&&&&&&&&&&&&&&&&医保政策问答（2015医保年度）发布时间：16-06-14&&来源：江苏省江阴市人民医院浏览次数：<span class="mod_font08_t" style="FONT-SIZE: 13 COLOR: #583& 目录&一、关于医保结算年度、就诊、住院的一般规定1、什么是医保结算年度？2、医保病人患同一病种的就诊间隔时间为多少？3、医保病人就诊时开具处方量有何限制？4、医保病人住院，使用自费治疗项目、自费药品、自费医用耗材等自费项目需要办理什么手续？二、关于医保门诊特定病种政策5、医保门诊特定病种有哪些？6、医保门诊特病（特定病种）申报流程？7、医保血透特病门诊包括哪几种治疗项目？应如何结算？三、关于医保门诊医疗费用补助、门诊慢性病医疗费用补助8、医保门诊医疗费用补助，机关事业单位人员与企业人员分别有哪些政策？9、医保门诊慢性病补贴病种有哪些？补助标准？10、医保门诊慢性病申请流程？四、关于医保卡个人帐户11、什么是医保个人帐户？12、医保个人账户资金的划人时间？具体标准？13、医保个人帐户资金的用途？五、关于医保住院政策14、什么是医保住院起付标准？我市医保住院起付标准是多少？15、医保参保人员在结算年度内多次住院，起付标准应如何支付？精神病患者、恶性肿瘤患者住院又有哪些政策？16、医保住院结算期为多少天？17、医保人员在一、二、三级定点医疗机构住院，其统筹段个人支付比例是如何规定？18、医保参保人员住院治疗办理流程？19、医保参保人员因外伤（跌伤、烫伤、中毒），病人的就诊流程是？六、关于医保异地就医20、医保人员市外就医流程？21、医保人员市外就医指定医院有哪些？22、医保人员在市外非指定医疗机构就医的费用，如何报销？七、关于无锡市、江阴市“一卡通”事宜23、关于无锡市于江阴市职工医疗保险“一卡通”事宜：24、无锡市区与江阴市职工医疗保险“一卡通”哪些人员可以办理？25、哪些人员不在“一卡通”办理范围内？26、如何申请、办理“一卡通”？27、目前“一卡通”享受待遇？八、关于医保儿童统筹28、儿童统筹医疗保险的参保对象、时间和费用？九、其他：29、退休后怎样才能享受基本医疗保险待遇？30、异地安置人员的医疗费如何报销？31、参保职工、用人单位、定点医疗机构违规如何处理？十、2015医保年度部分手术病种政策32 、2015医保年度部分手术病种支付标准？（见附表）&&&&&&&医保政策问答 （2015.10）&一、关于医保结算年度、就诊、住院的一般规定1 、什么是医保结算年度？答：医保结算年度为当年的7月1日至次年的6月30日。2 、医保病人患同一病种的就诊间隔时间为多少？答：门诊原则上3天以上，住院原则上15天以上；如病情需要在间隔时间内重复就诊的，经治医师应在门诊病历上写明原因，住院则由医师在病程记录上详细记载并及时填写《医保病人出院未达半月再次住院申请表》。3 、医保病人就诊时开具处方量有何限制？答：同农保政策：一次门诊的西药处方量为：急性病3天量、慢性病7天量，最长不超过14天量；一次门诊中草药5-7天量，并在病历上详细记载；出院病人带药不超过7天量。4 、医保病人住院，使用自费治疗项目、自费药品、自费医用耗材等应有哪些手续？答：同农保政策：农保患者住院期间使用自费诊疗服务项目、自费药品、自费医用耗材等前，医生需征得患者本人或家属同意并签署《自费项目使用知情同意书》后方可使用。&二、关于医保门诊特定病种政策5 、医保门诊特定病种有哪些？答：恶性肿瘤的门诊放疗和化疗；白血病；尿毒症血透腹透；器官移植后使用抗排斥药物、免疫调节剂、血友病等。6 、医保门诊特病（特定病种）申报流程？答： 申请流程 ：一年度申请一次，由负责住院治疗的主治 医师填写《江阴市职工医疗保险特殊病种门诊治疗建议书》、 医保科 审核盖章，经市 医保中心 审核确认。结报流程：在批准期（一年度申请一次）内发生的门诊相关医疗费用，首先由个人现金全额支付，然后按季凭市民卡、病历和有效票据等资料，前往市医保中心审核报销。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&备注：“相关医疗费用”指：特病门诊限化疗用药、放疗、抗排斥药，不包括其他检查及治疗；尿毒症血透腹透患者申报一次，终生享用。7 、医保血透特病门诊包括哪几种治疗项目？应如何结算？答：医保血透特病门诊包括血液透析、血液透析滤过和腹膜透析液三种治疗项目。申请成功的血透特病门诊病人就诊时，出示市民卡，挂“ 血透特病门诊”号，专科就诊，直接刷卡结算相关费用，其他药费、治疗费仍需挂“普通门诊”号后结算。&三、关于医保门诊医疗费用补助、门诊慢性病医疗费用补助8 、医保门诊医疗费用补助，机关事业单位人员与企业人员分别有哪些政策？答： 机关事业单位人员 ：凡个人账户用完后退休人员自付200元（在职300元），进入门诊补助。（1）在定点医疗机构门诊就医发生的2000元以内医疗费用，统筹部分补助比例为90%，用市民卡直接划卡结算。（2）2001元—15000元的部分，统筹部分补助比例为80%.需个人全额现金支付，每年6月份携带门诊病历至医院医疗保险科，填写《门诊医疗补助申请表》，医疗保险科统一审核上报。企业单位人员： 凡个人账户用完后退休人员自付300元（在职500元），进入门诊补助。（1）& 在本市一级以上定点医疗机构就医的支付50%。（2）& 在本市定点社区卫生服务中心（站）就医的支付70%。（3）& 异地安置人员统一按50%支付。（4）& 最高支付限额为在职人员1200元，退休（职）人员1500元。9. 企业人员医保门诊慢性病补贴病种有哪些？补助标准？答： 企业人员医保门诊慢性病补贴病种目前有27种：糖尿病、高血压（II、III期）、冠心病、风心病、心肌病、脑中风后遗症、肺结核（活动期）、慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、慢性病毒性肝炎、肝硬化、类风湿关节炎、红斑狼疮、慢性肾炎、慢性肾功能不全、恶性肿瘤、精神分裂、慢性再生障碍性贫血、帕金森氏病、强直性脊柱炎、克罗恩病、慢性溃疡性结肠炎、癫痫、硬皮病（系统性硬化症）、重症肌无力、甲状腺功能亢进症（原发性）。补助标准：日起医保门诊慢性病补助标准是：在医保结算年度内，个人账户用完且在职人员自负500元、退休人员自负300元后，一个病种补助在3500元以内、二个（含）以上病种补助5000元以内，且在职补贴80%、退休人员补贴90%。起步费及补助医疗费用均必须是医疗保险报销统筹范围内的费用。举例说明：某退休人员申请有两个医保门诊慢性病，医保卡内费用用完后，医保统筹范围内费用满300元自理门槛费后（=开具300元甲类药或600元50%结报比例药品），进入5000元补助，如果该病人开具10%自理药品200元，则患者必须先自理10%费用20元，180元费用90%予以补助=162元，用去补助额180元，年度剩余补助额0元。10 、医保门诊慢性病申请流程？答：申请对象：患有慢性病补贴范围病种的本市城镇职工基本医疗保险企业参保人员，均可提出申请。申报资料：（1）《江阴市职工医疗保险慢性病门诊医疗费补贴审批表》（在江阴市人力资源和社会保障网可以下载）；（2）申请人最近二年市级医院门诊病历、出院小结和相关医疗检查报告（复印件须经医院盖章认可）；（3）申报单位或社区的《慢性病门诊医疗费补贴汇总申报表》。申请流程：申请人填表并携带最近两年病历及相关辅助报告等原始资料，由单位或社区专管员汇总相关资料后于每季（即3月、6月、9月、12月）15日前报市医疗保险基金管理中心，中心委托有关专家鉴定确认，鉴定结果通知单位或社区，并由单位或社区通知本人。四、关于医保卡个人帐户11 、什么是医保个人帐户？答； 医保个人帐户是参保人员个人医疗资金划入和运转的专用帐户。个人帐户的本金和利息归本人所有，可以结转使用和依法继承。12 、医保个人账户资金的划人时间？具体标准？答：医保个人账户资金于每年的7月1日一次性划入个人账户。划入个人账户的资金根据年龄等因素确定的比例计算，具体比例如下：1)&& 35周岁以下（含35周岁）的职工按本人上年度工资收入的3%计入；2)&& 36周岁到45周岁（含45周岁）的职工按本人上年度工资收入的4%计入；3)&& 46周岁以上（46周岁）的职工按本人上年度工资收入的5%计入；4)&& 机关事业单位的退休人员按本人上年度养老金的6%计入，5)&& 企业退休人员按本人上年度养老金的7%计入。13 、医保个人帐户资金的用途？答：医保个人帐户包干使用，结余归己，超支自理，其资金主要用于：1)&& 定点医疗机构门诊医疗费用；2)&& 定点零售药店购药的药费；3)&& 药品和诊疗项目中按规定由个人部分自理的费用；4)&& 上年累计结余的个人帐户资金可支付住院起付标准。五、关于医保住院政策14 、什么是医保住院起付标准？我市医保住院起付标准是多少？答：医保住院起付标准又称住院起付线，是指统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的统筹基金支付的“门槛”。我市医保住院起付标准根据不同等级医院确定为：一级医疗机构300元，二级医疗机构600元，三级医疗机构900元。15、医保参保人员在结算年度内多次住院，起付标准应如何支付？精神病患者、恶性肿瘤患者住院又有哪些政策？答：医保参保人员在结算年度内多次住院，第二次住院的起付标准降低至首次起付标准的50%，第三次住院的起付标准降低至首次起付标准的25%，第四次及以上住院不再支付起付标准。精神病患者入住指定医院免门槛费，住院恶性肿瘤患者在医保结报年度内只要支付一次门槛费。16 、住院结算期为多少天 ？答：参保人员住院满90天（精神病患者住院满180天）为一个结算期，计付一次住院起付标准。17 、参保人员在一、二、三级定点医疗机构住院，其统筹段个人支付比例是如何规定的？答：在职职工在一、二级医院发生的符合医保范围的医疗费用，8万元以内（含8万元）的部分，个人自付3%。在三级医院发生的医疗费用，1万元以内（含1万元）的部分，个人自付9%；1-4万元（含4万元）的部分，个人自付7%；4-8万元（含8万元），个人自付5%。退休人员在上述个人自付比例基础上减半执行。&18 、医保参保人员住院治疗办理流程？& 答： 参保人员需要在本市定点医疗机构住院治疗时，按以下程序进行：符合基本医疗保险规定的住院医疗费用由统筹基金支付；住院起付标准、统筹段分段自付部分和自理费用由个人支付。&19 、医保参保人员因外伤（跌伤、烫伤、中毒）住院，病人的就诊流程是什么？答：病人就诊办理住院手续时使用市民卡登记，费用信息实时传输至医保中心，参照《职工医疗保险管理办法》执行，各专科应对医疗费用加以控制。备注：（1）若办理住院时不使用市民卡登记，社保局一律不予审核结报。（2）出院结算时使用市民卡仍由个人用现金自费结算。出院后携带门急诊病历、出院记录、有效票据和费用清单等相关资料至医保中心申报。经市医保中心调查属于基本医疗保险支付范围的，给予审核报销。六、关于医保异地就医20 、医保人员市外就医流程？答：因病需外出到南京、无锡、苏州、常州、上海、北京六市的市外指定医院住院诊治的医保参保人员， 无需办理转院证明，就诊结束后需办理以下相关手续完成结报：（1） 办理身份证明：在职职工到本单位（事业单位退休人员亦到本单位）、自由职业者和灵活就业人员以及归属社区管理的退休人员到所在社区办理；（2） 报销程序：凭参保人员市外就医身份证明、本人市民卡、门诊病历、出院记录、费用清单和有效票据到社保中心或就近医院新农合结报窗口办理报销手续。备注： 儿童统筹、女工生育仍需办理转院手续（先由专科行政主任开具疾病证明书，后至市级医院医保科办理转院介绍信）。21 、医保市外就医指定医院有哪些？答：目前有南京、无锡、苏州、常州、上海、北京六市的92家医院，具体如下：（一）南京市22家:江苏省人民医院、江苏省中医院、江苏省中西医结合医院、江苏省肿瘤医院、江苏省口腔医院、江苏省人民医院河西分院、江苏省第二中医院、江苏省省级机关医院、解放军南京军区总医院、解放军第八一医院、解放军第四一四医院、解放军第四五四医院、南京医科大学第二附属医院、东南大学附属中大医院、南京市第一医院、南京市第二医院、南京市鼓楼医院、南京市中医院、南京市脑科医院、南京市胸科医院、南京市口腔医院、南京市妇幼保健医院。（二）无锡市12家：无锡市第一人民医院、无锡市第二人民医院、无锡市第三人民医院、无锡市第四人民医院、无锡市第五人民医院、解放军第一○一医院、无锡市中医院、无锡市妇幼保健医院、无锡市传染病医院(限传染病)、无锡市江原医院(限甲状腺病)、无锡市第九人民医院（限手外科、骨科）、无锡精神卫生中心市。（三）苏州市7家：苏州大学附属第一医院、苏州大学附属第二医院、苏州市立医院、苏州市中医院、苏州市传染病医院、苏州市广济医院、苏州市精神病防治院(限精神病)。（四）常州市8家：常州市第一人民医院、常州市第二人民医院、常州市第三人民医院、常州市第四人民医院、常州市第五人民医院、常州市第六人民医院、常州市中医院、解放军和平医院。（五）上海市32家：上海复旦大学附属中山医院、上海复旦大学附属华山医院、上海复旦大学附属耳鼻喉科医院、上海复旦大学附属肿瘤医院、上海复旦大学附属妇产科医院、上海复旦大学附属金山医院、上海第二医科大学附属瑞金医院、上海第二医科大学附属新华医院、上海第二医科大学附属仁济医院、上海第二军医大学附属长海医院、上海第二军医大学附属长征医院、上海第二医科大学附属宝钢医院、上海第二军医大学附属东方肝胆外科医院、上海第二医科大学附属第九人民医院、上海同济大学附属同济医院、上海同济大学附属铁路医院、上海同济大学附属口腔医院、上海中医药大学附属龙华医院、上海中医药大学附属曙光医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、中国福利会国际和平妇幼保健院、上海市第一人民医院、上海市第六人民医院、上海市华东医院、上海市中医医院、上海市胸科医院、上海市肺科医院、上海市第一妇婴保健医院、上海市皮肤病性病医院、上海市传染病医院、上海市精神卫生中心、上海市眼病防治中心、上海市伽马刀医院（限伽马刀）。（六）北京市11家北京协和医院、中国人民解放军总医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、北京中日友好医院、首都医科大学附属北京友谊医院、中国协和医科大学阜外心血管病医院、北京天坛医院、北京积水潭医院、北京同仁医院、北京佑安医院、北京肿瘤医院。22 、医保人员在市外非指定医疗机构就医费用如何报销？答：医保参保人员在市外非指定医疗机构（限就医地基本医疗保险定点公立三级医疗机构）的住院治疗费用纳入医保支付范围。其符合规定的费用，基金支付比例按规定比例减半执行。报销程序：凭参保人员市外就医身份证明、本人市民卡、门诊病历、出院记录、费用清单和有效票据到社保中心或就近医院新农合结报窗口办理报销手续。&七、关于无锡市、江阴市“一卡通”事宜23 、关于无锡市与江阴市职工医疗保险“一卡通”规定？答：在无锡市、江阴市参加职工医疗保险的人员需要异地就医办理异地就医手续取得异地就医证后，方能使用“一卡通”，且仅限于一地使用。24 、无锡市区与江阴市职工医疗保险“一卡通”哪些人员可以办理？&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&答： 1. 需要异地（江阴或无锡）安置退休人员；2.长期居住或工作、学习在异地6个月以上的人员。25 、哪些人员不在“一卡通”办理范围内？答：1.退休后，在就医地办理过城镇居民医保的人员；&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2.在无锡市和江阴市都存在社会保险缴费信息的人员。即既有江阴医保身份又有无锡市医保身份的人员。26 、如何申请、办理“一卡通”？答：1.当地社保中心领取并填写《江阴市异地安置人员定点医疗机构申请表》；2.提交《申请表》、本人身份证、社会保障卡；3.社保中心审核，确认就医地定点医疗机构。27 、目前“一卡通”享受待遇？答： 1.异地就医仅限普通门诊和住院；2.医疗费用应由个人负担部分，参保人员直接支付医疗机构；3.医保基金支付部分由就医地医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。4.门诊特殊病仍凭现金发票回参保地报销。&八、关于医保儿童统筹28 、儿童统筹医疗保险的参保对象、时间和费用？答：(1)参保对象；年龄为16周岁以下定居于本市的子女，且其父母一方为本市机关事业单位（原公费医疗单位）的职工；（2）参保时间：新生儿和外地调入、复员转业、新录用等职工子女，应在三个月内办理相关手续。逾期未办理者于每年七月及次年一月进行补办理；（3）参保费用：每名儿童收取25元/月九、其他29 、退休后怎样才能享受基本医疗保险待遇？答：职工达到国家法定年龄办理退休手续时，缴纳基本医疗保险的最低年限（含视同缴费年限），必须达到男满25年、女满20年。参保职工办理退休手续时不足医疗保险最低缴费年限的，一次性补缴不足年限的基本医疗保险费后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。30 、异地安置人员的医疗费如何报销？答：（1）异地安置人员：指异地定居的参保人员，包括异地定居半年以上的退休人员和长期（6个月以上）驻外工作的在职人员；（2）异地安置手续办理：填写异地安置申请表、单位或户口所在地社区盖章、异地医保部门确认医疗机构并发放《异地就医证》；（3）报销程序:凭异地证、门诊病历、出院记录、费用明细清单、有效票据、市民卡等资料，到社保中心按规定报销。31 、参保职工、用人单位、定点医疗机构违规如何处理？答：1.参保职工将《社会保障卡》（市民卡）转借他人使用或冒名就诊、住院或提供虚假医疗票据、处方及费用单据的；2.用人单位将无劳动关系的人员作为职工参保的；&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&3.定点医疗机构未认真查验《社会保障卡》，将非参保对象的医疗费用列人生育保险支付范围的；相关医疗费用基金不予支付，违规金额较大或情节较为严重的，按《劳动保障监察条例》相关规定处理。十、2015医保年度部分手术病种政策32 、2015医保年度部分手术病种支付标准？（见附表）2015医保年度部分手术病种支付标准（41个病种、56个标准）&&&&&&单位：元疾病序号疾病名称病种结算序号病种结算编码项目编码收费项目名称备注A类医院B.C.D类医院1白内障1DA01白内障囊外摘除+人工晶体植入术&450032002DA02白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术&650040002视网膜脱离& 3DA03视网膜脱离修复术不含玻窃6000&4DA03.V含玻切15000&&&3&慢性鼻炎、鼻息肉等5DA04经鼻内镜鼻窦手术&100006600&4鼻中隔偏曲6DA05鼻中隔矫正术&650050005腮腺良性肿瘤7DA06&腮腺浅叶肿物切除术&950058006腮腺混合瘤、腮腺恶心肿瘤等8DA07腮腺全切除术&12000&7扁桃体炎9DA08扁桃体切除术&600045008&会厌囊肿、会厌良性肿瘤10DA09会厌良性肿瘤切除术&800065009&声带息肉、声带小结等&&11DA10喉良性肿瘤切除术&7800460010甲状腺良性肿瘤&12&DB01甲状腺良性肿瘤切除&9000650011甲状腺癌&13DB02甲状腺恶性肿瘤切除&130001000012乳腺癌14DB03乳腺癌根治术&160001200013&冠心病支架植入&15DC01.1&冠状动脉支架置入术（1个）&50000&16DC01.2冠状动脉支架置入术（2个）&63000&17DC01.3冠状动脉支架置入术（3个以上）&78000&&14&病窦综合症、三度房室传导阻滞18&& DC02永久起搏器安置术&35000&19DC03-a双腔永久起搏器安置术&70000&&&& 15阵发性室上性心动过速20DC04射频消融&30000&16&肺癌21DC05肺癌根治术普通手术50000&22DC05.E腔镜手术59000&17食管癌23DC06食管癌根治术普通手术600004000024DC06.E腔镜手术650005000018肺大泡、气胸25DC07肺大泡切除修补术&300002100019贲门癌26&DD01&贲门癌手术&460003800020胃癌&27&DD02胃癌手术&430002800021胆囊炎、胆囊结石&28DD03.E胆囊切除术腔镜手术10000680029DD04.E胆总管探查T管引流术腔镜手术180001000022结肠癌30DE01结肠癌手术普通手术450003000031DE01.E腔镜手术490004000023直肠癌&32&DE02直肠癌手术（miles.dixon.扩大根治术）&450003000024阑尾炎33DE03阑尾切除术普通手术6300450034DE03.E腔镜手术8500600025腹股沟疝&35&DE04腹股沟疝手术&9000520026痔&36DE05痔疮手术&7500500027肛瘘&37DE06肛瘘切除术&7800500028前列腺良性增生38DF01&经尿道前列腺电切术&&&175001100029子宫肌瘤等39&DG01&&经腹子宫手术、&& 阴式全子宫切除术、&腹式全子宫切除术&普通手术9500600040&DG01.E&&&&&腔镜手术12000720030卵巢癌41DG02卵巢癌根治术&260001300031附件囊肿、宫外孕等42DG03&卵巢、输卵管手术普通手术88005300&&43&&&DG03.E腔镜手术11000620032大隐静脉曲张44DH01.1大隐静脉高位结扎＋剥脱术单侧10000550045DH01.2双侧11000700033&股骨头坏死、股骨头骨折46DI01人工全髋关节置换术&680005500047DI02&&膝关节清理术&11000800034骨性关节炎48DI03&&人工膝关节表面置换术&620005500035恶心肿瘤49DZ01伽玛刀治疗&35000&36胃息肉、肠息肉等50RJ01&&&&&&& -&&&&&&& -a&&&&&&& -b&&&&&&& 经胃镜特殊治疗、经肠镜特殊治疗单发和≤1cm的息肉4200400037乳腺良性肿块51RJ02乳腺肿物切除术单发和≤1cm的肿块3900300038翼状胬肉52RJ03.1翼状胬肉切除术单侧2000180053RJ03.2双侧2200200039包茎、包皮过长54RJ04包皮环切术&1500135040前庭大腺囊肿&55RJ05前庭大腺囊肿造口术、前庭大腺囊肿切除术、&&2000&1800&41宫颈糜烂、宫颈囊肿等56&RJ06宫颈环形电切术、宫颈锥形切除术&28002300&&&&&&&&&&&&&&&【打印】&&&&【收藏】&&&&【推荐】&&&&【关闭】
<FONT color=#．全髁型人工膝关节结构分为三动脉瘤是一种严重的脑血管疾病。冠状动脉支架术是应用金属支架支我医保卡里的钱用完了，下次看病还可以用吗？_问吧_向日葵保险网
(苏州)&在& 12:32:05&提问
共&18&个回答
住院医疗可以报销，用的是统筹账户。医保卡内个人账户的钱每月会再增加。
你好，以后还可以用的。
&太平洋人寿
下次必须要住院才能用到医保卡了
&&&&&& 门诊段医保卡的钱用完了，要自费满600元后，会有2400元的80%报销，自己只要付医保20%就可以了。
苏州的网友.你好！
医保卡里的钱这次用完后得靠以后慢慢积累！医保卡里没有钱，那医疗费用得自费。
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---个家庭 已完善了保障计划
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问一下大家， 医保卡上的钱用完了，是不是门诊到一定额度后，还可以报销的？
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问一下大家， 医保卡上的钱用完了，到门诊看病，是不是自费到一定额度，还有可以报销的？
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是的，普通医保800元以后，公务员减半。
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是的，普通医保800元以后，公务员减半。
怎么报销的啊&&上哪里去报
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自动的，你看后直接报在医院
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过800后。两千内报销百分之六十。两千以外不报销了哦
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还可以用的
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肯定的…………
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今天去配药一共268.03元，自己花了110.67元。
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还可以这样的呢
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还不如直接办住院，报销比例更高。
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明白了& && && && && &
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苏小编|如今，看病离不开医保，到医院挂号、住院一张卡就解决，确实方便。不过，10月1日开始《苏州市社会基本医疗保险办法》开始实施，又有不少新变化哦，大家一定也注意！
苏州人最关心的40个医保问题
苏州市社会基本医疗保险包含了
职工基本医疗保险、
城乡居民基本医疗保险、
补充医疗保险
以及社会医疗救助等多个部分。
1、职工基本医疗保险的参保范围有哪些？
（一）职工；
（二）在本市领取失业保险金期间的失业人员（以下简称在领失业金人员）；
（三）在本市办理就业登记的外籍人员以及香港、澳门、台湾地区人员；
（四）一级至六级残疾军人（以下简称残疾军人）。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员和其他本市户籍的灵活就业人员，以及其他符合规定的人员可以参加职工基本医疗保险。
2、职工基本医疗保险基金包括哪几类基金？
答：职工基本医疗保险基金包括基本医疗保险基金（分为个人账户和基本医疗保险统筹基金）、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金。
3、基本医疗保险费的缴纳标准是什么？
答：基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同缴纳。用人单位的缴费标准按照有关规定执行,在职职工按本人缴费工资的2%缴纳。灵活就业人员的缴费基数按照有关规定执行，缴费比例为单位和在职职工缴费比例之和。残疾军人参加职工基本医疗保险个人不缴费，由管理单位按定额标准于每年年初一次性缴纳。
4、地方补充医疗保险费的缴纳标准是什么？
答：地方补充医疗保险费由用人单位缴费、灵活就业人员缴费、基本医疗保险统筹基金划转和财政补贴组成。用人单位按照全部职工工资总额的1%按月缴纳，财政全额拨款的机关事业单位不缴纳；灵活就业人员由个人按照灵活就业人员基本医疗保险缴费基数的1%按月缴纳；社会保险经办机构从基本医疗保险费中划出全部职工工资总额的0.5%，按月转入地方补充医疗保险统筹基金;各社会保险统筹地区本级财政按退休人员每人每年100元标准列入当年财政预算，直接划拨到地方补充医疗保险统筹基金专户。
5、大额医疗费用社会共济基金的缴纳标准是什么？
答：大额医疗费用社会共济基金由在职职工和灵活就业人员按每人每月5元的标准缴纳；退休人员个人不缴纳，由社会保险经办机构按每人每年60元的标准从职工基本医疗保险统筹基金中划转。
6、在领失业金人员如何缴纳职工基本医疗保险费？
答：在领失业金人员应当缴纳的基本医疗保险费、地方补充医疗保险费、大额医疗费用社会共济基金，由社会保险经办机构从失业保险基金中按月划转，个人不缴纳。
7、用人单位缴纳医疗保险费的列支渠道是怎样的？
答：用人单位缴纳医疗保险费的列支渠道为：企业从成本中列支，行政机关和由财政全额拨款的事业单位列入单位部门预算，其他事业单位和社会团体按原资金渠道解决。
8、基本医疗保险基金分为哪两个部分？
答：基本医疗保险基金分为个人账户和基本医疗保险统筹基金。
9、在职职工的个人账户计入标准是什么？
答：在职职工个人账户按本人缴费工资总额的一定比例计入。其中：不满45周岁的职工按本人缴费工资总额的3%计入，45周岁以上的职工按本人缴费工资总额的4%计入。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，其余部分从用人单位缴纳的基本医疗保险费中计入。
10、退休人员的个人账户计入标准是什么？
答：退休人员个人账户按年龄段定额计入。企业退休的劳动模范个人账户在定额标准上另行增加，2016年具体标准是70周岁以下1200元/人·年，70周岁以上（含70周岁）1400元/人·年，建国前参加革命工作的老工人1650元/人·年。
11、残疾军人的个人账户计入标准是什么？
答：残疾军人个人账户按定额计入，2016年具体标准是1750元/人·年。
12、个人账户金额是怎样划转和结算的？
答：社会保险经办机构于每一结算年度初为参保职工预先计入本结算年度个人账户金额（以下简称个人账户当年预划金额），并于结算年度末对个人账户当年预划金额按结算年度内实际缴费和使用情况进行清算，个人账户实际结余金额按规定计息后，结转至下一结算年度使用（以下简称个人账户往年结余）。个人账户当年预划金额在结算年度内不作调整，参保职工跨统筹地区转入的医保个人账户金额，在年末清算时予以结转使用。
13、个人账户的使用范围有哪些？
⑴ 个人账户主要用于 支付符合规定的门诊医疗费用。个人账户往年结余既可以用于支付符合规定的门诊费用，也可以用于支付住院医疗费用中的自负部分。
⑵ 个人账户 往年结余超过规定金额的，可以按自愿原则向社会保险经办机构提出申请，将规定结余金额用于符合规定的健身消费或购买商业健康保险。
⑶ 个人账户 往年结余金额超过6000元以上的部分，自动直接结付在定点医疗机构就医时发生的个人自费的准字号药品、医疗器械（耗材）和诊疗项目的费用。
14、长期居住在外地的退休人员个人账户怎样划转?
答：已办理长期居住外地医疗手续、养老金实行异地社会化发放且未申请异地就医结算登记和门诊特定项目的退休人员，经社会保险经办机构核准，通过养老金社会化发放渠道，于每年4月一次性发放其个人账户当年预划金额和个人账户往年结余。
15、用人单位缴纳的基本医疗保险费是怎样记账和使用的？
答：用人单位缴纳的基本医疗保险费除计入个人账户以外的部分，作为基本医疗保险统筹基金统筹使用。基本医疗保险统筹基金用于支付参保职工符合规定的住院和门诊特定项目的医疗费用，以及特殊药品、一般诊疗费、残疾人康复等费用。
16、参保职工在个人账户用完后发生的门诊医疗费用怎么结付？
答：缴纳地方补充医疗保险费的用人单位参保职工发生的符合规定的门诊医疗费用由个人账户支付，每一结算年度个人账户用完后发生的门诊医疗费用，在职职工累计自负600元后在3800元以内由地方补充医疗保险统筹基金按60%的比例结付，退休人员累计自负400元后在4500元以内由地方补充医疗保险统筹基金70%的比例结付。
参保职工在基层医疗机构（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、门诊部、诊所、卫生所等）就医的，在职职工地方补充医疗保险统筹基金结付比例提高至80%，退休人员地方补充医疗保险统筹基金结付比例提高至90%。参保人员在B级以上定点医药机构就医购药方能享受地方补充医疗保险待遇，符合条件自动享受，无需另外申请。
17、门诊特定项目包含哪些？
答：门诊特定项目包括：在门诊治疗的尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重性精神病（精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症、偏执性精神病、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等）、老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术、家庭病床、再生障碍性贫血以及血友病等。
18、参保职工门诊特定项目待遇是怎样的？
答：尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗治疗期的药品及治疗费用与住院费用累计在 40000元以内的部分按90%的比例结付； 超过40000元至200000元以内的部分按95%的比例结付。参保职工在恶性肿瘤康复期使用肿瘤辅助药品和中草药饮片的费用， 在8000元限额内按90%的比例结付。
重性精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用， 在3000元限额内按100%的比例结付。在精神病专科医院住院治疗不设起付标准。
老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用， 在3800元限额内按90%的比例结付。
家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期，每一结算周期起付标准为400元， 超过起付标准累计在4000元限额内按90%的比例结付。
再生障碍性贫血使用专科药品的费用，在8000元限额内按90%的比例结付。
血友病使用专科药品的费用， 在60000元限额内按90%的比例结付。
19、职工医保的住院起付标准是多少？
答: 住院起付标准按不同等级医院确定：市级以上医院首次住院起付标准为在职职工 800元，退休人员 600元；县（区）级医院、专科医院首次住院起付标准为在职职工 600元，退休人员 400元；乡镇等基层医院首次住院起付标准为在职职工 300元，退休人员 200元。当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的 50%；当年第三次以上住院的起付标准统一为 100元。起付标准内的医疗费用由参保职工个人自负。
20、参保人员长期住院，医保如何结算？
答：连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。
21、参保职工住院费用基本医疗保险统筹基金如何结付？
答：参保职工住院费用超过起付标准，在最高支付限额以内的费用，由基本医疗保险统筹基金与个人按结算年度累计分段结付。 其中40000元以内的部分，基本医疗保险统筹基金按在职职工90%、退休人员95%的比例结付；超过40000元至200000元以内的部分，基本医疗保险统筹基金按95%的比例结付。
22、职工基本医疗保险的大额医疗费用社会共济基金什么时候使用？
答：参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用，累 计超过200000元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95%，个人自负5%。
23、失业和灵活就业人员医保待遇按什么标准执行？
答：在领失业金人员、灵活就业人员的各项职工基本医疗保险待遇按照在职职工标准执行。
24、残疾军人享受怎样的优抚待遇？
答：残疾军人个人账户用完后发生的符合规定的门诊医疗费用，由基本医疗保险统筹基金结付90%，个人自负10%。
残疾军人发生的符合规定的住院医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按95%的比例结付，个人自负5%。
残疾军人因旧伤复发而发生的医疗费用，按工伤保险有关规定结付。
25、职工医保结算期是什么时候？
答：职工基本医疗保险的结算年度为 每年4月1日至次年3月31日。
26、参保职工享受医疗保险退休待遇应符合哪些条件？
答：参保职工享受医疗保险退休待遇，应当同时符合下列条件：
（一）按月领取基本养老金或者退休金；
（二）职工基本医疗保险最低缴费年限：男性满25年、女性满20年；
（三）在本市行政区域医疗保险实际缴费年限应当满10年，经县级以上党委组织部门或社会保险行政部门批准调动至苏州市的人员、按照国家安置政策规定由苏州市接收并安置的转业军官、符合规定的高层次人才以及市人民政府确定的其他人员除外。
符合前款规定的人员，自社会保险经办机构办理职工基本医疗保险退休待遇核定手续后次月起，享受职工基本医疗保险退休待遇。不符合享受职工基本医疗保险退休待遇的，终止职工基本医疗保险关系。
27、缴费年限不符合规定的退休人员如何补缴？
答：缴费年限不符合规定的人员在办理退休手续时，按规定一次性补足，补缴金额为 规定基数的6%乘以不足缴费年限。补缴的医疗保险费全部进入基本医疗保险统筹基金。
28、什么是视同缴费年限？
答：在全面实施基本医疗保险制度之前参加工作的参保职工，其基本养老保险缴费年限可计算为职工基本医疗保险的视同缴费年限；在全面实施基本医疗保险制度之后的医疗保险缴费年限仅指医疗保险实际缴费年限。纳入职工养老保险的被征地农民按规定换算的职工养老保险缴费年限，可全部计算为职工基本医疗保险视同缴费年限。
29、参保职工从何时起享受医保待遇？
答：用人单位和参保职工当月按时足额缴纳医疗保险费的，次月起享受职工基本医疗保险待遇；中断缴纳或未按时足额缴纳医疗保险费的，次月起冻结个人账户，并依法暂停其职工基本医疗保险待遇。
30、什么是单位补充医疗保险？
答：单位可以建立补充医疗保险，用于本单位参保人员个人负担过重部分的补助。
31、职工医保的医疗保险费是怎么征缴的？
答：用人单位和在职职工的医疗保险费由社会保险费征收机构按月征缴，在职职工个人缴纳的医疗保险费由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。灵活就业人员的医疗保险费由社会保险经办机构委托银行按月征缴。
32、在暂停享受医疗保险待遇期间，参保人员发生的医疗费用怎么承担？
答：在暂停享受医疗保险待遇期间，参保人员发生的医疗费用按下列方式承担：
（一）因参保人员未按时足额缴费等原因造成暂停享受医疗保险待遇的，由参保人员自行承担；
（二）因用人单位未按时足额缴纳医疗保险费造成该单位职工暂停享受医疗保险待遇的，医疗费用中按规定可由医疗保险基金支付的费用由用人单位承担。
补缴医疗保险费的，补缴对应期间的医疗费用医疗保险基金不予支付。
33、重复参保可以享受重复待遇吗？
答：参保人员在不同统筹地区或不同医疗保险险种间重复参保的， 待遇不得重复享受。在本市同时参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的，享受职工基本医疗保险待遇。
34、参保人员跨统筹地区流动就业后医保如何转移接续？
答：参保职工跨统筹地区流动就业的，社会保险经办机构按照国家规定为其办理职工基本医疗保险关系转移接续手续，参保人员在转出、转入地的职工基本医疗保险缴费年限可累计计算。
参保职工申请跨统筹地区转出职工基本医疗保险关系的，自转出地社会保险经办机构为其出具医疗保险参保凭证之日起，停止享受转出地职工基本医疗保险待遇；参保职工应当持医疗保险参保凭证及时向转入地社会保险经办机构提出接续申请。
35、医疗保险关系终止的情况有哪些？
答：参保人员因跨统筹地区流动就业办理 医疗保险关系转移手续，或者因死亡、离境定居等原因办理个人参保关系注销手续的，医疗保险关系终止。
36、医疗保险关系终止后个人账户若有剩余怎么处理？
答: 医疗保险关系终止，其个人账户有实际结余金额的，按规定予以 转移、提取或者继承；超支使用的，应当予以补足。
37、参保人员被判刑收监后还能享受医保待遇吗？
答：参保人员被判刑收监的， 自判决生效次月起中止医疗保险关系，不得享受社会基本医疗保险待遇，按照规定享受监狱提供的医疗保健。
38、哪些情况可以零星报销？
答：因下列情形之一不能即时结算的，参保人员在垫付相关医疗费用后，可以持本人社会保障卡、病历记录、费用明细清单和结算单据到社会保险经办机构办理零星报销：
（一）已办理长期居外医疗手续的参保人员，居外期间在指定医疗机构发生的医疗费用；因患有限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病，经市级以上医院诊断并办理转往外地三级医院或者国家重点专科所在医院就诊手续后发生的住院医疗费用。参保人员转外居外医疗管理办法由社会保险行政部门另行制定。
（二）因突发急、危、重病，就近在非定点医疗机构发生的医疗费用；外出期间因突发急、危、重病，就近在外地医疗机构发生的急诊和急救医疗费用。
（三）社会保险行政部门规定的其他情形。
参保人员发生的上述医疗费用，列入办理报销结付手续的年度累计。
39、零星报销有时间限制吗？
答：报销手续应当在医疗费用发生时的 结算年度内办理，需要跨年度报销的，可延长至下一结算年度末，相关费用列入办理报销结付手续的年度累计。
40、什么是参保人员进行就医管理制度？
答：社会保险行政部门建立参保人员就医管理制度。社会保险经办机构对参保人员日就医次数及其发生的医疗保险费用进行实时监测，发现异常或者超出规定范围的，应当给予参保人员书面告知。告知后发生的医疗保险费用仍处于异常或超出规定范围的，社会保险经办机构可以按规定改变医疗保险费用结算方式。
社会保险经办机构采取改变医疗保险费用结算方式措施的，应当通知参保人员，并对其就医情况及时进行审核。经审核未发现有违反医疗保险规定行为的，应当恢复即时结算。
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