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保险理赔业务
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你可能喜欢【家访系列活动之4】广东省创业投资协会走访长城保险经纪有限公司
发布时间： 09:31:10来源：广东省创业投资协会微信公众平台作者：广东省创业投资协会
9月10日上午，协会秘书长肖飞、副秘书长沈慧等一行走进副会长单位长城保险经纪有限公司（下称&长城保险&），与董事长申河和副董事长李远许等进行了交流。
申河董事长介绍了长城保险的业务开展和发展方向。长城保险是以财险为基础面向企业法人客户而为其开展保险服务的。目前长城保险已服务3000余家企业法人客户，通过建立体检中心等方式与客户展开合作，涉及数百万人群，切实为企业员工提供了贴心的保险服务。
申河总还介绍了未来长城保险的发展方向。长城保险欲通过与社区服务平台合作，置入可穿戴体验设备进行健康管理，营造营销环境，与合作平台实现资源共享，最终形成集保险、健康管理等于一体的资源平台。长城保险希望与生物医药、健康管理的机构或平台合作实现共赢。
长城保险经纪有限公司是中国首批获准成立的三家全国综合性的保险经纪公司之一。长城通过在全国与多个大型汽车连锁集团、中高端的住宅社区合作，通过这些渠道以车险或意外险等险种为切入口，逐步开拓客户的健康管理、居家养老、居家护理等综合保险相关服务。上海恒量保险公估有限公司
最新动态：
恒量人伤案例展示
02期 案例聚焦
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&&&&&&&&&&& 千里驰援止错念&心存感激送专员&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&――全程通第一起异地案件处理报道&&&& 一起近7.5万元车险人伤赔案，被保险人主动撤案，不仅没有因人伤全程通客服专员现场发现端倪而埋怨，相反还对保险公司的服务心存感激，最后车送全程通专员去车站，这到底是怎么回事呢？ 一、客户紧急报案&&&& 日零时17分42秒，XX保险公司人伤“全程通”客服中心接955XX调度电话和报案信息“牌号为沪DK0XX0的标的车在江西省九江市都昌县，于日21时30分许，发生交通事故导致三者脑外伤昏迷，已送往院抢救治疗，标的车同时受损”。
二、机智询案 快速安排&&&& 日零时20分许，人伤“全程通”客服中心的客服值班人员与报案人吴某取得电话联系了解信息。吴某告知“昨天晚上9点30分左右，一姓梁的驾驶员开车在都昌县城万里大道由东向西行驶至都昌县第三小学门前的人行斑马线处，撞到一行人，导致行人受伤昏迷被送往都昌县人民医院抢救。他是受车主和梁姓驾驶员委托帮助处理这起事故”。客服人员想进一步了解交警处理和三者的个人信息时，吴某告知“他不知道伤者的具体情况，好像目前还没有报警”，并询问“可否不报警，他自己与交警队的关系非常好，如果与对方私了，保险公司能否赔偿等问题”。客服人员敏锐地警觉起来，首先要求报案人尽快报警，并安慰告知我司推出人伤“全程通”服务，将尽快安排专员到当地协助被保险人和驾驶员一同处理事故，给予专业帮助，具体行程稍后与之联系约定。
&&& 客服值班人员立即将此案的报案情况向曹经理汇报，结合案发时间等因素分析：1、此案是人伤“全程通”服务推出以来第一起发生在异地（江西九江）的案件；2、案件中三者已昏迷并被送往医院抢救，伤情看来比较严重，人伤损失可能较大；3、案情复杂，被保险人或驾驶员不报警并想私了，是害怕、恐惧？是不知如何处理？还是另有隐情？饮酒、逃逸……因此无论是从客户服务还是风险管控角度出发，必须尽快安排经验丰富的王老师专员带王良硕专员到现场协助被保险人或驾驶员全程处理本起交通事故。
&&& 一切安排，在6月30日凌晨有序地进行着……
&&& 约1小时后客服中心的值班人员再次电话联系报案人吴某，告知我司2名人伤“全程通”客服专员将于今日（6月30日）中午从上海出发，当天凌晨到达九江市，明天（7月1日）上午到达都昌与其会面，协助处理事故，当事人即在电话中表示非常感激。
三、千里驰援协助&&&& 7月1日上午8时许，客服专员与报案人吴某见面后兵分两路。王老师去医院了解三者信息、伤情和案件经过，王良硕专员与吴某去查看标的车，与驾驶员见面了解案情。
&&& 在都昌县人民医院脑外科19床，王老师见到了伤者及其家属，了解相关信息如下： 1、伤者梅某某、男、68周岁、城镇户口、退休公务员，受伤导致多发性脑梗塞、全省多处软组织挫伤、外伤性鼻出血、口腔黏膜裂伤、右枕顶部前额部皮下血肿，查勘时已苏醒，已发生医疗费用约2万元。 2、6月29日晚9点15分许在万里大道行走至第三小学门口人行道斑马线处，被汽车撞伤当即昏迷。同行的几位朋友与围观者立即拦住肇事车前行方向。肇事车驾驶员及乘坐人员不但没有下车抢救人员，反而倒车调头逃离现场。当伤者家属赶来现场时，一边联系120送伤者去医院抢救，一边根据现场目击者提供的车牌号线索报警。次日，交警通过车牌号查询到车主吴某，并通知他和驾驶员来交警队接受调查。 3、目前伤者及家属对驾驶员肇事后逃离现场，至今未曾来看望并垫付医疗费用非常不满，情绪异常激动。 4、根据医院查勘的信息，预估三者颅脑外伤后遗症将构成十级伤残，综合损失约7万元。&
&&伤者照片&&
&&& 在交警队和停车厂，客服专员王良硕与驾驶员和报案人了解案情并做笔录，相关信息如下： 1、标的车在今年6月份已由原车主孟某在上海过户给现车主吴某，并在上海取得临时牌照沪CL9XX1,有效期至7月17日，来九江都昌县后取得正式牌照赣G8WXX7，但车主不能提供行驶证。 2、标的车的过户及牌照变更信息没有向保险公司申请批改。 3、驾驶员梁某某6月29日21时15分许驾驶赣G8WXX7车沿万里大道由东向西行驶至都昌县第三小学门口斑马线处将三者梅某某撞伤，被现场人员拦住前方道路，由于害怕未敢下车，而是急忙调转车头驶离现场，也一直未敢报警，直至第二天上午接到交警的通知才去交警队接受调查。当时没有饮酒，车主吴某和他家人都坐在车上。 4、标的车前档风玻璃损坏，估损约5000元。&
&&& 两名客服专员汇合后直接去都昌县交警队，找到办案段警官，与其交流事故处理情况。段警官告知的事故经过与我司了解的情况一致，驾驶员是否饮酒现在无法核实，对于事故责任认定驾驶员应当承担全部责任，驾驶员是否属于驾车逃逸行为待进一步定性。我司客服专员依据道交法和交通事故处理程序规定，明确表明观点此案的驾驶员违法行为就是驾车逃逸行为，否则我司保留下一步处理权利。&& 四、止错念，存感激 &&& 我司客服专员与标的车现车主吴某沟通，告知驾驶员梁某某的违法行为依法属于驾驶逃逸，标的车过户未向保险公司申请批改都属于保险免责行为，保险公司不予理赔，如其与交警隐瞒或修改驾驶员的违法行为向保险公司申请理赔可能构成保险欺诈，车主吴某表示理解和接受，并愿意书面放弃本次事故的保险索赔。&
&驾驶员梁XX的驾驶证
&& &关于伤者梅某某的伤情，客服专员向车主吴某做了介绍，告知目前病情尚稳定，不会有生命危险，因此不会出现驾驶员承担刑事责任，建议其在适当时间到医院看望伤者，垫付适当医疗费，取得伤者及家人的谅解。 客服专员最后告知车主，虽然已放弃保险索赔，但我司出于对被保险人的服务，仍将继续关注案件的进展，并随时给予专业帮助，协助处理后续的赔偿事宜。 车主吴某对客户专员表达感激之情，表示本来心存侥幸，隐瞒实情向保险公司索赔，幸亏保险公司及时提醒，没有再将错误念头付诸实施。最后车主还亲自开车送客户专员去火车站，临道别的时候表示“XXX公司的服务非常人性化，正好保费7月份到期了，还是继续投保XXX公司好！”
五、案件启示 &&& 本期案件通过全程通客服专员的现场协助处理，不仅赢得了客户的认同，更巧妙、合理、有效地控制了理赔风险。提前取证被保险人驾车逃逸的证据，使得被保险人主动放弃索赔，全案减损约7.5万元，同时取得保险续保，可谓一举多赢，客户服务与风险管控相得益彰。反之，如果没有全程通的及时服务，凭被保险人在当地关系，错念引入误途，不仅其与伤者的纠纷会扩大升级，且被保险人很有可能付出更加沉重的代价。
调解服务入人心 客户共识易达成
&&& 日上午，XX财产保险股份有限公司南京分公司的“保险调解服务中心”在南京市公安局交通管理局X大队正式挂牌，委托上海恒量保险公估有限公司南京分公司开展交通事故涉人伤案件赔偿的保险理赔调解服务工作。
&&& 6月9日，X大队调解室来了2名当事人要求调解，当人民调解委员会的同志得知当事人是在XX财产保险股份有限公司南京分公司投保时，便把双方引导至“保险调解服务中心”调解专员处，并介绍说：“现在XX保险公司有专人调解了，全市第一家，其他保险公司都没有，你们很幸运啊。”调解专员告知客户：“我帮你们调解成功后就可以结案，把材料全部交给我送去公司就行，不用您亲自再跑了。”被保险人听后很激动，连声说“太好！太好了！，这下可方便多了，我是跑运输的，名下有十几部车，XX公司这么方便以后我全部都在这家保险公司买保险！”随后便介绍了事情的整个过程。
一、案件情况：
&&& 日14点20分，被保险人的驾驶员在南京白下区银龙花园四期的小区3幢附近道路上由西向东行驶时，因未确保安全车速，撞到由南向北骑自行车的三者，致使其受伤并两车损坏。经交警X大队认定，机动车驾驶员负此次交通事故的全部责任。三者由于“脑震荡、全身多发性软组织挫伤、鼻下极骨折、左股骨粗隆骨折”在医院住院12天后回家休养。
二、调解经过：
&&& 了解案件情况后，调解专员在确认标的车驾驶员全责责任认定合理的前提下，像往常一样对标的车是否在保险责任范围内做了排查，结果发现被保险人没有驾驶员的驾驶证。被保险人连忙解释说，出险时驾驶员还在试用期间，出了交通事故后人就跑掉了，现在找不到人也实在无法提供他的驾驶证件。调解专员告知其驾驶证作为保险理赔必备的材料之一，无法确认证件相关信息会直接影响到理赔，被保险人顿时焦急起来，并再三解释没办法找到驾驶员，此时伤者也不安了起来，神情忐忑。
&&& 调解专员突然想到处理该起事故的交警那里应该有驾驶证的复印件，于是在安抚客户后便去找交警沟通。但当交警把纸质档案调出后也未发现复印件时，调解专员立即意识到该不会是无证驾驶吧？便向警官提出了疑问。警官解释说，每起交通事故在处理时，交警都会审核驾驶员的驾驶证，但不一定都留有复印件，如果是无证驾驶，事故责任认定书上肯定会反映出来，所以该起事故的驾驶员肯定不是无证驾驶。
经过多方沟通，调解专员辗转找到了交警队专门办理驾驶证的工作人员，终于在交警队内部系统的网站上看到了驾驶员的驾驶证信息，证实有效期是在保险责任期间内，但交警不于出具证明。调解专员极其诚恳、耐心地与交警队工作人员沟通，告知我们XX公司南京分公司现进驻交警X大队为当事人处理交通事故赔偿调解提供服务，化解社会矛盾……终于，工作人员被调解专员的诚意打动，同意将信息通过截屏打印并盖上交警队专用章。拿着这张来之不易的证明，调解专员终于放下心来，事故双方当事人看着这一切满心感激！
三、调解结果：
&&& 鉴于前期的工作，双方当事人给予调解专员极大的信任，赔偿调解在相对轻松的气氛下进行：
1、伤者医疗费凭据由被保险人赔偿；
2、伤者有固定工作，每月收入2千多元，此次事故误工时间3个月加住院12天，实际误工损失4千多元，经调解被保险人赔偿误工费3400元；
3、伤者受伤后住院期间请人护理12天，赔偿护理费600元，出院后家人护理60天，赔偿护理费1800元，共计赔偿护理费2400元。
&&& 调解至此，伤者方仍感委屈，表示受了如此重伤希望被保险人再考虑给1万元的补偿，而被保险人并不愿意，调解陷入僵局。
&&& 调解专员机智地将伤者支开到隔壁调解室，与被保险人单独交流告知，伤者的左股骨粗隆骨折，有达到十级伤残的可能，如果拖延结案，伤者申请评残或被“黄牛”代理后赔偿费用将非常高，而被保险人仅投保了交强险，没有购买商业第三者责任险，在超出交强险有责责任限额外的费用将由被保险人自行承担，另外评残也有一笔费用，到时损失更大。被保险人认识到了这一风险后，同意适当补偿，要求尽快结案。
&&& 调解专员再次组织双方调解，经沟通被保险人除以上赔偿之外再额外补偿伤者8千余元，用于补偿其它各项损失，此笔补偿保险公司不予理赔。
&&& 在调解专员的主持下，双方就赔偿问题达成一致，都非常欣喜，到人民调解委员会制作调解书，该起事故在和谐融洽的气氛下圆满解决。
&&& 调解结束后调解专员将被保险人送至门口时，特别嘱咐她：“这起事故还算轻，很幸运伤者的损失不是很大，赔款也刚刚超交强险限额。像您名下这么多车，一定要买商业第三者责任险，要不然万一出了大事故，多没保障啊。”“是啊！是啊！我明天就去买。今天多亏了你在这里帮我快速调解，要不然我真没办法啊！驾驶证到哪里去找我没头绪，时间拖久了对方对我有意见不说，我还要多掏很多钱。现在案件圆满解决了，我也安心了，真是感谢你。”被保险人连连点头地感谢着。
四、中心运营
&&& 以上案例只是XX保险公司进驻交警X大队第一个月中成功调解的一件普通案件。“保险调解服务中心”运营一个月已成功调解17例案件。通过开展案件的现场调解工作，我们达到了设立“保险调解服务中心”的设想，即为被保险人排忧解难，帮助被保险人省时省力省心，给伤者提供了客观、公正的解决方案，提前介入案件的处理过程，将风险管理前置以服务的形式呈现，从而实现一个多赢的局面。
谁为“等待期”买保险？
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被保险人购买重大疾病保险后等待期刚过即出险，是巧合还是另有隐情？
等待期到底挡住了哪些风险，是防君子不防小人吗？
一、案情简介
&&& 日，山东省某地级市。被保险人李某某通过代理公司的渠道购买某寿险公司一份重大疾病保险，保额8.5万元；日，等待期刚过，李某某因“风湿性心脏病、二尖瓣关闭不全”在当地某三级医院住院并向该寿险公司申请瓣膜置换重疾理赔。在此情况下，我司接受该寿险公司委托并立即着手前往该地调查核实，力求公平、公正、客观的还原本案事实真相。
二、案情分析
&&& 接案后，我司即安排两位心胸科医学知识比较比较熟悉的公估师启程前往目的地。两位公估师仔细分析案情，确定调查主题及思路。
1、本案调查焦点在于被保险人李某某患二尖瓣关闭不全疾病是否属实？是否符合瓣膜置换手术指征？目前是否必须置换？最早确诊时间以及是否存在未如实告知等情况。
2、确定调查思路。紧紧围绕调查主题，两位人伤专家制定了一套详细的调查思路以及可能遇到的种种困难：核实被保险人的住院治疗情况及既往病史、走访了解当地村民及单位、检索当地医疗报销记录。
三、案情调查。
调查第一天：两位公估师兵分两路，一路前往被保险人李某某家庭驻地、一路前往该地级市各大医院了解核实。由于被保险人李某某居住地村民的高度谨慎和警惕性，经过对该村近20位老人的询问，没有获得任何有价值的信息。在此情况下，公估师直接约谈被保险人李某某并做笔录，李表示日感觉不适，遂到该地级市某三甲医院行心脏彩超检查，提示：二尖瓣关闭不全。医生告知需要行“二尖瓣置换术”，医疗费约8-10万元，由于经济紧张，遂挂床后回家筹钱。
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调查第二天：通过对该地级市各大医院的调查，只获得了被保险人李某某于日在某三甲医院的本次就诊记录，该记份录在主诉、现病史、既往史、影像检查等各方面从保险调查角度并没有特殊情况。同时该三甲医院心脏外科主任告知：患者诊断风湿性二尖瓣关闭不全伴二尖瓣脱垂、返流（重度）、主动脉瓣返流（轻度）明确，结合临床表现，符合瓣膜置换手术指征，并建议患者尽快手术治疗。
调查第三天：考虑到如果被保险人李某某有不良投保动机，是否也会在当地的保险公司购买相关保险呢？两位公估师经过分析汇总后从该地级市各大寿险公司系统中查询被保险人的可能投保情况。经过大范围摸排，最终在XX人寿保险公司的系统中查到被保险人李某某曾于2008年投保重大疾病保险的记录，后来得知因经济拮据，没有交费，故未生效。
调查第四天：再次通过广泛调查（被保险人李某某居住地的村卫生室、工作单位、县医院及各级农合办），仍没有发现被保险人李某某的任何既往患病就诊及报销记录信息。
&&& &经过四天的调查，收获不佳。两位公估师不甘心就此结案，经过对前期调查信息汇总分析，认为被保险人李某某的疾病疑点仍多：（1）风湿性心脏病继发于风湿性疾病，其病理周期长，在临床上应有相关症状，也即被保险人可能存在既往疾病的就诊信息；（2）被保险人在2008年曾经投保重大疾病保险，后因经济拮据而未能生效，是真正原因吗？（3）本次再次投保重大疾病保险难道经济好？（4）投保后等待期刚过，即住院便检查出如此重大疾病，真是巧合？（5）住院恰没钱手术，需向保险公司申请理赔再手术，其动机过于明显。故两名公估师再次制定了下一步调查重点及方向：（1）向村卫生室的医生了解李某某的身体健康状况；（2）再次从被保险人的邻居以及工作单位调查；（3）再次约谈被保险人李某某，沟通细节；（4）再次对该地级市在心脏病治疗方面有较好经验的综合医院进行重点排查。
调查第五天：两位公估师顾不得连续的辛劳，共同前往计划中的目的地，首先在东街村卫生室丁医生的帮助下，我司公估师在该村新农合系统平台上只查询到李公成2011年的报销记录，同时丁医生告知：李某某患有风湿、类风湿疾病已好多年，而且经常气喘、咳嗽，由于经济紧张，平时只是吃药，偶尔输液1-2次，但治疗也不彻底。其次被保险人李某某的邻居王某也证实，被保险人李某某在2010年冬天之前心脏就不好。在被保险人李某某的单位（诚旺板厂），两名公估师再一次通过对离职员工邵某和闫某的交流得知，李某某心脏不好已经好多年。
&&& 在此情况下，两名公估师再次约谈被保险人李某某并做笔录，通过多次试探，李某某告知：自2010年冬天开始至日之间，共有3次气急、咳嗽，分别在本村卫生室及方城镇卫生院检查治疗，但仍不承认曾明确诊断心脏瓣膜病。对于这份安康无忧重大疾病养老保险计划，是由代理人李某向其推荐，投保单内容均是代理人填写好后让其签字，关于保险计划的责任和条款内容代理人均已向其及爱人讲解清楚。
&被保险人安康无忧重大疾病养老保险计划，是由代理人李传梅瓣膜病；
&&& 两名公估师根据村卫生室丁医生及被保险人邻居、单位员工了解的信息，决定一起前往该地级市针对在心脏治疗方面较有经验的综合医院进行重点排查。由于医院对2011年之前的所有患者的各种信息已经打包，一般情况下无法获得该类信息，最终经恒量医学交流中心的专家帮助在该地找到人民医院心胸外科主任的资源，终于获得了被保险人李某某日的门诊就诊记录（名字、身份证、住址、联系电话均与被保险人信息一致），主诉其心脏部位不适多日。根据恒量医学交流中心专家多年的临床经验分析，接诊医生应该会建议患者行心脏彩超检查。在此情况下，我司公估师径直来到该院心脏彩超室，经过友好沟通和协商，B超医生终于在电脑系统中查询到被保险人李某某于日的心脏彩超报告：二尖瓣部分腱索断裂及反流（重度）、三尖瓣反流（轻度）、肺动脉高压（轻度）。与此同时，我司公估师锁定影像报告，固定证据。
被保险人李某某报销记录截屏
四、调查分析
&&& 1.根据以上相关调查得知，被保险人李某某患有风湿性、类风湿疾病已多年，病情也逐步加重，近年来经常出现咳嗽、心慌、胸闷、气喘等不适，无经济支持正规治疗。自2010年12份起咳嗽、气喘等发作频繁，至日之间据其自诉已有三次。公估师查实其在日到临沂市人民医院就诊，当时心脏彩超已给出明确诊断“二尖瓣部分腱索断裂及反流（重度）、三尖瓣反流（轻度）、肺动脉高压（轻度），接诊医生也建议住院行瓣膜置换手术。但被保险人因客观原因（经济原因）未能接受治疗方案。此后被保险人向保险公司投保，日保单生效，日保险责任的等待期刚过不久，被保险人便办理住院，形成首次确诊“二尖瓣关闭不全”需要“瓣膜置换手术”的事实，取证医院的相关证明材料，再向保险公司索赔，想取得保险金来完成手术。
&&& 2、综合以上信息分析，被保险人的投保动机存在明显的逆选择倾向。在投保过程中投保单内容的填写均不是被保险人所为，被保险人只签名罢了，因此对于投保单所要求的告知事项代理人是否明确说明不得而知。但被保险人在笔录中承认代理人就保险计划和相关条款向被保险人及其妻子讲解过。
&&& 3、2008年被保险人向XX人寿保险公司投保，但保单未能生效，具体原因到底是被保险人因经济拮据？还是当时被保险人确实不知道自己有心脏疾病，而没有逆选择的动机？结合现在调查到的信息回溯性分析应考虑，被保险人当时确实不知道心脏疾病，没有逆选择，加上经济拮据而放弃投保。
五、调查结论
&&& 1、被保险人李某某日因“二尖瓣关闭不全”住院事实属实；
&&& 2、根据被保险人主治医师介绍，被保险人的病情符合瓣膜置换术指征；
&&& 3、从已取得的直接证据证明被保险人最早确诊“二尖瓣关闭不全、二尖瓣部分腱索断裂及反流（重度）、三尖瓣反流（轻度）、肺动脉高压（轻度）”的时间是日；
&&& 4、对比投保单的告知事项，被保险人投保时未履行如实告知义务。
六、案例启示
&&& 保险公司最终根据我司取得的证据，对被保险人的索赔申请给予拒赔处理。此案留给我们一个思考，“等待期”到底靠不靠谱？等待期是针对一些健康险险种为了防止带病投保的客户在保单生效后短期内（例如重疾险等待通常为90天）发病索赔而做的设置，然而很多重大疾病的发病基本都有一个过程，从开始的小恙，逐渐加重，到最后威胁生命，都会经历一个漫长的过程。例如癌症从原位癌，到组织侵润，然后到转移，最终到死亡，可能需要5年甚至更长的时间。真正在投保后短期内发病（非带病投保的情况）几乎比买彩票的概率还小，即使带病投保，由于等待期时间较短，客户基本都可以耐心的“等待”。因此等待期的设置对于这类恶意投保的客户没有太大的防范价值，唯一的价值在于其警示的作用，即客户刚过等待期索赔可能会让理赔人员更警惕。
&&& 新保险法规定保险公司对两年后不如实告知的客户，无权解除保险合同。保险公司如何应对保险法第十六条规定的风险？如何化解“等待期”这种“被动防卫型”的风险技术向“主动型”过渡？笔者建议保险公司对于已生效至2年期间的高风险险种保单，设定一定条件，按一定比例抽取，主动开展客户服务型的生存调查。
恒民以诚 量实为公
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事发一月，案情明确，责任却迟迟无法认定．．．．．．
一死三伤，死者家属悲愤欲绝，誓要肇事司机偿命．．．．．．
异地他乡，举目无亲，谁来协调他（她）们的恩怨？
&&& 本案例讲述杭州恒量人伤公估师如何展现高超的谈判技巧、扎实的人伤公估技术、锲而不舍的工作精神，最终将一起恩怨重重，陷入两难境地的重大交通事故案件妥善解决，消弭了社会矛盾，让死者的灵魂获得抚慰，让生者走出了事故处理的阴影……
一、案情回放　触目惊心
　　２０１１年５月２０日００时１０分许，司机余某驾驶重型半挂车(标的车)沿G９２(杭州湾环线)高速公路由东向西行驶，在杭州方向２０３公里＋９６８米处余某超车变道至第二车道后，车子突然出现故障，无法挪动。司机余某见状，立刻打起警示灯并从车厢内找出一堆蓬布放置于离车子约５０米外，然后紧急跑回车中寻找三角牌。
　　就在此时，一道强光突然由远及近，未等余某反应过来，一辆重型半挂牵引车急驰而来，轧过蓬布后直接撞向标的车尾部。只听得一声巨响，牵引车头部已面目全非，现场一片玻璃碎碴，三者车上人员鲜血淋漓……
救护车呼啸而至。然而，生命终究脆弱，本次事故，牵引车司机严某不幸当场死亡，车上两位乘客亦身受重伤，标的车上另一乘客也因巨大冲击力，眩晕过去．．．．．．
二、矛盾重重　恩怨难断
&&& 一时间，伤者家属哭天抢地；死者妻子彭某面对上有８０岁老母，下有１１岁孩子的家庭，哭得几度晕厥过去，悲痛之余甚至表示：钱可以不赔，但要人陪葬。而标的车司机，更是一肚子委屈，百口莫辩。最为头疼的是，标的车与三者车辆均非本地人，双方在杭州举目无亲，一筹莫展，事故责任在整整一个月后，仍未认定下来。最终，面对看似简单实则复杂的案情，事故处理交警大队――杭州高速公路交警大队本着以人为本的社会宗旨，口头通知了双方当事人，本次事故：标的车负主要责任，三者车承担次要责任。此举意味着，标的车不仅要赔偿高达８０万的人身损害赔偿金，驾驶员余某亦得背负刑事责任。面对如此高额的赔偿与现状，标的车驾驶员余某心灰意冷，在交警队大喊冤枉和无辜，但是，谁又能听得到？
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三、恒量力量　拨云见日
&&& ２０１１年６月１９日，恒量杭州分公司人身损害部专线电话骤然响起DD标的车辆承保公司安徽XX公司紧急致电我司，期望我司能介入此案，核实三者的损失，让标的车驾驶员获得公正的处理，同时让保险公司赔偿合规合理。
1、制定方案
&&& 鉴于此案重大，恒量人伤立即启动了紧急议案小组，请调解组，核损组，法务组及查勘组专家对案情进行了透彻的分析：（1）在本案中标的车驾驶员超车变道后发生故障，应立即打开警示灯、示廓灯甚至防雾灯，并在车后50-100米处放置警示标志，但标的车驾驶员没有做到；（2）三者车驾驶员未注意行车间隔安全距离，并未注意安全驾驶，遇紧急情况处理不当，夜间也考虑有疲劳驾驶的可能；（3）综合各自的过错，标的车驾驶员至少应承担主要以上责任；（4）事故已经发生，对于死者家属能够得到及时合理的赔偿是关键，加上身处异地，各方家属都不便，而且还得花钱；（5）事故赔偿越尽早处理对各方都有利。于是，恒量公估最终制定如下方案：（1）紧急联系被保人，为其分析利弊，提出由保险公司和标的车司机或被保险人共同赔偿方案；（2）适时联系死者妻子彭某，真诚道歉，请求原谅；（3）与交警队积极沟通，争取降低责任程度，免除驾驶员余某的刑事责任，经济上给予适当补偿；（4）牵桥被保人与死者家属调解赔偿，尽早结案，化解双方矛盾。
2、与被保险人沟通
&&& 根据方案，我司调解专员紧急与标的车所有人阮某进行联系，向他阐述了本案的利害关系：1．事故责任未认定下来前，货车需被扣押，不但要缴纳数额不菲的停车费用，亦对日后生意产生影响；２.如果标的车司机承担刑事责任，做为雇主不能袖手旁观，他也可以向雇主提起赔偿；３．不结案，保险公司无法进行赔偿，被保人垫付如此巨大的金额，损失可想而知。所以，我司建议：不如积极赔偿，争取主动，把损失降到最低点。经我司点拨后，被保人阮某茅塞顿开，当即要求我司代表其进行调解，并愿意承担额外的补偿。
3、与死者家属沟通
&&& 与此同时，我司工作人员通过电话向死者妻子彭某表达问候了与歉意。起初，死者妻子十分愤慨，对我司工作人员进行狂风暴雨般的数落与唾骂，面对此状，我司工作人员始终保持冷静，站在对方的立场上，为其着想，安慰彭某。同时，向死者的母亲、妹妹，妹夫等亲属逐一表示慰问与歉意，希望请求其原谅，并最大限度地进行赔偿与补偿。日，当我司工作人员给死者妻子打去第16个电话的时候，彭某终于被我司的诚意给感动了，当即表示愿意接受调解，同意按法定程度与标准进行赔偿，并向我司提供了其丈夫的所有信息。
4、与交警沟通
&&& 确认以上双方态度后，日至日，我司事故处理专员三赴高速交警大队，与事故处理员杨警官进行交流沟通。我司专员不卑不亢，运用专业知识，对本次事故的成因进行了深刻的分析，对责任的认定提出了合情、合理的建议：（1）标的车驾驶员余某虽然在事故的发生过程中存在过错，但其积极应对，在机动车发生故障不能移动的情况下已打开警示灯，并在未找到三角警示牌前已用一堆篷布放置在车后50米处警示，在责任认定中应考虑减轻；（2）在迅即的时间内，三者夜间驾驶机动车没有确保安全距离，没有注意安全驾驶，并在遇险情况下紧急处理措施不当；（3）夜间驾驶，目前很难排除三者驾驶员不是疲劳驾驶；（4）目前车辆检测结果尚未出来，不排除三者车超速；（5）根据以往事故处理经验，举例了类似案件的责任认定情况。我司公估人员认为本起事故双方的责任参与度相当。我司公估人员与交警进一步沟通，事故已发生，现在事故各方当事人均是外地人员，长时间呆在交警队要求处理，对各方当事人和交警都是巨大压力。目前赔偿是关键，建议由我司协助交警，主持各方当事人尽快调解结案，让我司标的车驾驶员和被保险人在免除刑事责任的基础上多给予死者家属一定补偿，对各方都有利。
5、调解结案
&&& 在一次次地交锋和各方压力下，办案杨警官终于从最初对我司公估人员的不屑逐渐转变为尊重，并最终表示可以由我司主持调解此案。
日，伤者委托人，死者家属代表，标的车被保险人齐聚杭州高速公路交警大队，由我司人员主持调解。最终，我司根据之前与各方沟通的意见，权衡各方利益，达成如下调解方案：（1）事故责任确定为同等责任，免除标的车司机刑事处罚；（2）按当地城镇标准，同等责任比例，依法向伤者及死者家属赔偿损失；（3）在保险公司赔偿之外由被保险人另行赔偿死者家属三万元作为补偿；（4）交警当场出具了同等责任的事故认定书，各方当事人现场签订赔偿协议书。
调解结束后事故各方当事人相互握手问候，对我司公关人员表示真诚的感谢。该案件的处理警官也由衷地向我司表达了谢意及敬意，并说由第三方主持调解在该交警队尚属首次。
四、恒民以诚，量实为公
&&& 在此案处理过程中，恒量人伤始终秉承“创造和谐美好生活”的宗旨和“恒民以诚，量实为公”的准则，以专业的人身损害赔偿知识和技能，协助事故各方当事人在客观、公正、合理的基础上认定事故责任，帮助受害人得到合理赔偿，使得肇事方情愿赔偿，让保险公司有据赔偿。
“意外”的滑翔&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&―― 一起涉外人员意外事故调查纪实
一起看似符合常理的山崖意外坠落事件，实质又是什么呢？
调查人员千里迢迢，又如何抽丝剥茧，还原保险事故的真面目……
一、案情简介
&&& 日，上海恒量保险公估有限公司（以下简称我司）接到某财产保险股份有限公司上海分公司一宗旅游意外保险案件委托：被保险人朴某某于日在XX省XX市林虑山旅游时，不慎坠落山崖导致人身伤害，并依据旅游意外保险合同向保险公司申请索赔。
本案委托的核心诉求，旨在希望我司对本次意外事故进行实地调查，核实事故的出险经过，确定本次事故是否属于保险责任。
二、案情分析
&&& 接到委托后，调查人员认真阅读了案情简介、保单信息及保险条款，找出了本次事故的关键疑点：第一，被保险人朴某某是韩国的一名滑翔运动爱好者，第二，林虑山是中国XX省XX市的滑翔基地所在地。两者提示：被保险人朴某某极有可能是在从事高空滑翔运动时因操作失误或滑翔伞故障而发生意外事故，而该险种条款之约定，从事高风险运动是该险种的免责范围。根据以上分析我司确定以下调查思路:
1、事故现场是本次调查的必查之地，能够为分析事故的成因提供直接依据；
2、当地可能有滑翔俱乐部、滑翔协会等民间组织，那里会得到一定的线索；
3、在滑翔基地，当时是否正在举行赛事，可通过当地体育部门或政府机关了解情况；
4、到伤者就诊的医院核实伤者的受伤原因及治疗经过；
5、可到当地旅游景点找一些知情人或旅游爱好者进行必要的询访。
三、案情调查
1、事故经过：
&&& 经过两天的长途跋涉，我司调查人员于日到达出险地点XX市，经询问得知，该市有一个专门的民间组织--滑翔俱乐部和一个社团组织--滑翔协会。于是调查人员马不停蹄，立即来到滑翔俱乐部，遗憾的是该俱乐部的工作人员态度冷漠，不愿配合。调查人员与之进行反复的沟通协商，最终得到该俱乐部负责人陈先生的支持。陈先生介绍：日下午1时左右，在林虑山滑翔基地举行2010年滑翔伞世界杯赛热身赛，来自韩国的职业运动员朴某某飞着一把Boomerrang7滑翔伞试伞时，升空不久，由于起飞场东北角上空发生气流异常，伞翼被破坏，导致副伞没有抛出，朴不幸从空中坠落山间受伤。现场工作人员及赛事医疗救护小组及时冲下山崖进行搜寻，找到伤者朴后立即进行急救处理，并用担架抬至安全地点。后由市中医院120救护车将其先后送至市中医院、市人民医院进行治疗。
&&& 同日，我司调查人员前往XX市滑翔协会，找到该协会的相关负责人，经过有效沟通及友好协商，成功复制了XX市2010年滑翔伞世界杯赛时，朴XX的出险经过及救援过程的摄像光盘，并同时获取了翱翔网关于朴XX出险事件的新闻报道稿及图片。
2、赛事调查
&&& 日，我司调查人员前往XX市教育体育局进行调查，该局体育科的相关负责人苏科长介绍： 由国家体育总局批准、XX市主办的第2010年滑翔伞世界杯赛，于日至9日在XX市林虑山国际滑翔基地举行。参赛选手来自世界二十多个国家的专业滑翔运动员，其中来自韩国的运动员朴XX在日下午试伞时，因气流影响不幸发生意外伤害事故。
3．纵深调查：
&&& 日-----4月2日，我司调查人员先后前往XX市林虑山滑翔基地、XX市人民政府、XX市中医院、XX市人民医院等地进行了广泛调查。所到之处的相关人员都证实了朴XX的参赛情况、出险经过及治疗经过属实。
&&& ①XX市中医院120救护车驾驶员杨XX陈述：他是2010年滑翔伞世界杯赛救援小组成员之一，日下午，他亲眼目睹了朴XX的事发经过，又是他用EJ2XX7牌救护车将朴XX先送到市中医院进行X线拍片及简单处理后，再转送至XX市人民医院骨科进行治疗。
&&& ②XX市人民医院骨科秦医生陈述：他也是2010年滑翔伞世界杯赛救援小组成员之一，日下午，他没有去滑翔基地，而是留守在医院待命。当朴XX送到骨科病房时，是他第一时间接诊，通过相关人员及翻译者口中得知，朴XX是在滑翔基地滑翔时，从空中摔下致伤。经CT等检查后提示L2、L3压缩性骨折，L1―L3右侧横突骨折，L2、L3棘突骨折，左足、左胸外伤。伤者在骨科病房住院了8天后，要求回国手术治疗。
&&& ③太行山之林虑山滑翔基地附近的多名出租车司机及太行大峡谷风景区的多位居民皆证实，日下午，有一名韩国人在2010年滑翔伞世界杯赛时发生意外事故受伤。
&&& ④XX市人民政府的相关工作人员也证实了2010年滑翔伞世界杯赛及韩国人比赛时发生意外事故的真实性。
四、调查分析
&&& 根据上述调查情况，结合相关物证资料，足可证实朴XX是在从事高风险运动（高空滑翔）时发生意外伤害事故，其理由分列如下：
&&& 1、我司调查人员从当地滑翔协会取到的赛事全程摄像DVD记录片证实了朴XX从高空坠落的经过及受伤后医疗救援的过程，视频中既有朴XX身穿滑翔服及面部特写画面，又有朴XX与救援人员语言交流的影音片段。
&&& 2、既有官方--国家体育总局的赛事批文、地方政府拟定的赛程安排，又有社会团体、民间组织----滑翔协会、滑翔俱乐部等单位的证明材料，还有民间目击证人的证词，均反映了朴XX参加高空滑翔赛事的事实及因此发生的意外事故。
&&& 3、本次滑翔赛参赛国家及运动员的名单中显示，韩国运动员朴XX的名字与出境签证上的名字--朴XX及保险单中被保险人、受益人的名字--朴XX，三名同一。
&&& 4、朴XX意外事故发生后，翱翔新闻网进行了及时跟踪报道（见新闻稿件照片），整个报道的内容与DVD视频内容及来自各方面的证实相互印证。
&&& 5、本次滑翔赛的日程安排为日-6月9日，而朴XX发生事故的时间是日下午一时，两者时间完全吻合。
&&& 6、大赛期间，XX市气象局发布的天气预报显示，事发当日----日下午天气：多云，偏南风3级，气温17---30度，该气象条件适宜滑翔运动。
&&& 7、朴XX在XX市人民医院的医疗诊断为腰椎骨折，骨折原因：该院医生秦XX介绍为滑翔时从空中坠落导致，与XX市滑翔俱乐部赛事联络人及XX市中医院的120救护车驾驶员的证言完全一致。
五、调查结论
&&& 1、被保险人朴XX在参加高空滑翔运动过程中发生意外事故；
&&& 2、对照被保险人购买的旅游意外伤害保险条款及旅游责任险保险条款中的免责条款解释，被保险人此次从事高空滑翔运动属于高风险运动，因此发生的意外事故属于免责范畴。
六、调查总结
&&& 1、本次调查实质是一起普通排查案件，案件本身并不复杂，只是被保险人利用路途遥远，信息不对称等特点，将真实的事情经过隐瞒下来，然后稍加掩饰，再以另一种模糊的表达方式提交给保险公司，从而达到自己想要的目的。调查人员只要细心认真，循序渐进，顺藤摸瓜，事情必将一目了然。关键是调查人员要有一个认真负责、实事求是、灵活机动的工作态度。
&&& 2、本次调查人证充分，言证真实、事证清楚，物证俱全，充分体现了调查人员一丝不苟，追求质量，崇尚责任的敬业精神。
&&& 三月的清晨，还透着逼人寒气，风从破裂的窗户渗入空荡的车间，发出嘶嘶的响声。
&&& 辉摸到冰冷的机床，下意识的捧起双手呵着热气，跺跺脚，瞄了一眼墙上落满灰尘的挂钟，时间还早呢，先去休息室倒杯热水暖暖手吧。辉捧着热水杯，禁不住打起了哈欠，伸个懒腰，顺着桌旁的椅子坐下，然后眯起双眼，迷迷糊糊地打起了盹……
&&& “昨又玩通宵了？”王老板的声音把辉从睡梦中惊醒，“赶紧点，开工了！”
虽然辉到这个单位才没几天，但对着冰冷冲床重复机械的工作让他索然无味，无奈自己学历低，也找不到更好的工作，先落脚再说。
&&& “轰隆…轰隆… ”伴随着机械的冲压声，窗外的太阳也悄悄越过了窗户。此时，辉正思索着中午食堂会卖什么菜。
&&& 突然，一股热流从左手传来，剧烈的疼痛瞬即传遍全身，似乎遭了雷击一般，辉顾不及低头，下意识地急忙缩回左手。还是迟了！
&&& 辉眼前一阵发黑，疼得晕了过去……
&&& “出事了，出事了…”耳边同事的声音渐远…渐弱…
&&& 夹着疼痛，辉迷糊着似乎听到老板的咆哮声，“用你才几天，你这不要我大出血吗！”
&&& 醒来的时候，辉正在被送往医院的车上，身旁王老板的双眼紧紧地瞪着自己，象一只饿急了的狼盯着一只羊。
&&& 辉强忍着疼痛，面部的肌肉变了形，不时地全身打颤，内心充满着恐惧和自责、无奈，只有静静等待命运的审判。
&&& 江阴的七月，已盛夏般炙热。
&&& 人伤公估师小刘站在精密机械厂门口，翻开手中的资料核对了一下工厂名称，顺手抹去额头渗出的汗滴。
&&& 小刘调查类似的工伤事故已上百起，这次事故发生在一年多前，以既往的经验，估计也早已物是人非了。
&&& 果不其然，工厂王老板热情接待着小刘，告知受伤的工人早返回贵州老家了，当时目击的工人也都相继离职。随后，王老板拿出各种医疗证明、疾病诊断证明、伤残鉴定书（工伤七级伤残）等。
凭着扎实的医学功底，小刘迅速看完了这些资料。很快，一系列的疑问在脑海中形成，这么严重的骨折损伤，为什么员工住院后好几天才摄片检查呢？难道在其它地方先拍过片了？看来王老板这边已不可能获得更详细的信息，小刘思索着，决定离开。
&&& 王老板显然没有发觉小刘的沉思和疑问，送走小刘的同时再三表示感谢。
&&& 辉被送到武警8720医院时已是正午。
&&& 辉被急行止血包扎后做了摄片检查，结果却如晴天霹雳，自己左手的食指、拇指都离断了，需要立刻手术。
&&& 医生告诉辉“手指通过手术接上去能不能成活不确定，但以后肯定不能再做冲床工作了”,面对这样的结果，王老板皱紧了眉头。
&&& 不过王老板办这工厂也不是一天两天的，社会关系还是很丰富，此时他脑海中已浮现出一套处理方案。
&&& “辉，看病的钱不要担心，出院后我还会给你一笔补偿金，你只管安心治病，所有事情都交我处理”，王老板这次说话格外亲切，“家中还有什么需要帮忙的事情吗？”
&&& 辉哪里顾得上细想，一路上一直在担心老板会怎样处罚他？医疗费怎么办？如果手残了以后怎么生活？刚才老板的一席话就像这正午的太阳热了他的心，温暖他的全身，恨不得立马起身给老板磕个响头。
&&& 手术进行的还算顺利，老板的照顾就像亲人一般。
&&& 住院期间，王老板让辉补签了好几份文件，只知道和自己的赔偿有关，辉也没多看，也看不懂。
&&& 转眼到了四月底，天气渐渐转暖，辉也终于好转出院了。
热情的王老板帮辉打点着一切。
&&& 拿着十万元的赔款，辉突然觉得断两个手指不算什么，值！这下回老家可以盖新房、娶媳妇了。
&&& “将来有人问起你这次事故，你说啥都不记得了”，辉离开江阴时王老板反复叮嘱。
&&&& 回贵州老家时，辉第一次坐上了动车，兴奋和激动洋溢在心田，归心似箭！能遇上这样的好老板是自己的福气，辉不禁感叹，也谨记着老板的嘱咐。
&&& 辉靠在车窗边坐，不时地微笑着，看着窗外飞逝的田地，仿佛看到了自己盖起的小楼，看到了美丽贤惠的妻子，看到了白白胖胖的儿子……
&&& 小刘和8720医院的张主任闲谈着，做人身损害公估的这些年，早已和各个医院的医生成了朋友。小刘不解地问，一个手指骨折离断伤，为何住院的却在才拍片呢？张主任说可能是其他医院先拍过片了，小刘会心一笑，“那个工厂附近的医院我都了解过，没有这个叫辉的工人来就诊摄片”。
&&&&“走，我带你去放射科问问”张主任拍拍小刘的肩膀。
&&& 放射科的王主任和张主任是老朋友了，王主任在电脑上查询着，又翻看了手工登记本，原来这X片是在拍摄，由于缴费延后原因，医院放射科才在出正式报告。
&&& “原来如此！”小刘难掩心中喜悦，道谢两位主任，径直前往医院医务科沟通，想请医务科出具“这张X片的拍摄时间为”的证明。起先医务科科长非常犹豫，小刘赶紧联系了社保局的同学同医务科科长打了个招呼。医务科科长查看了小刘准备的相关资料，开出了证明。
&&& 小刘拿着这份证明，流露出自信的笑容，俨然一位满载而归的猎人。
&&& ，王老板把辉送到医院后，便又立刻托人帮辉投保，并且于投保成功。之后，王老板又托医务人员，重新书写了病历等资料，记录为发生的事故致辉受伤，一切均安排得非常有序和天衣无缝。
&&& 等过了一年多，大家都差不多忘记那个受伤的辉，忘记了曾今发生的事故，王老板自然并理直气壮地向保险公司报案，提出近20万元的理赔申请。
&&& 打着如意算盘的王老板却没想这次遇到了经验丰富的公估师小刘，“唉！”……
&&& “真的假不了，假的真不了”，这是小刘的座右铭，“凡事作假总会留有蛛丝马迹，我们公估师要做的就是还事故一个真相”。
&&& 真相、和谐，大道、至简！
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