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2015年度桂阳县新农合特殊慢病办理须知
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2015年度桂阳县新农合特殊慢病办理须知
2015年度桂阳县新农合特殊慢病办理须知
&& &一、《桂阳县新农合实施办法》中规定的三十种特殊慢病病种:恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭(尿毒症)、肺心病(出现右心衰竭者)、风心病(心功能三级)、冠心病(心功能三级)、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、地中海或海洋性贫血、结核病、慢性血小板减少性紫癜、肝硬化、血栓闭塞性脉管炎、重性精神病、肾病综合症、帕金森氏综合症、柯兴氏综合症、重症肌无力、糖尿病(有心、肾、眼神经并发症之一者)、高血压病三期(有心、脑、肾并发症之一者)、癫痫、甲亢、甲低、慢性支气管炎、支气管哮喘、中风后遗症、银屑病、类风湿性关节炎、脑瘫、多发性神经炎、血友病等30种疾病。
二、特殊慢病的补偿标准:特殊慢病患者可住院治疗,也可以采取门诊治疗。如采取住院治疗,补助的方法同一般疾病住院补助办法;如采取门诊治疗方法治疗,实行备案报账制,门诊治疗补助方法为:减去按规定不能报销的费用后,按总医药费用的50%比例报账,累计每人每年最高补助限额为3000元。恶性肿瘤的放疗和化疗,尿毒症透析治疗,器官移植抗排斥治疗,重性精神病(重性精神病患者仅限在精神病专科医院门诊治疗)的门诊治疗补助方法为,不计起付线,在县级及县级以上公立医疗机构发生的门诊医疗费用,按70%的比例予以补助,在定点药店发生的门诊医疗费用按50%的比例予以补助(尿毒症的透析治疗除外),每人每年累计补助最高限额为120000元。
&&&& 三、特殊慢病门诊备案办理注意事项:凡申请特殊慢性病(简称为特慢病)门诊治疗的人员(无论是初次还是延续),均须提交下列资料:
(一)在县级公立医疗机构、泰康医院、康富医院(仅限精神病患者)住院的,须凭本户合作医疗证、本人身份证、代办人身份证及复印件(指本人因年老或病重无法亲自办理的需由本户合作医疗证上有直系亲属关系的人员办理)、加盖县级公立医疗机构(泰康医院、康富医院)医务科的住院病历(包括病历首页、出院记录或出院小结,化验、检查报告单,疾病诊断证明书等)、近期相关疾病机打辅助检查回报单(加盖医院公章)及一寸近期免冠彩照申报。
(二)在县外公立医疗机构(包括市级、省级和省外公立医疗机构)住院的,须凭本户合作医疗证、本人身份证、代办人身份证及复印件(指本人因年老或病重无法亲自办理的需由本户合作医疗证上有直系亲属关系的人员办理)、疾病诊断书(出院证)、近期相关疾病机打辅助检查回报单(加盖医院公章)及一寸近期免冠彩照申报。
(三)特殊慢病申请一年一办理。
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2011年晋江新农合(住院、门诊特殊病种)结报补偿流程及政策
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2011年晋江新农合(住院、门诊特殊病种)结报补偿流程及政策
根据晋江市人民政府关于印发《晋江市2011年度新型农村合作医疗工作管理办法的通知》(晋政文〔2010〕434号)文件,2011年晋江新农合(住院、门诊特殊病种)结报补偿流程及政策整理如下:
一、住院补偿
(一)住院补偿手续
(1) 入院时:在晋江市内定点医院住院治疗,住院前应持身份证和户口簿(未成年人可持户口簿)的原件及复印件到所住医院新农合窗口办理住院登记,填写住院补偿申请表。
转外就医实行转外登记报备制度。在晋江市外定点医院住院治疗,必须在住院前(急诊在住院2天内,住院不足2天的在住院期间内)由本人或家属持身份证和户口簿(未成年人可持户口簿)的原件及复印件到晋江市内任一定点医院(名单附后)新农合窗口或新农合服务中心办理住院登记,填写转外就医登记表,接受资格核准和如实告知。
未按规定时间内办理登记和告知手续的,结报时按补偿额的90%结算;出院前未办理登记和告知手续者,不予结报。
(2) 出院时:在晋江市内定点医院住院治疗的,出院后由本人或家属凭身份证和户口簿(未成年人可持户口簿)、医嘱单(复印件应每页盖章)、出院小结、总费用清单、原始发票、住院补偿申请表、手术记录单和麻醉记录单(无手术者不需提供)等资料,到所住医院新农合窗口办理补偿。
在晋江市外定点医院住院治疗的,出院5天内由本人或家属凭身份证和户口簿(未成年人可持户口簿)、医嘱单(复印件应每页盖章)、出院小结、总费用清单、原始发票、转外就医登记表、手术记录单和麻醉记录单(无手术者不需提供)等资料,到晋江市内任一定点医院新农合窗口或新农合服务中心办理补偿。在泉州市区11家市级定点医院(名单附后)的,除住院分娩、外伤等案件外,实行就地即时结报,结报补偿金额见出院发票。
(3) 参合人年度内多次住院的医疗费用分次结报。
年度内在同一所医院一次连续住院三个月以上者,可以分次结报,全部费用只按一次住院补偿比例标准累计计算。
(4) 参合年度期限届满时,参合人住院治疗仍未结束的,届满当日及之前所发生的医疗费用归当年度结算,届满后所发生的医疗费用归下一年度结算。当年度内发生的医疗费用须在下一年度的3月1日前将完整结报材料送交晋江市内任一定点医院新农合窗口或新农合服务中心,逾期视为自愿放弃补偿不再受理。
(1) 入院时告诉医生自己参加了新农合,提醒医生尽量使用新农合可补偿范围内的检查项目和药物品种。
(2) 在能够保证医疗质量的前提下,提倡在晋江市内定点医院治疗,补偿比例较晋江市外定点医院高,补偿时限短,以减轻您的个人负担。
(二)住院补偿政策
1.住院补偿标准
(1) 补偿限于参合人本人因疾病在定点医院住院或特殊病种门诊诊疗所发生的费用。晋江市新农合补偿范围包括治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、住院费等费用,可补偿范围基本参照当年度泉州市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务项目以及支付标准的规定。
精神病药品、诊疗项目取消个人自费比例,全部纳入晋江市新农合补偿范围。
根据上级扶持中医药的相关政策,取消中医药诊疗费用(饮片和中医诊疗项目)个人自费比例,全部纳入可补偿范围。
参合人住院床位费补偿实行最高限价,每天限额为不超过20元,即每天的住院床位费不超过20元的按实际金额结报,超过20元的按20元结报。
(2) 新农合住院补偿实行分段结报补偿方式,设立起付线、可补偿范围、补偿比例和封顶线。参合人每次住院实际补偿额为:将属于晋江市新农合补偿范围内的费用减去相应起付线,再乘以相应补偿比例。我市新农合2011年度住院补偿标准如下表:
定点医疗机构等级
可补偿医疗
补偿比例(%)
晋江市内一级定点医院
(即各乡镇卫生院或
街道社区卫生服务中心,
晋江市内二级定点医院
(即各市级医院,名单附后)
晋江市外定点医院
可补偿范围:基本参照当年度泉州市城镇职工基本医疗保险有关目录
封顶线:每一个年度一次或多次获得实际补偿累计最高额为10万元,
可补偿医疗费用超过上年度农民年人均纯收入8倍以上部分与泉州大病统筹补充补偿接轨。
2.特殊对象的补偿
(1) 新生儿(婴儿)住院费用补偿按该级别医院的补偿比例进行补偿,医疗费用与母亲合并计算,封顶线按一人计算。根据《晋江市孕产妇住院分娩补助项目实施细则》(晋卫〔2010〕22号)文件精神,孕产妇享受财政补助400元/人,其余可补偿费用按该级别医院的补偿比例进行补偿。
(2) 低保对象到晋江市内一级、二级定点医院住院补偿不设立起付线,纳入的可补偿费用提高20%补偿比例,最高为95%,享受免起付线、提高补偿标准所需资金由慈善基金支出。
(3) 根据上级有关精神,提升儿童(0-14周岁)所患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等6个病种转外就医补偿比例,参照市内二级医院的补偿标准执行。
(4) 农村计生独女户、二女结扎户(限夫妻本人及独生女、二女)在实施补偿标准的基础上再提高20%补偿比例,最高为95%,所需基金由市级社会抚养费列支。
(5) 离休干部无工作遗偶住院就医可纳入补偿部分结报补偿余额再给予50%比例的补偿,全年累计最高总额不超过5万元。由市老干部局根据实际支出情况定期向财政统一申请拨付,所需基金由市&两费&解困基金列支。
(6) 依据扶持中医药相关政策且泉州市中医院结对帮扶晋江市紫帽卫生院,确定凡晋江市参合人到泉州市中医院住院治疗及特殊病种门诊费用按晋江市内二级定点医院的补偿标准执行。
(7) 参合人符合城乡贫困家庭医疗救助条件的,除享受新农合补偿外,仍按规定享受核定的医疗救助标准。在与城乡医疗救助制度有效衔接的基础上,实行新型农村合作医疗与城乡医疗救助的&一站式&结算服务,使困难的参合群众享受更加方便快捷的医疗救助。
(8) 未成年人意外伤害(非第三者责任、非违法行为;须提供有效证明)住院费用纳入补偿范围。
(9) 他人伤害、交通事故、工伤事故中依法应由第三者责任人赔偿,但确实无法获得赔偿的;见义勇为者受伤害住院费用未能得到赔偿的,由村(社区)和镇(街道)及公安机关等出具相关证明,经新农合服务中心审核,情况属实者,报新农合管理中心审批可按补偿标准的50%给予结报(含距首次治疗出院未满一年,二次治疗发生的费用)。因外伤产生的二次治疗费用,在距离首次治疗出院满一年后,经新农合服务中心审核,报管理中心审批后可参照住院补偿标准执行。
(10) 参合人同时参加新农合和城镇职工基本医疗保险的,只能享受城镇职工基本医疗保险补偿。
(11) 参合人可同时投保商业保险,新农合补偿的同时不影响向商业保险公司理赔。
(12) 住院特大病种:恶性肿瘤摘除术、心脏相关手术、重度烧(烫)伤手术、人工耳蜗植入术、器官移植术、再生障碍性贫血治疗性手术等6种特大病种到晋江市外三级定点医院住院,其中的手术费的补偿标准,参照晋江市内二级定点医院住院补偿标准结报。
(13)晋江市内单病种住院限额结算病种:肺炎、急性肾小球肾炎、急性支气管炎、急性胃肠炎、支气管哮喘、正常分娩;阑尾炎手术、胆囊炎胆囊结石手术、子宫肌瘤手术、腹股沟疝手术、剖宫产手术、甲状腺良性肿瘤手术、白内障手术、卵巢良性肿瘤手术、痔疮手术治疗等15个病种为晋江市内单病种住院限额结算病种。由市内定点医院医生提供限额病种告知书交予参合人到新农合窗口办理手续。具体详见《2011年度晋江市新型农村合作医疗部分单病种住院费用限额结算与限额报销实施细则》(晋卫[2011]8号)。市内住院限额结算价格参照指标表如下:
&&& 医院级别
&&& 项目及考
市内二级医院
市内一级医院
医疗费限额
基金最高结算额
个人最高自负额
医疗费限额
基金最高结算额
个人最高自负额
胆囊结石胆囊炎手术
甲状腺良性肿瘤手术
子宫肌瘤手术
卵巢良性肿瘤手术
急性肾小球肾炎
腹股沟疝手术
阑尾炎手术
白内障手术
支气管哮喘
急性支气管炎
急性胃肠炎
3.不予补偿范围
(1) 自购药品、非特殊病种门诊费用、观察室医疗费用、康复性医疗费用和泉州市城镇职工基本医疗保险有关规定不予报销的药品及有关费用;
(2) 洗牙、洁齿、镶牙、口腔正畸、验光配镜、假肢、助听器、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、健康护理和特别护理等费用,健康体检、非医疗性个人服务项目的费用,陪护费、中药煎药费、交通费、出诊费、会诊费及住院期间的其他杂费等费用;
(3) 家庭病床、挂床治疗或冒名顶替住院等所发生的费用;
(4) 违法犯罪行为、他人伤害、自杀、自伤自残、打架斗殴、吸毒、戒毒、酗酒、蓄意违章和违反法律、法规规定的其他情形造成伤害所发生的医疗费;无生育证明等违反国家计划生育政策的正常分娩、剖宫产手术不予补偿;
(5) 交通事故、医疗事故、工伤事故造成参合人的伤害等依法应由第三者承担的医疗费用;
(6) 核辐射、核爆炸或核污染、战争、暴乱或武装叛乱所致的住院医疗费用;
(7) 不在定点医疗机构就诊或参合人在国(境)外期间所发生的医疗费用;
(8) 发生严重自然灾害或疾病暴发流行等意外风险时所发生的医疗费用;
(9) 已参加城镇职工基本医疗保险和享受公费医疗及其他社会医疗保障的对象,在其有效期内发生的住院医疗费用;
(10) 超过年度两个月未结报,无特殊原因的医疗费用;
(11) 晋江市新农合管委会确定的其他不予补偿的费用。
住院补偿示例:假设一位成年参合人(非低保、计生对象)的住院总费用为3000元,扣去不可补偿费用后新农合补偿范围内费用为2000元,那么扣起付线后他在晋江的乡镇卫生院或街道社区卫生服务中心就医可以获得1440元补偿金,在晋江市内的市级定点医院就医可获得880元补偿金,到晋江市外定点医院就医仅能获得200元补偿金。
二.晋江市新农合门诊特殊病种补偿
门诊特殊病种范围:恶性肿瘤(含白血病)化学治疗和放射治疗、重症尿毒症透析治疗、器官移植抗排异反应治疗、精神分裂症治疗、慢性心功能不全、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、癫痫病、高血压(Ⅱ期以上)、糖尿病、血友病、结核病的辅助治疗、苯丙酮尿症(食疗)、支气管哮喘、儿童听力障碍(干预)、慢性肾炎、肝硬化(失代偿期)、脑卒中及后遗症、帕金森氏病及综合症、强直性脊柱炎,共20种确定为门诊特殊病种,其门诊费用中治疗该病种的药品和诊疗费用的补偿标准参照《福建省新型农村合作医疗门诊特殊病种统筹补偿办法》制定。
(一)门诊特殊病种补偿手续
(1) 审批:本人或家属到晋江市内任一定点医院新农合窗口或新农合服务中心领取《晋江市新农合特殊病种登记表》。到具备诊治条件的定点医院由专科主治或以上医师填写特殊病种登记表,经该医院新农合办公室盖章。由本人或家属持盖章的特殊病种登记表,二级或以上定点医院的专科主治或以上医师出具的疾病诊断证明、相应的确诊检查报告单,本人一寸免冠相片1张,身份证和户口簿的原件及复印件到晋江市新农合服务中心办理审批。审批通过后发给《晋江市新农合门诊特殊病种诊疗手册》。门诊特殊病种未经登记审批前发生的门诊费用不予补偿。每年度均需重新办理审批手续。
(2) 就诊:慢性心功能不全、癫痫病、高血压(Ⅱ期以上)、糖尿病、支气管哮喘可以在晋江市内具备诊治条件的一级定点医院诊治,其余门诊特殊病种必须在二级或以上定点医院诊治。就诊时参合人须带本人身份证及《晋江市新农合门诊特殊病种诊疗手册》供医生核实身份并记录所审批特殊病种的病历摘要、检查、化验结果、诊断、用药,诊疗手册必须本人使用。门诊特殊病种应使用专用或独立处方,与所审批门诊特殊病种无关的不能开在同一张处方。
(3) 结报:由本人或家属凭身份证、户口簿的原件及复印件、原始发票、费用清单及《晋江市新农合门诊特殊病种诊疗手册》等相关资料到晋江任一定点医院新农合窗口或新农合服务中心办理补偿。原则上半年可办理补偿一次,也可年终一次性结算,超过下一年度两个月未提供完整结报资料者视为自动放弃,不予补偿。
(二)门诊特殊病种补偿标准
补偿限于参合人本人,新农合门诊特殊病种补偿不设起付线,设定可补偿范围、补偿比例和封顶线。参合人每参合年度门诊特殊病种实际补偿额为:将属于晋江市新农合补偿范围内的费用减去相应起付线,再乘以相应补偿比例。可补偿范围和补偿比例参照晋江新农合住院补偿标准。各门诊特殊病种补偿范围为针对性治疗所审批病种的诊疗费用,辅助性治疗和并发症治疗的药品、检查及诊疗费用不在补偿范围内。各门诊特殊病种治疗适用标准详见《2011年度晋江市新型农村合作医疗特殊病种门诊费用申请补偿办法》(晋卫[2011]9号)。
2011年门诊特殊病种补偿封顶线表:
门诊特殊病种
封顶线(元)
门诊特殊病种
封顶线(元)
高血压(Ⅱ期以上)
支气管哮喘
精神分裂症
结核病(辅助治疗)
重症尿毒症透析
苯丙酮尿症(食疗)
器官移植抗排异反应治疗
恶性肿瘤(含白血病)化疗及放疗
系统性红斑狼疮
再生障碍性贫血
肝硬化(失代偿期)
儿童听力障碍(干预)
脑卒中及后遗症
慢性心功能不全
帕金森氏病及综合症
强直性脊柱炎
参合人同时患两种及以上门诊特殊病种的,选择一种较高封顶线的门诊特殊病种进行补偿。参合人在年度内特殊病种既住院又进行门诊治疗的,门诊和住院治疗费用的补偿分别计算,但年度内门诊与住院的实际总补偿额度不超过住院补偿封顶线10万元。
三、联系与咨询方式
1.业务咨询:晋江市新型农村合作医疗服务中心,位于晋江市崇德路农业银行ABC大厦裙楼一楼新农合结报大厅(市医院正门方向即崇德路),热线电话:968919
2.意见建议:晋江市新型农村合作医疗管理中心,位于晋江市卫生局,电话
3.晋江本市内新农合定点医院名单及派驻窗口电话:
晋江市医院()
安海医院()
晋江市中医院()
晋江市妇幼保健院()
市医院晋南分院(原龙湖卫生院)
青阳街道社区卫生服务中心()
梅岭街道社区卫生服务中心(原青阳卫生院)
新塘街道社区卫生服务中心(原罗山卫生院)
灵源街道社区卫生服务中心()
罗山街道社区卫生服务中心()
西园街道社区卫生服务中心()
金井中心卫生院()
英林中心卫生院()
磁灶中心卫生院及张林分院()
陈埭卫生院()&池店卫生院()
安海卫生院()&内坑卫生院()
东石卫生院()&永和卫生院()
深沪卫生院()&紫帽卫生院()
西滨卫生院()&英墩华侨医院()
晋江市疗养院()&晋江市疾病预防控制中心
4.泉州市11家市级定点医院开通异地就医即时结报,分别是:泉州市第一医院、福医大附属二院、解放军180医院(海峡医院)、泉州市妇幼保健院(儿童医院)、泉州市中医院、泉州市第三医院、泉州市光前医院、泉州医高专附属人民医院、泉州市皮防院、正骨医院、东南医院。在即时结算医院住院,应在入院前由本人或家属持病人身份证、户口簿(未成年人持户口簿)的原件及复印件到晋江市内定点医院新农合窗口或新农合服务中心办理转外就医登记,填写转外就医登记表,并索取医疗证号。
客户热线:400-888-6767
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汉阴县2014年度新型农村合作医疗特大病二次补偿工作实施方案
作者:&&&&决策之声来源:本站原创&&&&点击数:&&&&更新时间:
  为完善新型农村合作医疗补偿制度,减轻特重大疾病参合患者的经济负担,根据省、市有关文件精神,结合我县基金运行实际,特制定本方案。
  一、补偿对象
  补偿对象为本县内2014年度(日至日)新农合首次报销后,自付金额仍达到2.5万元以上的,经民政部门困难群众医疗救助、红十字会救助和其他社会救助后仍影响家庭基本生活的贫困群众。
  二、补偿办法
  (一)补偿标准
  经新农合报销后,个人自付医疗费用在2.5万元以上的,补偿标准为可报销医药费用自付总额减去2.5万元起付线后,再按50%比例进行补偿,本次特大病二次补偿限额为7万元/人,且各项补偿(含新农合报销、民政部门困难群众医疗救助、红十字会救助和其他社会救助等)总额累计不得超过医药费用总额。
  (二)补偿病种
  1、恶性肿瘤(如肺癌、食管癌、胃癌、肝癌、鼻咽癌、宫颈癌、乳腺癌、淋巴癌、肤腺癌、其它恶性肿瘤等);
  2、白血病(如急性白血病、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病等);
  3、恶性组织细胞病;
  4、慢性肾功能不全;
  5、淋巴瘤(霍奇金病、非霍奇金病);
  6、浆细胞病(多发性骨髓瘤);
  7、脏器移植(肾移植、骨髓移植、肝移植);
  8、心肌梗塞、脑梗塞、血友病、糖尿病、甲亢、唇愕裂、肺结核、重性精神病;
  9、经认定属于其他疑难重症、痼疾晚期等重大疾病。
  (三)下列情形不得纳入特大病二次补偿
  1、不能提供有效凭证的;
  2、超出日至日期间产生的医疗费用;
  3、外伤类医疗费用;
  4、同时享受了外地居民医疗报销和本地新农合报销的医疗费用;
  5、不属新农合报销范畴的医疗费用。
  三、补偿程序
  (一)申报。符合特大病二次补偿条件者,由本人提出书面申请,填报二次补偿申请表,经村委会及镇政府工作人员入户核实,并签署意见盖章后,连同本人的身份证、户口簿、合作医疗证原件及相关就医住院证明材料,报送县合疗办。
  (二)审核。由县合疗办对申请人相关情况按规定进行审核。
  (三)公示。对经审核符合补偿要求人员,由所在镇统一进行公示,公示期限为一个星期。公示期满后,对无异议的申请人员,由县合疗办报送县新型农村合作医疗管理委员会审定。
  (四)兑付。经县新型农村合作医疗管理委员会审定符合人员,由县合疗办按补偿标准兑付补助款。
  四、时限要求
  受理时限:即日起至日止。
  五、工作要求
  (一)加强领导。县合疗办要加强对二次补偿工作的组织领导,建立健全新型农村合作医疗重特大疾病补偿的各项规章制度,及时掌握工作进展情况,协调处理出现的具体问题。各镇要高度重视该项工作,及时召开工作会议,制定工作方案,落实工作人员,将各项任务进行分解明确,确保工作有效开展,高效完成。
  (二)广泛宣传。此次二次补偿工作是一项惠民工作,时效性和针对性较强,各镇各有关部门要通过召开宣传会、张贴公告、入户宣传等多种形式,将本次工作的重要意义、补偿范围、补偿标准及相关要求宣传到千家万户,确保符合条件群众在日前将所需材料申请报送到位,真正让群众得到政策实惠。
  (三)夯实责任。县合疗办要坚持公开、公平、公正、透明原则,严格落实二次补偿公示制度,自觉接受社会公众监督,同时要加强对补偿工作的督导检查,及时纠正查处各项违规行为,确保工作有序开展;要加强同民政、红十字会等部门沟通衔接,严格核定申请人员资格条件,坚决避免违规重复报销现象发生;财政、审计部门要加强对补偿资金的审计监管,确保资金按时拨付、合理使用,杜绝挤占,挪用等现象;各镇是推进工作的主体责任人,要做好跟踪督导,严把初审关,从源头上杜绝套取补偿资金等违纪违规行为。对因管理不力,出理重大违规事件的单位或个人要严格实施责任追究。
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联系电话:9117 网站信新农合特殊病种门诊申请表_中华文本库
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新型农村合作医疗门诊特殊病种申请表
说明:1、此表一式贰份,一份留区新农合中心备案,一份交患者作为报销依据。
2、办理特殊门诊审批同时须附:①门诊病历或出院小结②近期两个月内的检查和化验报告单③疾病证明书④身份证复印件⑤医疗证及缴费发票或社保卡。
3、参合人员可根据就诊需要选择1-2家定点医疗机构
4、高血压(Ⅱ期以上)、糖尿病可由乡镇卫生院具有主治医师资格以上的医务人员诊断,其余23种门诊特殊病种必须由二级及以上定点医疗机构主治及以上医师诊断。
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