海安县社会医疗保险政策问答
发布时间：字体：[
一、海安县社会医疗保障形式及对象
　　形式：离休干部统筹医疗（简称离休统筹医疗）、城镇职工基本医疗保险（简称医保）、新型农村合作医疗（简称新农合）、城镇居民基本医疗保险（简称城镇居民医保）等四种形式。
　　对象：离休干部、二等乙级以上革命伤残军人、城镇退休和在职职工、农村居民、四镇（海安镇、曲塘镇、李堡镇和城东镇，2009年始全县各镇）非农户口的城镇居民（包括学龄前儿童）和全县在校的中小学学生。
二 、什么是离休干部统筹医疗？
　　根据党和国家关于离休干部生活待遇的政策规定，建立离休干部医疗保障机制，进一步规范管理，强化服务，方便就医，确保制度规定内医药费实报实销，实行单位负担、社会统筹、财政补贴的筹资办法，建立离休干部医疗统筹基金，实行专户储存、专款专用。
三、什么是城镇职工基本医疗保险？
　　职工基本医疗保险制度是依法对职工的基本医疗权利给予保障的社会医疗保险制度。就是国家通过立法，强制性地由用人单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当职工个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。
四、什么是城镇居民基本医疗保险
　　城镇居民基本医疗保险，是指政府主导，财政资助，居民缴费和社会扶持相结合，以住院保障和特种病门诊医疗保障为主的社会医疗保险制度。
五、什么是新型农村合作医疗制度？哪些对象可以参加新型农村合作医疗？
　　新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度。我县范围内的广大农村居民均可以户为单位参加新型农村合作医疗。
六、新型农村合作医疗基金如何筹集和使用？
　　新型农村合作医疗基金的筹集是由农民以户为单位全部参加，于每年县规定的时间内缴纳下一年度新型农村合作医疗参保资金。参保农民个人缴纳的参保费用和各级财政的补助资金将纳入财政专户管理，实行全县统一管理、统一使用，全部用于门诊和参保农民住院费用的补偿。
七、医疗保险卡有何作用？
　　1、医保病人使用的医保保险卡（IC卡）是利用电脑联网系统进行医保就医购药的专用卡，它有以下作用和好处：①它可记载参保人员医疗保险的基础信息；②它既是存储卡，可存储参保职工个人帐户上的资金，用于支付门诊费用；它也是结算卡，参保职工住院使用IC卡后，按规定应由医保报销的费用全部记帐处理；从而方便了参保职工，减去了用现金支付然后报销的复杂过程。③参保职工可凭IC卡查询自己个人帐户资金余额。
　　2、离休干部的IC卡是作为挂号看病身份确认的依据。
　　3、城镇居民医保的医保卡只作为门诊慢性病和住院身份确认、结帐的依据。
八、使用IC卡的注意事项？
　　1、每次就诊均须使用IC卡挂号、结算。需到医保中心报销有关费用或办理变更手续时，也必须带IC卡。
　　2、IC卡仅限本人使用。造成医保基金损失的，将追究IC卡主人的责任。若不慎遗失，应由本人携带证历及身份证到医保中心（离休干部到县离休干部统筹办）办理挂失手续并补办IC卡。
　　3、IC卡可以跨年度长期连续使用，参保职工应妥善保管，不得弯曲、划伤及被化学、油污、水浸等侵蚀，避免与手机同放一处。如发现不能使用，应及时持卡到医保中心查明原因。IC卡损坏后，须及时换购IC卡。挂失补办和换新IC卡均须自付工本费。
　　4、参保单位因未及时足额缴费等原因时，该单位职工的IC卡将被冻结暂停使用。
九、我县社会基本医疗保险的用药目录及诊疗项目是什么？
　　1、职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗统一使用《江苏省基本医疗保险药品目录和诊疗项目》。
　　2、离休干部和二乙人员目录同医保规定，另将乙类报销率是95%的改为100%。
十、我院是如何做好离休干部统筹医疗工作的？有那些优惠措施？
　　1、医院有统筹医疗管理工作领导小组，设有统筹医疗管理科室，负责管理和协调离休干部在我院的治疗。
　　2、离休干部享受“优先服务”，在挂号、就诊、缴费、检查、取药、等各个医疗环节流程上体现离休干部优先的原则。坚持因病施治，做到“三合理”。
　　3、在县老干部局设立了老干部门诊室，安排专职医务人员专为老干部提供医疗服务和老干部外出活动的保健服务，每周定期召开老干部门诊工作人员会议，反馈各方面的意见，同时对下一步工作提出要求。
　　4、院内有老干部门诊室，各病区有老干部病房，为离休干部提供优质医疗服务。
　　5、对离休干部的各项检查（核磁共振除外）、化验、住院床位费按80%优惠收取。
十一、我县社会医疗保险病人门诊如何就诊
　　1、离休统筹医疗：凭证历及IC卡挂号，交现金检查、取药、治疗；忘记带卡可凭医保号挂号就诊
　　2、二乙人员：凭证历医保号挂号，交现金检查、取药、治疗。
　　3、医保：凭证历、IC卡挂号，刷卡检查、取药、治疗，按规定应由医保报销的使用个人帐户中的资金；忘记带卡可凭医保号挂号就诊现金结算。
　　4、城镇居民医保：普通门诊费用不予报销，以自费形式挂号就诊。
　　5、新农合：设立有全家共有的个人帐户，家庭成员之间可以通用。凭就诊卡或身份证挂号看病，按规定可报销的部分直接在帐户中抵扣。
　　6. 因IC卡挂失、换卡、卡损坏及因单位未缴费冻结期间不能使用IC卡时，可使用医保病历上的医保号挂号看病，参保职工用现金支付医疗费用，凭发票、病历等在规定时间内到医保中心按规定报销。
十二、参加社会医疗保险病人如何办理入院手续和出院结帐？
　　1、离休统筹医疗：凭医师出具的住院通知单、IC卡、病历（证历）刷卡交现金入院，忘记带卡可凭医保号交现金入院；出院以现金结帐后到县离休干部统筹办审核报销。
　　2、二乙人员：凭医师出具的住院通知单、病历（证历）凭医保号交现金入院；出院以现金结帐后到县医保中心审核报销。
　　3、医保：凭IC卡刷卡按比例交一定的现金入院，忘记带卡可凭医保号交现金入院；出院结帐以2种形式结算，一是以IC卡入院的按医保规定付出自己应支付的费用，可报销部分由医保中心以记帐的办法结算，二是办理纸卡交现金入院的以现金结帐后到县医保中心审核报销。
　　4、城镇居民医保：凭IC卡刷卡按比例交一定的现金入院；忘记带卡可凭医保号交现金入院。出院结帐形式同医保。
　　5、新农合：使用县新型农村合作医疗办公室发放的就诊卡或身份证号交现金入院。出院结帐，按新农合规定付出自己应支付的费用，可报销部分由新农合管理机构以记帐的办法结算。
　　6、工作人员在为参保人员办理入院手续和诊治病人时应认真核对，保证“证历、卡、人”相符；使用专用床头牌。
十三、门诊特种慢性病有哪几种？
　　高血压病（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、慢性乙型活动性肝炎、帕金森氏综合症 、肺心病、脑梗及脑出血（肌力0－3级） 、精神病、恶性肿瘤的放疗、化疗 、系统性红斑狼疮 、肾功能衰竭血透费、甲状腺机能亢进、类风湿性关节炎（后2种新农合未开放）。
十四、哪些人可享受门诊特种慢性病报销待遇？
　　1、城镇职工和城镇居民有医保慢性病报销待遇
　　2、离休干部、二乙人员所有疾病，在可报销范围内实报实支。
　　3、新农合病人享受新农合门诊特种慢性病报销待遇。
十五、患慢性病的人员如何办理慢性病确认手续？
　　1、患有慢性病的参保职工在就诊时向医院的相关科室医师提出确认病情的要求，符合病情诊断标准的，由经治医师将病情详细情况及诊断依据在参保职工证历上（证历上未记载或记载不全的不予确认）详细写明，凭病历到门诊总服务台领取慢性病确认表，再由专科有确认权医师填写《海安县职工医疗保险慢性病确认表》。《确认表》须经医院门诊部审核盖章。
　　2、参保职工须持医院出具的《确认表》，由职工单位主要负责人或分管医保工作的负责人在《确认表》单位审核栏中签署意见，并加盖单位公章（新农合病人除外）。
　　3、参保职工持医院出具并经单位审核的《确认表》，并携带半年以上病历（包括参保职工证历及参加医保以前的病历），以及有诊断价值的相关检查化验报告等资料到县医保中心确认备案，新农合病人送各镇农医办确认备案。
十六、慢性病的人员如何门诊就诊及报销结算？
　　㈠城镇职工和城镇居民：
　　1、患慢性病的参保职工就诊时，凡个人帐户有资金时，应按普通医保门诊就诊。
　　2、确诊并已获得“慢性病确认卡”的参保职工，个人帐户用完后，仍应在定点医院按规定范围刷卡购药，慢性病补助报销及公务员医疗补助在刷卡时直接结算报销，无需再到医保经办机构报支。
　　3、确诊并已获得尿毒症“慢性病确认卡”的参保职工，持证历和“慢性病确认卡”，挂纸卡（不使用IC卡）专项透析门诊，全额现金结算医疗费用。医院出具医保专用电脑发票，并将“门诊专项处方”第二联交参保职工做为报销凭证。职工持证历、IC卡、“慢性病确认卡”、相关检查化验治疗单及有效票据到医保中心按规定报销。
　　4、参保职工同时患有慢性病中的两种或两种以上病种时，按报销限额最高的病种（不含透析）可报销限额掌握，报销限额不可累加计算。（海医保[2002]04号）。
　　5、纳入公务员医疗补助的职工，同时享受公务员门诊限额补助，一并刷卡结算。
　　6、基本医疗保险门诊特殊病、慢性病专项检查、用药范围按医保文件规定执行，非直接治疗慢性病的药品诊疗费用不予报销。
　　㈡新型农村合作医疗：
　　新农合病人已经各镇农医办确认登记备案的，相关医药费，凭原始发票、复式处方、每次门诊的门诊病历、疾病诊断证明，于当年年底前送各镇农医办审核报销。
十七、特殊医疗指哪些？如何报销？如何进行特殊医疗申请？
　　特殊医疗指因病进行肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植，安装人工心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料及国家规定不予报销的各类器官移植或组织移植的器官源或组织源，以及组织器官移植后使用可按规定报销的抗凝药或免疫调节剂的费用。
　　安装人工器官及体内置放材料的费用由门诊按纸卡现金结算，出院后到医保中心审核报销，国产的医保基金报销70%，个人自负30%；使用进口、合资企业生产的医保基金报销50%，个人自负50%（限3万元内）；进行组织器官移植的器官源、组织源，由医保基金报销50%，个人自负50%；移植后使用的抗凝药与免疫调节剂医保基金报销75%，个人自负25%。（海政发[2001]20号）
　　离休干部、二乙人员、城镇职工、城镇居民在进行特殊项目治疗前，应由定点医院专家会诊确定必须进行相关手术、治疗和检查，由医院提出申请，报县医保中心（离休干部报统筹办）审核同意后方可进行，未经批准自行治疗的费用一律自理。新农合病人在进行特殊医疗时医师要告辞病人及家属签字同意后使用。
十八、哪些费用属于基本医疗保险统筹基金的支付范围？
　　统筹基金用于支付职工的住院基本医疗费用，适当用于补助参保职工因非住院的恶性肿瘤的化疗、放疗，重症尿毒症透析等特殊病种以及部分慢性病的专项门诊医疗费用；参加基本医疗保险的住院费用。
十九、什么叫大病医疗救助？
　　大病医疗救助是职工基本医疗保险的补充，按照“互助共济，分散风险”的原则建立的社会补充医疗保障机制。目的是在保障基本医疗的基础上，帮助参保人员妥善解决超过基本医疗保险最高限额的大病医疗费用的支付问题，分散和减轻患大病重症人员的经济风险。（海政发[2001]87号）
二十、缴纳大病医疗救助基金后，职工可享受哪些救助待遇？
　　参保人员患大病重症，在一个年度内超过基本医疗保险最高限额以上13万元即000元以内的医疗费用，符合基本医疗保险服务范围和支付规定的，可列入救助。救助支付比例分段确定，累加计算：000元部分，支付85%；-180000元部分，支付80%。连续缴纳救助基金五年以上的（本办法实施前参加我县补充医疗保险的年限可以连续计算），救助基金的支付比例分别提高为90%和85%。
二十一、医院工作人员如何做好医保、离休干部统筹医疗、新农合工作？
　　1.各科室有分管医保工作的主任，负责本科室的医保管理工作，实行科主任及主诊医师负责制。
　　2、认真学习，准确执行医保、离休干部、新农合的各项规定。做好政策宣传工作，处理好国家、病人、医院三方面的关系，确保病人能得到合理治疗。
　　3、根据医保、离休干部、新农合的文件精神，结合我院的特点，制订医院医保等工作考核管理办法。
二十二、如何给门诊参保病人诊治？
　　1、执行首科负责制，不推诿病人。挂号和诊治病人时认真核对，保证“证、卡、人”相符；规范记载门诊病历,病历或病情证明真实可信。
　　2、严格执行医疗保险药品诊疗报销范围。提供医保目录范围內的服务需要参保人员先付（含乙类药品、乙类诊疗项目、特殊医用材料）或超医保目录范围的服务需要参保人员自费（含范围外药品、诊疗项目、特殊医用材料、特需服务、服务设施等）的，必须征得本人或直系亲属的同意。
　　3、严格执行《处方管理办法》和医保管理规定，门诊用药量急性病控制在3天、慢性病不超过7天，特殊的慢性病如糖尿病、高血压病、冠心病、肿瘤、慢性肝炎、慢性肾功能衰竭等疾病，最多可开一个月,对不能拆零包装的药品，可按最小包装开方取药（海卫发［2005］6号）。
　　4、录入人员严格执行医嘱，按照操作程序录入有关用药和治疗费用，电脑中录入项目必须与处方、病历相符，严格执行收费标准。
二十三、如何管理住院病人？
　　1、认真执行卫生行政部门和医保的管理规定，严格掌握出入院标准。严禁分解住院、挂床住院、冒名住院等不规范医疗行为。本着“一切以病人为中心”的指导思想，加强医保工作的内部管理，决不因定额问题影响病人抢救治疗和增加病人的负担，不推诿病人，保证病人的治疗需求。同病种15日内再次入院需立即报告院医保办备案。
　　2、坚持因病施治，做到“三合理”。规范记载住院病历，严格执行医疗保险药品诊疗报销范围；严格控制药占比 ；大型仪器检查阳性率≥60%。
　　3、使用乙类和自费的药品及诊疗项目、超规定床位费，要签订《自费/乙类药品、项目告知签字》单。平均住院自费总额占住院总费用10%（新农合20%）以内。
　　4、特殊医疗要申请(如体内置换材料、器官移植等)并按规定门诊纸卡交费；离休干部申请批准后直接住院记帐。
　　5、录入人员严格执行医嘱，按照操作程序录入有关用药和治疗费用，电脑中录入项目必须与医嘱单相符，严格执行收费标准。
　　6、认真执行转院、转诊申请规定。
　　7、意外伤害、交通事故、自杀等意外引起的疾病，生育、引产、流产等计划生育手术按医保规定办理自费入院治疗。
　　8、出院带药医嘱要在出院小结中认真记载，出院小结一式三份，能准确反应本次住院病情及诊治情况。出院带药符合医保规定。
二十四、医保病人住院费用是否有限制？出院带药为何限量？
　　1、县医保中心与医院结算实行平均定额结算办法（海医保［2002］12号），是医保中心对医院全部医保病人住院费用结算的依据，不是对某一具体病人住院费用的限额。
　　2、病人恢复期可带药回家继续治疗休息。医保规定，出院带药应与此次病情直接相关，急性病3天，慢性病7天，长期服药的特定病种可延长至15天剂量）,且不得开具与本次住院所患疾病无关药品；不得预记检查、化验、治疗费等。
二十五、病人在治疗过程中使用了自费药品和自费诊疗项目医师应如何操作？
　　答：职工医疗保险是国家推选的新的医疗保险制度，实行的是“低水平，广覆盖”，保障城镇职工的基本医疗保险，有时治疗过程中为需要用一些疗效较好但不在报销目录中的药品，要严格按照规定比例，不增加病人负担原则，给病人实施医疗服务。使用自费药品及诊疗项目医师要告知病人及家属签字同意后使用，平均住院自费总额占住院总费用10%（新农合20%）以内。。
二十六、如何给意外伤害的参保人员诊治？
　　答：在收治意外伤害的参保人员时，首诊医师应在诊疗病历上详尽写明受伤人姓名、身份证号码、受伤时间、地点、具体原因等。其发生的医药费用由个人用现金结算，待有关部门调查核实情况后，属于医保支付范围的再行报销。如需住院治疗的应办理自费入院，主诊医师要将病人具体受伤情况报院保健科。
二十七、参保职工如何办理转外就医手续？外地定点医院有哪些？
　　1、凡本地可以治疗或已确诊但目前并无有效办法彻底治疗的疾病，一般不转外地治疗。因病情需要确需向县外转诊转院的，必须到县人民医院、县中医院、或县第三人民医院（限精神病）、县皮防院（限皮肤病）、妇幼保健所（限妇科病）办理转院申请，经单位同意后报县医保中心审批。未办理转院申请及未经县医保中心同意的，不得转院，否则其费用自理。
　　2、患有急性、危重病确需立即转外地医院抢救，在时间上不允许按程序报医保中心审核批准的，应由县级医院领导签署意见后转院，并在三日内到医保中心补办转院（诊）手续。乡镇医院除上述急性、危重病情按上述程序办理外，原则上不得向外地转院，只能向县级医院转院。
　　3、转外地医院只能转经县指定的外地医院，转往非指定医院的费用一律自理。我县的指定医院名单如下：
　　南通医学院附属医院、南通市第一人民医院、南通市中医院、南通市第三人民医院（传染病医院）、南通市虹桥医院（妇产医院）、南通市通济医院（精神病医院）、南通市肿瘤医院、南通瑞慈医院、苏州医学院附属医院血液专科、江苏省人民医院、江苏省中医院、江苏省肿瘤医院、南京军区总医院、南京市鼓楼医院、中国医学科学院皮肤病研究所（南京）、上海中山医院、上海华山医院、上海瑞金医院、上海东方肝胆医院、上海长海医院、上海长征医院、上海第一肺科医院、上海肿瘤医院、上海耳鼻喉科医院、上海仁济医院、上海妇产科医院。
另：参加居民医保的儿童另加：复旦大学附属儿科医院、上海新华医院、上海市儿童医学中心、南京儿童医院、苏州儿童医院
　　4、每次转院（诊）限一所指定医院；转院（诊）手续一次有效，再次转院（诊）必须重新办理手续。在转外地医院治疗过程中进行特殊医疗时，参保职工须与县医保中心联系并取得同意后方可报销。
　　5、在外地住院治疗结束后，应携带住院小结、发票和住院费用明细清单到医保中心报销。无住院费用明细清单的不予报销。
　　6、在外地医院门诊的费用在本人的个人帐户资金中支付。在外地医院住院的费用，须先自付5%（每次转外个人自付不足500元的按500元起付，不再支付起付线），其余费用再按县内正常规定报销。
二十八、基本医疗保险不予报销的药品有哪些？
　　答：不予报销的药品有：
　　（1）超出国家和省规定的基本医疗保险用药范围的所有药品费用
　　（2）单味或复方均不支付费用的中药饮片及材料
　　白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车、各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨
　　（3）单味使用不予支付费用的中药饮片及药材
　　阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆豉、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金钱白花蛇、金银花、桔红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、灵芝、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、木瓜、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香薷、香橼、小茴香、薤白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、枣（大枣、酸枣、黑枣）、栀子、紫苏。
　　基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目和医疗服务设施范围包括哪些内容？
　　⑴服务项目类
　　①挂号费、病历工本费等。
　　②出诊费、院外会诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特殊医疗服务。
　　（2）非疾病治疗项目类
　　①、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。包括治疗雀斑、色素沉着、口吃、兔唇、白发、隆鼻、隆乳、改双眼皮、脱痣、穿耳、平庞、洁牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗等费用。
　　②、各种减肥、增胖、增高项目。
　　③、各种健康体检、疾病普查、社会调查、病症跟踪随访的费用。
　　④、各种预防、保健性的诊疗项目等。
　　⑤、各种医疗咨询、医疗鉴定，如心理咨询、健康咨询及医疗事故、交通事故、工伤事故鉴定和司法鉴定等发生的费用。
　　（3）诊疗设备及医用材料类
　　①、应用正电子发射断层扫描（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、光量子治疗仪等医疗设备进行的检查、治疗项目。
　　②、立体、定向放射装置（r-刀、x-刀）。
　　③、眼镜、义齿、义眼、义肢、人工喉、助听器等康复性器具。
　　④、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
　　⑤、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
　　（4）治疗项目类
　　①、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。
　　②、近视眼、斜视、斜颈矫形术。
　　③、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、食疗、磁疗、体疗、药枕、药垫等辅助性治疗项目。
　　（5）生活服务项目和服务设施费用
　　①、就（转）诊交通费、救护车费、担架费、就医差旅费、陪客床费、包床费。
　　②、陪护费、护士费、洗理费、门诊煎药费、单独炮制费、丸剂的加工费、非医嘱的护理（含个人生活料理）费。
　　③、空调费、电视费、电话费、电炉费、婴儿保温箱费、产妇卫生费、食品保温箱费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。
　　④、膳食费、一次性生活用品费、证书费、保健档案袋费。
　　（6）其它
　　①、超过规定标准的住院床位费。
　　②、住院参保人员不遵医嘱而拒不出院者，自通知出院的第二日起所发生的一切费用，挂名住院或明显不符合住院条件的住院费用。
　　③、各种不育（孕）症、性功能障碍及性病的诊疗项目。
　　④、为教学、科研（包括临床验证）而增加的所有诊疗费用。
　　⑤、因犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、违反法律、法规规定的其它情形等所发生的费用。
　　⑥、参保人员在境外所发生的诊疗费用。
　　⑦、其他不符合医保规定的费用。您好！欢迎来到养老信息网！，新用户？[]
全国养老保险、医疗保险、公积金查询平台-养老信息网
嘉兴市职工基本医疗保险政策指南（2014年12月编）
　　嘉兴市职工基本指南
　　嘉兴市社会保障事务局
　　2014年12月编
　　一、目前市本级多层次的职工基本医疗保险制度有哪几种类型?
　　目前市本级职工基本医疗保险制度包括统账一、统账二两种类型。用人单位应以一个单位整体选择一种类型参保。
　　二、享受医疗保险待遇的基本条件是什么?
　　用人单位及其职工按规定足额缴纳职工基本医疗保险费的，自缴费次月起享受职工基本医疗保险待遇;未按规定缴纳职工基本医疗保险费的，自发生次月起停止享受职工基本医疗保险待遇。流动就业人员，中断缴费超过3个月的，视为中断参保，在接续参保后须连续缴费满3个月，方可享受职工基本医疗保险待遇。
　　三、哪些情况发生的医疗费不属于职工基本医疗保险支付范围?
　　1、应当从工伤保险基金中支付的;
　　2、应当由第三人负担的;
　　3、应当由公共卫生负担的;
　　4、在境外就医发生的医疗费用;
　　5、故意犯罪造成自身伤害发生的;
　　6、美容、整形等非基本医疗需要发生的;
　　7、在非职工基本医疗保险定点医疗机构、零售药店等发生的相关费用;
　　8、超出《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围的药品和超出《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》范围的服务项目;
　　9、以不列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用;
　　10、其他法律、法规规定不予支付的。
　　四、个人账户资金的主要用途是什么?
　　个人账户分为当年个人账户和历年个人账户。
　　当年个人账户只能用于符合基本医疗保险规定的门(急)诊和购药费用。
　　当年个人账户有结余的，可结转至下一年继续使用并按规定结息。历年个人账户可用于支付以下费用：
　　1、符合基本医疗保险规定报销以后的各类自负费用;
　　2、符合基本医疗保险医疗服务项目和药品目录，超过规定支付限额以上部分的医疗服务项目费用和药品费用;
　　3、诊疗必需的自费服务项目费用，包括挂号费、复制片费、计算机图文报告费、彩色打印照片费、彩色一次性成像(波拉)照片费、洁齿费、煎药费;
　　4、除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用：狂犬病疫苗、各类肺炎双球菌疫苗、流感疫苗;
　　5、其他符合国家、省规定的医药费用。
　　五、个人账户的划入标准和比例如何?
　　职工基本医疗保险统账一不建个人账户，原个人账户可接续使用。
　　职工基本医疗保险统账二按以下标准建立个人账户：
　　在职职工(含双缴双保人员)：35周岁(含)以下100元/月;35~45周岁(含)120元/月;45周岁以上140元/月。
　　退休人员(含退职人员)：75周岁(含)以下160元/月;75周岁以上180元/月。
　　个人账户划入额随年龄发生变化，均在次年1月1日起调整。
　　六、参保人员就医如何结算医疗费用?
　　属个人账户、统筹基金、补充医疗保险资金、大病补助资金、公务员或单位医疗补助基金支付的部分，由定点医院(药店)与社保机构、商业保险机构进行结算，需个人自费和自负的医疗费用，由定点医院(药店)与参保人员直接结算。
　　七、职工基本医疗保险门诊医疗费如何补助?
　　职工基本医疗保险统账一不建个人账户，原个人账户可按规定继续使用。符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用在3000元以内部分，在职职工自费500元、退休人员自费300元后，由统筹基金给予40%的补助。
　　职工基本医疗保险统账二的参保人员在当年个人账户资金用完后，符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用在6000元以内部分，在职职工自费500元、退休人员自费300元后，由统筹基金给予50%的补助。
　　职工基本医疗保险统账一、统账二参保人员在职工医保定点的实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心(站)发生的门诊医疗费用，纳入门诊统筹段的，在原有报销比例的基础上增加30%。
　　建国前参加革命工作的老工人在门(急)诊(购药)发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，先由当年账户支付，当年账户不足支付的，在门诊起付标准以上部分(300元)，由统筹基金按85%的比例支付。
　　八、职工基本医疗保险的结算年度如何确定?
　　市本级职工基本医疗保险的结算年度为自然年度(每年的1月1日至12月31日)。当年住院时间满6个月的在结算年度末须进行结算，住院时间不满6个月的跨年度医疗费用按出院日期确定结算年度和结算方法。
　　九、什么是职工基本医疗保险统筹基金的住院起付标准?
　　职工基本医疗保险统筹基金的住院起付标准，是指在职工基本医疗保险统筹基金支付参保人员住院医疗费用前，应由个人先自负一定数额的医疗费。按照不同医疗年机构级别设置统筹基金住院起付标准：一级及以下医疗机构(社区卫生服务机构)300元，二级(县级)医疗机构500元，三级(市级)医疗机构800元。
　　住院起付标准按次计收。在一个结算年度内，住院起付标准最多按两次计收，第三次及以后住院不设起付标准。住院期间发生连续转院的，起付标准按高级别医院标准计算。
　　十、参保人员住院费用的具体报支比例是多少?
　　1、在职参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用支付，在起付标准以上至最高支付限额以下部分，由统筹基金按以下比例支付：一级及以下医疗机构(社区卫生服务机构)为90%;二级(县级)医疗机构为85%;三级(市级)医疗机构为80%。
　　退休参保人员统筹基金支付比例在在职参保人员上述支付比例的基础上增加5%。
　　建国前参加革命工作的老工人在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用，按基本医疗保险规定报销后，对其自负的医疗费用，再由统筹基金按85%的比例支付。
　　2、参保人员在一个结算年度内，在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付的住院(规定病种)医疗费用(2015年为20万元)，由职工大病保险补助85%，上不封顶。
　　3、参保人员在一个医保结算年度内，在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院(规定病种)医疗费用，经基本医疗保险报销(含各类补助)后，个人累计自负医疗费用超过1.5万元以上部分，再按1.5万元(不含)至5万元55%、5万元(不含)以上部分70%的比例进行补助。
　　十一、我市职工基本医疗保险服务项目和医用材料的使用范围是什么?
　　从日起，我市启用《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，实行准入支付和限定支付原则。使用列入《目录》并符合限定支付范围的项目，列入职工基本医疗保险支付范围，按规定比例支付;使用未列入《目录》的项目或者不符合限定支付范围的项目，职工基本医疗保险不予支付。
　　十二、床位费如何支付?
　　1、中心监护病房(包括icu、ccu病房床位费和单元治疗费)、层流病房床位费用的支付为在一个住院结算期内，累计14天内的病房费用，按职工基本医疗保险规定比例支付;累计15~60天的，先由个人自费10%后，按职工基本医疗保险规定比例支付;累计61天及以上的，先由个人自费30%后，按职工基本医疗保险规定比例支付。
　　2、普通病床床位费，每日每床最高支付限额为40元。
　　3、走廊加床床位费、急诊观察床位费、传染病房加收、气垫床加收等按物价部门核准价格按实结算。
　　十三、列入市公立医院改革的定点医疗机构门诊诊查费的支付有何规定?
　　列入市公立医院改革的医院门诊诊查费调整为10元/次，结算时先由医保个人账户(含当年及历年个人账户资金)支付，个人账户资金用完后，直接由统筹基金按80%比例支付(不计入门诊补助起付和最高支付限额)，其余20%由个人自费。
　　对实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心(站)门诊诊疗服务中收取的一般诊疗费，参照门诊诊查费支付比例、办法结算。
　　十四、医用材料的支付有何规定?
　　&医用材料&使用应与&医疗服务项目&相对应。
　　1、人工关节、人工股骨头、人工晶体、人工喉、人工血管、心脏起搏器、血管支架、非血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料，其进口产品先由个人自费20%后，纳入基数按规定比例支付。《医疗服务目录》中同一编号的此类材料，单项(包括国产、合资、进口)累计最高限额为3万元。
　　2、骨科脊椎内固定材料，其进口产品先由个人自费20%后，纳入基数按规定比例支付。《医疗服务目录》中同一编号的此类材料，单项(包括国产、合资、进口)累计最高限额为2万元。
　　3、除血液、血浆、氧气外的其他医用材料，单价在200元以上的进口产品，先由个人对单件总价自费20%后，纳入基数按规定比例支付。
　　十五、造影剂的支付有何规定?
　　医疗服务项目中使用属物价部门规定的可另收的造影剂，按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的规定管理。其中乙类造影剂先由个人自费10%后，纳入统筹按职工基本医疗保险规定比例支付。
　　十六、医疗费用清单中医疗服务项目前的&是&、&非&标记有何意义?
　　标记&是&的，属于职工基本医疗保险支付范围，包括列入支付范围和部分列入支付范围(个人自费为10%、20%、30%)的项目。标记&非&的，不属于职工基本医疗保险支付范围，需个人自费。
　　十七、职工基本医疗保险用药范围是什么?
　　从日起，参保人员就医列入医保支付的用药范围为《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010版)，并须符合&限定支付范围&的有关规定。
　　十八、使用&甲类&药品与&乙类&药品，费用报支有何区别?
　　使用&甲类&药品的费用直接按职工基本医疗保险的规定比例支付，使用&乙类&药品发生的费用先由个人自负5%后再按职工基本医疗保险的规定比例支付。其中：使用进口的&-干扰素、胸腺肽&1、聚乙二醇干扰素&-2a〔&-2b〕等药品须先由个人自费20%，使用人免疫球蛋白的由个人自费5%后再按职工基本医疗保险的规定比例支付。
　　十九、参保人员用药剂量有何规定?
　　参保人员使用职工基本医疗保险支付范围的药品，门(急)诊配药(购药)须控制在急性病3天、一般疾病7天、慢性病15天(常年服药者放宽至30天)。中草药每张处方不超过7帖(规定病种病人不超过14帖)。住院病人出院需带药的，应控制在15天以内的用药量。
　　二十、社会保障&市民卡如何使用?
　　社会保障&市民卡主要用于记载参保人员本人基础资料、个人账户资金和医疗费用支付等情况。参保人员到定点医疗机构门诊、住院或到定点药店购药，必须凭社会保障&市民卡，因个人原因未使用卡的，职工基本医疗保险基金不予支付。社会保障&市民卡只限本人使用，严禁转借他人，否则将按有关规定处理。社会保障&市民卡遗失、损毁的，应及时前往市民卡中心服务网点办理报失、补换手续。嘉兴社会保障&市民卡服务热线：967225
　　二十一、参保人员如何办理市域内转院?
　　参保人员因病情和医治需要在本市范围定点医疗机构间转院且住院时间连续不中断的，视同一次住院，具体办理手续是：由经治医院提出书面申请的同时，在网上上传审批单报市社保局审批，经审批后经治医院可办理出院结算手续，转入医院凭转院审批回复件办理&转院入院&手续。
　　二十二、参保人员转外地就医有何规定?
　　参保人员因病情和医治需要转外地就医的，必须由定点医院病区(科)主任提出意见，填报《职工基本医疗保险转院就诊申报表》，经医院医保部门核准，报市社保局登记备案后方可转院。转往省异地就医联网结算定点医院的，首次办理需携带1张1寸本人免冠近照，同时在市民卡服务中心办理社会保障&市民卡升级，并领取病历卡。转入的医院应为三级以上的当地职工基本医疗保险定点医疗机构。同一病种，再次前往医院复诊治疗的，可凭前一次转往医院出院小结、病历医嘱，直接到市社保局开取转院治疗介绍信。
　　二十三、转院后发生的医疗费用如何报销?
　　转往省异地联网结算定点医院之外的医疗费用先由个人垫付，待出院后持社会保障&市民卡，凭转院备案表、病历卡、出院小结、原始发票、处方、医疗费用清单(如使用人血白蛋白等限化验指标的特殊药品，须提供化验单原件，若提供复印件需加盖医疗机构业务章)等材料到市社保局办理审核、报支手续。转往省异地就医联网结算定点医院的，在办理相关手续后可凭社会保障&市民卡实时刷卡结算，需个人承担的费用，由参保人直接与医院结算，可报部分由市社保局与相关定点机构进行结算。
　　参保人员按规定办理转院登记手续，转往杭州、上海当地职工基本医疗保险定点的三级以上医疗机构治疗，或因临时外出在市外医疗机构急诊、抢救的，其发生的符合职工基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，由患者先自费10%后，再按相应规定报支;按规定办理转院登记手续，转往杭州、上海以外当地职工基本医疗保险定点的三级以上医疗机构治疗的，由患者先自费20%后，再按相应规定报支。参保人员未按规定办理登记备案手续或直接前往市外其他职工基本医疗保险定点医疗机构诊治的，其发生的符合职工基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，先由个人自费30%后，再按职工职工基本医疗保险规定的三级医疗机构报销比例结算。
　　二十四、异地安置手续如何办理?
　　对于退休后居住外地或因工作原因需驻外地3个月以上的，可向市社保局申请办理异地安置备案手续，填写《异地安置人员就医申报表》，由安置地派出所盖章后，选择安置地3~4家乡(镇)卫生院以上不同等级的职工基本医疗保险定点医疗机构作为定点医院，并经安置地医保经办机构盖章确认，市社保局审核同意后，在指定医院就医发生的符合职工基本医疗保险规定支付范围的医疗费用视同在我市定点医疗机构发生的费用，按规定报销。
　　外出不到3个月的，发生的急诊费用，先自费10%后按规定报支。
　　二十五、异地安置人员中途变更如何操作?
　　异地安置人员满安置期回参保地的，需带本人身份证及时前往市社保局办理变更手续;中途变更定点医院的，需在费用发生前及时前往市社保局办理定点医疗机构变更申请。
　　二十六、异地安置人员就医的医疗费用如何报支?
　　在安置地指定医院就医的医疗费用先由个人垫支，随后凭原始发票、病历卡、出院小结、处方或医疗费用清单等材料到市社保局办理审核、报支手续。安置地为省内且选择的定点医疗机构为已公布的省异地就医联网结算定点医疗机构的，可在办理社会保障&市民卡升级、领取病历卡后直接刷卡结算。
　　参保人员也可将上述材料以挂号信形式邮寄到嘉兴市社会保障事务局城乡居民(合作)医疗待遇处。信函必须准确写明姓名、原单位、身份证号码、开户银行名称(明细到&&支行)、银行帐号、联系电话等。
　　二十七、医保手工报销款如何支付?
　　从日起，市社保局实行社保待遇支付&零现金&管理，个人医保手工报销款一律通过社会保障&市民卡绑定的银行卡或自定义银行卡以转帐的方式支付。因此，参保人事先需携带本人社会保障&市民卡、身份证原件、嘉兴市银行卡至嘉兴市本级银行网点办理绑定业务(由他人代办的，需同时提供代办人身份证原件);参保人银行卡为嘉兴市市外的，由参保人提供开户银行名称(明细到&&支行)、银行帐号。
　　二十八、手工报销申请时间如何规定?
　　因转院、信息系统故障等原因而未能刷卡结算的(定点零售药店除外)，参保人员应在现金垫付相应医疗费用后3个月内，凭医疗费用专用凭证(发票原件)、费用总清单、出院小结等相关资料到医保经办机构办理医疗费用结算。
　　二十九、现行的门诊规定病种有哪些?
　　职工基本医疗保险规定病种包括恶性肿瘤放化疗、尿毒症、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重性精神病、肺结核病辅助治疗(国家免费抗结核病药物治疗除外)、艾滋病机会性感染(国家规定的免费抗病毒治疗除外)等9种病种。
　　重性精神病是指需长期依赖药物治疗的脑器质性精神病(含老年性痴呆、血管性痴呆等)、精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神病、情感性精神障碍(抑郁发作或躁狂发作或混合发作)、难治性强迫症等6种病症。
　　三十、规定病种如何选择定点医院?
　　申报规定病种的参保人员，可选定1家二级及以上定点医疗机构作为经治医院，需中草药针对性治疗的，可增选1家定点医疗机构(不限级别)作为经治医院。经选定的规定病种经治医院，在1年内不得变更。
　　三十一、申请门诊规定病种需办什么手续?
　　申报门诊规定病种的参保人员，应由经治的二级及以上医院病区主任及进行针对性中草药治疗的定点医疗机构经治医生填写《基本医疗保险规定病种门诊审批表》，附本人病历、诊断证明及最近的检查、化验报告等材料，经医院负责医保管理的部门盖章后，报市社保局审核，经专家组鉴定符合条件和市社保局审批同意者，发给《规定病种专用病历》，符合规定病目录范围的纳入规定病种结算，每2年审验1次。
　　重性精神病的确定应由我市职工医保定点的精神疾病专科医院组织相关专家提出诊断结论(市外精神疾病专科医院提出的诊断结论需经复核)。
　　规定病种接续办理的，需提交门诊原始病历卡、出院小结及最近的检查、化验报告等材料的复印件。
　　三十二、门诊规定病种享受什么待遇?
　　患者凭《规定病种专用病历》和社会保障&市民卡，在规定病种选定医疗机构作针对性门诊治疗且符合规定病目录范围的医疗费用及门诊针对性中草药治疗费用，可视作住院费用，按三级医院同档次比例支付且不设起付标准。门诊针对性中草药治疗费用按每帖50元的最高支付标准纳入结算，不足标准的，按实结算。
　　三十三、市异地就医联网结算如何办理?
　　我市异地就医系统已投入运行，参保人员可持社会保障&市民卡到市异地就医联网结算定点医疗机构就医刷卡，实时结报医疗费用。
　　全市异地就医联网结算定点医疗机构包括嘉兴市第一医院、嘉兴市第二医院、嘉兴市中医医院、嘉兴市妇幼保健院、武警浙江省总队医院、浙江省荣军医院、浙江新安国际医院、嘉善县第一人民医院、平湖市第一人民医院、平湖市第二人民医院、海盐县人民医院、海宁市人民医院、桐乡市第一人民医院等。
　　三十四、省异地就医联网结算如何办理?
　　持社会保障&市民卡的参保人员经登记核准后可到省内异地就医联网结算定点医疗机构就医刷卡和实时结报医疗费用。
　　1、异地安置人员。已办理省内异地安置手续的参保人员，携带1张1寸免冠近照及社会保障&市民卡到市社保局办理手续后，凭社会保障&市民卡及《嘉兴市基本医疗保险医疗证》到指定的省内异地就医联网结算定点医疗机构就医刷卡，实时结报医疗费用。
　　2、省内转院人员。参保人员凭《基本医疗保险转院就诊申报表》，带1张1寸免冠近照及社会保障&市民卡，到市社保局办理手续后，凭社会保障&市民卡及《嘉兴市基本医疗保险医疗证》到指定的省内异地就医联网结算定点医疗机构就医刷卡，实时结报医疗费用。
　　三十五、异地就医的医保待遇有没有变化?
　　参保人员异地就医的医疗保障待遇仍按参保地职工基本医疗保险政策执行，其政策与规程由参保地社保经办机构负责解释。
　　三十六、参保人员异地就医发生的医疗费用如何支付?
　　参保人员异地就医所发生的医疗费用，按政策规定应由医疗保险基金支付的医疗费用，直接持卡结报，由就医地社保经办机构与异地就医联网结算定点医疗机构进行费用结算;应由参保人员个人负担的医疗费用，由个人直接向定点医疗机构支付。
　　三十七、特殊情况不能异地就医实时结报的怎么办?
　　参保人员异地就医时，由于信息系统通讯故障、设备故障特等原因不能通过异地就医系统实时结报的就医医疗费用的，先由参保人员个人直接向定点医疗机构支付，再回参保地社保经办机构按相关规定办理医疗费用结算手续。
　　三十八、对弄虚作假的参保人员怎样处理?
　　参保人员以弄虚作假或非法手段，转借社会保障&市民卡或《社会保险卡》(ic卡)的，以及伪造、涂改处方、费用单据等，虚报冒用医疗保险基金的，经社会保险经办机构调查、核实后，对金额较小、情节轻微的，由社保经办机构追回有关当事人违反医保规定的款项，并通报参保人所在单位;金额较大，情节严重的，在追回违反医保规定款项的同时，社保经办机构可向公安机关报案，对予以治安处罚的，暂停其医疗保险待遇半年;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　三十九、本《指南》摘编自目前我市执行的职工基本医疗保险相关政策条款，具体执行以文件规定为准。今后出台新规定的，按新规定执行。
本文地址：
分享原文：
15年10月31日 10:54
15年10月31日 10:54
15年10月31日 10:54
嘉兴市●社保导航
周排行月排行年排行
最新评论热评排行
网友评论 人参与 | 人评论
发布评论需要您先登录， 立即
欢迎您的精彩评论。