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&&&&韩红星律师,一、律师基本情况1、医学博士，具有丰富的基础医学、临床医学、现代生物医学技术经验；2、法律本科，八年医疗律师经验，谙熟过错分析、鉴定技巧、辩护规则。3、专家型律师，多年三甲医院医疗科长经历，熟悉医疗卫生法规与医院管理，洞悉常见医院管理漏洞及医疗差错环节；4、中国卫生法学会会员，北京卫生法学会理事，美国玉兰辅助生殖研究所北京中心法律顾问、新华网养老频道法律顾问、小忠丽格医疗美容诊所、空军总医院等机构法律顾问。5、服务收费：团......
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患者质疑居民医保形同虚设
发布时间：日
　　普通门诊一年报30元，住院报销最高20%　　讯（记者　胡梦　实习生　徐佳）居民医疗保险在汉推行已两年，主要面向有城镇户籍、无业的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员提供医疗补助。然而，记者近日走访多家医院发现，不少办有居民医保的患者认为补助形同虚设，期望能提高补助标准，缓解重症病人的燃眉之急。　　有医保还是看不起病　　昨日，在武汉市第一医院住院等待手术的张爹爹正为医疗费着急，68岁的他是低保户，不需要缴费便可享受居民医疗保险。前不久，他被诊断出糜烂性胃炎及息肉需开刀，但报销比例不到20%，1万多元的费用很难凑齐，“我觉得没什么希望了，看什么时候出院。”　　同样为看病发愁的还有高三毕业生小雨（化名）。小雨患有肾炎，一年要住院两三次，每次都要花掉一两万元。小雨是在学校统一办理的居民医疗保险，这次住院是第一次使用，“因为我是学生，只报销了20%的费用。按规定一个保险年度内，两次以上住院的起付标准减半，居民医保对我来说只是杯水车薪”。　　普通门诊一年才报30元　　除了住院病人，市民普遍反映居民医疗保险门诊报销太少。居民兰婆婆为三岁的孙女在街道办理了居民医疗保险，“这个看门诊基本没用，一个月大概交2元钱，一年才返30块钱，现在小孩看一次病都要一二百块”。　　记者了解到，普通门诊在一个保险年度内，参保居民普通门诊医疗费在100元及以下的，医保基金支付30%，100元以上由个人自理，也就是说，如果居民一年内没有重症或住院，一年内普通门诊看病治疗政府共支付30元。　　陈女士为24岁的儿子办理了居民医疗保险，“我觉得政府的出发点是好的，但没有实质性的作用，毕竟大多数人看的是门诊，住院的是少数。”　　业内：不能完全依赖补助　　某三甲医院医保办主任表示，居民希望政府在医疗保险费用方面多补贴一些可以理解，但同时也要考虑国家的经济水平。　　他介绍，我国参保人数多且各方面人群都要顾及到，政府从过去的一分钱都不报销到现在对参保人员部分报销，这说明政府也正在努力，逐步完善居民医疗保险体系，市民也要理解这需要一个过程，目前，居民看病还不能完全依靠政府补助。
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浅论医院医保办发生医疗纠纷的原因及措施
来源：　 15:46:00　【】　
&&&&&&&& 作者：冉明宇， 边冬林， 邢庆蓉， 苏杨&【关键词】& 医保办; 医疗纠纷 ;原因 ;防范措施　随着国家经济发展和医改的不断深入，尤其是新型农村合作医疗保险政策的实施，现在几乎人人享有医保，越来越多的老百姓看得起病，甚至也敢到大医院去看病，医疗市场异常繁荣。同时医疗纠纷逐年增加，一方面病人及其家属依法维护自己权益的意识明显增强;另一方面病人及其家属对医疗服务质量期望值不断提高。致使医疗纠纷成为社会热点问题。医院医保办是国家医保政策具体落实的前沿，其特殊的职能和工作性质，决定了医保办是容易发生医疗纠纷的科室，本文将医保办发生医疗纠纷的原因及采取的措施进行了讨论。　　1 医疗纠纷的现状及原因分析　　1.1 现状 近年来医疗技术水平不断提高，人民的健康水平有了很大改善，但是医患之间的关系却日趋紧张，医患之间的矛盾和冲突经常出现。有调查显示[1]：全国三甲医院年平均发生医疗纠纷30起左右;全国有73.33%的医院出现过病人及家属殴打、威胁、辱骂医务人员的现象;76.67%的医院出现过患者及其家属在诊疗过程结束后拒绝出院且不交住院费用的现象;61.48%的医院发生过因病人去世后，患者家属在医院内摆设花圈、烧纸、设置灵堂等情况。根据计算，全国每年发生的医疗纠纷数平均为1300万件左右，2006年全国门急诊总量是24亿人次，因此医疗纠纷发生的比例是0.5%左右。如果按照2007年底全国医护人员665万的数量来分配，每一名医生平均每年可能会遇到两件医疗纠纷。医疗纠纷恶性事件时有发生，社会关注度高，社会影响面极大。医疗纠纷逐年上升，医患关系越来越紧张，无论对医方和患方都带来不利影响。对医方，不仅干扰医院正常的工作秩序，增加医务管理工作者的工作量，加重医务人员的心理压力和思想负担，也影响了医院在社会上的声誉和形象。对患方，除了对病人的身心康复产生不良影响外，还需要花费相当的精力和财力。不仅如此，旷日持久的纠纷使社会治安案件不断增加，成为社会的不安定因素。　　1.2 原因分析　　1.2.1 医院医保机构设置不合理 目前我国的社会医疗保险事业如火如荼，几乎人人享有医疗保险，但社会医疗保险的真正推广实施的时间却很短，其本身的机构设置和组织制度都不够完善。目前为止，在我国普通的医学高等院校里还没有开设专门的社会医疗保险专业。医保办工作人员来源复杂，有医疗的、护理的、医技的、药学等专业的，甚至还有非医学相关专业的，缺乏系统和专业的业务技能培训，通常是边干边学。医保政策的顺利实施，又要求医保工作人员既要熟悉医保政策又要熟悉临床业务知识。很多医保工作人员一时难以达到如此高要求，在工作中难免会出现失误和疏漏，使矛盾增加。一方面不同地方、不同医院的医保办的机构设置后，其工作流程存在不小差异，办理医保报销手续有繁有简;另一方面，医保办的职能在不同的医院也不尽相同，有的医保办只承担医保审核和报销业务，有的医保办还兼有医院对外市场开拓等职责。这样的不统一就给病人在医院就诊办理医保手续时带来了不必要的麻烦和混乱。　　1.2.2 医学科学的发展和医保政策的变化太快 医学科学可以说是更新换代最活跃的学科之一。随着医学科学的发展医保政策必然要作相应的调整，另外，随着经济高速发展，医保基金征收也快速增加，医保报销项目和范围逐渐扩大，报销比例几乎每年都要作出一定的调整。这样快速的变化给医保从业人员和享受医保实惠政策的广大老百姓都带来了较大的影响，矛盾在这影响中自然而然的产生。随着医改不断深入，医保覆盖面逐渐扩大，尤其是新型农村合作医疗保险制度的实施，几乎实现了全民医保，而不同的人群有不同的医保政策，医院作为医保运作中的主要载体，所出现的医保问题和矛盾都集中在医院。　　1.2.3 医保涉及到医院的科室和部门多 医院在执行医保政策时，要涉及到物价、财务、计算机网络系统、临床、药剂及其相关辅助科室等诸多部门。若医保政策宣传不到位，监管不力，各相关科室、部门间协调沟通不足，就很容易造成各科室、部门间不够配合，就会导致矛盾、产生纠纷。　　1.2.4 临床医生对医保政策重视不够 医生们在临床诊治过程中，往往专注于病情，忽视了费用方面的“知情同意”和“告知义务” 。部分医务人员不重视医保政策，较少顾及患者的医保报销情况，造成患者不能承受自付的费用，把矛盾蓄积到出院结算审核的医保办。　　2 避免医院医保办发生医疗纠纷的措施　　2.1 科学设置医保机构 医院领导要重视医院医保工作，在医保政策的指导下科学设置医院的医保经办机构，制定合理的医保工作流程，合理配备医保工作人员。对临床科室医保工作的管理，医院应设立兼职医保联络员，制订“护士长收费负责制”等一系列规章制度。医院从上到下，从内到外，形成层层落实的医保管理体系。从制度和流程上尽量避免医院医保办医疗纠纷的发生。1&&&
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> 医疗损害赔偿纠纷医院赔偿不能扣除医保已报销部分
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医疗损害赔偿纠纷医院赔偿不能扣除医保已报销部分
作者:范志强　　时间:　　浏览量 557　　评论 0　　 　　
【范律师按】随着医疗保险的普及，医疗损害纠纷中患方可通过医疗保险基金解决部分医疗费，由此带来一个法律问题就是医疗损害赔偿纠纷中，患方能否就医保已报销的医疗费用向医疗机构主张？律师认为，患方完全可以就医保已报销部分医疗费索赔，理由为：侵权责任法及相关司法解释规定的几种可免除或减轻侵权人情形中并不包括医保报销，现行法律并没有禁止受害人向社保部门报销医疗费后再向相关赔偿义务人行使医疗费的赔付请求权，事实上受害人报销部分医疗费的行为亦没有加重赔偿义务人的赔偿责任；医疗保险待遇是基于个人长期缴纳医疗保险而享受的，与侵权责任为不同的法律关系；再者，受害人的身体健康不能用金钱来衡量，不能适用侵权责任中损害填补原则。
医院赔偿不能扣除医保支付
作者:陈捷 余燕斌& 来源:法制日报&
&&&& 2008年,老林因高血压病发作,被送到一家医院抢救。抢救中,医院初步拟诊老林为高血压病,医生给老林使用心痛定,同时含服静滴硝酸甘油。一个小时后,老林神志不清,语言表达不清,耳朵有填塞感,仍然有呕吐现象,经神经内科会诊后送往神经内科,初步诊断为3级高血压病极高危,被医院送进重症监护室,但最终老林还是因抢救无效死亡。据了解,老林住院治疗花去医疗费4万余元,其中医保统筹基金支付近3万元。
　　老林死后,他的妻子和儿子向福建省厦门市思明区人民法院起诉,要求医院赔偿。2010年4月,福建省医学会鉴定认为,医院在老林血压波动时,用药不当,加剧了病情发展,该病例构成一级甲等医疗事故,医院承担次要责任。法院认为,患者老林死亡的原因主要在于他本人原本就有&多年的高血压病史,并有脑梗塞病史,就诊时已经存在后循环供血不足&,鉴定指出,医院药物使用不当加剧了老林病情发展,和他本身的疾病相结合,最终导致老林死亡的后果。
　　去年年底,思明区法院一审判决医院应承担40%的责任,赔偿丧葬费、医疗费、精神损害抚慰金等共计12万余元。判决后,医院不服,向厦门市中级人民法院提起上诉。医院认为,损害赔偿的原理为&填补原则&,老林没有实际支付的医疗费用,就不属于医疗费损害。因此,由医保基金支付的医疗费应当从赔偿中排除。
　　患者家属代理人则反驳说,医保待遇是患者的权益,而该权益的取得是以他缴交社会保险费为前提。况且,医保报销是有限额的。因此患者医保报销实际上从某种意义上来看造成其利益的减损,医方对于该利益减损当然应该承担赔偿责任,这样才符合公平原则。
　　近日,厦门中院终审维持一审判决。终审法官说,老林作为参保人员才享受医疗保险机构对统筹基金的支付。通常,在审理医疗损害赔偿纠纷中,无论医疗费是医疗保险机构支付,还是个人支付,人民法院以当事人举证的正式医疗机构的法定发票为认定依据。因此,终审判决认定医院的赔偿不能扣除医保支付的医疗费。
宣判后,厦门大学法学院教授黄健雄也认为,医疗侵权赔偿责任与医保支付没有冲突,他说,这两者&可以兼得&,这是因为两种请求权的基础不同。黄健雄说,医保投保人是在尽了相应的缴费义务后才享有医保待遇的,医疗机构不能因为投保人享有了医疗社会保障而免责,医保支付部分不能冲抵侵权人的侵权赔偿责任。
相同案例还可参见：
医药费已获医保基金报销能否再要求赔偿
网址：.cn/s//.shtml