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可调压脑积水分流管
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&&B​e​r​a​u​n​脑​室​腹​腔​分​流​管​使​用​说​明​。
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脑积水分流使用普通管子还是可调压的管子？
引言脑室－腹腔分流术（V－P分流术）是目前神经外科治疗脑积水的一种最常见手术方式。而固定压力的标准分流阀是最常使用的分流阀，但是它容易导致脑脊液的过度分流或分流不足等并发症发生，可能需再次行更换分流管手术治疗。可调压分流阀通过体外非损伤的磁性装置调节设定的开放压力可减少两者发生。作者所在的两所医院自2004年3月~ 2007年10月采用后者行V－P分流术治疗脑积水36例，并与同时期使用固定压力阀门102例患者进行比较，取得良好效果，介绍如下。1 &资料与方法1.1 一般资料 36例患者中，男25例，女11例。年龄12~67岁，平均31岁。脑积水发生原因：外伤性颅脑损伤后19例，自发性蛛网膜下腔出血6例，自发性4例，颅内肿瘤性3例，性脑室内出血后2例，脑积水V-P分流术复发2例。有临床症状者为27例，表现为记忆力下降13 例，步态不稳10例，7例，记忆力下降4例，意识状态改变2例（其中8例患者合并多种临床症状），其他伴随症状还包括头痛、头晕、恶心、呕吐、复视、共济失调等；9例患者没有临床症状，但是影像学有脑积水的表现。患者出现脑积水症状或影像学改变后行V－P分流术的时间为0.5~28月，其中在6个月内手术者22例。所有患者术前均经CT或MRI检查，证实脑室系统不同程度扩大。患者术前均行腰穿检查，腰穿压力60~100 mm H2O（10 mm H2O = 0.098kPa）为6例，100~200 mm H2O为25例，&200 mmH2O为5例。术前常规检查排除的可能性，脑脊液蛋白含量低于0.6g/L。对照组102例，在性别、年龄、病因、头颅影像学表现、腰穿压力和脑脊液蛋白含量等方面与治疗组比较差异无统计学意义。1.2 分流管系统& 治疗组分别使用美国强生公司出品的24例和美国美敦力公司出品的Strata可调压阀门分流管系统12例。前者总共有18档压力设置等级范围从30～200mmH2 O，步进为10mm H2 O，流速设定为15～25ml／h。而后者共分为5 个等级，分别是0.5(15～25mmH2O)、1.0(35～55mmH2O)、1.5(70～90mmH2O)、2.0(105～125mmH2O)、2.5(135～155mmH2O)。可以使用磁性调节工具在体外调节可调压阀门的压力。而对照组使用的上述两者公司出品的固定压力阀门。1.3 手术方法& 所有患者均在全麻下行V－P分流术治疗，围手术期静脉给予第三代头孢菌素预防感染。治疗组根据患者的脑脊液压力、发病原因、患病时间和影像学资料将可调压分流阀的初始开放压力基本设定为脑脊液压力的±30 mm H2O，27例经右侧额部钻孔置入额角，9例经右侧枕部钻孔置入侧脑室三角区或额角。分流管机械装置置于在耳后2～75px处颅骨区，以利于术后进行阀门压力调节。其中2例行V-P分流术复发患者，在原来的不同部位再次植入分流系统。而对照组根据脑脊液压力等情况使用选用中压（86例）、中低压（12例）、高压（6例）分流管进行手术。1.4 术后评估和随访 &术后1周内复查头颅CT，根据手术前后的症状和体征和头颅CT表现，必要时调整可调压分流阀的开放压力。所有出院后的患者通过电话和门诊或住院等形式进行随访，随访时间为4～36个月(18±4.3)。随访的内容包括患者手术前后病情变化、头颅影像学检查、可调压分流阀的开放压力、调节的次数、分流系统相关性的感染和分流系统堵塞、发生硬膜下积液或硬膜下血肿、脑脊液分流过度或不足等并发症。2 &结果 本组32/36(89％)患者术后2周脑积水症状和体征均得到缓解或消失，但是其中2例患者出现发热、头痛等症状，行腰穿脑脊液检查发现白细胞明显升高，诊断为，给予强力抗生素和多次脑脊液置换等治疗，予以控制。4例脑积水征象没有明显缓解的患者，根据其症状、体征和头颅CT的表现，调节可调压分流阀开放压力的次数为5次，上调3次，下调2次，其中1例患者调节2次。而全部患者头颅CT复查未见颅内血肿或硬膜下积液（积血）。经过随访发现，有14例患者由于症状没有缓解或加重需要调压（图1），调压的次数一共为41次，上调次数为23次，下调为18次，其中有1例患者达7次，大多数调节发生在6个月内。经过调压后原来症状有不同程度的好转。17例患者行MRI检查后总共调整为21次，没有统计调节次数在内；出院后发生分流系统相关的感染2例，经保守治疗后，1例感染控制，1例拔除分流管后，再次行分流术；2例分流系统堵塞，均给予拔除梗阻的分流管，重新植入分流管。没有发生因为脑脊液分流过度或不足患者，而需再次手术治疗。最后随访统计，疗效优秀（症状体征基本消失，影像学检查显示脑室形态恢复正常，生活自理）32/36例（89％），包括4例意识状态改变患者，全部恢复清醒状态；良好（症状体征大部分消失，影像学部分恢复正常，生活部分自理）4例，没有发生死亡病例。对照组84/102（82%）例患者术后1周脑积水症状和体征均得到缓解或消失，住院期间复查头部CT显示颅内血肿或积液6例，4例保守治疗，2例行钻孔血肿引流术；出现6例经过保守治疗5例控制，在1例拔出分流管后感染控制。通过随访，发现感染10例，发生不明原因堵塞6例。但是两组在分流后发生分流系统相关的感染率和分流系统堵塞没有显著差异。3 &讨论 &可调压分流阀目前在国外发达国家已比较普遍使用，但是国内由于经济等原因仍较少使用。国内大多数学者以可调压分流管[1,2]为命名，笔者根据国外文献命名为programmable valve或者adjustable valve，认为可调压分流阀（或可调压分流阀门）命名更确切，故在文章中使用该词。这主要是因为脑室腹腔分流系统包括分流管和分流阀，不同性质的分流阀可以使用同样的分流管。不同品牌的分流阀其调节的机械原理可能不尽相同，但是通常原理是通过体外的磁性调控工具无创伤性调高或调低分流阀内部的机械装置以改变阀门的开放压，有很大的可操作性[3]。目前固定压力标准分流阀在国内是最常使用的分流阀。但是这种分流阀容易导致脑脊液的过度分流或分流不足等并发症发生，术前合理预测患者所适应的分流阀压力和术中植入一个合理的分流系统可能减少两者的发生。但是术前根据腰穿脑脊液的压力很难判定患者适合的分流阀压力，再者植入适合的分流阀压力可能随着但病人的病理生理和年龄变化，而变成不适合，Bergsneider[4]研究表明在患者病程中颅内压力是有变化的，这样可能导致脑脊液的分流过度或不足，而儿童患者随着年龄的增长需要更高的分流压力避免出现过度分流，固定压力标准的分流阀在植入体内后只能是一种固定的压力，这样需要外科分流管翻修术，可调压分流阀可以减少两者的并发症。McGirt等[5]研究表明可调压分流阀可以减少近端引流管的堵管和减少分流管翻修术，他们认为通过体外调节分流阀的压力，可以避免过度分流。而过度分流的结果可能产生脑室内组织包括室管膜脉络丛等塌陷，从而进入分流管引起阻塞。而通过患者的临床表现和头颅影像学检查发现过度分流。本组的1例患者在分流阀植入时的压力是110mmH2O，但是患者出现头昏、头痛等症状，经过头颅CT检查发现侧脑室仍明显扩大，经过逐级调压到70mmH2O时症状缓解，但是在调压三个月后又出现头昏、头痛等症状，复查头颅CT发现脑室出现狭窄，又重新逐级调到100mmH2O，随访1年症状缓解和头颅CT无明显脑积水改变。可调压分流阀压力的调节幅度最好是逐步进行，这样可以使患者逐渐适应调节的压力和评估调节的效果，避免一次超过30或40mm H2O调节，以引起不良反应。Zemack等[6]通过七年的临床研究发现压力调节主要在术后的3个月之内，而1年内的调节次数约占80%，本组患者的调节次数一共为46次，其中发生1年之内的为35/46例(76%)和以上结果相似，但是部分患者随访时间较短，存在一定不足。V－P分流术后的感染和分流系统的堵管仍是分流失败的两个主要原因。分流管堵塞由于分流系统（分流管和分流阀）的机械性堵塞，临床上主要表现为头痛的重新出现和头痛呈持续性表现和视力的减退，严重者表现为意识状态的改变。但是由于两者表现缺乏特征性，需要有客观的指标来分析。简单的主要是通过按压分流阀的情况来进行判断，如果按压或按压后回复困难者考虑堵管可能性，可结合腰穿脑脊液压力检测升高和通过分流管多普勒超声，连续头颅CT、MRI检查，脑室分流管造影3种检查方法来判断脑室分流管的分流情况可以确定诊断[7]。对于非炎性的分流管堵塞，我们常拔除梗阻的分流管，在对侧脑室重新置入新的分流管，行V－P分流术。本组有1例患者在V－P分流术8个月出现意识状态的改变，按压分流阀不能回复，考虑堵管，复查头颅CT示侧脑室明显扩大，给予重新放置分流管后，脑积水又重新缓解。分流系统相关感染的临床表现可能表现堵管的症状，还可为持续的发热、脑膜刺激征、腹部疼痛等表现。大多数的感染发生在分流后的3个月内，超过12个月发生的感染比较少见，而腰穿脑脊液检查可以明确诊断。本组共发生感染4例，其中两例在术后2周内发生，经过保守治疗后，均控制。但是出院后2例的感染，在积极全身应用抗生素及腰穿脑脊液放液和鞘内注射抗生素后，1例患者感染不能控制，拔出分流管，作脑室外引流，待感染控制后，考虑重新行腹腔分流术。可调压分流阀虽然在不超过3T磁共振检查时不会损坏引流装置，但是可能改变原来设定的压力。故在行磁共振检查后应重新检测设定的压力。本组患者28例患者在检查磁共振后17例患者的分流阀压力有改变，调高13次数，调低8例，其他患者则没有改变。可调压分流阀在一般的磁场中不会影响设定的压力，可以耐受日常使用的移动电话、耳机、家用电器等磁性环境[8]。但是也有个案报道近距离的接触电视机引起设定压力的变动[9]。& &可调压阀门分流系统使得神经外科医生能够根据术后病情或影像学变化、发展来调节颅内压力，避免了因分流过度和分流不足所引起的某些并发症或再次手术[2]。它具有疗效确切、无创性、操作性强、精确调压、少有分流过度引起颅内积血积液并发症、术后低颅压症状较轻等优点。可调分流管特别对正常颅压脑积水、外伤后脑积水、中脑导水管堵塞的脑积水、儿童患者的脑积水等适合应用[6]。但是术后发生导管相关的并发症和分流相关的感染仍是分流失败和再次手术翻修的主要原因，再有其价格昂贵，在国内难以普及使用，故本组的病人数不多，在以后的研究中可进一步增加病人的数量做相关的前瞻性随机研究。【参考文献】[1] &黄庆玖，常义，马骏，等．可调压式分流管治疗脑积水[J]．临床神经外科杂志，7—128．[2] &李志勇，漆松涛，方陆雄，等. 可调压式分流管治疗脑积水(附30例报告)[J]. 中华神经外科杂，):748-749.[3] &Garton HJ. Cerebrospinal Fluid Diversion Procedures[J].J Neuroophthalmol,):146-155.[4]& Bergsneider M.Management of hydrocephalus with programmable valves after traumatic brain injury and subarachnoid hemorrhage[J].Curr Opin Neurol,):661-664.[5]& McGirt MJ, Buck DW 2nd, Sciubba D, et al.Adjustable vs set-pressure valves decrease the risk of proximal shunt obstruction in the treatment of pediatric hydrocephalus [J].Childs Nerv Syst, ):289-295.[6]& Zemack G, Romner B. Seven years of clinical experience with the programmable Codman Hakim valve: a retrospective study of 583 patients[J]. J Neurosurg,):941–948.[7]& 陈真,李广庆，华扬，等.早期发现脑室_腹腔分流管堵塞的三种检测方法[J].中华神经外科疾病研究杂志,):271.[8]& Schneider T, Knauff U, Nitsch J. Electromagnetic field hazards involving adjustable shunt valves in hydrocephalus[J]. J Neurosurg,-334.[9] &Utsuki S, Shimizu S, Oka H et al.Alteration of the pressure setting of a Codman-Hakim programmable valve by a television [J]. Neurol Med Chir (Tokyo), ):405-407.
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