2015年职工医保门诊特殊慢性病鉴定申报工作的通知
发布人：人事处 &发布时间： & 浏览次数:各参保单位、街道办事处：为进一步做好师市职工基本医疗保险门诊特殊慢性病的鉴定申报工作，有效强化门诊补助管理，现就2015年鉴定申报工作有关事宜通知如下:一、申请病种、申报人群范围、申请人需提供的资料、申请时间、经办人或经办单位、待遇及重新鉴定时间详见附件1。（一）2015年各经办单位申报门诊特殊慢性病的时间为3月20日—4月30日，请各经办单位、经办人严格遵守申报截止时间。（二）待遇期为5年的职工医保慢性病病种，第5年须进行重新申请鉴定。2015年须重新申请鉴定的为2011年鉴定批复的1~5种慢性病。二、调整职工门诊特殊慢性病病种及结算标准（一）师市门诊慢性病报销比例及结算标准详见下表。&序号门诊特殊慢性病名称起付标准报销比例（甲类）支付限额待遇期限冠状动脉粥样硬化性心脏病（隐匿性、心绞痛型除外）按元计算，年度内只计算一次年，第五年须提前进行重新申请鉴定慢性阻塞性肺疾病（新增）高血压病合并并发症脑血管意外后遗症糖尿病合并并发症肺源性心脏病待定肝硬化（新增病种）肾病综合症、慢性肾脏病三期及以上的门诊非透析治疗血友病（新增病种）精神病再生障碍性贫血重型系统性红斑狼疮帕金森氏综合症（新增）癫痫（二）患多种特殊慢性病的参保人，最多申请鉴定享受两种慢性病待遇。待遇期内有意愿变更已批复慢性病病种的，须年初主动停止相应病种的慢性病报销待遇，待新病种批复后才能办理变更手续。（三）门诊特殊慢性病实行全兵团统一的《兵团职工医保门诊大病、门诊慢性病统筹支付用药范围》和《兵团职工医保门诊大病、门诊慢性病诊疗项目范围》，并由兵团根据有关情况适时统一调整，范围内的药品和项目费用由统筹基金按规定支付。（四）异地安置和异地居住的参保人员，经申请鉴定符合鉴定标准的，享受与统筹区内参保人员相同的门诊慢性病待遇。申请人须提供异地或本地二甲以上医院住院病历资料，通过原单位或原托管、居住街道社区申报，申请鉴定资料经审核需复查体检的，申请人须按时到达师市指定的体检医疗机构参加体检（暂时不开展异地体检鉴定），年度内未能按时参加体检的申请人按不予确认批复。异地居住的慢性病人员，可将已选择备案的居住地住院定点医疗机构，作为其本人门诊特殊慢性病的门诊定点医疗机构，并报所在统筹区医疗保险经办机构登记备案。异地申报门诊慢性病的人员，可于每年年初按规定申请变更定点医疗机构。在其选择备案的定点医疗机构门诊开具的检查、治疗、药品，需本人先行垫付医疗费并留存相应的发票、检查报告单、处置单及处方，于当年11月下旬将上述门诊医疗费票据上报至原单位或社区街道经办人处，由经办人到社保局审核报销。三、门诊特殊慢性病申报资料填写要求及注意事项（一）各经办单位从实际出发，严格把关。要对提出鉴定申请的病情进行初步审查。没有诊断病史资料或诊断病史资料明显不足的不予申报鉴定。未经单位初审盖章的个人资料劳动部门不予受理。（二）为确保鉴定工作顺利开展，门诊慢性病联网实时结算能够及时准确的实现，要求各经办单位务必认真准确填报以下表格及电子信息：1、劳动保障部门统一印制的《基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申请审批表》（以下简称《审批表》）每人一式三份（压感纸）：申请单位、单位经办人姓名、电话及联系方式要求手工准确填写全称后，盖单位行政公章。申请人姓名、社会保险号（基本医疗保险证号）应对照医保证准确填写，职工医保社保号18位数需核对准确无误。2、每位申报人档案袋表面须粘贴《档案封面》，《档案封面》中病史信息对照住院病历填写。年已批复的慢性病病种，应核对医疗保险证，查实清楚后，在《档案封面》底栏中标明“病种+批复年度”。《审批表》与病史资料一并装入档案袋。填报不规范或不准确的慢性病档案资料及电子报表，将作退回处理。3、经办人员认真填报《门诊特殊慢性病申报基本情况汇总表》电子版，申请双病种的，需要按病种不同，一式两行分别填写。要求将电子版信息汇总表报送劳动和社会保障局医疗生育保险科（以下简称医保科，党政机关服务中心西附楼一楼20106室，电话：2069076，2069073，2069071）。（三）鉴定结果公示后，经办单位应及时到劳动部门统一领取鉴定病历资料，单位除留存一份《审批表》存档外，其余病史资料应及时退还申报人，并做好相关政策解释工作。四、申请门诊特殊慢性病的人员应提供的病史资料以近年来所申报病种的住院病历复印件为主（病案室盖章）。特殊情况如病情较重而住院资料不足时，可根据病种不同，收集近年来的门诊病历和相关检查报告单（原件）。对提供虚假病史资料的，一经查出立即取消申报鉴定资格。五、门诊特殊慢性病专家鉴定评审费（一）师市慢性病评审专家均聘请二级以上医院副主任医师以上职称的相关专家，依据《关于印发&新疆维吾尔自治区医疗服务价格&的通知》（新计价费[号）收费标准的规定，根据实际自2011年起，每种慢性病专家鉴定院际会诊费调整为50元，此项目分类属自费项目，费用由个人自理。（二）鉴定费统一由单位经办人到石河子人民医院或石河子大学医学院第一附属医院门诊收费处办理。经单位初审上报后，医院收取的慢性病专家鉴定费、体检检查费不予退费。各经办单位不得以任何形式另行收取工本费、代办费等其它费用。六、门诊特殊慢性病鉴定程序及鉴定结果师市慢性病专家鉴定小组（以下简称专家鉴定小组）将依据申请人病种及病情程度的不同，组织有关专家及工作人员，对己初审过的慢性病患者进行慢性病分类鉴定。对诊断清楚、并发症明确的病历可直接上会评审确定。对确需进一步复查的患者，由劳动保障部门统一组织到指定医院做相应的鉴定检查。因申请人未正确填写联系方式或电话变动未及时告知单位经办人等原因导致未按时参加体检的，将视为自动放弃体检资格。为保证检查结果的真实性，劳动、社保部门要认真核对人、证，并对整个检查、诊断鉴定过程进行有效监督。为了杜绝人情鉴定，专家鉴定小组将坚持从实际出发，统一按照鉴定标准，以病情鉴定，根据需要按随机原则从备选慢性病专家库中选取专家，采取临时通知、交叉鉴定、无名制编号的方式，上会进行评审鉴定。经专家鉴定小组确认通过的人员，由医保科根据鉴定结果，年底向各单位下批复通知。各单位根据批复名单公示7天，无异议者，由经办人15日内，凭批复、公示证明及患者医保证统一办理慢性病病种及有效期的签章确认。经鉴定，慢性病并发症程度未达到鉴定标准的，按不予确认批复。对慢性病鉴定结果有争议并要求复查病情的人员，应在鉴定结果公示15日内，通过经办单位向专家鉴定小组提出复查申请，复查鉴定结果为最终鉴定结果。附件：1、《师市职工基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定的申请及待遇》；2、《农八师石河子市职工基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定档案封面》、《门诊特殊慢性病申报情况汇总表》；3、&&2015年3月20日&2015年城镇职工医保门诊慢性病申报通知
2015年城镇职工医保门诊慢性病申报通知
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衡区人社〔2015〕8号
关于开展2015年度城镇职工医保门诊慢性病
申报鉴定工作的通知
各定点医疗机构、参保单位及参保人员：
为进一步保障桃城区城镇职工基本医疗保险参保人的切身利益，减轻门诊慢性病患者的个人负担，根据《桃城区城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（【2005】42号）等文件规定，自2015年9月25日起，开展2015年度门诊慢性病申报鉴定工作。为切实做好此项工作，现将有关事宜通知如下：
一、申报对象
此次申报患者是指参加桃城区城镇职工基本医疗保险，符合《衡水市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病鉴定病种诊断标准》，且正常缴费的参保人员。
二、鉴定步骤
（一）咨询、申报。先咨询相关政策，认为符合申报条件的参保人员到医保中心填表申报。
（二）集中查体、鉴定。根据安排到指定地点统一进行体检（需按医院收费标准个人缴纳相应的体检费用），然后慢性病鉴定小组组织医疗机构鉴定专家对申报人员进行鉴定。
(三)公示、发证。慢性病鉴定工作结束后，在所在单位、体检医院、医保机构对鉴定结果进行公示一周。经公示无异议的患者，发放《门诊慢性病专用证》。
三、鉴定病种及依据
（一）鉴定病种。2015年度门诊慢性病鉴定病种共46种（见附件）。
（二）鉴定依据。依据《桃城区城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（【2005】42号）、《衡水市城镇职工医疗保险门诊慢性病鉴定病种诊断标准》及《衡水市门诊特殊疾病申报认定资料目录》。
四、申报材料
申报时请提供居民身份证原件（没有身份证无法录入申报系统），近期一寸免冠彩色照片2张，与申报病种相关的住院病历或门诊病历复印件（加盖医院住院病历复印专用章）、诊断证明(盖专用章)和相关的影像学资料（如X光片、CT片及检查检验报告单等），并填写《桃城区城镇职工医保门诊慢性病集中查体鉴定表》1份。
带下划线的病种必须有住院病历方可申报。提供近2年内二级及以上医保定点医院明确诊断“申请病种”的住院病历完整复印件(加盖医院病历复印专用章)，包括入院记录、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、手术及麻醉记录单、病理报告、出院记录等;还需提供诊断证明（盖专用章）。
其他病种可凭门诊病历申报。提供医保定点医院出具的3个月以上不间断治疗的门诊就诊病历原件及复印件(或电子病历打印件(盖章))、电子处方打印件(盖章)、发票原件、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、病理报告等;
五、申报鉴定时间和地点
（一）申报时间：
2015年9月25日－10月25日
（二）申报地点：
红旗大街791号，桃城区医保中心401房间。
六、两种特殊人群的申报鉴定
（一）以下几种门诊特殊疾病患者，可随时申报、每月鉴定一次。本人持相关资料（身份证、诊断证明、完整病历、直接审核鉴定表）到委托鉴定医院请专家签字后，再到医保部门统一审批。
1、肝肾移植患者，到哈院申报鉴定。
2、尿毒症患者，到市区内二级以上所在透析医保定点医疗机构申报鉴定。
3、恶性肿瘤（含白血病）患者，可到哈院、二院、三院、四
院、五院进行申报鉴定（选择手术或实施门诊放化疗所在医院）。
4、心、脑、大血管支架植入术后患者，心脏搭桥患者，到哈院、二院、四院、五院申报鉴定。
5、特殊情况由医保部门组织专家会审鉴定。
（二）瘫痪患者的申报体检
居住桃城区且因瘫痪长期卧床不起的，无法到医院参加体检的参保患者，可由代办人于申报期间内申报，由医保部门组织鉴定专家登门现场鉴定。
七、注意事项
（一）参保患者申报时一定要慎重，应认真核对诊断标准，结合自身病情，酌情申报。如病情较轻、明显不符合诊断标准的，不要进行申报，以免增加个人鉴定费用负担。
（二）参保患者应在规定的时间内进行申报。申报时提供材料须真实可靠，不得提供虚假材料或冒名顶替参加鉴定，骗取门诊慢性病待遇。一经发现，两年内取消门诊慢性病申报资格。
（三）已申报的患者应在规定时间内进行鉴定，并积极配合医生完成检查项目。因自身原因未在规定时间内参加鉴定的，将视为放弃本年度鉴定资格。
（四）慢性病申报材料需存档备案，如有需要可于申报前进行备份保存。
（五）鉴定通过的门诊慢性病患者，集中查体人员自2016年1月1日起享受待遇，直接鉴定人员自审批之日起享受待遇。以后择期进行复检，复检通过的患者方可继续享受门诊慢性病待遇。
望各定点医疗机构、参保单位及参保人员认真执行本通知规定，切实配合做好本年度门诊慢性病鉴定工作。
特此通知。
二O一五年九月二十三日
附：桃城区职工医保门诊慢性病申报病种范围
一、集中查体鉴定病种：
1、脑血管疾病：（1）脑血栓形成后遗症（2）脑栓塞后遗症（3）脑出血后遗症（4）蛛网膜下腔出血后遗症(5)帕金森氏综合症
2、心血管疾病：（1）高血压3级并发症（2）陈旧性心梗（3）慢性心力衰竭
3、泌尿系统疾病：（1）慢性肾功能衰竭
4、代谢及营养性疾病：（1）糖尿病并发症（2）痛风
5、消化系统疾病：（1）慢性活动性肝炎（2）肝硬化（3）重型溃疡性结肠炎（4）慢性萎缩性胃炎
6、血液系统疾病：（1）慢性再生障碍性贫血（2）特发性血小板减少性紫癜（3）骨髓增生异常综合症
7、免疫系统疾病：（1）系统性红斑狼疮（2）类风湿性关节炎活动期（3）强直性脊柱炎
8、骨科疾病：（1）股骨头坏死（2）颈椎管狭窄（3）腰椎管狭窄
9、重性精神病：（1）精神分裂症（2）躁狂忧郁症（3）脑器质性精神病（老年性痴呆、脑动脉硬化所致的精神病）
10、周围血管疾病：（1）血栓闭塞性脉管炎营养障碍期和坏死期（2）动脉栓塞
11、特殊性银屑病进行期：（1）关节型银屑病（2）红皮病型银屑病（3）脓包型银屑病
12、呼吸系统疾病：（1）慢性阻塞性肺疾病（2）肺心病（3）肺结核（4）支气管哮喘
13.其他：(1)干燥综合症(2)重症肌无力(3)肺间质纤维化
（二）直接鉴定病种
1.恶性肿瘤（含白血病）
3.肝、肾移植术后
&&&&&& 4、心、脑、大血管支架植入术后，心脏搭桥术后
（三）带下划线的病种必须有住院病历方可申报；其他病种须有住院病历或者门诊病历方可申报。
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未经许可严禁复制或转载 冀ICP备号-1办理门诊特殊慢性病报销须知
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一、梧州市医保门诊特殊慢性病（简称“特殊慢性病”）是指：经医保医疗专家委员会确定，市人力资源和社会保障行政部门批准，费用列入医保统筹基金按规定支付的二十种特殊慢性病。病种如下：
1.生活不能自理的老年痴呆症
2.生活不能自理的脑血管意外后遗症
3.生活不能自理的各种慢性心功能衰竭
4.生活不能自理的肺功能不全
5.胰岛素依赖型糖尿病
6.肝硬化合并腹水门诊治疗
7.慢性肾功能衰竭门诊透析
8.器官及组织移植术后抗排斥治疗
9.再生障碍性贫血服药缓解期
10.出现关节畸型的类风湿关节炎
11.生活不能自理的意外创伤后遗症
12.肺结核门诊系统抗痨治疗期间
13.各种恶性肿瘤
14帕金森氏综合症
15.系统性红斑狼疮
16.需长期服药控制症状的精神分裂症
17.需长期服药治疗的艾滋病
19.重型和中间型地中海贫血
二、特殊慢性病的报销原则特殊慢性病门诊治疗所需的属于医保支付范围内的费用（不含并发症、合并症治疗所需费用），先由个人账户或门诊补贴基金支付，超支总分费用按下述规定办法报销。
三、特殊慢性病报销办法
1.特殊慢性病报销范围内的费用，先由个人账户或门诊补贴（居民）支付，超支部份费用，减除起付标准（职工医保为年缴费工资的10%；一、二类居民医保为上年度全市居民可支配收入的6%；三类居民医保为500元）后，按住院的报销比例报销。
2.报销起付标准以上的医疗费用视同住院医疗费用，与当年发生的住院医疗费用一起累计。累计超过封顶线后，进入大额医疗保险支付范围，由商业保险公司按规定赔付。
四、门诊特殊慢性病治疗有效期：参保职工和一、二类参保居民为申请批准之日至当年的12月31日；三类参保居民（学生和在园幼儿）为申请批准之日至学年度结束日（8月31日）。到期后需继续享受待遇的，可在12月25日（三类居民在8月25日）后办理次年（下学年度）的申请手续。不再申请的，则待遇停止。
五、申请特殊慢性病门诊治疗所需提交的资料
凡申请特殊慢性病门诊治疗的人员（无论是初次还是延续），均需提交下列资料（验原件，收复印件。所申请病种属于“生活不能自理”的，必须提交病情介绍）：
1.疾病证明、出院记录，或病情介绍；
2.相关检查报告。
以上资料必须由我市二级以上定点医院出具且经医院的医保科或医务科审核盖章方为有效。
六、就诊管理规定：必须持《医保证》和《医保卡》到定点医疗机构就诊或到定点药店购药，每次就诊须使用《医保卡》刷卡结算，个人账户或门诊补贴余额用完后由本人以现金支付。不刷卡结算所发生的医疗费用不予报销。单项费用超150元（含150元）的检查须报我局医疗管理科审批。到定点药店购药的，电脑小票和发票上的药品名称、金额必须与电脑上传的药品名称、金额一致，否则，不予报销。
七、报销时需提交的资料：
1.在定点医疗机构就诊的：医保专用收费收据、相关检查报告、治疗单及病历本，经批到市外医院诊治的，还需提交费用清单。各类票据请分类按日期的先后顺序排列。
2.在定点药店购药的：发票和电脑小票（分别按日期的先后顺序排列），如电脑小票是热敏纸打印的则需复印。因热敏纸打印的电脑小票长时间放置后，电脑小票上的文字会消失。
八、住院起付标准的处理特殊慢性病病人在批准治疗期内，因所申请的病种反复住院的，其住院起付标准可冲减特殊慢性病报销起付标准。因特殊慢性病住院的起付标准累计超过特殊慢性病报销起付标准后，或已报销了特殊慢性病费用后，因特殊慢性病再次住院的，其住院起付标准可减免。减免手续的办理详见《特殊慢性病报销须知》。
九、特殊慢性病病人在治疗期间，单位或个人不能按时足额缴纳医保费及大额医疗保险费的，停止报销。
十、必须在当年12月25日前办理本年度报销手续，过期不予报销。编辑：郑玉华 钟笑莹&&&&
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版权所有: 梧州日报社买保险就上大家保！&&& 2015年慢性病补助标准
2015年慢性病补助标准提交需求，马上获得5家保险公司报价给谁投保：出生年月： 慢性病是指不会传染、长期累积的疾病，慢性病具有医疗费用昂贵、危害巨大等特点，基于此，我国医疗保险对慢性病提供补助。那么哪些慢性病可以获得补助呢?2015年慢性病是什么?国家慢性病补助政策有哪些?慢性病补助病种我国慢性病补助病种共有31中，分别是：高血压病、糖尿病、肝硬化、风湿性**病、肺心病、慢性病毒性肝炎、肺结核、淋巴结核、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、类风湿性关节炎、溶血性贫血、白血病、复发性阿弗他口腔溃疡、冠心病(仅包括心肌梗塞和心绞痛)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、再生障碍性贫血、原发性**纤维化、慢性肾脏疾病(CKD)三期及以上、重症肌无力、系统性红斑狼疮、伴多发骨折的严重骨质疏松症、白塞氏病、侵袭性牙周炎、口腔扁平苔藓、银屑病、下肢静脉曲张、股骨头坏死、帕金森氏病、恶性肿瘤、精神分裂症。2015年国家慢性病补助政策1.起付标准规定：定点社区卫生服务机构起慢性病付标准为200元。定点专科医院中的一级医院慢性病起付标准为200元，二级医院起慢性病付标准为400元。在起付标准以上、门诊慢性病年度最高支付限额以下的医疗费用按比例报销，门诊统筹基金支付50%。患有两种或两种以上门诊慢性病的，按照“就高不就低”的原则，确定年支付限额，在此基础上每人每年支付限额增加200元。门诊慢性病患者住院期间不能同时享受门诊医疗待遇，核算基本医疗保险最高支付限额时，门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算。门诊特殊疾病医疗待遇按住院标准执行，一个参保年度内只计算一次起付线，起付标准按照就诊医院级别标准执行。2.慢性病补助对象：参加市职工基本医疗保险的各类人员(包括包括企业、机关事业单位的参保人;灵活就业的个体参保人)均可享受慢性病补助。2015年慢性病补助标准2015年慢性病补助标准是什么呢?下表是2015年慢性病补助标准具体内容。2015年慢性病补助标准类型病种补助标准在职职工退休（职）人员建国前参加革命工作的退休老工人及70岁以上退休人员Ⅰ类1、高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期起付标准：1200元起付标准：1000元起付标准：800元2、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）补助比例：社区卫生服务机构：70% & & 非社区卫生服务机构：60% & & 最高补助限额：2000元补助比例：社区卫生服务机构：85% & & 非社区卫生服务机构：75% & & 最高补助限额：3000元补助比例：社区卫生服务机构：95% & & 非社区卫生服务机构：85% & & 最高补助限额：3500元3、糖尿病Ⅰ型、糖尿病Ⅱ型4、慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎5、慢性丙型肝炎6、肝硬化失代偿7、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期8、帕金森病、帕金森氏综合症9、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病10、支气管哮喘11、活动性肺结核12、慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）13、类风湿性关节炎14、强直性脊柱炎15、硬皮病/系统性硬化症16、白塞氏病17、血友病18、重症肌无力19、多发性硬化20、自身免疫性肝炎21、真性红细胞增多症22、多发性肌炎/皮肌炎23、原发性血小板增多症Ⅱ类24、系统性红斑狼疮起付标准和补助比例同上，但最高补助限额为10000元起付标准和补助比例同上，但最高补助限额为10000元起付标准和补助比例同上，但最高补助限额为10000元25、慢性再生障碍性贫血26、颅内良性肿瘤27、**纤维化同时患有两种及两种（以序号病种为准）以上慢性病起付标准和补助比例同上，在原最高补助限额基础上增加1000元慢性病补助办理流程慢性病补助流程应该如何办理呢?消费者可写到住院病历的复印件(住院首页等)、门诊病历、抢救病历的复印件及诊断证明书复印件前往当地经办机构办理。办理时，需要提供以下材料：1、认真填写门诊慢性病补助申请鉴定表(一式两份)，并加盖公司社保部公章;2、提供以上资料均为二级以上医院近两年的医疗资料;3、每年1、4、7、10月的1-5号收受门诊慢性病补助申报资料，其余时间不受理申请业务;4、住院诊断证明书的第一诊断必须是本人所申请慢性病的病种。慢性病补助办理流程图更多文章查阅&&&前一篇：后一篇：
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