服务不可用。百度拇指医生
&&&普通咨询
您的网络环境存在异常，
请输入验证码
验证码输入错误，请重新输入您当前所在位置： & &&&滁州市人民政府（政府办公室）政府信息公开目录
&信息分类：
&内容分类：
其他,其他,其他
&发文日期：
发布机构：
滁州市人民政府（政府办公室）
&生成日期：
&生效日期：
&废止时间：
天长市2016年度新型农村合作医疗实施方案
天长市2016年度新型农村合作医疗实施方案
天长市2016年度新型农村合作医疗实施方案
天长市2016年度新型农村合作医疗实施方案
根据省卫生和计划生育委员会《关于印发安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案（2016版）的通知（皖卫基层〔2015〕25号）》等有关文件精神，结合我市实际，制订本方案。
一、指导思想
以省政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导，根据上年度新农合运行情况和本年度筹资水平，量入为出，在基金可承受范围之内，引导参合患者合理就医，控制&三费&不合理增长，逐步提高保障水平，努力缓解因病致贫、返贫现象的发生。
二、基本原则
（一）政府组织、全市统筹、农民自愿的原则；
（二）以住院补偿为主，兼顾门诊补偿的原则；
（三）正确引导病人流向，合理利用基层卫生资源的原则；
（四）以收定支、收支平衡、略有结余、保障适度的原则；
（五）新农合基本保障与大病保险相结合的原则。
三、参加新农合的对象
参合对象为长期居住在我市农村（含外省籍）的农民。坚持以家庭户为单位参加新农合，农业户口的学生（高中以下）必须随家长一起参加新农合。家庭成员选择性参合的其他参合成员不得享受补偿待遇。外出务工农民、失地农民以及虽有城镇户口但在城镇无固定职业且事实上长期居住在农村的居民均可参加居住地新农合。鼓励家长为未出生的孩子代为缴纳参合资金，提前获取参合资格，孩子出生后即可享受补偿待遇。未提前参合的小孩，在下一个参合年度前患病，如果父母双方均参合，其小孩住院费用按照补偿待遇的一半给予补偿；如果父母一方参合，另一方为我市非参合对象的，其小孩住院费用按照补偿待遇的四分之一给予补偿。已参加城镇职工医保的人员不得参加新农合，不得重复享受补偿待遇。
参合资料管理：参合对象需提供有效身份证号码，由各镇、街道专管员录入新农合信息管理系统。参合资料形成后，原则上不得修改。确因微机输入错误，依照原始缴款发票和身份证号码修改，信息系统内没有身份证号码的不予修改。
四、基金筹集及分配
2016年新农合个人缴费标准为120元/人，新农合大病保险缴费标准为10元/人，两种费用合并缴纳，由各镇政府、街道办事处在规定时间内筹集，村组具体实施。参合资金在上一年度规定时间内交纳，从下一年度1月1日起生效，12月31日结束。
各级财政按规定比例配套新农合基金。新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，纳入市财政专户管理和核算，实行收支两条线管理，专款专用，执行财政部、卫生部下发的新农合基金财务制度和会计制度，接受财政、审计部门的审计与监督。大病保险资金按照有关规定另行列支，专款专用。
新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，预算分配如下：
1、风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。
2、门诊补偿基金。原则上，按当年筹集基金*90%*20%予以安排。含普通门诊、慢性病、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等新农合基金支付部分。
3、住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、按床日付费、特殊慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。
4、大病保险基金。原则上，按当年筹资基金的5%左右或者按人均30元左右予以安排，具体标准由统筹地区根据当地大病发生概率等情况精算确定。大病保险补偿政策另文规定。
5、结余基金。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%，累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。
五、定点医疗机构分类
Ⅰ类：各镇卫生院（分院、门诊部），社区卫生服务中心。
Ⅱ类：天长市医院、天长市中医院、天康医院，天长现代妇产医院、天长永康康复医院、天长伟业医院、省内外精神病专科医院。
Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为&三级医院&的县级医院；上年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；上年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。
六、住院补偿
住院补偿分为普通住院、意外伤害住院、产妇分娩住院、临床路径管理且按病种付费住院等类型。依据《国家基本药物目录》、《安徽省新型农村合作医疗药品目录》（以下简称&药品目录&）和《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》（以下简称&诊疗目录&）进行审核。
（一）普通住院补偿
（1）省内医疗机构：根据各定点医疗机构上年次均住院医药费用水平、可报费用比例等参数计算起付线。Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式为：起付线=该医疗机构次均住院医药费用&13%&(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。Ⅱ类以上医疗机构按照省农村合作医疗管理办公室公布的起付线执行。
（2）省外协议医疗机构：一级医疗机构起付线为1500元，二级及以上医疗机构起付线为2500元，政策性补偿比例分别参照Ⅲ、Ⅳ类医疗机构执行。协议医院包括：各公立精神病医院、上海华山医院、上海长征医院、上海长海医院、上海东方肝胆外科医院、南京军区总院、东南大学附属中大医院、南京医科大学第二附属医院、苏州大学附属医院、江苏省人民医院、江苏省肿瘤医院、江苏省中医院、南京八一医院、南京鼓楼医院、南京市儿童医院、南京市胸科医院、南京市脑科医院、南京市口腔医院、南京市中医院、南京市第一医院、南京市第二医院、扬州苏北医院、扬州市第一人民医院、楚东医院、扬州市江都区邵伯卫生院。
（4）省外非协议医疗机构：一级医疗机构起付线2000元，二级及以上医疗机构起付线为3000元，政策性补偿比例分别参照Ⅲ、Ⅳ类医疗机构执行。其中医疗总费用在2000元以下的经审批后按医疗总费用的20%予以补偿。
（5）预警管理医疗机构：参合农民到预警医院住院，首次申报住院补偿时，经办机构须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前，其真实合理的住院费用按照（住院医药费用-起付线）*40%给予补偿，起付线4000元。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，新农合基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。预警医院名单由省卫生计生委公布。
表1& 医疗机构类别及起付线
市内医疗机构
市外医疗机构
天长市人民医院
省内医疗机构
天长市中医院
省外协议医疗机构
天长市天康医院
省外协议医疗机构
（二级及以上）
天长市伟业医院
省外非协议医疗机构
天长市现代妇产医院
省外非协议医疗机构
（二级及以上）
天长市永康康复医院
省外预警管理医院
各中心卫生院、社区卫生服务中心
省外精神病专科医院
一般卫生院、分院、门诊部
（6）一年内多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。
（7）起付线减免对象：五保户不设住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。低保对象、重度残疾人、重点优抚对象免除一年内首次住院起付线。
2、补偿比例
表2& 住院补偿比例
乡镇一级医院（卫生院）
县城一级二级医院
城市一级二级医院
城市三级医院
政策性补偿比例
①非即时结报的省内新农合定点医院，表中比例下调5个百分点。
②非即时结报的省外医疗机构，表中比例下调10个百分点，即时结报省外医疗机构下调5个百分点。
③省内非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构、被省合管办通报不予结算的医疗机构住院的费用不予报销。
3、住院保底补偿
为着力引导病人首选县域内医疗机构住院，实现基层首诊，Ⅰ、Ⅱ医疗机构住院医药费用实行保底补偿，保底补偿比例分别为80%、70%。Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院医药费用保底补偿如下
表3：Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院费用分段保底补偿比例
住院费用段
5万元以下段
5--10万元段
10万元以上段
保底补偿比例
有关说明：
①保底补偿不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。
②Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。
4、封顶线。参合患者当年住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）为20万元。
（二）意外伤害住院补偿。
1、意外伤害起付线与普通住院相同，补偿比例比普通疾病住院降低20个百分点，封顶线2万元，不实行保底补偿。
2、参合农民因生产、生活、学习等无第三者原因造成的意外伤害，纳入补偿范围，但因机动车辆造成的车祸、工厂或工地造成的伤害、医疗事故等含有第三者责任的住院费用以及打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀等住院费用不予补偿。认定标准按照《天长市新型农村合作医疗意外伤害补偿暂行管理办法》（天政〔2007〕28号）执行。
3、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
4、对原因确切的无责任意外伤害（如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等情形）、中小学生校园内意外伤害（学校出具受伤者无自身责任证明）、老人突发疾病跌伤，经审批后参照同类别医院普通住院补偿政策执行。
5、申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合意外伤害调查表》，供新农合经办机构调查备用。兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行必要的调查手续和公示程序，结论清楚，无异议、无举报，按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。
（三）按病种付费补偿。实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定。
（四）产妇住院分娩补偿。参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症，经审批后其可补偿费用的1万元以下部分按40%的比例补偿，1万元以上部分按照同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补偿。
（五）重大疾病补偿。参合儿童患白血病与先天性心脏病等重大疾病，执行省卫生厅、民政厅《安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案》、《关于印发安徽省省级医院新农合重大疾病按病种付费实施方案（2011年试行版）的通知》、《安徽省省级医院2012年新增新农合重大疾病按病种付费实施方案（试行）》等相关政策。参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。
七、门诊补偿
（一）普通门诊统筹。按照《天长市新型农村合作医疗门诊统筹总额预算管理实施方案》（天政秘〔2011〕62号）有关规定，以辖区卫生院（分院、门诊部、社区卫生服务中心）为单位实行总额预算管理。采取&单次按实际补偿额封顶，年度以人为单位次数控制&的方式，每人每天限报1次，每人每年限报6次，家庭成员之间可以相互调剂使用。当场补偿，事后不补，未持卡不补。补偿标准如下：
表4& 门诊统筹补偿标准
医疗机构类别
一般诊疗费补偿定额
药品及其他诊疗费补偿比例
单次补偿封顶额
（二）慢性病门诊补偿。慢性病包括：Ⅱ期以上高血压、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性溃疡性结肠炎、甲亢（甲减）、重症肌无力、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、饮食控制无效的糖尿病、慢性活动性肝炎、失代偿期肝硬化、肝豆状核变性、慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、腰椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、癫痫、精神病、脑垂体瘤、强直性脊柱炎、克罗恩病，慢性前列腺炎。
慢性病不设起付线，按照55%比例补偿，封顶线2500元。
非农户口患者不得办理慢性病就诊证。农业户口患者向当地基层卫生院申请，经市新型农村合作医疗慢性病鉴定专家委员会鉴定，领取《慢性病就诊证》后，使用慢性病专用处方就医。《慢性病就诊证》每年由市新农合管理中心审核一次。
持证患者在市内实行药品零差率销售的医疗机构就医，其符合范围费用在户口所在地卫生院办理补偿。除癫痫、精神病、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、肝豆状核变性、慢性肾炎、脑垂体瘤、强直性脊柱炎、克罗恩病外，其他慢性病患者在市外医疗机构就医需事先审批。
（三）特殊慢性病门诊补偿。特殊慢性病包括恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用比照同级医院住院补偿政策执行。
上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用，其鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
（四）大额普通门诊补偿。患者在二级以上医疗机构普通门诊可报费用年度累计达到1000元以上，且不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，按照40%的比例予以补偿，起付线1000元，封顶线为实际所得2000元。患者凭门（急）诊病历、发票原件（必须含费用清单）在户口所在地新农合派驻办公室申报，经市新农合管理中心审核后，每年集中补偿一次。在三级医院急诊抢救的门诊费用，凭急诊抢救记录，按住院费用补偿。
八、其他补偿或规定
（一）转诊。严格执行市医改办《关于建立健全基本医疗保障转诊转院制度合理引导患者就医流向的意见》（天医管会〔2012〕2号）相关规定，把市外就医病人的转诊转院手续作为办理新农合报销的必备条件。未经转诊的，政策性补偿比例及保底补偿比例下降10个百分点。因急诊急救等特殊原因经审批后可免办转诊转院手续。在外务工或市外常住人员在市外医院就近住院的，须提供下列证据性材料之一免办转院手续：用工单位开具的务工证明、务工者暂住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。
（二）以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当非公医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为新农合支付参考价（系统设置最高限价）。
（三）新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中：单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价5000元计算（系统设置最高限价）。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。
（四）新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。
（五）省物价部门规定可单独收费的医用材料。除外新农合规定不予支付的医用材料，单价50元以上国产医用材料费用按照80%、进口医用材料费用按照60%计入可补偿费用。
（六）院外检查。患者住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。
（七）院前检查。参合患者在某医院住院，入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。
（八）参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参合10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。
（九）计划生育特殊困难家庭新农合补偿，按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔2014〕6号）文执行。
（十）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，按同类别医院住院补偿政策执行。
（十一）控制Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构过度收治不设起付线患者。Ⅰ类医疗机构收治减免起付线病人数不得高于住院总人次的15%，其中辖区内设有敬老院的卫生院（分院、门诊部）不得高于住院总人次的20%；Ⅱ类医疗机构收治减免起付线病人数不得高于住院总人次的10%。分疗程间段多次住院患者除外。高于以上比例的由医疗机构承担补偿款。
（十二）参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者，由统筹地区县域医共体牵头医院或新农合管理经办机构审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。
（十三）严格控制&三费&过快上涨。
①&三费&同比涨幅控制指标。2015年度&三费&占比&65%的医疗机构，2016年度&三费&同比涨幅应控制1%以内。2015年度&三费&占比在55%-65%之间的医疗机构，&三费&同比涨幅应控制在3%以内。2015年度&三费&占比&55%的医疗机构，2016年度&三费&同比涨幅应控制5%以内。（1&&9月我市县级医院57%、乡镇卫生院50%、其他医疗机构63%）
② 超过&三费&控制涨幅以上的部分，在年终考核时扣减。扣减计算公式：某统筹地区不支付某医疗机构的&三费&费用＝（该医疗机构次均&三费&涨幅-控制涨幅1或3或5）%&某季度该统筹地区在该医疗机构的参合住院人次数&该医疗机构某季度次均三费。
③ 按病种付费等执行支付方式改革的新农合住院病例不纳入&三费&统计与计算范围。
（十四）新农合基金对二类疫苗一律不予补偿。
（十五）鉴于新农合基金承受能力以及制度设计的公平性、普惠性理念，任何特殊情况下由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。
九、结算办法
（一）实行计算机联网的即时结报。患者在安徽省内的省市级大医院、省外部分医院和我市市内医疗机构就医实行即时结报。外出务工农民、转诊转院患者在未实行即时结报的医疗机构住院，治疗终结后凭正式发票、出院小结和费用清单，到市新农合管理中心或各镇派驻办公室办理补偿手续。未实行即时结报的医药费用以及定点医疗机构垫付的补偿款最迟在次年3月底前结清，过期不予补偿。转院患者在所有医疗机构出院当日需办理出院手续，否则造成住院时间重叠的费用不予补偿。
（二）既参加新农合又参加商业医疗保险的农民住院可以凭发票和费用清单等复印件及保险公司结报单据等材料到新农合管理机构办理补偿，补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。既参加城镇居民医保又参加新农合的无固定职业非农人员、农民工和学生，凭医保中心提供的复印件和补偿单，对医保中心补偿后的余额（不含不可报销费用）按照新农合比例补偿。参加城镇居民医保的患者，不得享受住院补偿中的按病种付费补偿以及其他定额补偿。
（一）市政府对新型农村合作医疗工作突出的单位和个人将给予表彰和奖励。市新农合管理办公室设立举报、投诉电话，实行有奖举报。
（二）市农村合作医疗管理委员会和监督委员会负责对参合农民违规行为的处理。主要包括：参合农民擅自将《医疗就诊证》转借他人使用的；用他人《医疗就诊证》冒名就诊的；使用虚假费用票据冒领合作医疗基金的。对以上行为除收回基金外，暂停其享受的合作医疗有关待遇，三年内不得参加合作医疗，涉嫌犯罪的移交司法机关处理。
（三）市卫生主管部门负责定点医疗机构违规行为的处理。对定点医疗机构及其工作人员配合不力，服务及管理措施不到位；不严格执行收费标准，擅自提价，分解收费，重复收费；不在病历中如实记录意外伤害发生原因；不严格执行合作医疗诊疗项目和药品目录，超范围检查、超标准垫付，造成新农合基金流失的，给予通报批评，对主要负责人和直接责任人给予行政处分和经济处罚。
（四）市卫生主管部门会同纪检监察部门对新型农村合作医疗工作人员违规违纪行为的处理。对新农合工作人员徇私舞弊、弄虚作假、玩忽职守的；对违反财经纪律造成合作医疗基金流失的；对利用职权和借工作之便索贿受贿谋取私利等违规违纪行为，按照有关规定严肃处理，情节严重构成犯罪的，移交司法机关依法处理。
十一、附则
（一）本方案从日起执行，以入院日期为准。
（二）本方案由市新农合管理委员会办公室负责解释。
&扫一扫在手机打开当前页
版权所有：滁州市人民政府承办单位：滁州市政务公开办公室技术支持：