&&&&&&&&&&&&&&&&医保政策问答（2015医保年度）发布时间：16-06-14&&来源：江苏省江阴市人民医院浏览次数：<span class="mod_font08_t" style="FONT-SIZE: 13 COLOR: #995& 目录&一、关于医保结算年度、就诊、住院的一般规定1、什么是医保结算年度？2、医保病人患同一病种的就诊间隔时间为多少？3、医保病人就诊时开具处方量有何限制？4、医保病人住院，使用自费治疗项目、自费药品、自费医用耗材等自费项目需要办理什么手续？二、关于医保门诊特定病种政策5、医保门诊特定病种有哪些？6、医保门诊特病（特定病种）申报流程？7、医保血透特病门诊包括哪几种治疗项目？应如何结算？三、关于医保门诊医疗费用补助、门诊慢性病医疗费用补助8、医保门诊医疗费用补助，机关事业单位人员与企业人员分别有哪些政策？9、医保门诊慢性病补贴病种有哪些？补助标准？10、医保门诊慢性病申请流程？四、关于医保卡个人帐户11、什么是医保个人帐户？12、医保个人账户资金的划人时间？具体标准？13、医保个人帐户资金的用途？五、关于医保住院政策14、什么是医保住院起付标准？我市医保住院起付标准是多少？15、医保参保人员在结算年度内多次住院，起付标准应如何支付？精神病患者、恶性肿瘤患者住院又有哪些政策？16、医保住院结算期为多少天？17、医保人员在一、二、三级定点医疗机构住院，其统筹段个人支付比例是如何规定？18、医保参保人员住院治疗办理流程？19、医保参保人员因外伤（跌伤、烫伤、中毒），病人的就诊流程是？六、关于医保异地就医20、医保人员市外就医流程？21、医保人员市外就医指定医院有哪些？22、医保人员在市外非指定医疗机构就医的费用，如何报销？七、关于无锡市、江阴市“一卡通”事宜23、关于无锡市于江阴市职工医疗保险“一卡通”事宜：24、无锡市区与江阴市职工医疗保险“一卡通”哪些人员可以办理？25、哪些人员不在“一卡通”办理范围内？26、如何申请、办理“一卡通”？27、目前“一卡通”享受待遇？八、关于医保儿童统筹28、儿童统筹医疗保险的参保对象、时间和费用？九、其他：29、退休后怎样才能享受基本医疗保险待遇？30、异地安置人员的医疗费如何报销？31、参保职工、用人单位、定点医疗机构违规如何处理？十、2015医保年度部分手术病种政策32 、2015医保年度部分手术病种支付标准？（见附表）&&&&&&&医保政策问答 （2015.10）&一、关于医保结算年度、就诊、住院的一般规定1 、什么是医保结算年度？答：医保结算年度为当年的7月1日至次年的6月30日。2 、医保病人患同一病种的就诊间隔时间为多少？答：门诊原则上3天以上，住院原则上15天以上；如病情需要在间隔时间内重复就诊的，经治医师应在门诊病历上写明原因，住院则由医师在病程记录上详细记载并及时填写《医保病人出院未达半月再次住院申请表》。3 、医保病人就诊时开具处方量有何限制？答：同农保政策：一次门诊的西药处方量为：急性病3天量、慢性病7天量，最长不超过14天量；一次门诊中草药5-7天量，并在病历上详细记载；出院病人带药不超过7天量。4 、医保病人住院，使用自费治疗项目、自费药品、自费医用耗材等应有哪些手续？答：同农保政策：农保患者住院期间使用自费诊疗服务项目、自费药品、自费医用耗材等前，医生需征得患者本人或家属同意并签署《自费项目使用知情同意书》后方可使用。&二、关于医保门诊特定病种政策5 、医保门诊特定病种有哪些？答：恶性肿瘤的门诊放疗和化疗；白血病；尿毒症血透腹透；器官移植后使用抗排斥药物、免疫调节剂、血友病等。6 、医保门诊特病（特定病种）申报流程？答： 申请流程 ：一年度申请一次，由负责住院治疗的主治 医师填写《江阴市职工医疗保险特殊病种门诊治疗建议书》、 医保科 审核盖章，经市 医保中心 审核确认。结报流程：在批准期（一年度申请一次）内发生的门诊相关医疗费用，首先由个人现金全额支付，然后按季凭市民卡、病历和有效票据等资料，前往市医保中心审核报销。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&备注：“相关医疗费用”指：特病门诊限化疗用药、放疗、抗排斥药，不包括其他检查及治疗；尿毒症血透腹透患者申报一次，终生享用。7 、医保血透特病门诊包括哪几种治疗项目？应如何结算？答：医保血透特病门诊包括血液透析、血液透析滤过和腹膜透析液三种治疗项目。申请成功的血透特病门诊病人就诊时，出示市民卡，挂“ 血透特病门诊”号，专科就诊，直接刷卡结算相关费用，其他药费、治疗费仍需挂“普通门诊”号后结算。&三、关于医保门诊医疗费用补助、门诊慢性病医疗费用补助8 、医保门诊医疗费用补助，机关事业单位人员与企业人员分别有哪些政策？答： 机关事业单位人员 ：凡个人账户用完后退休人员自付200元（在职300元），进入门诊补助。（1）在定点医疗机构门诊就医发生的2000元以内医疗费用，统筹部分补助比例为90%，用市民卡直接划卡结算。（2）2001元—15000元的部分，统筹部分补助比例为80%.需个人全额现金支付，每年6月份携带门诊病历至医院医疗保险科，填写《门诊医疗补助申请表》，医疗保险科统一审核上报。企业单位人员： 凡个人账户用完后退休人员自付300元（在职500元），进入门诊补助。（1）& 在本市一级以上定点医疗机构就医的支付50%。（2）& 在本市定点社区卫生服务中心（站）就医的支付70%。（3）& 异地安置人员统一按50%支付。（4）& 最高支付限额为在职人员1200元，退休（职）人员1500元。9. 企业人员医保门诊慢性病补贴病种有哪些？补助标准？答： 企业人员医保门诊慢性病补贴病种目前有27种：糖尿病、高血压（II、III期）、冠心病、风心病、心肌病、脑中风后遗症、肺结核（活动期）、慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、慢性病毒性肝炎、肝硬化、类风湿关节炎、红斑狼疮、慢性肾炎、慢性肾功能不全、恶性肿瘤、精神分裂、慢性再生障碍性贫血、帕金森氏病、强直性脊柱炎、克罗恩病、慢性溃疡性结肠炎、癫痫、硬皮病（系统性硬化症）、重症肌无力、甲状腺功能亢进症（原发性）。补助标准：日起医保门诊慢性病补助标准是：在医保结算年度内，个人账户用完且在职人员自负500元、退休人员自负300元后，一个病种补助在3500元以内、二个（含）以上病种补助5000元以内，且在职补贴80%、退休人员补贴90%。起步费及补助医疗费用均必须是医疗保险报销统筹范围内的费用。举例说明：某退休人员申请有两个医保门诊慢性病，医保卡内费用用完后，医保统筹范围内费用满300元自理门槛费后（=开具300元甲类药或600元50%结报比例药品），进入5000元补助，如果该病人开具10%自理药品200元，则患者必须先自理10%费用20元，180元费用90%予以补助=162元，用去补助额180元，年度剩余补助额0元。10 、医保门诊慢性病申请流程？答：申请对象：患有慢性病补贴范围病种的本市城镇职工基本医疗保险企业参保人员，均可提出申请。申报资料：（1）《江阴市职工医疗保险慢性病门诊医疗费补贴审批表》（在江阴市人力资源和社会保障网可以下载）；（2）申请人最近二年市级医院门诊病历、出院小结和相关医疗检查报告（复印件须经医院盖章认可）；（3）申报单位或社区的《慢性病门诊医疗费补贴汇总申报表》。申请流程：申请人填表并携带最近两年病历及相关辅助报告等原始资料，由单位或社区专管员汇总相关资料后于每季（即3月、6月、9月、12月）15日前报市医疗保险基金管理中心，中心委托有关专家鉴定确认，鉴定结果通知单位或社区，并由单位或社区通知本人。四、关于医保卡个人帐户11 、什么是医保个人帐户？答； 医保个人帐户是参保人员个人医疗资金划入和运转的专用帐户。个人帐户的本金和利息归本人所有，可以结转使用和依法继承。12 、医保个人账户资金的划人时间？具体标准？答：医保个人账户资金于每年的7月1日一次性划入个人账户。划入个人账户的资金根据年龄等因素确定的比例计算，具体比例如下：1)&& 35周岁以下（含35周岁）的职工按本人上年度工资收入的3%计入；2)&& 36周岁到45周岁（含45周岁）的职工按本人上年度工资收入的4%计入；3)&& 46周岁以上（46周岁）的职工按本人上年度工资收入的5%计入；4)&& 机关事业单位的退休人员按本人上年度养老金的6%计入，5)&& 企业退休人员按本人上年度养老金的7%计入。13 、医保个人帐户资金的用途？答：医保个人帐户包干使用，结余归己，超支自理，其资金主要用于：1)&& 定点医疗机构门诊医疗费用；2)&& 定点零售药店购药的药费；3)&& 药品和诊疗项目中按规定由个人部分自理的费用；4)&& 上年累计结余的个人帐户资金可支付住院起付标准。五、关于医保住院政策14 、什么是医保住院起付标准？我市医保住院起付标准是多少？答：医保住院起付标准又称住院起付线，是指统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的统筹基金支付的“门槛”。我市医保住院起付标准根据不同等级医院确定为：一级医疗机构300元，二级医疗机构600元，三级医疗机构900元。15、医保参保人员在结算年度内多次住院，起付标准应如何支付？精神病患者、恶性肿瘤患者住院又有哪些政策？答：医保参保人员在结算年度内多次住院，第二次住院的起付标准降低至首次起付标准的50%，第三次住院的起付标准降低至首次起付标准的25%，第四次及以上住院不再支付起付标准。精神病患者入住指定医院免门槛费，住院恶性肿瘤患者在医保结报年度内只要支付一次门槛费。16 、住院结算期为多少天 ？答：参保人员住院满90天（精神病患者住院满180天）为一个结算期，计付一次住院起付标准。17 、参保人员在一、二、三级定点医疗机构住院，其统筹段个人支付比例是如何规定的？答：在职职工在一、二级医院发生的符合医保范围的医疗费用，8万元以内（含8万元）的部分，个人自付3%。在三级医院发生的医疗费用，1万元以内（含1万元）的部分，个人自付9%；1-4万元（含4万元）的部分，个人自付7%；4-8万元（含8万元），个人自付5%。退休人员在上述个人自付比例基础上减半执行。&18 、医保参保人员住院治疗办理流程？& 答： 参保人员需要在本市定点医疗机构住院治疗时，按以下程序进行：符合基本医疗保险规定的住院医疗费用由统筹基金支付；住院起付标准、统筹段分段自付部分和自理费用由个人支付。&19 、医保参保人员因外伤（跌伤、烫伤、中毒）住院，病人的就诊流程是什么？答：病人就诊办理住院手续时使用市民卡登记，费用信息实时传输至医保中心，参照《职工医疗保险管理办法》执行，各专科应对医疗费用加以控制。备注：（1）若办理住院时不使用市民卡登记，社保局一律不予审核结报。（2）出院结算时使用市民卡仍由个人用现金自费结算。出院后携带门急诊病历、出院记录、有效票据和费用清单等相关资料至医保中心申报。经市医保中心调查属于基本医疗保险支付范围的，给予审核报销。六、关于医保异地就医20 、医保人员市外就医流程？答：因病需外出到南京、无锡、苏州、常州、上海、北京六市的市外指定医院住院诊治的医保参保人员， 无需办理转院证明，就诊结束后需办理以下相关手续完成结报：（1） 办理身份证明：在职职工到本单位（事业单位退休人员亦到本单位）、自由职业者和灵活就业人员以及归属社区管理的退休人员到所在社区办理；（2） 报销程序：凭参保人员市外就医身份证明、本人市民卡、门诊病历、出院记录、费用清单和有效票据到社保中心或就近医院新农合结报窗口办理报销手续。备注： 儿童统筹、女工生育仍需办理转院手续（先由专科行政主任开具疾病证明书，后至市级医院医保科办理转院介绍信）。21 、医保市外就医指定医院有哪些？答：目前有南京、无锡、苏州、常州、上海、北京六市的92家医院，具体如下：（一）南京市22家:江苏省人民医院、江苏省中医院、江苏省中西医结合医院、江苏省肿瘤医院、江苏省口腔医院、江苏省人民医院河西分院、江苏省第二中医院、江苏省省级机关医院、解放军南京军区总医院、解放军第八一医院、解放军第四一四医院、解放军第四五四医院、南京医科大学第二附属医院、东南大学附属中大医院、南京市第一医院、南京市第二医院、南京市鼓楼医院、南京市中医院、南京市脑科医院、南京市胸科医院、南京市口腔医院、南京市妇幼保健医院。（二）无锡市12家：无锡市第一人民医院、无锡市第二人民医院、无锡市第三人民医院、无锡市第四人民医院、无锡市第五人民医院、解放军第一○一医院、无锡市中医院、无锡市妇幼保健医院、无锡市传染病医院(限传染病)、无锡市江原医院(限甲状腺病)、无锡市第九人民医院（限手外科、骨科）、无锡精神卫生中心市。（三）苏州市7家：苏州大学附属第一医院、苏州大学附属第二医院、苏州市立医院、苏州市中医院、苏州市传染病医院、苏州市广济医院、苏州市精神病防治院(限精神病)。（四）常州市8家：常州市第一人民医院、常州市第二人民医院、常州市第三人民医院、常州市第四人民医院、常州市第五人民医院、常州市第六人民医院、常州市中医院、解放军和平医院。（五）上海市32家：上海复旦大学附属中山医院、上海复旦大学附属华山医院、上海复旦大学附属耳鼻喉科医院、上海复旦大学附属肿瘤医院、上海复旦大学附属妇产科医院、上海复旦大学附属金山医院、上海第二医科大学附属瑞金医院、上海第二医科大学附属新华医院、上海第二医科大学附属仁济医院、上海第二军医大学附属长海医院、上海第二军医大学附属长征医院、上海第二医科大学附属宝钢医院、上海第二军医大学附属东方肝胆外科医院、上海第二医科大学附属第九人民医院、上海同济大学附属同济医院、上海同济大学附属铁路医院、上海同济大学附属口腔医院、上海中医药大学附属龙华医院、上海中医药大学附属曙光医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、中国福利会国际和平妇幼保健院、上海市第一人民医院、上海市第六人民医院、上海市华东医院、上海市中医医院、上海市胸科医院、上海市肺科医院、上海市第一妇婴保健医院、上海市皮肤病性病医院、上海市传染病医院、上海市精神卫生中心、上海市眼病防治中心、上海市伽马刀医院（限伽马刀）。（六）北京市11家北京协和医院、中国人民解放军总医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、北京中日友好医院、首都医科大学附属北京友谊医院、中国协和医科大学阜外心血管病医院、北京天坛医院、北京积水潭医院、北京同仁医院、北京佑安医院、北京肿瘤医院。22 、医保人员在市外非指定医疗机构就医费用如何报销？答：医保参保人员在市外非指定医疗机构（限就医地基本医疗保险定点公立三级医疗机构）的住院治疗费用纳入医保支付范围。其符合规定的费用，基金支付比例按规定比例减半执行。报销程序：凭参保人员市外就医身份证明、本人市民卡、门诊病历、出院记录、费用清单和有效票据到社保中心或就近医院新农合结报窗口办理报销手续。&七、关于无锡市、江阴市“一卡通”事宜23 、关于无锡市与江阴市职工医疗保险“一卡通”规定？答：在无锡市、江阴市参加职工医疗保险的人员需要异地就医办理异地就医手续取得异地就医证后，方能使用“一卡通”，且仅限于一地使用。24 、无锡市区与江阴市职工医疗保险“一卡通”哪些人员可以办理？&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&答： 1. 需要异地（江阴或无锡）安置退休人员；2.长期居住或工作、学习在异地6个月以上的人员。25 、哪些人员不在“一卡通”办理范围内？答：1.退休后，在就医地办理过城镇居民医保的人员；&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2.在无锡市和江阴市都存在社会保险缴费信息的人员。即既有江阴医保身份又有无锡市医保身份的人员。26 、如何申请、办理“一卡通”？答：1.当地社保中心领取并填写《江阴市异地安置人员定点医疗机构申请表》；2.提交《申请表》、本人身份证、社会保障卡；3.社保中心审核，确认就医地定点医疗机构。27 、目前“一卡通”享受待遇？答： 1.异地就医仅限普通门诊和住院；2.医疗费用应由个人负担部分，参保人员直接支付医疗机构；3.医保基金支付部分由就医地医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。4.门诊特殊病仍凭现金发票回参保地报销。&八、关于医保儿童统筹28 、儿童统筹医疗保险的参保对象、时间和费用？答：(1)参保对象；年龄为16周岁以下定居于本市的子女，且其父母一方为本市机关事业单位（原公费医疗单位）的职工；（2）参保时间：新生儿和外地调入、复员转业、新录用等职工子女，应在三个月内办理相关手续。逾期未办理者于每年七月及次年一月进行补办理；（3）参保费用：每名儿童收取25元/月九、其他29 、退休后怎样才能享受基本医疗保险待遇？答：职工达到国家法定年龄办理退休手续时，缴纳基本医疗保险的最低年限（含视同缴费年限），必须达到男满25年、女满20年。参保职工办理退休手续时不足医疗保险最低缴费年限的，一次性补缴不足年限的基本医疗保险费后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。30 、异地安置人员的医疗费如何报销？答：（1）异地安置人员：指异地定居的参保人员，包括异地定居半年以上的退休人员和长期（6个月以上）驻外工作的在职人员；（2）异地安置手续办理：填写异地安置申请表、单位或户口所在地社区盖章、异地医保部门确认医疗机构并发放《异地就医证》；（3）报销程序:凭异地证、门诊病历、出院记录、费用明细清单、有效票据、市民卡等资料，到社保中心按规定报销。31 、参保职工、用人单位、定点医疗机构违规如何处理？答：1.参保职工将《社会保障卡》（市民卡）转借他人使用或冒名就诊、住院或提供虚假医疗票据、处方及费用单据的；2.用人单位将无劳动关系的人员作为职工参保的；&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&3.定点医疗机构未认真查验《社会保障卡》，将非参保对象的医疗费用列人生育保险支付范围的；相关医疗费用基金不予支付，违规金额较大或情节较为严重的，按《劳动保障监察条例》相关规定处理。十、2015医保年度部分手术病种政策32 、2015医保年度部分手术病种支付标准？（见附表）2015医保年度部分手术病种支付标准（41个病种、56个标准）&&&&&&单位：元疾病序号疾病名称病种结算序号病种结算编码项目编码收费项目名称备注A类医院B.C.D类医院1白内障1DA01白内障囊外摘除+人工晶体植入术&450032002DA02白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术&650040002视网膜脱离& 3DA03视网膜脱离修复术不含玻窃6000&4DA03.V含玻切15000&&&3&慢性鼻炎、鼻息肉等5DA04经鼻内镜鼻窦手术&100006600&4鼻中隔偏曲6DA05鼻中隔矫正术&650050005腮腺良性肿瘤7DA06&腮腺浅叶肿物切除术&950058006腮腺混合瘤、腮腺恶心肿瘤等8DA07腮腺全切除术&12000&7扁桃体炎9DA08扁桃体切除术&600045008&会厌囊肿、会厌良性肿瘤10DA09会厌良性肿瘤切除术&800065009&声带息肉、声带小结等&&11DA10喉良性肿瘤切除术&7800460010甲状腺良性肿瘤&12&DB01甲状腺良性肿瘤切除&9000650011甲状腺癌&13DB02甲状腺恶性肿瘤切除&130001000012乳腺癌14DB03乳腺癌根治术&160001200013&冠心病支架植入&15DC01.1&冠状动脉支架置入术（1个）&50000&16DC01.2冠状动脉支架置入术（2个）&63000&17DC01.3冠状动脉支架置入术（3个以上）&78000&&14&病窦综合症、三度房室传导阻滞18&& DC02永久起搏器安置术&35000&19DC03-a双腔永久起搏器安置术&70000&&&& 15阵发性室上性心动过速20DC04射频消融&30000&16&肺癌21DC05肺癌根治术普通手术50000&22DC05.E腔镜手术59000&17食管癌23DC06食管癌根治术普通手术600004000024DC06.E腔镜手术650005000018肺大泡、气胸25DC07肺大泡切除修补术&300002100019贲门癌26&DD01&贲门癌手术&460003800020胃癌&27&DD02胃癌手术&430002800021胆囊炎、胆囊结石&28DD03.E胆囊切除术腔镜手术10000680029DD04.E胆总管探查T管引流术腔镜手术180001000022结肠癌30DE01结肠癌手术普通手术450003000031DE01.E腔镜手术490004000023直肠癌&32&DE02直肠癌手术（miles.dixon.扩大根治术）&450003000024阑尾炎33DE03阑尾切除术普通手术6300450034DE03.E腔镜手术8500600025腹股沟疝&35&DE04腹股沟疝手术&9000520026痔&36DE05痔疮手术&7500500027肛瘘&37DE06肛瘘切除术&7800500028前列腺良性增生38DF01&经尿道前列腺电切术&&&175001100029子宫肌瘤等39&DG01&&经腹子宫手术、&& 阴式全子宫切除术、&腹式全子宫切除术&普通手术9500600040&DG01.E&&&&&腔镜手术12000720030卵巢癌41DG02卵巢癌根治术&260001300031附件囊肿、宫外孕等42DG03&卵巢、输卵管手术普通手术88005300&&43&&&DG03.E腔镜手术11000620032大隐静脉曲张44DH01.1大隐静脉高位结扎＋剥脱术单侧10000550045DH01.2双侧11000700033&股骨头坏死、股骨头骨折46DI01人工全髋关节置换术&680005500047DI02&&膝关节清理术&11000800034骨性关节炎48DI03&&人工膝关节表面置换术&620005500035恶心肿瘤49DZ01伽玛刀治疗&35000&36胃息肉、肠息肉等50RJ01&&&&&&& -&&&&&&& -a&&&&&&& -b&&&&&&& 经胃镜特殊治疗、经肠镜特殊治疗单发和≤1cm的息肉4200400037乳腺良性肿块51RJ02乳腺肿物切除术单发和≤1cm的肿块3900300038翼状胬肉52RJ03.1翼状胬肉切除术单侧2000180053RJ03.2双侧2200200039包茎、包皮过长54RJ04包皮环切术&1500135040前庭大腺囊肿&55RJ05前庭大腺囊肿造口术、前庭大腺囊肿切除术、&&2000&1800&41宫颈糜烂、宫颈囊肿等56&RJ06宫颈环形电切术、宫颈锥形切除术&28002300&&&&&&&&&&&&&&&【打印】&&&&【收藏】&&&&【推荐】&&&&【关闭】
<FONT color=#．全髁型人工膝关节结构分为三动脉瘤是一种严重的脑血管疾病。冠状动脉支架术是应用金属支架支报刊博览&正文
医保支付方式如何改？今年起重点推行“按病种付费”
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核心提示：对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署。28日，人力资源社会保障部医疗保险司有关负责人就文件主要内容和社会关心的问题接受了记者的采访。
昨日，国务院办公厅公布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。《意见》要求，2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，各地要选择一定数量的病种实施按病种付费。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。
《意见》提出，“医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆”。医保支付包括两个层面，一个是对患者的支付，一个是对医疗机构的支付。目前大多指的是医保对医疗机构的支付。通过支付方式改革，将调动医疗机构主动控费的积极性，从而达到“指挥棒”的引导作用。
看点1【改革方向】
医保重点推“按病种支付医疗费”
专家称此举不仅可降低医保支付，还有助推动全国医保标准统一
此次《意见》提出了2017年到2020年的改革目标，其中医保支付方式的最大变化是“按项目付费占比明显下降”和“重点推行按病种付费”。
这两种付费方式有何不同？“按项目付费”，简单地说就是按诊疗项目付费，如尿常规一项多少钱、血常规一项多少钱。而“按病种付费”则是将一项疾病的诊疗费用打包、定价，以作为医保支付的标准。
“按病种付费，是通过统一的疾病诊断分类，制定出每种疾病的定额偿付标准，医保机构按这个统一标准向医疗机构支付费用。比如，白内障，根据合情合理的医疗资源消耗，制定出它总共需要花多少钱来治。”全国政协委员、天津医科大学眼科医院副院长孙丰源向新京报记者介绍，“按病种付费”是医改的关键，不仅可以降低医保支付，还可以推动全国医保标准的统一。
为什么要改革“按项目付费”的支付，重点推行“按病种付费”？此次《意见》明确提出，改革的一个目的在于“医保基金的预算管理”，说白了就是有限的医保基金要“省着花”。
国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副研究员向国春介绍，“按项目付费”，医院有多开药的动力，医保花的钱就会多；而“按病种付费”则可以起到一个疾病在医保支付的“总量控制”。不过，向国春也提出，一方面要推动医疗机构“节约成本”；另一方面，也要注意保障患者治疗的“含金量”，避免医疗机构推诿重病人。
一种疾病比如规定了医保最多支付3000元，那医疗机构会不会尽量少开药？对此，向国春认为，推动“按病种付费”的改革要完善监管，应该对每个病种提出一个规范的“诊疗路径”，加强医疗质量的监管，来规范医疗机构的诊疗行为。
此次《意见》明确提出，未来，“监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制”。
看点2【付费方式】
鼓励“按人头”“按床日”付费
开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理
《意见》还提出，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。
《意见》提出，支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。
向国春介绍，医保改革的方向是将“后付制”改成“预付制”，即从“按项目付费”转变为按人头、按病种、按床日等打包付费机制。如目前在家庭医师签约服务方面，就鼓励“按人头付费”，在西部欠发达地区（如云南、青海的一些地区）就在探索“按床日付费”。
对于“按床日付费”，向国春认为，这将提高医疗“含金量”。“打个比方，病人住院，前几天是治疗的关键期，那么医保支付可以设计头三天报销的多，以后每天依次递减，后几天医疗机构就可能不挣钱。这样能够让医疗机构有动力让病人向下级医院转院，也能节省患者住院治疗的费用，提高服务质量和床位的周转率。同时，也有利于分级诊疗体系的构建。”向国春说。
看点3【保障范围】
养生保健等不纳入医保支付范围
《意见》要求充分考虑医保基金支付能力，科学合理确定支付标准
按照目前我国对城乡居民基本医保的相关政策，未来，个人缴费比重将要有所提高。
按照国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，统一后的医保，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。
按照相关文件规定，城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。未来，政策范围内住院费用支付比例将保持在75%左右。
中国劳动学会副会长苏海南表示，财政压力过大将造成医保不可持续。
人社部相关专家也表示，财政补贴比重过大，一方面是财政无法持续支撑的问题；另一方面，也使得居民医保逐渐丧失社会保险属性，变成一种福利制度。
记者注意到，防止医保变成一种福利制度，此次《意见》也提出，要严格规范基本医保责任边界，重点体现“保基本”，公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不得纳入医保支付范围。
《意见》明确，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策，科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。
看点4【医保基金】
加快推进医保基金收支决算公开
《意见》要求按以收定支、略有结余的原则，执行医保基金预算
对于医保基金，人社部相关负责人明确表示，老龄化程度越来越严重的情况下，近年来，养老保险、医疗保险收入增幅均低于支出增幅。
“在医疗费用快速增长的背景下，医保基金与养老保险基金一样，也面临越来越大的支付压力，支出增幅高于收入增幅，甚至有相当一部分省份出现了当期收不抵支的状况，基金‘穿底’风险日益凸显。”人社部这位负责人说。
此次《意见》也提出，加强医保基金预算管理、完善医保支付政策等一系列配套措施。其中明确，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。
《意见》还提出，建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。
对于发挥医保在医改中的作用，此次《意见》还明确，完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。
此外，《意见》提出，完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。
医保支付方式 改革如何改？
新华社发 近日，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署。28日，人力资源社会保障部医疗保险司有关负责人就文件主要内容和社会关心的问题接受了记者的采访。
问：医保支付方式改革的主要内容是什么？
答：一是推进医保支付方式分类改革，实行多元复合支付方式。针对不同医疗服务的特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。
二是重点推行按病种付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费，逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。合理确定中西医病种付费标准。
三是开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。
四是完善按人头、按床日等付费方式。推进门诊统筹按人头付费，可从治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费。【综合扬子晚报 新京报等报道】
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责任编辑：尹艳丽
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