿化瓶内加人20%---30%的乙醇溶液。

　　(3)遵医嘱给予镇静、平喘、强心、利尿和扩血管药物。

　　(4)必要时进行四肢轮扎。用橡胶止血带或血压计袖带适当加压以阻断静脉血流，每5―10min轮流放松一个肢体上的止血带，可有效减少静脉回心血量。症状缓解后，逐渐解除止血带。

　　39.输液中发生空气栓塞时患者应采取何种体位?为什么?

　　应将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位。该体位有利于气体浮向右心室尖部，避开肺动脉人口，随着心脏舒缩，将空气混成泡沫，分次少量进人肺动脉内，逐渐被吸收。

　　40.甘露醇使用中的注意事项有哪些?

　　(l)严禁作肌内或皮下注射，避免药物外漏引起皮下水肿或组织坏死。

　　(2)不能与其他药物混合静滴.

　　(3)静脉滴注时，宜用大号针头，250ml液体应在20―30min内静滴完毕。

　　(4)在应用脱水剂的过程中，应密切观察出人量、血压、脉搏、呼吸，做好记录。

　　(5)可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水肿患者禁用。

　　41.根据红细胞膜上抗原的种类.血型分为哪几种?

　　(1)A型：红细胞膜上只有A抗原者。

　　(2)B型：红细胞膜上只有B抗原者。

　　(3)AB型：红细胞膜上有A,B两种抗原者。

　　(4)o型：红细胞膜上既无A抗原，也无B抗原者。

　　42.成分输血的注意事项有哪些?

　　(1)某些成分血，如白细胞、血小板等(红细胞除外)，存活期短，以新鲜血为宜，必须在24h内输人体内(从采血开始计时)。

　　(2)除血浆和白蛋白制剂外，其他各种成分血在输人前均需进行交叉配血试验。

　　(3)输血前根据医嘱给予抗过敏药物。

　　(4)如患者在输成分血的同时，还需输全血.则应先输成分血，后输全血，以保证成分血能发挥最好的效果。

　　43.常见的输血反应有哪些?

　　①发热反应;②过敏反应;③溶血反应;④大量输血反应;

　　⑤细菌污染反应;⑥疾病感染等。

　　44.输血中发生过敏反应如何处理?

　　(1)轻度过敏反应，减慢输血速度，给予抗过敏药物。

　　(2)中、重度过敏反应，应立即停止输血，皮下注射0.1%肾上腺素。0.5―1ml，静脉注射地塞sai米松等抗过敏药物。

　　(3)呼吸困难者给予氧气吸人，严重喉头水肿行气管切开。

　　(4)循环衰竭者给予抗休克治疗。

　　45.输血中发生溶血反应的原因有哪些?如何处理?

　　(1)输入了异型血。

　　(2)输入了变质血。

　　(3)Rh因子所致溶血。

　　(1)立即停止输血，并通知医生。

　　(2)给予氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗。

　　(3)将余血、患者血标本和尿标木送化验室进行检验。

　　(4)双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区，解除肾小管痉挛，保护肾脏。

　　(5)碱化尿液：静脉注射碳酸氢钠溶液。

　　(6)严密观察生命体征和尿量，插入导尿管，检测每小时尿量，做好记录。

　　(7)若出现休克症状，应进行抗休克治疗。

　　(8)心理护理：安慰患者，消除其紧张、恐惧心理。

　　46.病情观察主要包括哪些内容?

　　(1)一般情况的观察：发育与体型、饮食与营养状态、面容与表情、体位、姿势与步态、皮肤与黏膜等。

　　(2)生命体征的观察。

　　(3)意识状态的观察。

　　(4)瞳孔的观察。

　　(5)心理状态的观察。

　　(6)特殊检查或药物治疗的观察。

　　(7)分泌物、排泄物及呕吐物的观察。

　　47.如何判断不同程度的意识障碍?

　　(1)嗜睡：最轻程度的意识障碍。患汽者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又很快人睡。

　　(2)意识模糊：其程度较嗜睡深。表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。

　　(3)昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。但能被压迫眶上神经、摇动身体等强刺激唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。

　　(4)浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。

　　(5)深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。

　　48.如何判断瞳孔大小?

　　自然光线下，瞳孔直径为2-5mm，平均为3-4mm.

　　病理情况下，瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，小于Imm为

　　针尖样瞳孔。瞳孔直径大于5mm为瞳孔散大

　　49.下肢深静脉血栓形成的临床表现有哪些?如何预防?

　　(1)患肢肿胀，伴皮温升高。

　　(2)局部剧痛或压痛。

　　(3)Humans征阳性，作跺关节过度背屈试验可致小腿剧痛。

　　(4)浅静脉扩张。

　　(1)适当运动，促进静脉回流。长期卧床和制动患者，加强床

　　上运动;术后患者早期下床活动;血液处于高凝状态者，可预防性应用抗凝药物。

　　(2)保护静脉：长期输液者，应尽量保护静脉，避免在同一部位反复穿刺。尽量避免在下肢静脉输液。

　　(4)进食低脂、高纤维饮食，保持大便通畅。

　　50.护理文件记录应遵循哪些基本原则?

　　(1)及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、错记，以保证记录的时效性。如因抢救未能及时记录的，应当在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时问和补记时间。

　　(2)准确：内容真实、无误，记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间。

　　(3)完整：眉栏、页码须填写完整。记录连续，不留空自。每项记录后签全名。

　　(4)简要：重点突出、简洁、流畅，使用医学术语和公认的缩写。

　　(5)清晰：按要求分别使用红、蓝笔书写，字迹清楚，字体端正，保持整洁，不得涂改、剪贴和滥用简化字。

　　护士考试医学基础知识

　　1.正常成人安静状态下脉搏为60～100次/分。速脉指脉率每分钟超过100次，生理情况下见于情绪激动、紧张、剧烈体力活动等;病理情况下见于发热、贫血、心力衰竭、休克、心肌炎、甲状腺机能亢进等。

　　2.发绀主要是由于单位容积血液中还原血红蛋白餐增高而引起的。血液中还原血红蛋白超过50g/L时可出现发绀，常见于口唇、面颊、肢端、甲床、耳廓等。见于先天性心脏病、心肺功能不全和某些中毒等。严重贫血病人如血红蛋白量少于50g/L，即使全部血红蛋白处于还原状态，也不出现发绀。

　　3.有机磷农药中毒者呼吸有大蒜味;尿毒症者有尿味(氨味);糖尿病酮症酸中毒者有烂苹果味;肝性脑病者有肝腥(肝臭)味;支气管扩张或肺脓肿者有恶臭味。

　　4.嗜睡可被唤醒，醒后尚能保持短时期的醒觉状态，但反应迟钝，一旦刺激去除则又迅速入睡。

　　5.交替脉为节律规则而强弱交替出现的脉搏，为左室衰竭的重要体征之一。水冲脉是在主动脉瓣关闭不全时出现脉压增大，脉搏骤起骤落、急促而有力。

　　6.病危面容：面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光无神，眼眶凹陷，见于大出血、严重休克、脱水等病人。

　　7.出血点直径小于2mm称为瘀点，直径3～5mm称为紫癜，直径5mm以上称为瘀斑，片状出血伴皮肤显著隆起称为血肿。

　　8.黄染是由于血液中胆红素过高引起的，早期或轻微黄染见于巩膜及软腭黏膜。

　　9.脉搏短绌见于心房颤动，出现脉率少于心率的现象。

　　10.病人吸气时脉搏显著减弱或消失的现象称为奇脉，见于心包积液和缩窄性心包炎的患者。

　　11.缓脉指脉率少于60次/分，生理情况下见于老年人、运动员等;病理情况下见于颅内压增高、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、阻塞性黄疸、甲状腺功能减退等。

　　12.体温低于35℃称为体温过低，见于体温中枢未发育成熟、休克、急性大出血、极度衰竭及甲状腺功能减退者等。体温高于37.2℃称为发热，最常见的原因是感染。

　　13.潮式呼吸是一种呼吸由浅慢变为深快，然后再由深快变为浅慢，继之暂停，随后又重复上述节律。

　　14.间停呼吸表现为呼吸次数明显减少且每隔一段时间即有呼吸暂停数秒钟，随后又重复上述节律。

　　15.库斯莫尔呼吸见于糖尿病酮症酸中毒病人，呼吸深大，频率可快可慢。

　　16.昏睡病人强烈刺激下可勉强被唤醒但答话含糊，所答非所问，答后很快又再入睡。

　　17.昏迷病人的运动和感觉完全丧失，任何刺激都不能将其唤醒。

　　18.急性病容：面颊潮红、兴奋不安、呼吸急促、痛苦呻吟等，见于急性感染性疾病。

　　19.慢性病容：面容憔悴、面色苍白或灰暗、精神萎靡、瘦弱无力，见于慢性消耗性疾病。

　　20.贫血面容：病人面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫，见于各种原因引起的贫血。

　　21.二尖瓣面容：病人双颊紫红、口唇发绀，见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。

　　22.发育状态通常以年龄与智力、体格成长状态(如身高、体重、第二性征)的关系进行综合判断。

　　23.成年人的体形可分为瘦长型、矮胖型和匀称型三种。

　　24.杵状指(趾)，多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌、先天性心脏病病人。

　　25.蜘蛛痣的产生与体内雌激素增高有关，常见于慢性肝病病人。

　　26.扁桃体肿大一般分为三度：不超过咽腭弓者为Ⅰ度，超过咽腭弓者为Ⅱ度，扁桃体达咽后壁中线者为Ⅲ度。

　　27.肺癌多向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移;胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结转移。

　　28，桶状胸，胸廓呈桶形，前后径增大，肋间隙加宽，多见于肺气肿病人。

　　29.扁平胸，胸廓扁平，前后径小于左右径的一半，可见于慢性消耗性疾病如肺结核病人。

　　30.大量胸膜腔积液、气胸或纵隔肿瘤可将气管推向健侧。

　　31.广泛胸膜粘连、肺不张可将气管拉向患侧。

　　32.触觉语颤减弱或消失主要见于肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液、气胸的病人。

　　33.语颤增强见于肺组织炎症或肺实变的病人。

　　34.胸部叩诊为过清音多见于肺气肿病人。胸部叩诊为鼓音多见于气胸病人。

　　35.慌张步态指起步后小步急速前行，身体前倾，有难以止步之势，见于震颤麻痹。醉酒步态指走路时躯干重心不稳，步态紊乱，如醉酒状，见于小脑疾患。

　　36.在正常肺泡呼吸音部位若出现支气管呼吸音则为异常的支气管呼吸音，见于肺实变。

　　37.急性肺水肿病人可闻及两肺满布湿哕音。

　　38.肺炎病人可闻及局部湿哕音。

　　39.颈静脉怒张，提示上腔静脉回流受阻，静脉压增高，常见于右心衰竭、心包积液、纵隔肿瘤等病人。

　　40.肝颈静脉回流征阳性为右心功能不全的重要征象之一。

　　41.心脏听诊有五个瓣膜听诊区，二尖瓣区位于心尖搏动最强点，肺动脉瓣区位于胸骨左缘第2肋间，主动脉瓣第一听诊区位于胸骨右缘第2肋间，主动脉瓣第二听诊区位于胸骨左缘第3肋间，三尖瓣区位于胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。

　　42.心尖搏动向左移位，甚至略向上，为右心室增大的表现;如心尖搏动向左下移位，则为左心室增大的表现。

　　43.毛细血管搏动征阳性主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进和严重贫血等。

　　44.心包摩擦感提示心包膜的炎症。

　　45.左心室增大，心左界向左下扩大，常见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病病人。

　　46.心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特性。

　　47.心尖区粗糙的全收缩期杂音，常提示二尖瓣关闭不全。

　　48.心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为功能性杂音。

　　49.肺淤血病人可闻及两肺底湿哕音。

　　50.右心室轻度增大时叩诊心界变化不大，显著增大时心界向左增大明显，常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄病人。

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