北京市放射诊疗许可证办理变更表在哪里下载

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放射诊疗许可变更申请表(范本)
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放射诊疗许可变更申请表(范本)
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放射诊疗许可变更申请表
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放射诊疗许可变更申请表
申 &请 &项 &目：
申请单位（公章）：
填 &表 &日 &期：
仙游县卫生和计划生育局 制
填 &表 &说 &明
&&&1、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。
2、申请表填写完毕后连同申报材料一并递卫生局受理
3、填写申请表时请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。
4、申请单位应当在申请表封面加盖公章。
5、申请书一式二份。
6、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
7、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。
8、放射工作人员数是科室的放射工作人数。
9、凡文字后有□者，应当选择与申请相符的方框中打“√”。
10、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等的主要性能参数。
医疗机构名称
机构联系人
机构总人员数
放射工作人员数
许可证编号
闽卫放证字( &&&)第 &&&&号
申请变更事项
单位名称□&&&&法定代表人□&&&单位地址□
申请变更事项
原登记项目
申请变更项目
法定代表人
1、变更申请报告； &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&页
2、变更后的《医疗机构执业许可证》复印件； &&&&&&&&&&&&&页
3、原、新法定代表人（负责人）的任免职文件、
身份证复印件； &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&页
4、医疗卫生机构地址门牌号（实际地址未改变）
变更的，提供地址变更核准的文件； &&&&&&&&&&&&&&&&&&&页
5、《放射诊疗许可证》正、副本（含校验文件）
原件和复印件。 &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&页
法定代表人（签字）： &&&&&&&&&&&&&&&&&&申请单位（公章）
&&&&&&&年 &&&月 &&&日&&&&&&&&&年 &&&月 &&&日
经办人（签名）：
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&年 &&&&月 &&&&日
经办人（签名）：
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&年 &&&&月 &&&&日
审批机关（公章）
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&年 &&&&月 &&&&日
变更日期： &&&&&&年 &&&&月 &&&&日
变更事项：
附件下载：
相关链接：
主办：县卫生与计划生育局
闽ICP备号-1
版权所有：县卫生与计划生育局放射诊疗许可变更申请表
&&&& &&&& &&&&
放射诊疗许可变更申请表
]&&&&来源：
&&&&[字体：
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
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()&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &
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&广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。
五、变更许可项目、许可范围、诊疗设备的是，同时填写《放射诊疗许可申请表》并提交相关资料。
受理、审查、核准放射诊疗变更登记
&&&& &&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&
()&&&&& ×× ××医院&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &
&&&&& ××年 ××月××日&&&&&&&&&&&&&
&广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制
五、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
六、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
七、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
八、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。
五、变更许可项目、许可范围、诊疗设备的是，同时填写《放射诊疗许可申请表》并提交相关资料。
受理、审查、核准放射诊疗变更登记
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办事结果查询
放射诊疗许可(权限内）（卫生审查、竣工验收、新办、变更、校验、注销、补发）
《中华人民共和国行政许可法》、《放射诊疗管理规定》等
昌平辖区内开展X射线影像诊断工作（包括X射线CT机、CR、DR、普通X射线机或牙科、乳腺X射线机等）的医疗机构；开展X射线影像诊断同时或单独开展介入放射学工作的医疗机构。
（一）放射诊疗许可新办 1、放射诊疗许可申请表；2、《医疗机构执业许可证》（副本复印件）或《设置医疗机构批准书》（复印件）；3、《辐射安全许可证》（正、副本核实原件，留复印件）；4、放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书（复印件）；5、《建设项目竣工卫生验收认可书》（复印件）；6、涉及大型医用设备（卫生部管理品目中规定的甲类和乙类）的，还应提供《大型医用设备配置许可证》（复印件）；
（二）放射诊疗许可变更 1、医疗机构变更医疗机构名称、法定代表人（或负责人）、地址（非迁址性）的，应先申请办理《医疗机构执业许可证》变更,待卫生行政部门核发变更后的《医疗机构执业许可证》，再申请办理《放射诊疗许可证》变更手续：（1）放射诊疗许可变更申请表；（2）《医疗机构执业许可证》（副本复印件）；（3）《放射诊疗许可证》（正、副本原件）；（4）其他证明文件。 2、医疗机构地址不变，仅变更放射诊疗场所、诊疗设备或诊疗项目的：（1）放射诊疗许可变更申请表；（2）《医疗机构执业许可证》（副本复印件）；（3）《放射诊疗许可证》（正、副本原件）；（4）职业病危害（放射防护）控制效果评价报告（原件）；（5）涉及大型医用设备（卫生部管理品目中规定的甲类和乙类）的，还应提供《大型医用设备配置许可证》（复印件）；（6）新增放射诊疗科目的，还应提供相应的放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书（复印件）；（7）减少放射诊疗仪器设备的，不需提供职业病危害（放射防护）控制效果评价报告，但应提供所减少的仪器设备的处置证明材料。3、医疗机构因地址改变而变更放射诊疗场所的，应分别办理卫生审查、竣工验收后，再向卫生行政部门申请办理新《放射诊疗许可证》。
（三）放射诊疗许可校验 1、放射诊疗许可校验申请表； 2、《医疗机构执业许可证》（副本复印件）； 3、《放射诊疗许可证》（正、副本原件及复印件）； 4、一年以内的放射诊疗设备性能与辐射工作场所检测报告（核实原件，留复印件）； 5、放射防护与质量控制管理情况报告；
（四）放射诊疗许可注销(医疗机构申请注销) 1、放射诊疗许可注销申请表；2、法定代表人的身份证（复印件）；3、《放射诊疗许可证》(正、副本原件)；4、源项、仪器设备的接受（或处置）证明材料。
（五）放射诊疗许可注销（除医疗机构申请注销外的其他注销情形）有下列情况之一的，由原批准部门负责注销放射诊疗许可：1、逾期不申请校验或者擅自变更放射诊疗科目的； 2、校验或者办理变更时不符合相关要求，且逾期不改进或者改进后仍不符合要求的； 3、歇业或者停止诊疗科目连续一年以上的； 4、被依法吊销《医疗机构执业许可证》、大型医疗设备配置许可的。
（六）补办《放射诊疗许可证》医疗机构遗失《放射诊疗许可证》，应当及时在北京主要报刊上刊登遗失公告，并在公告三十日后的一个月内向原发证部门申请补办： 1、 书面补证申请(应有医疗机构法定代表人签字确定并加盖公章)； 2、 公告遗失并声明作废的报纸原件； 3、 放射诊疗许可证正本或副本(正、副本均丢失的应至少提供许可证号)。
20个工作日(自受理之日起到作出审查决定)
1、昌平区综合行政服务大厅：制证
2、昌平区卫生局卫生监督所综合执法一科
1、昌平区综合行政服务大厅地址：昌平区龙水路22号院4号楼
乘昌平1路、55路、491路、492路到昌盛园东门下往北150米；乘326路南环大桥西下车十字路口东南角；
2、昌平区卫生局卫生监督所综合执法一科地址：鼓楼北街7号院内东二楼
1、昌平区综合行政服务大厅办公时间：每星期一至五上午8:30-11:30 下午13:30-17:00； 2、昌平区卫生局卫生监督所审批办证科科办公时间：每星期一至五 上午8:00-11:50 下午13:30-17:30
是否网上办理
1、昌平区综合行政服务大厅卫生和计划生育委员会窗口电话：718023
2、昌平区卫生局卫生监督所审批办证科电话：
1、昌平区综合行政服务大厅卫生和计划生育委员会窗口电话：718023
2、昌平区卫生局卫生监督所电话：
申请→受理→审查与批准 →颁发放射诊疗许可证
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