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非中心注视 应该使用传统遮盖还是倒转遮盖？
非中心注视是斜弱视专科中最常见的名词之一，指的是注视性质不是中心注视，而是旁中心注视、旁黄斑注视周边注视和游走注视这几类情况。注视性质这个名词，在港台地区也被称为“固视性质”。关于传统遮盖和倒转遮盖先说一下概念：
传统遮盖：指的是遮盖健眼，健眼即视力相对较好的一眼或者没有弱视的一眼。
倒转遮盖：与传统遮盖法相反，遮盖的不是健眼，而是视力较低的差眼，即弱视眼，也是非中心注视的眼。眼科之家曾经专门写过一篇文章介绍倒转遮盖，如果没看过，请移步《》。
关于非中心注视遮盖方法的眼科争论
这类患者到底应该遮盖健眼还是遮盖差眼，在眼科界向来有争论。而且，一旦一个眼科医师习惯了哪种遮盖方法，就会一直用下去并坚定拥护这种方法。对弱视孩子家长来说，遮盖健眼或是遮盖差眼似乎是个尖锐的“是和非”问题——非此即彼、针锋相对、一个对一个错、完全不相容。眼科之家今天想告诉大家的是：这两种遮盖方法，都有成功“纠偏”（将非中心注视转化为中心注视）的病例，只是谁好谁坏，正方反方各执一词而已。
倒转遮盖的支持者相对较少，越来越少。我属于倒转遮盖的支持者一列，请叫我“反方”。
倒转遮盖在临床使用的越来越少的原因很多，我大致总结如下：
1、倒转遮盖违背了“锻炼差眼”原则。弱视是懒惰眼，本着“谁懒让谁多干活”的“惩罚性原则”，遮盖好眼、开放差眼就成了理所应当的事。无论小儿眼科界还是家长界，这个逻辑都通顺无比。
2、倒转遮盖开始“失传”了。如果你问一个眼科斜弱视大夫：“我孩子一只眼弱视，是旁中心注视，应该遮盖好眼还是差眼？”，多数大夫（尤其是年轻大夫）会表现出诧异、疑惑或者愤怒。一方面因为你质疑了他的处置方案，另一方面是他不认为有“遮盖差眼”这样的逻辑存在。而非中心注视患者在治疗前期使用倒转遮盖，在老一辈眼科大夫心目中，几乎是无需争论的临床常规。
3、传统遮盖迎合了弱视孩子家长的第一诉求。且不谈医患之间的信任问题，如果一个大夫告诉家长要遮盖孩子的差眼，家长第一时间有可能感觉是大夫讲错了，或者自己听错了。反之，大夫推荐用传统遮盖法，则顺理成章，no problem！
4、倒转遮盖对遮盖依从性的要求更高。使用传统遮盖法，如果孩子偶尔摘镜、拉下眼罩、从镜框缝隙用健眼偷看，并不是什么了不起的事情，对治疗结果的影响也不大；而使用倒转遮盖，则要求患者全天必须严格保证差眼的遮盖，“不给差眼一丝见光的机会”。这样的依从性要求，对家长来说显然是有挑战性的。为了不给治疗执行找麻烦，传统遮盖法同样也能纠正非中心注视，眼科大夫心理上自然容易向传统遮盖法倾斜。
5、缺乏大样本临床数据的论文来支撑“倒转遮盖比传统遮盖更有利于纠正旁中心注视”的说法。弱视不同于普通疾病，康复周期长。临床论文的数据采集需要很好的质和量，普通眼科门诊的斜弱视患者接诊量低，非中心注视患者自然就少；大型眼科中心门诊量够，大夫们却疲于奔命，患者筛选、方法对照需要大量的精力支持，谈何容易。短则数月、长则数年的弱视治疗期，有多少患者会坚持在一个医生指导下完成治疗而不“朝三暮四”？
做论文，我也面临上面同样的问题。所以，我力挺倒转遮盖法的底气，来自于我这几年摸索的实践。
在08年以前，我也几乎不用倒转遮盖，统统都是传统遮盖法，只是非中心注视患者侧重使用“纠偏”作用的治疗项目。如后像视镜、红闪、氦氖激光、光刷等。08年以后，是一个偶然的机会我翻起了当年的临床学习笔记，发现老师是讲过倒转遮盖的。在一些非中心注视弱视患者身上尝试、不断改进后，我发现这种方法“纠偏”速度明显好于传统遮盖法。于是，我成了“反方”。
一个医生身上最宝贵的东西就是临床经验，经验之所以宝贵，是因为见过、用过、认识、熟练、把握性。
用于注视性质检查的眼底镜黑星
到底传统遮盖好还是倒转遮盖好？
我是“反方”、倒转遮盖法支持者，自然我会说倒转遮盖治疗非中心注视更有效。但我这个人并不太偏激，我也经常站在“正方”的立场思考问题。
“正方”认为：“传统遮盖法遮盖健眼后，强化差眼的视觉传入，可以消除健眼对差眼的抑制。抑制解除后，注视性质就会逐渐被纠正。”这个逻辑，表面上是说得通的。这个逻辑，也与一种非中心注视的形成机制学说相互呼应。这种学说认为，非中心注视是由于差眼黄斑中心被抑制，所以选择了黄斑中心凹以外的一个视网膜感光点作为主视点。非中心注视的形成原因，至今有很多个学说版本。大家看好，是“学说”而不是定论。
本段大家可以不看。（关于学说：科学界，对于各种自然和生物现象的解释，有些是被普遍认可的，叫做定论或者定律；有些则是理论推导出来的，或者通过一些旁征博引的定律和类似模型试验推导出来的。总之，学说一般还有反对者，没有被普遍认可。但学说一般可以解释部分现象。）
我并不认为那个学说是错的，而是不认同直接逆向推导那个学说。这就好比大家都知道石墨加热加压可以形成钻石，就认为钻石低温负压就可以形成石墨一样，事实上钻石很难变成石墨。我认为，黄斑中心抑制只是非中心注视形成的原因之一，还有眼位异常等因素共同参与，才共同“制造”了非中心注视。使用传统遮盖法的弱视患者，使得非中心注视转化成中心注视的原因可能并不是传统遮盖法本身，而是其他辅助“纠偏”手段。
而倒转遮盖法不同，它的核心目的显然不是消除健眼抑制。它的存在原理本身，就是“注视性质清零”，为“纠偏”工作。
上面这两段，可能把一部分家长朋友看晕了，但眼视光和斜弱视同道应该清楚了解了我要表达的意思。家长朋友只需要了解这句话就可以了：倒转遮盖可以有效帮助非中心注视转变成中心注视，附加了“纠偏”的弱视治疗模块，可以进一步加快“纠偏”速度；而传统遮盖法如果没有辅助“纠偏”模块的参与，极难完成“纠偏”任务，相比之下，传统遮盖法“纠偏”要慢。
我们假设一个命题：如果一个患者使用了倒转遮盖法，但遮盖配合的不太好，是不是还不如传统遮盖法来的快？最起码从视力提升效果这个角度看，这个命题成立了。所以，请记住，如果你的孩子在眼科之家指导下在使用倒转遮盖，请务必严格执行！
上述观点，只是讲出了眼科之家的专业立场。欢迎眼科同道参与进来，可以讨论、可以争论，对错只关乎颜面问题；而争论出来的真知灼见对于“观望”的斜弱视孩子和家长们来说，却是他们真正关心和有价值的东西。颜面在真理和孩子们的视觉光明面前，一文不值。
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我看到的是家长们面对孩子散瞳时百般的不乐意、简化孩子配镜流程的意愿，也看到了家长的好学之心。今天解释一下昨天那个例子。这段时间一直只训练差眼、每天遮盖好眼好几个小时，为什么差眼视力提升不明显，好眼视力升的这么快？教大家最简单的瞳距检查方法，下次配镜，孩子瞳距应该是多少，你也可以说了算！前天维维讲了散光的球柱联合换算，今天她分享的是屈光综合值的换算。关心孩子远视度到底算多少、是否有近视倾向的家长，看看今天的内容！因群发信息排版不佳，昨天的文章，大家看着可能比较累。应大家要求，今天做了排版调整，大家重温一下维维这篇读懂验光式子的学习笔记吧！今天讲的例子，是一个家长正月十六咨询我时提供的孩子资料。今天不分析病情，只说说他的远视度下降速度。
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这些天 小北做过的弱视训练（多图）
如果说分享是一种快乐，相信小北妈正乐在其中。前两天晚上不忙的时候，在网上跟小北妈又聊了会儿，感觉干货不少。小北妈说她原来一心扑在工作上，在孩子身上投入的精力很少。孩子发现弱视后，经历过挫折感、内疚，按照当地大夫的医嘱做治疗感觉压力很大。用小北妈的话说：“眼科之家帮她理清了思路，一时间豁然开朗。”放手去做，原来负面的东西逐渐都逆转成了正面的。关乎孩子教育的、家庭的、执行力的、外部激励的东西，发生了很多改变，当然是向好的改变。
虽然小北妈不止一次给眼科之家投稿分享她孩子的治疗心得了,但这次聊天，以及我下线后的时间里小北妈一发不可收拾的上千字留言，证明她还有很多心得要分享给大家。我也很坦言的告诉她，医生虽然在专业上掌握更多信息，但在弱视孩子康复过程细节方面往往体会不深，在这点上，成功给孩子施治的家长们是小儿眼科医生的老师。下面是小北妈说过的：
“我想了想。小北做的这些精细训练，是有个渐进的过程的。眼科之家提供的三大包珠子，逐个穿过来，到最小号珠子很熟练后，视力大概在0.6。为了突破瓶颈，换成针。针也是从东风5号开始。第一天5号，见他可以接受，第二天换成8号。第三天换成9号。就这样过渡来的。跟小北一起穿针的孩子，都是这样过渡的。一是，穿针比串珠，确实难了很多，第一次穿针，一定要以鼓励试探为主。哪怕先穿1号针呢，先得让孩子找到成就感，接受这个东西，家长一定要适时夸奖，树立孩子信心。逐步，在不知不觉中，更换型号，增加数量，孩子在不知不觉中，就得到了锻炼。最终9号针，也可以穿的很好。如果一开始就硬搬0.6视力穿9号针，可能会给孩子很大挫折感，不愿意接受这个东西。从心里排斥的话，注定过程会比较艰辛。家长一定要站在孩子角度考虑问题，自己先穿200根。体会下孩子在穿针过程中的心情和困难。比较有利于用正确心态看待孩子穿针活动。”
“切忌避免家长在旁喋喋不休，说：‘你怎么这么慢！快点啊！我简直要被你气死了？你能不能快点？’之类的话。消极负面的情绪，带给孩子的是莫大的压力。试想，一个大人都无法忍受的长期单一的穿针行为，你如何要求孩子每次都全神贯注？孩子穿针时，需要家长真心的赞美和欣赏。由衷的。孩子能体会到。家长必须为孩子敢于接受挑战的勇气和毅力感到发自内心的骄傲。这种心态，有利于你保持正确的心态。有利于营造愉快的氛围。有利于孩子全身心投入训练。孩子和你心连心，你真心欣赏他，他会感受得到，会按你的期待去做。”
“单眼穿针困难极大。特别是穿9号针。小北穿过。眼见他拿着线在针孔处绕来绕去，很长时间进不去，可是仍旧不放弃，一遍遍试，我当时真的有忍不住的泪水。所以，当时， 我说，我对他，充满了仰望式的欣赏，就是因为这个。因为我自己就做不到，我自己单眼穿非常费力。”
“穿针一定不能连续超过一个月。中间一定要穿插其他方法。连续长时间穿，长期逼着穿，可能会给孩子心理带来不可估量的影响。高压状态下的隐忍，枯燥活动的带来无聊感，会形成孩子倔强，偏执，内向，怀疑性格。越大越明显。”
“奇迹，往往不是一蹴而就的。往往是水到渠成，顺其自然的事。期待一蹴而就，往往就是上当受骗。唯有一步一个脚印，心平气和走下去，才会踏出一条平坦的路。弱视训练如此，其他事情莫不如此。教会孩子面对困难勇于挑战，可是比教会他弹首钢琴曲，重要的多。”
“最小的透明珠先穿好，再穿针。过渡会顺利些(见下图)。”
穿大中小珠子
“珠子最好这样穿，要不，后面最小的珠，没法手捏。这样放着穿，效率比较高。也排除了手感串珠（见下图）。”
单手穿珠子
“成绩册为孩子保留起来。经常欣赏式翻看。他会很骄傲。训练会更努力（见下图）。”
升级版的“悬悬妈”训练成绩册
“如果可能，一定要开辟训练专属空间。放置他专属的训练用品。桌子椅子台灯时钟，让孩子参与挑选。训练时间最好相对固定。专属空间，会对孩子产生极强的心理暗示。坐到那里，就知道该做什么。那个空间，必须保证训练全程安静，无人打扰。开始时，强调时间。结束时，再次强调时间。让孩子有心理期待：大概这个时长内，做些什么项目，结束后，妈妈一定会让我离开这里。有心理期待，做事会专注认真许多。这里切忌，有些家长看到孩子今天认真，就想趁热打铁，再多训练30分钟。绝对错误，家长破坏了契约，契约在孩子心中就失去了效力。说好多少分钟，就必须遵守。这是前期，以时间为衡量单位。后期，比如0.8，以成果为训练单位。比如，训练前，约定好，今天要看完10好图，那么，看10号图就不受5分钟所限，音乐虽想起，到没看完，仍旧要再次按红闪按钮，继续看。小北看视敏，特别是后期，常常需要2个半5分钟，但他可从没哭闹不愿意，因为，他明白这是契约，必须遵守。我说这些话，有些家长不相信，那么，我只能呵呵。不知道，不代表不存在。”
“不管做什么，都是这么认真！（见下图）”
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“说了好多，是因为体会很深。感谢这段经历，让我一夜之间成了孩子心目中真正的好妈妈。”
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