社会医保和新农合和城镇医保并轨怎么并轨

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2017-02-28 19:04 标签： 新农合和城镇医保并轨

据悉，截至目前，全国已有2/3的省份（北京、天津、河北、内蒙古、上海、浙江、江西、山东、河南、湖北、湖南、广东、广西、重庆、云南、陕西、青海、宁夏、新疆、兵团）对建立统一的城乡居民医保制度进行了总体规划部署或已全面实现整合。其中，天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、宁夏、青海和兵团已全面实现制度整合。河北、湖北、内蒙古、广西、云南等省份明确将从2017年起执行，北京明确2018年1月实现“二合一”。  而福建省于今年7月成立了专门的医疗保障机构――福建省医疗保障管理委员会，由福建省政府办公厅、省财政厅、发改委、卫计委、经信委、人社厅等单位组成，负责统筹指导、协调全省医疗保障工作。9月28日，福建省医疗保障管理委员会办公室宣布正式组建。作为福建省医保委下设办公室，福建省医保办承担日常工作，挂靠省财政厅，相对独立运作，主要职责包括医保基金监督管理、医疗服务价格谈判调整、药品耗材联合采购配送与结算管理、医疗服务行为监督管理、医疗保障信息系统建设等。这一举措，被一些业内人士称为终结中国医保“九龙治水”的重要尝试。  目前，国内基本医保主要分为三种，包括职工医保、城镇居民医保、新农合。城镇居民医保由财政和城镇居民缴费，由人社部门管理；新农合由财政和农民缴费，由卫生计生部门管理。新农合于2003年开启试点，2007年全面推进，2008年人数超过8亿，完成“全覆盖”。城镇居民医保则在2007年开始试点，2011年底参保人数超过2.2亿，人均筹资水平略高于新农合，由人社部门管辖。今年初，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要求整合两种医保制度。            “三保合一”，不仅关乎着城乡居民的待遇差异和管理成本，也将对医疗机构的运行带来重大影响。近年来，新农合成为撬动医疗机构发展的重要杠杆。不少专家认为，医保支付制度改革，对公立医院改革有着至关重要的影响。“三保合一”实现后，后续政策的实施与完善，也将对医院的运行造成持久性影响。  认真落实党中央、国务院和省委、省政府全面深化改革的决策部署,整合全省城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)两项制度,建立城乡居民医保制度,统一管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理,推进全民医保体系保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效。               (二)立足基本、保障公平。坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,科学设计,准确定位,立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力,充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异,保障城乡居民公平享有基本医保待遇,实现城乡居民医保制度可持续发展。     (三)有序推进、提升效能。周密制定实施方案,加强整合前后的衔接,确保工作顺畅接续、有序过渡,确保群众基本医保待遇不受影响,确保医保基金安全和制度运行平稳。坚持管办分开,落实政府责任,完善管理运行机制,深入推进支付方式改革,提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。发挥市场机制作用,加大经办服务模式改革力度。        将卫生计生部门承担的新农合管理职能及人力资源社会保障部门承担的城镇居民医保管理职能合并,统一由人力资源社会保障部门承担。将卫生计生部门有关新农合的机构、编制、人员、基金、资产、档案、数据资料、信息系统等整体划入人力资源社会保障部门。机构整合后至新制度运行前,城镇居民医保和新农合统一管理、分别运行、独立核算。制度整合工作完成前,各地、各相关部门不得自行调整城镇居民医保和新农合政策,不得对各级城镇居民医保和新农合管理、经办的机构、编制、人员、信息系统、财物进行调整和划转。            (一)统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。完善参保方式,促进应保尽保,避免重复参保。  (二)统一筹资政策。统一全省城乡居民医保筹资政策和筹资标准。继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。统筹考虑城乡居民基本医保与大病保险保障需求,按照基金收支平衡的原则,合理确定城乡统一的筹资标准。整合后的城乡居民医保实际人均筹资和个人缴费不低于现有水平。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。  (三)统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡、权利义务对等的原则,统一城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额等政策。稳定住院保障水平,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹,逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。妥善处理整合前的特殊保障政策,做好过渡与衔接工作。     (四)统一医保目录。按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定,遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则,统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录,明确药品和医疗服务支付范围。在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上,适当考虑参保人员需求变化进行调整,有增有减、有控有扩,做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法,实行分级管理、动态调整。            (五)统一定点管理。按照先纳入、后统一的原则,将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构整体纳入城乡居民医保定点范围。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。制定全省统一的定点医疗机构准入原则和管理办法,强化定点服务协议管理,建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。  (六)统一基金管理。将城镇居民医保基金和新农合基金历年结余基金、风险金以及当期征缴基金合并为城乡居民医保基金。合并前完成对城镇居民医保基金和新农合基金的审计工作,基金缺口由当地政府负责解决。城乡居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户,实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理,任何单位和个人不得挤占挪用。  (一)提高统筹层次。城乡居民医保制度实行市级(包括省直管县〔市〕)统筹。按照“统一标准、分县运行、风险调剂”原则,建立统分结合的市级统筹制度,加强风险调剂,确保稳健运行,相关管理办法由省人力资源社会保障部门会同省财政部门制定。全省城乡居民医保统一信息系统、统一经办流程,各省辖市、省直管县(市)按照省统一安排部署完成各项工作。     加快建立省、市级异地就医结算平台,尽快实现城乡居民医保参保人员持卡就医、异地就医即时结算,提高参保人就医便利化程度。将城乡居民就医统一纳入医疗服务监控系统管理,规范医疗服务行为,提高医疗服务质量。加强基金分级管理,明确省辖市、县(市、区)基金管理责任,充分调动县(市、区)的积极性与主动性。  (二)完善信息系统。省人力资源社会保障部门牵头整合城镇居民医保和新农合现有信息系统,建立全省统一的城乡居民医保信息系统,覆盖所有定点医疗机构,为群众提供便捷服务。实现城乡居民医保信息系统与定点医疗机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享,做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享工作。重视信息安全和患者信息隐私保护。实行省内异地就医即时结算,提供就医、查询、结算一体化服务。  (一)加强组织领导。省政府成立由省政府领导任组长的城乡居民医保制度整合工作领导小组,研究解决城乡居民医保制度整合的重大问题,统筹协调、指导督办全省整合工作。领导小组办公室设在省人力资源社会保障厅。各省辖市、省直管县(市)要成立相应的领导机构,按照省政府的统一要求组织开展本地的整合工作,确保按时间节点完成整合任务。                  (二)明确工作进度。2016年10月底前,省人力资源社会保障部门牵头制定出台城乡居民医保的具体实施办法;2016年年底前,完成城乡居民医保机构的整合、信息系统的统一管理以及与定点医疗机构的对接工作;2017年全省实施统一的城乡居民医保制度。     (三)细化责任分工。人力资源社会保障部门负责城乡居民医保整合工作的组织实施,制定城乡居民医保政策,会同卫生计生等部门加强城乡居民医保制度整合前后的衔接,建立城乡居民医保信息系统,做好整合期间城镇居民医保和新农合的管理服务工作。卫生计生部门负责做好机构、基金等移交工作,确保移交平稳有序,配合做好信息系统与医疗机构的对接工作,督促指导医疗机构做好医疗服务工作。财政部门负责完善基金财务会计制度,落实财政补助政策,会同相关部门做好基金监管工作。编制部门负责相关职能整合及机构编制调整工作,根据整合后管理和经办工作需要,合理设置机构、配置编制。审计部门负责城镇居民医保基金和新农合基金的审计工作。发展改革部门负责将城乡居民医保制度纳入国民经济和社会发展规划。民政部门负责落实医疗救助人员的医疗救助工作。教育部门负责学生参保及相关协调工作。保监部门负责对参与经办服务的商业保险机构从业资格审查、服务质量和市场行为的监管。各级医改办要协调相关部门做好跟踪评价、经验总结和推广工作。 

22日,我省整合城乡居民基本医疗保险制度工作电视电话会议召开。记者从会上解到,按照国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的部署,省政府先后召开两次专题会议对我省城乡居民医疗保险制度整合工作进行深入研究。近日,省政府印发了《黑龙江省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》及相关配套文件,对我省整合工作进行了具体安排部署。 

　　管理体制人社部门统一管理 

　　《实施意见》明确,整合各级城镇居民医保和新农合的行政管理,统一由各级人社部门承担;组建统一的城乡居民基本医疗保险经办机构,由人社部门管理。省、市、县三级人社部门承担的城乡居民医保行政和经办职能的经办机构名称统一规范为社会医疗保险局。在新农合移交中,市、县两级新农合行政管理人员及相应编制一并划转;经办机构整体移交,人员编制按“编随事走、人随编走”原则一并划转,确保工作不乱、业务不断。 

　　基本制度六个统一 

　　一是统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。二是统一筹资政策。按照基金收支平衡的原则,由各地确定城乡统一的筹资标准,参保缴费属期统一明确为每年10月至12月。自2017年度起取消城镇居民医保与新农合地方财政补助资金省和市县的分担比例差别,统一调整为6:4。三是统一保障待遇。按照“保障适度、收支平衡”的原则,均衡城乡保障待遇,逐步统一保障范围和支付标准。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用,门诊保障水平要进一步提高,政策范围内住院费用支付比例要保持在75%左右。四是统一医保目录。按照“就宽不就窄”的原则,将原城镇医疗保险和新农合药品、诊疗项目和医疗服务设施目录进行整合,由省里统一调整,各地具体执行。五是统一定点管理。将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构,整体纳入城乡居民医保协议管理范围。六是统一基金管理。整合城镇居民医保基金和新农合基金,建立城乡居民医保基金,纳入财政专户,实行“收支两条线”管理。整合过程中,同级政府要对本辖区城镇居民医保基金和新农合基金账目进行清理确认,存在欠费的按规定补缴,确保整合后的城乡居民医保基金的平稳运行。 

　　经办服务形成统一的城乡居民医保信息管理系统 

　　城乡居民医保制度原则上实行市级统筹,市(地)统一政策、基金分级统筹,同时建立调剂金制度提升基金的整体抗风险能力。实施全省统一的经办管理服务规程,优化经办流程,提高管理效率和服务水平。市、县两级新农合经办职能划转后,统一归并到城镇医保经办机构。充分利用现有信息系统资源,实施兼容整合,形成覆盖省、市、县、乡、村的全省统一的城乡居民医保信息管理系统。2017年6月底前建成统一的城乡居民医疗保险信息系统并试运行,2018年在全省正式启动运行。通过推进按人头付费、按病种付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革,建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制。 

　　工作进度年底前出台具体实施方案 

　　各级政府成立由政府分管负责同志任组长的整合工作领导小组,负责整合过程中重大问题统筹协调等工作,各级人社部门具体牵头组织实施工作。2016年底前,各地出台符合本地实际的实施方案,新农合管理和经办职能划转到位,经办机构整合组建和人员、编制划转配备到位,基金、档案和资产等移交到位。2017年3月底前,各地按照市级统筹要求出台符合本地实际的城乡居民医保政策。2018年1月1日起,执行统一的城乡居民医保政策。(林乐君记者姜斌王彦) 

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