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人身保险残疾程度与保险金给付比例
[导读]：人身保险在保险中占据着重要的位置，而其人身保险残疾程度与保险金给付比例是我们都关心的问题，本文就为你具体介绍。
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　　等级：第一级
　　残疾程度
　　1、双目永久完全失明的（注1）
　　2、两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的
　　3、一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的
　　4、一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的
　　5、一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的
　　6、四肢关节机能永久完全丧失的（注2）
　　7、咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）
　　8、中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4）
　　给付比例：100%
　　等级：第二级
　　9、两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的（注5）
　　10、十手指缺矢的（注6）
　　给付比例75%
　　等级：第三级
　　11、一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
　　12、一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
　　13、双耳听觉机能永久完全丧失的（注7）
　　14、十手指机能永久完全丧失的（注8）
　　15、十足趾缺失的（注9）
　　给付比例：50%
　　等级：第四级
　　16、一目永久完全失明的
　　17、一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的
　　18、一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的
　　19、一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的
　　20、一下肢永久缩短5公分以上的
　　21、语言机能永久完全丧失的(注10)
　　22、十足趾机能永久完全丧失的
　　给付比例：30%
　　等级：第五级
　　23、一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的
　　24、一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的
医疗费用-100元
特定轻症保障
基本保额*0.2
医疗费用-100元
实际床位费用
特定轻症保障
基本保额*0.30元
身故/残疾保障
身故/残疾保障
日额保险金×（实际住院天数－3）
身故/残疾保障
交通意外保障
基本保额*0.20元~基本保额*2
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论《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是否为免责条款
保险责任和责任免除(除外责任)条款是保险合同的核心部分,保险责任条款和责任免除条款适用不同的法律规定,这些条款的存在和适用关乎参与保险合同的各方当事人目的是否能够实现.因此,众多保险纠纷案件的争议焦点往往集中在保险责任与责任免除的认定标准以及保险责任与责任免除条款之间的法律效力和适用关系.
作者单位：
武汉大学法学院,湖北 武汉,430072
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万方数据电子出版社《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》答记者问
近日，中国保监会印发了《关于与比例有关事项的通知》（以下简称《通知》）。我会有关部门负责人就相关问题答记者问。
问：《通知》出台的背景是什么？
答：目前，商业保险公司在健康保险、意外伤害保险等业务经营中使用的残疾给付标准主要依据中国人民银行于1998年发布的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称“《残疾给付表》”）。中国保监会成立后于1999年转发此文。
近年来，随着我国经济的快速发展和保险业服务覆盖面的不断扩大，特别是《道路交通事故受伤人员伤残评定》和《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级分级》先后发布,《残疾给付表》已不能适应行业发展和消费者的现实需求，迫切需要根据实际情况修改完善相关制度，对保险条款约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例进行规范。
问：《通知》的主要内容是什么？
答：《通知》进一步规范了人身保险合同对伤残程度与保险金给付比例的约定：对相关保险条款提出总体要求，要求科学划分伤残程度、公平设定保险金给付比例；对保险条款如何使用相关国家标准提出要求；对保险条款如何使用中国保险行业协会标准提出要求,并要求中国保险行业协会加强技术研究等基础工作；要求公司对短期意外险做好定价回顾并定期报送报告等。
问：中国保险行业协会《人身保险伤残评定标准》制定情况如何？
答：我会指导中国保险行业协会，成立专门项目组，对原《残疾给付表》进行修订。目前，中国保险行业协会已完成了《人身保险伤残评定标准》的制定工作并将发布。
下一步，我会将指导保险行业建立科学调整机制，对新标准进行不断完善，使得伤残给付标准能够更好地符合实际。
问：如何做好《通知》实施前后的衔接工作？
答：《通知》自发布之日起实施，《关于继续使用&人身保险残疾程度与保险金给付比例表&的通知》（保监发〔号）同时废止。为确保相关人身保险业务平稳过渡，我会拟采取两项措施：一是给予保险公司一定的过渡期，要求保险公司于日前完成相关工作；二是要求保险公司做好客户服务工作，对行业的服务工作进行跟踪了解和指导。
相关链接：关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知
本文来源：中国保监会
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法院建议大修人身保险残疾程度与保险金给付比例表
作者：刘洋
　　新京报讯
（记者刘洋）因保险公司使用的相关理赔条例14年未曾修订过，近日，朝阳法院向中国保监会发出司法建议，建议大幅修订《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《比例表》）。
　　据了解，像器官摘除、皮肤烧伤等伤残情况均不在该表理赔之列，导致受害者伤残理赔困难。朝阳法院审理的此类案件中，70%的案件均因保险公司不接受调解而被判驳回。
　　致残索赔“靠运气”
　　据介绍，实际办案中，当事人脾脏被摘除，了意外伤害保险却遭保险公司拒赔，其拒赔的理由就是其伤害情况不在《比例表》内。随后只能由法院调解赔偿。
　　法官介绍，如保险公司不同意调解，法院就只能依据合同约定判决驳回原告的诉讼请求。据统计，在近三年朝阳法院审理的此类案件中，约70%的案件均因保险公司不接受调解而被判驳回。其中四成以上的原告都会上诉，但由于保险条款规定明确、伤害情况不在《比例表》内，即使上诉，案件悉数维持原判。
　　此外，法官介绍，在不同的财务核算时段，保险公司的态度往往不同。财务核算相对宽松时，保险公司才愿意“救助性通融赔付”。也就是说，是否能拿到保险赔付要看“运气”。
　　理赔条例滞后，部分伤残索赔无依据
　　据悉，《比例表》是于1998年制定，保监会成立后发布《关于继续使用的通知》，明确各保险公司继续按《比例表》执行。《比例表》关于残疾等级、残疾程度分为7级34项。记者注意到，这些项目主要集中于肢体残疾。很多伤残索赔无据可依。
　　法院经调研认为，相对于现代职业风险及活动以外危险的增加，《比例表》14年未作修订，内容过于滞后。像器官摘除、皮肤烧伤等在《比例表》中均没有，“甚至连骨折后造成部分活动功能受限致残的都不在《比例表》中。”
　　脾脏摘除、烧伤获赔难
　　据朝阳法院介绍，2011年9月，49岁的郝先生在保险股份有限公司北京市分公司投保了一份“国寿综合意外伤害保险”，被保险人为郝先生本人，保险金额为10万元。两个月后，郝先生因交通事故被撞伤，进行了脾脏切除手术，经司法鉴定，构成八级伤残。
　　为此，郝先生向保险公司提出理赔申请，却遭到拒绝。郝先生遂起诉到法院。因在《比例表》未找到对应赔付标准，根据自身伤残程度，郝先生要求中国人寿份有限公司北京市分公司按照《比例表》四级的理赔比例30%给付3万元的理赔款。
　　另一名起诉该公司的李先生也在打着理赔官司。2009年4月，曹女士作为投保人、李先生作为被保险人向中国人寿保险股份有限公司北京市分公司投保了国寿意外伤害999急救保险。同年9月，李先生因“乙炔火焰烧伤面、颈、躯干、双上肢、右下肢”，全身25%烧伤，被鉴定为八级伤残。而保险公司根据《比例表》称李先生未达到赔付标准。李先生起诉要求理赔20万元。
　　据法官介绍，上述两起案件，经法官多次主持调解工作，中国人寿保险股份有限公司北京市分公司才同意通融理赔，最终，分别给付郝先生9000元、李先生13万元。
　　新京报记者 刘洋
　　法官说法
　　《比例表》异化为拒赔手段
　　法官指出，《比例表》制定初衷是为规范人身保险残疾程度的核定、约束保险公司给付行为等，但实践中，保险公司出于减少风险、增加盈利，已将其演变为拒绝赔偿、约束消费者权利的手段。“一旦事故伤害在《比例表》中找不到明确的对应级别，保险公司一律拒赔。”
　　因此，针对上述问题，朝阳法院特别向保监会发出司法建议，建议尽快大幅修订《比例表》保障被保险人权益，适应保险市场发展。
　　据介绍，建议中，法院指出《比例表》规定原则简单滞后，保险公司理解适用偏差，处理结果不统一等问题。并建议保监会或重新执行《比例表》，引导国内各保险公司合理理赔，并全面检查、监督保险公司理赔行为。
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