滕州市2015年度 城乡居民基本医疗保险 政策简介
滕州市2015年度 城乡居民基本医疗保险 政策简介
点击「箭头所指处」可快速关注微信号：tengzhoutieba 一.参保范围 　　1、具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民、本市行政区域内的各类全日制高等学校（含民办高校、技师学院）和中等职业学校的非本市户籍学生。　　2、在我市行政区域内长期居住且取得居住证的非本市户籍人员及其随迁子女，可在居住地参加我市居民基本医疗保险。二.缴费时间 　　1、日前为居民集中参保缴费阶段，最迟不超过12月31日；超过日参保缴费的，需全额缴纳包括政府补助资金在内的居民基本医疗保险费即460元，且缴费满30日后方可享受居民基本医疗保险待遇。　　2、户籍从外地新转入我市、参军退伍、大中专应届毕业生回原籍的；医疗保险关系转移（不含本市范围内居民基本医疗保险关系转移的）且没有欠费的人员；当年参加我市居民基本医疗保险，按自然年度筹资标准缴纳个人应缴纳部分，自缴费之日起至当年底享受待遇。　　3、参保居民中断缴费后自愿补缴的，以补缴时的缴费标准（含财政补助部分）缴纳基本医疗保险费。初次参保和连续中断缴费2年以上的不允许补缴。三.缴费标准及方式 　　1、居民基本医疗保险2015年度个人缴费标准为每人每年100元，各级财政补助标准为360元/人。城乡最低生活保障对象、农村五保供养对象、重度残疾人、70岁（含70岁）以上老年人、抚恤定补优抚对象参加居民医疗保险，个人缴费部分由市财政承担；60（含60岁）—69岁老年人参加居民医疗保险，个人缴费部分由市财政承担50%；农村一女、双女、独生子女伤亡病残家庭孩子及其父母参加居民医疗保险，个人缴费部分由市、镇（街道）财政各承担50%。请关注微信号：TengzhouTieba　　2、参保居民（含学生、儿童）以家庭为单位到户籍所在地村（居）申请缴费，由乡镇人民政府（街道办事处)负责收缴；非滕州户籍的在校大学生由所在学校负责代收；居民也可通过滕州市人社局官网（），点击页面上的“公共查询”中的“城乡居民医保缴费”进行网上缴费，输入参保居民身份证号后，按系统提示输入密码，再按指定程序进行网上缴费。　　3、新生儿可到其具有我市户籍且参加了我市基本医疗保险的父母任一方户籍所在地参加居民基本医疗保险。新生儿可在出生当年参保享受待遇，当年不参保的，也可从下年度开始参保享受待遇。出生当年参保的新生儿在出生后6个月内持相关材料办理参保登记缴费手续的，新生儿落地参保自出生之日起享受待遇。超过6个月未办理参保登记缴费手续的，不再按新生儿参保办法办理有关手续。　　4、居民基本医疗保险参保人员转为参加职工基本医疗保险、调离本市或者死亡的，居民基本医疗保险关系自动终止，已缴纳的医疗保险费按有关规定不予退还。　四.报销限额 　　在一个年度内，居民基本医疗保险统筹基金支付医疗费的最高限额为15万元，居民大病保险的最高支付限额为20万元，合计35万元。居民大病保险按省统一规定执行。五.住院报销 　　1、参保人员在一个自然年度内首次住院的，一、二、三级医院的起付标准分别为200、300、500元。在一级定点医疗机构（含乡镇卫生院和社区卫生服务中心）住院治疗，每次住院均扣除住院起付线；在二、三级定点医疗机构住院治疗的，第二次住院起付标准减半，第三次住院不再设起付标准。　　2、参保人员在一、二、三级定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，统筹基金分别按80%、70%、55%的比例报销。　　3、对连续缴费的参保人员，每满1年报销比例增加1%，最高增加5%。对中断缴费2年以上的参保人员，报销比例按首次参保计算。　　4、参保人员在本市非定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，统一按照市内三级医院住院报销标准执行。　　5、参保人员因患急、危病症经门诊治疗后住院的，住院前3天内在住院医院发生的和病情有关的门诊医疗费用可并入住院费用；经门诊抢救无效死亡的，其医疗费用按住院的规定支付。急、危病人因病情需要在本市非定点医疗机构诊疗的，须在3日内告知参保地医疗保险经办机构。病情允许后，应转到定点医疗机构治疗。逾期不告知或经查不属急、危病人的，按报销标准的60%给予报销。六.普通门诊报销 　　1、在门诊定点医疗机构发生的、符合支付范围的普通门诊费用，按50%的比例支付。实行基本药物制度的门诊定点医疗机构的一般诊疗费按80%比例支付。门诊不设起付线，每人每年最高支付200元，超支不补，结余不结转。　　2、参保人员因意外伤害发生的无责任人的门诊急诊医疗费用，经医疗保险经办机构调查核实后，符合统筹基金支付范围的医疗费用在起付标准（300元）以上部分据实支付，最高支付600元。七.门诊慢性病报销 　　参保人员患门诊慢性病需在门诊长期治疗的，发生的门诊医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围。具体办法由枣庄市人力资源和社会保障局会同有关部门制定。八.生育补助标准　　参保人员未享受生育保险补助且符合人口计生政策规定的生育费用，实行定额补助。男女双方均参加居民基本医疗保险的，顺产补助800元，剖宫产补助1500元；单方参保的，补助标准减半。九.转诊转院 　　1、批准转外地或在外地急诊住院治疗的医疗费用，符合规定的个人先负担10%后，再按规定报销；未办理转诊转院手续的，按规定报销比例的60%给予报销。在外地住院治疗的医疗费用报销标准统一按照市内三级医院住院报销标准执行。通过省异地就医结算平台联网结算的，按省统一规定执行。　　2、不能联网结算的，住院医疗费用先由个人垫付，出院后凭住院病历有效复印件、住院费用明细清单（盖住院处章）、住院费用发票、转院手续复印件和社会保障卡（身份证）到参保地经办机构结算医疗费。十.异地定居 　　参保居民在异地定居的，需向参保地经办机构申请办理异地安置手续，可在居住地选定一所基层社区卫生服务机构和一所二级以上（含二级）医院作为就诊定点医院。所选医院应为当地医保定点公立医院。　　具备联网结算条件的，个人出院时只需缴纳个人负担部分，需居民基本医疗保险基金承担的由定点医疗机构同经办机构结算。　　不能联网结算的，住院医疗费用先由个人垫付，出院后凭住院病历有效复印件、住院费用明细清单（盖住院处章）、住院费用发票、异地安置手续复印件和社会保障卡（身份证）到参保地经办机构结算医疗费。其发生的医疗费符合支付范围的，按在本统筹地区相同级别医院就医的标准结算。十一.不予报销的情况 　　下列医疗费用不纳入居民基本医疗保险基金支付范围：1、应当从工伤保险基金中支付的；2、应当由第三人负担的；3、应当由公共卫生负担的；4、在境外就医的；5、其他不符合居民基本医疗保险规定支付范围的；6、居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和服务设施范围，按照省统一规定执行；超出目录范围的费用，居民基本医疗保险基金不予支付。滕州最近又出现什么好玩儿的，有趣的事情？叫上身边的朋友们一起关注滕州贴吧！您可以在微信公众账号最下方的“滕州社区”给我们留言，或者发布二手、征婚、拼车、交友的信息哦！记住，一切为了大家，为了大家的一切！
来自Appstore应用宝各定点医院：　　为进一步规范医保业务结算流程、维护医疗保险秩序，经研究，现对定点医院医保业务办理过程中若干问题的处理意见明确如下，请遵照执行。　　一、姓名不一致问题　　（一）患者医保证件中姓名与医保信息系统中姓名不一致（医保系统显示联网不确认）的，定点医院医保办应告知患者或其亲属到社保服务大厅社保卡办理处修改为一致，然后办理住院医保联网登录手续。具体书面告知文书由医院自行印制。　　（二）医保患者在住院处办理入院登记手续时，医院信息系统中首次登记的患者姓名与有效医保证件不一致（含白字、错字）的，定点医院医保办应告知患者亲属去住院处修改为一致，然后办理住院医保联网登录手续。　　（三）对实行电子住院病历管理的医院，如果住院处无法修改，定点医院医保办应告知患者本人出具证明本人身份的书面情况说明和相关材料予以佐证。医保办核实人证相符后，给予办理住院医保联网登录手续，同时在医保系统备注栏中注明患者有误的姓名、身份证号和联系方式。出院后，由住院处将住院发票原件上的患者姓名修改为与有效医保证件一致，同时加盖住院处章。　　二、无法提供住院发票原件问题　　住院医保患者报销后，定点医院财务科需留存住院发票原件作为财务凭证附件，留存住院发票复印件支出的费用视为违规费用、不予报销。　　三、患者医保结算时限界定问题　　医保患者在办理出院手续后，应在出院后一个月内到医保办办理医保结算手续。对于因特殊情况未及时办理医保结算手续的，医保办应尽快告知患者或其亲属办理结算手续并留存告知证据（建议电话录音或纸质登记薄），对于超过出院时间五个月仍不来办理的，视为自动放弃医保待遇，医保办删除相关医保住院信息并留存纸质记录。　　对实行“先治病、后付费”的定点医院，在签订协议时要明确告知患者医保结算时限。对于恶意欠费的医保患者，医院自行追讨欠费，并报医保处登记备案列入诚信黑名单。在该患者还清所欠医疗费之前，医保处暂缓支付相关医保待遇；当该患者还清所欠医疗费之后，可解除暂缓，但该患者黑名单不得删除，并在所有定点医院住院终身不享受“先治病、后付费”待遇、须全额交纳住院押金。　　四、医保结算时间和出院时间的定义　　医保结算时间是指患者办理医保出院结算手续、打印统筹基金结算单据的时间；医保出院时间是指患者实际出院的时间，即住院发票原件记载的出院时间。医保办在为医保患者办理出院结算手续时，出院时间应按照住院发票原件记载的时间录入，医保结算时间可晚于出院时间。　　五、医保患者住院期间未及时交纳医保证件问题　　（一）定点医院应在入院通知单中注明“入院三日内到院医保办办理医保登录手续”的显著字样；病区责任医生和护士应履行医保患者三日内办理医保登录手续的告知义务。对于因特殊情况超过三日未交医保证件的，需由患者本人出具书面说明，同时由患者所住科室责任医生和护士签署身份核实意见，医保办核对人证相符、留存相关资料后给予办理医保登录手续。具体身份核实意见书面文书由医院自行印制。　　（二）对医保患者出院后（以打印出院发票为准）再向医保办交纳医保证件的，原则上不予报销。对于急病抢救、急诊转院等特殊情况，需经医保处备案同意，院医保办核准后按超过三日未交证件的程序办理。　　六、关于医保外伤患者入院登录及相关手续问题　　（一）根据医保外伤患者管理规定，属于医院自行认定的，对符合支付范围的外伤情形，医保办应建立专门的纸质和电子登记簿，同时留存相关材料备查。　　（二）医院自行认定外伤属于医疗保险支付范围包括：　　1、排除应当由工伤保险基金支付的；　　2、排除应当由第三人负担费用的；　　3、排除应当由公共卫生负担费用的；　　4、特殊人群（如儿童、老年居民等）发生的，致伤原因明确、住院病历记载致伤原因与病人或亲属叙述一致的外伤情形。　　（三）对于需由医保处认定的外伤情形，医院应告知患者亲属提供经治医师签字确认的住院病历首页复印件、医院初步核实意见表（加盖医保办业务章），由病人亲属交至医保处。　　（四）对于调查认定周期较长的复杂外伤，医保办应在认定结论出具后，按结论办理。　　（五）医保外伤患者医疗文书书写要求及相关规定。　　1、外伤患者医疗文书记录的内容，是确认能否列入医保基金支付范围的主要依据。　　2、外伤患者入院时，经治医生要认真仔细地询问病史，并如实详细记录，特别是要详细描述外伤等病因及其经过。　　3、经治医生在住院病历现病史中必须对外伤患者的事发时间、地点、原因、受伤经过描述清楚，并注明由谁送到医院（如：110、120、家人或其他人并有联系电话）。例如：①交通事故的应写明交通工具，并明确乘坐情况（如：驾驶的、乘坐的）；②对工作岗位上发生外伤的应写明是否工作时间以及出事故的主要设备（如刨床等）；③对高空坠落的应写明坠落高度以及障碍物。不得在病历书写中出现“不慎摔伤”、“因外伤所致”等含糊用词。　　（六）外伤患者住院后，医保办可不办理医保入院登录手续，但需对其住院过程真实性（核实）负责。对于由医保处认定且不属于医保基金支付范围的，由医保处通过系统邮件形式告知医保办，医保办和医保处双方登记备案。　　七、关于慢性病门诊医疗费结算问题　　定点医院应在门诊显著位置，张贴门诊慢性病患者就医结算流程，方便患者门诊就医和结算。对于符合慢性病种范围的门诊发票，定点医院应联网即时结算；对于慢性病资格生效之后、工作日之外发生的慢性病本人门诊发票，医院应办理医保结算手续。　　八、关于门诊慢性病用药范围及服用量界定问题　　对于门诊慢性病病种用药范围界定模糊的，在医保慢性病病种药品目录出台之前，由所在医院医生出具建议书，说明该药品属于治疗相应病种的药品，并建议将其纳入相应病种支付范围，建议书由医院留存备查。对于经医疗专家认定，建议书内容不实的，医保处拒付相关费用；未履行该手续的不予报销。　　门诊慢性病病种范围内的目录内药品服用量，一般情况下不超过两周量，特殊情况下可延长至一个月用量。上次药品未服用完的情况下，不允许再次开具相同药品。　　九、住院患者医保类别界定问题　　目前我市实行城镇职工和居民医疗保险制度。职工医保证（绿色证件）、居民医保证（红色证件）、身份证、社保卡均视为有效医保证件。持身份证或社保卡就医的，医保办应告知患者或其亲属先行查实参保类别，然后签字确认，医保办按照患者签字确认的参保类别予以登录上传。在医院端读卡器未启用前，建议医保办留存医保患者身份证或社保卡复印件并注明其医保核查用途。　　注：医保患者身份核实意见表中包含医保类别确认内容。　　十、居民生育定额补助双方参保界定问题　　成年女参保居民配偶参加枣庄市范围内的职工或居民医保，提供有效医保证件的，视为双方参保；配偶不能提供有效医保证件的、参加枣庄市外的各项医保以及参加枣庄市内新农合的视为单方参保（居民医保与新农合制度整合后按双方参保对待）；成年女参保居民生育住院以后，其配偶首次参加我市职工或居民医保的，视为单方参保。　　十一、急诊观察等门诊医疗费问题　　参保患者急诊观察后转入住院治疗的，住院之日前三天的门（急）诊费用合并至住院费用结算。药品、治疗费用限急诊观察使用量（原则上不超过三天量）。不合理的门（急）诊费用（用药与入院诊断不相符等）或超过急诊观察量部分的费用由本人自负。　　医保办需留存门诊药品费用的明细清单、检查报告单复印件、医生开具的治疗建议书等资料。　　十二、住院医保患者身份核实问题　　医保患者入住病房后，需由首次住院科室责任医生及护士，核实医保患者身份后和患者共同填写《滕州市住院医保患者身份核实情况表》（见附件）签名确认。医保办应定期复查，对查实的冒名住院患者不予结算，同时上报市医保处按相关规定处理。　　《滕州市住院医保患者身份核实情况表》由各定点医院按照统一格式自行印制。对部分定点医院已按照该规定核实医保患者身份的，可继续使用医院自行印制的表格，但基本内容需与该表内容相符。　　十三、医院端医保系统故障问题　　定点医院在业务办理过程中出现系统运行故障的，如属于网络故障，由医院自行联系商业运营商解决；如属于医保信息系统故障，由医院向人社局信息中心反映后加以解决。　　人社局信息中心联系电话：9。　　十四、省内异地就医联网备案手续的办理　　符合转院条件且不拖欠医疗保险费的参保患者，需转往省内异地联网定点医院的，可直接在市医保处综合服务窗口办理备案手续，不需办理纸质转院手续。省内异地联网定点医院名单见滕州市人力和社会保障局门户网站。　　符合转院条件且医保欠费的参保患者，仍需按原规定办理纸质转院手续。　　十五、上述有关问题的处理意见不适用于原新农合制度的参合农民，城乡居民基本医疗保险制度整合后，参保居民业务办理的有关事项和规定另行通知。　　附：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○一四年三月三十一日
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我市建立医保“二次补助”机制
　　3月10日，家住安居小区的居民王佳明（化名），在市城乡居民医疗保险处拿到了2015年度《城乡居民医疗保险统筹费用结算明细单》，全年16余万元的医药费可以报销8万多元。王佳明说，在这个报销的基础上加上“二次补助”，他个人承担的医疗费只剩2万多元了。
　　原来，王佳明的8岁儿子小振（化名），在1岁时被查出患有重度血友病，只能依靠打凝血因子进行针剂治疗，而这种针剂一针的价格就要1907元，高昂的医药费让这个本就不富裕的家庭苦不堪言。
　　王佳明的苦恼伴随着去年4月28日，市人社局医保处印发的一则通知得以解决。在这份名为《关于调整我市血友病和尿毒症肾透析两种疾病报销方式的通知》上规定，针对血友病、尿毒症肾透析两类特殊人群，一个医疗年度内门诊慢性病费用报销比例分别低于85%、76%的，我市将给予“二次补助”.
　　据市人社局医保处主任李永振介绍，实施“二次补助”，是我市考虑到血友病和尿毒症两类病的实际情况，按照枣庄市《关于进一步提高居民基本医疗保险重特大疾病待遇水平的通知》有关规定，出台实施的城乡居民医保专项政策。即，两类患者发生的符合规定的门诊慢性病费用，按普通政策报销后，还可以根据个人自付情况享受“二次补助”。
　　作为已享受到“二次补助”政策的王佳明，给记者算了这么一笔账：2015年全年，王佳明给儿子治病花费了元，居民医保报销了85276.4元，加上“二次补助”政策，整体报销比例达到85%，他个人只承担2.4万元的医疗费。
　　对于“二次补助”的标准，李永振解释说，血友病门诊慢性病费用整体报销比例超过85%（含85%）的，不再给予补助；低于85%的，按85%的比例补助差额部分。尿毒症肾透析门诊慢性病费用整体报销比例超过76%（含76%）的，不再给予补助；低于76%的，按76%的比例补助差额部分。据统计，截至目前，包括王佳明在内的20多名血友病患者全部享受到了“二次补助”政策，已为174名两类特殊门诊慢性病患者兑现2015年度“二次补助”金额50.8万元。
　　据了解，除建立特殊人群医疗费“二次补助”机制外，市人社局推出的完善医保服务协议、改革优化结算办法、创新推行门诊慢性病“双定”签约管理、在全省率先探索跨省就医协议结算模式等一系列城乡一体医疗保险措施,都给群众带来了福音。
　　值得欣喜的是，我市计划到2020年，参保城镇职工、居民医保政策范围内住院费用报销比例分别都有所提高，让患者看得上病、看得起病、看得好病，让百姓享受实实在在的好处，真正做到“病有所医”。Bad Request (Invalid Hostname)直辖市： &&
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