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高台县人民政府
关于印发高台县整合城乡居民基本医疗保险
制度实施方案的通知
各镇人民政府，县政府有关部门，省市驻高有关单位：
<span style="font-family: 仿宋_GB年4月19日县政府第5次常务会议研究通过，
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&高台县人民政府
&& 2017年4月21日&&&&
高台县整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案
根据甘肃省人民政府《关于印发甘肃省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（甘政发〔2016〕92号）和张掖市人民政府《关于印发张掖市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（张政发〔2017〕18号）精神，为整合全县城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（以下分别简称&城镇居民医保&和&新农合&），建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，深入推进医药卫生体制改革，促进医疗、医保、医药&三医联动&，结合我县实际，制定本方案。
整合城镇居民医保和新农合制度，建立全县城乡居民医保制度，逐步实现统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的&六统一&管理。
（一）明确职责划分。全县城乡居民基本医疗保险工作由县深化医药卫生体制改革领导小组牵头，相关政策、制度制定由县深化医药卫生体制改革领导小组办公室（以下简称县医改办）会同县人社、卫生计生、编办、财政、发改等有关部门共同制定并组织实施；进一步明确县医改办机构编制和职能职责，承担城乡居民医保政策制定、医疗服务监管、医药医保联动机制建设等医改工作任务，强化对城乡居民医保制度政策落实情况的监督检查和考核评估职能；城乡居民医保的参保登记、基金筹集、补偿政策、即时结算、基金安全、异地转移接续、异地就医结报、医保信息系统建设使用、城乡居民大病医疗保险等业务经办、基金管理由县人社部门负责，县社保经办机构具体组织实施，确保平稳有序过渡，群众就医报销费用不受影响。
（二）整合经办机构。按照&编随事走、人随编走&的原则，将县卫生计生委下属的县新型农村合作医疗管理委员会办公室和县人社局下属的县城镇居民医疗保险办公室职能、职责整合，组建新的城乡居民医疗保险经办机构，并根据工作需要合理划转人员编制。有关机构设置、人员编制、领导职数等事宜，由县人社部门提出意见，提请县编委会研究，并按规定程序报批。
（三）推行管办分开。按照省市统一安排，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构等社会力量，参与基本医保的经办服务，积极开展城乡居民基本医疗保险管办分开试点，取得经验后在全县推开（具体方案和时间表待市上方案下发后另行制定）。
（一）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，全县范围内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省、市规定的其他人员均可参加城乡居民医保。农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工基本医疗保险，有困难的可按照规定参加城乡居民医保。城乡居民医保制度整合后，各镇人民政府要确保参保率稳中有升，借助信息化手段进一步严格参保人员身份核查，杜绝重复参保现象。按照省市统一政策，做好医保关系转移接续。
（二）统一筹资政策。继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。完善筹资动态调整机制，根据国家和省上要求、经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况，适时调整城乡居民医保政府补助和居民参保缴费标准。县财政要将城乡居民医保政府补助纳入年度预算安排，并确保及时、足额拨付到位。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。对城乡最低生活保障对象、60年代精简退职职工、特困供养人员参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过城乡医疗救助渠道按规定比例予以资助。2017年城乡居民医保个人缴费标准为150元/人。
（三）统一保障待遇。按照省市城乡居民医保补偿政策，遵循&就高不就低&和&保障适度、收支平衡&的原则，科学测算、合理设定起付标准、报销比例、封顶线和最高支付限额等保障待遇政策，制定全县统一的城乡居民医保补偿政策和业务经办规程。原则上，政策范围内城乡居民住院费用基金报销比例保持在75%左右，实际报销比例达到60%左右。
做好整合前后的政策过渡和衔接。2017年1月1日起至全县统一的城乡居民医保政策出台执行前为城乡居民医保补偿政策过渡期。为确保城乡居民参保缴费和就医报销不受影响，稳定保障水平，过渡期内，仍执行现行的城镇居民医保补偿政策和新农合补偿政策。
规范实施门诊统筹制度，对在基层医疗卫生机构发生的符合规定的医疗费用，支付比例原则上不低于50%。按照省市统一规定，做好门诊慢性病、特殊疾病的费用补偿工作，落实分病种、按比例、年度累计封顶的门诊慢特病待遇保障政策。
&&& 实施城乡居民大病医疗保险和民政医疗救助政策。参保居民全部纳入城乡居民大病医疗保险制度保障范围，按规定享受城乡居民大病医疗保险补偿政策和民政救助政策。做好城乡居民医保、大病医疗保险与民政医疗救助的政策衔接，参保患者医疗费用按照&医保补偿、大病医疗保险补偿、民政医疗救助&的流程依次补偿。
（四）统一医保目录。严格执行全省统一的城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。全省城乡居民医保相关目录出台前，暂执行现行目录。
（五）统一定点管理。原城镇居民医保和新农合的定点医疗机构、定点零售药店的资质按照&先纳入、后规范&的原则，整体纳入城乡居民医保定点范围。对实施国家基本药物制度的基层医疗卫生机构优先纳入定点范围。健全城乡居民医保定点医疗机构、定点零售药店的统一监管和准入退出竞争机制，强化定点机构服务协议管理，加强督导检查，督促定点机构认真贯彻执行城乡居民医保政策，对经考核不符合定点条件且未按规定整改的取消定点资格。
（六）统一基金管理。将原城镇居民医保基金和新农合基金合并为城乡居民医保基金，由各镇人民政府负责筹集。城乡居民医保基金统一纳入社会保障基金财政专户，严格执行《社会保障基金财务制度》，实行&收支两条线&管理，取消在县人社部门设立的支出专户，定点医疗机构垫付的补偿资金，经审核后由社会保障基金财政专户直接核拨至定点医疗机构专户。加强基金预算管理，全面推进付费总额控制。按照&以收定支、收支平衡、略有结余&的原则，确保应支付费用的足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全城乡居民医保基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。
本方案下发后，现有新农合和城镇居民医疗保险经办机构督促对2016年及以前年度所有应报未报的费用于<st1:chsdate day="30" islunardate="False" isrocdate="False" month="4" w:st="on" year="年4月30日前予以报销。同时，由县审计局负责，尽快完成对2016年及以前年度新农合基金和城镇居民医保基金的审计工作，对发现的问题进行全面整改。
（一）逐步提高统筹水平。在基金市级统筹前，按上年度统筹基金总额的一定比例建立市级风险调剂金制度。根据市上要求，逐步推行城乡居民医保基金市级统筹。按照市级统筹、分级管理的原则，围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，根据全县的经济发展和医疗服务水平，科学测算分析，合理制定实施方案，加强基金的分级管理，充分调动县级社保经办机构加强基金管理的积极性和主动性，为2018年底前实现城乡居民医保基金市级统筹奠定基础。
（二）深化支付方式改革。按照省市医保支付方式改革的政策精神，制定全县医保支付改革实施方案。遵循&总额包干、限额预付、超支不补&的原则，在各定点医疗机构推行门诊按人头总额预付和住院按病种总额预付制度，规范落实单病种定额付费和重大疾病限额付费制度，调动医疗机构主动控制成本、降低医疗费用的积极性，提高基金使用效率。强化城乡居民医保支付方式改革制度与分级诊疗、多点执业、药品采购、医疗服务监管、家庭医生签约服务等医改政策的衔接，充分利用医保基金的杠杆作用推动&医疗、医保、医药&联动改革。
&&& （三）整合医保信息系统。城乡居民医保补偿政策过渡期内继续使用原新农合省级信息平台和城镇居民&五险合一&信息系统，现有农村居民持有的新农合卡和城镇居民持有的社保卡继续使用。全省新的城乡居民医疗保险信息管理系统建成后，由县人社部门结合实际情况制定具体的信息系统整合及数据迁移方案。
（四）加强医疗服务监管。建立完善城乡居民医保定点机构医疗服务监管和考核评估制度，加强协议管理，健全医疗巡查、网络监管、定期考核、社会公示等工作机制。规范落实医保即时结算和&一站式&服务制度。做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享，指导承担医保经办的商业保险机构利用信息化手段发挥第三方医疗监督作用。
（五）加强基金监督管理。研究制定城乡居民医保基金监督管理细则，县医改领导小组牵头成立由政府相关部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、相关专家等参加的城乡居民医保基金监督委员会，负责对基金的筹集、运行、使用和管理进行监督检查，定期向社会公布基金收支使用情况。财政、审计部门要按照各自职责，对城乡居民医保基金的收支、管理和运营情况进行监督检查和定期审计。城乡居民医疗保险经办机构要建立医保基金运行定期分析和监测预警制度，充分利用医保信息管理系统，及时防范和化解基金运行风险。城乡居民医疗保险经办机构与各级定点医疗机构要健全财务制度、加强内部管理、规范基金结算，定期公示补偿情况，严格查处违规违纪行为，杜绝重复参合参保、挪用套取、虚支冒领医保基金等现象发生，确保基金运行安全。
（一）制定实施方案。2017年1月1日起全面实施，于2017年4月30日前出台城乡居民医保制度整合工作实施方案并报市医改办审核（县医改办负责）。
（二）机构人员划分。2017年4月30日前完成。由县编办牵头，协调县委组织部、县人社局、县卫生计生委按照县政府常务会议精神，做好相关机构和人员编制划分工作。
（三）医保基金审计。2017年4月30日前完成全县城镇居民和新农合医保基金审计工作（县审计局负责）。
（四）信息数据整合。根据省市规定的进度及时完成（县人社局负责）。
（五）制定配套制度。对照省市方案和时限要求完成全县城乡医保补偿政策、医保基金监督管理细则、医保基金即时结算实施方案、定点医疗机构管理实施细则和考核评估制度(县人社局负责）；制定全县城乡居民医保支付方式改革实施方案（县医改办负责）。制定城乡居民医保与大病医疗保险、医疗救助&一站式&服务的具体实施方案（县人社局牵头，县民政局、大病医疗保险承办机构配合）。
（六）实施异地结报。2017年底前完成城乡居民医保异地转移接续、异地就医结报（县人社局负责）。
（一）加强组织领导。切实加强对城乡居民医保整合工作的组织领导，明确责任分工，严格时限要求，确保各项政策措施及时落实到位。县上成立由县政府分管领导任组长，县政府办、卫生计生委、人社局、编办、财政局、发改委、审计局、民政局和各镇人民政府等相关部门、镇负责人为成员的县整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组，加强组织领导和规划部署，健全工作推进和考核评价机制，细化责任分工，确保各项政策措施及时落实到位。各镇人民政府也要成立相应的工作机构，统筹推进本镇城乡居民医保制度整合工作。
（二）落实部门责任。县医改领导小组牵头，医改办会同县人社、卫生计生、财政等部门完善相关政策措施，加强城乡居民医保制度整合前后各项工作的衔接；县财政局要完善基金财务会计制度，做好城乡居民参保资金征收的票据领用、核销工作，会同县人社、卫生计生等相关部门做好基金监管工作；县金融办要加强对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管；县发改委要将城乡居民医保制度建设纳入国民经济和社会发展规划；县编办要在医改办职能强化和城乡居民医保经办资源、管理体制整合工作中发挥职能作用；县委宣传部、文广新局等部门要会同医改办、人社、卫生计生部门加强宣传和舆论引导，及时准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期；各镇人民政府要加大城乡居民医保整合的宣传力度，引导辖区居民积极缴纳个人参保资金，确保整合后参保率巩固在99%以上。
（三）强化督促考核。县医改领导小组统筹协调城乡居民医保制度整合工作，县医改办要建立工作调度和定期通报制度，加大对职能部门的指导督办力度，确保各项目标任务和政策制度落实到位；及时协调解决整合工作和新制度运行中出现的新情况、新问题，推动整合工作顺利实施，重大问题及时向县医改领导小组报告。各有关部门要按照各自职能职责，及时指导督促本部门落实相关工作任务。县督查考核部门要按照县医改领导小组的工作要求，切实加大督查考核力度，将医保整合工作纳入相应考核体系，严格考核，兑现奖惩。
高台县人民政府办公室&&&&&&&&&&&&&&&& 2017年4月21日
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