2016年安徽省新型农村合作医疗保险条例(报销标准及范围)
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　　医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。发生保险责任事故需要进行治疗是按比例付保险金。如下是2016年安徽省新型农村合作医疗保险条例，由于该政策还未更新，暂定2016年继续沿用2015年这份说明。如有变动，请以官网公布为准。　　安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案(2014版)　　一、指导思想　　以国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划精神为指导，以贯彻安徽省人民政府关于医改重点工作安排要求为重点，结合我省2013年新农合运行的实际情况和2014&年基金总量分析，以“量入为出”为原则，在基金承受能力之内最大限度地保障参合农民受益最大化。　　二、基本原则　　(一)着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊;确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。　　(二)对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。　　(三)以收定支，收支平衡，略有节余;以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。　　三、基金用途　　新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。　　新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配：　　1、当年结余基金(含风险基金)。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%(含风险基金)。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%(含风险基金)。　　2、门诊补偿基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。　　3、大病保险基金。原则上按5%左右安排，各地可根据大病情况适当增减。大病保险补偿政策另文规定。　　4、医改支持基金。医改后设立的一般诊疗费、门诊诊察费新农合支付政策另文规定。　　5、住院补偿基金(包括按病种付费的住院统筹基金)。即为扣除上述当年结余基金、门诊补偿基金、医改支持基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。　　四、定点医疗机构分类　　将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。　　Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。　　Ⅱ类：在县城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2013年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。　　Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下(含二级)医疗机构和省属二级医疗机构;被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院;2013年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。　　Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院;含三级综合和三级专科);2013年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。　　Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构;因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市县农合办联合现场检查验收。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。　　五、住院补偿　　(一)普通住院补偿　　1、省内普通住院补偿　　(1)起付线　　Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式为：　　起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。　　Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式为：　　起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。　　其中：“次均住院医药费用”、“可报费用占总费用的比例”取各定点医疗机构本年度的前9个月和上一年度的后3个月(连续12个月)的平均数。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构的X%统一为15%，Ⅴ类医疗机构的X%为25%。如按公式计算的某些Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类的起付线分别低于150元、400元、500元、700元，则分别按上述标准设置其起付线。Ⅴ类医疗机构的起付线不得低于800元。　　有关说明：　　Ⅰ类医疗机构起付线由各新农合统筹地区自行测算。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线由省农合办统一按公式计算，并由省卫生厅、财政厅另文下达各医疗机构执行，各地不得擅自下调。　　2013年度参合农民住院率超过8%的县，应适度提高Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构起付线。城市周边地区可根据当地病人流向情况在上述基础上再进一步提高Ⅳ类医疗机构的起付线。　　多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者，在同一医院治疗的，只设一次起付线。　　(2)补偿比例　　在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：　　医疗机构分类Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类　　各类主要所指乡镇一级医院(卫生院)县城一级二级医院城市一级二级医院城市三级医院被处罚　　的医院　　起付线以上的报销比例90%85%80%75%55%　　注：1、对&“国家基本药物(2012版)”和&“安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。　　2、在非即时结报的省内定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。　　2013年参合病人到县外住院的人次占参合农民住院总人次25%以上或当年基金支出占累计基金的比例超过80%的县,可对本县新农合病人主要流向的Ⅲ、Ⅳ类医院的补偿比例下调5个百分点。　　基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，在任何情况下，由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。　　(3)住院保底补偿　　“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按(住院总费用-起付线)×Y计算其补偿金额　　在Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构、省外预警医疗机构住院的不执行保底补偿。　　在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院的，对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例为(Y值)：　　住院费用段5万元以下部分5--10万元段10万元以上部分　　保底补偿比例40%50%60%　　(4)封顶线　　参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额(不含大病保险补偿)不低于20万元。　　2.省外普通住院补偿　　(1)&在省外预警医院住院，起付线不低于4000元，其可报费用按不高于30%(或减去起付线后的剩余总费用按不高于20%)予以补偿，封顶线不超过1万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿;再次住院的，不予补偿。在无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”住院，可参照省外预警医院执行。在上述医院住院，不享受“大病保险”待遇。省外预警医院名单由省卫生厅公布，各统筹地区也可确定并增加省外预警医院名单。　　(2)&在省外非预警医院住院，按当次住院费用的20%计算起付线(最高1万元)，其可报费用的补偿比例可参照省内Ⅳ类医疗机构补偿比例执行，具体由统筹地区根据本地病人省外住院的人数及就诊医院费用水平，在充分兼顾基金承受能力和参合农民利益的前提下，合理确定。省外非预警医院住院执行保底补偿政策。　　(二)住院分娩补偿　　参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。　　(三)按病种付费住院补偿　　实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定，新农合基金支付比例原则上在60-85%范围内。　　(四)意外伤害住院补偿　　1、对有责任的各种意外伤害(如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等情形)，新农合基金不予补偿。　　2、对无责任的意外伤害(如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等情形)、学生校园内意外伤害(学校出具受伤者无自身责任证明)、≤7岁的儿童和≥70岁的老年人无责任的意外伤害，可参照同类别医院普通住院补偿政策执行。　　3、对经调查仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，单次封顶2万元，不实行保底补偿。　　4、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。　　5、申请外伤住院补偿均须提供其参合证(卡)、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章)，并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》以供新农合经办机构或保险公司对外伤责任关系进行调查备用。　　6、兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行必要的调查手续和必须的公示程序，结论清楚，无异议、无举报，按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。　　7、意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。　　8、在不违背上述基本规定的前提下，允许各地本着公平、公开的原则，探索符合实际、可行可控的意外伤害报销和管理办法。　　9、鼓励各地探索将“意外伤害”补偿业务移交省大病保险中标的商业保险公司承办。　　10、意外伤害住院补偿不实行即时结报。　　六、门诊补偿　　(一)常见慢性病门诊补偿　　常见慢性病门诊补偿可以不设起付线，其可补偿费用的补偿比例不低于50%。各地可按不同病种设定年度补偿总额上限。鼓励探索慢性病门诊定点诊治、分病种定额补偿，也可以在设立起付线的前提下，将起付线以上部分的费用补偿比例提高到60%以上。　　常见慢性病包括以下病症：高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进(减退)、癫痫、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。各地结合新农合基金承受能力，应适当增加新农合保障范围的慢性病病种，并可将上述费用较高的病种调入下文中的“特殊慢性病”范畴。　　(二)特殊慢性病门诊补偿　　特殊慢性病的门诊费用补偿可以不设起付线，其可补偿费用直接比照同类别医院住院补偿政策(含保底补偿)执行。　　特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。各地结合新农合基金承受能力，应适当增加新农合保障范围的特殊慢性病病种。　　上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须(或专用)的药品、检查和治疗项目的费用，其鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。　　(三)普通门诊补偿　　各县根据当地门诊统筹基金总量，制定合适的门诊统筹补偿方案，使统筹基金年终结余符合有关规定。　　门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制。单次门诊的可补偿费用(不含一般诊疗费)的补偿比例可提高到50%(含对国家基本药物(2012版)和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例)，以户为单位对年度补偿次数或补偿金额实行封顶。鼓励探索普通门诊补偿试设“起付线”，起付线以上的费用可以提高到55%以上。　　(四)大额普通门诊补偿　　对个人在二级以上医疗机构普通门诊医药费用(不含检查费、材料费、预警药品费、单方复方均不可报销的中药饮片费用)年度累计达到一定数额又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，各地应根据基金承受能力给予一定比例的补偿，但要设置适当的起付线和封顶线。　　七、其他规定　　(一)新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用，具体实施细则由各地自定。　　(二)住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次(项)特殊检查(治疗)费用按80%计入可补偿费用;单次(项)特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。　　(三)院外检查。患者在县内医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。　　(四)院前检查。参合患者在某医院住院，入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。　　(五)参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%(不设起付线)，最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。　　(六)自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。　　八、有关要求　　(一)凡是本方案已作明确规定的重点内容，各地必须严格执行。本方案仅作原则规定或授权各地自主确定的项目，应结合当地实际和基金承受能力，做出合理、详细的规定。鼓励各地探索创新，但“地方特色”应充分考虑必要性、重要性、公平性、可操作性和可持续性。　　(二)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构对不设起付线病人的收治人数占出院病人的总数的比例分别不得超过15%、10%、5%、5%、5%。超过规定比例的住院人次的所有费用，由收治医院承担患者的报销待遇。　　(三)各统筹地区应将当地新农合补偿实施方案以通俗语言和模拟案例进行解读，并将“解读版”刻录成光盘，在当地基层医疗机构反复循环持续播放，着力引导参合农民首选当地基层医疗机构就诊，理性选择定点医疗机构就诊，减少医疗广告对参合农民就医的误导。　　(四)各市、县(市、区)卫生局及新农合管理经办机构要及时组织所辖定点医疗机构负责人学习新方案精神，理解新方案中的定点医疗机构分类、起付线设计的重要意义，努力控制住院费用不合理增长、减少不可报药品和诊疗项目的使用、努力提高可补偿费用的比例，把农民的利益与医疗机构自身的利益融为一体。　　(五)各地的实施方案须以纸质文本一式两份报省卫生厅、省财政厅备案。凡不执行全省统一方案主要精神的地区，省新农合工作领导小组办公室将通报批评，责令纠正。　　(六)城镇居民医疗保险纳入新农合管理的，参照本方案执行。　　(七)本方案由省卫生厅、省财政厅共同负责解释。　　(八)本方案从日起执行，《安徽省新农合统筹补偿方案(2012版)》(皖卫农z2011{44号)及《关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》(皖卫农z2012{59号)等过去历年的统筹补偿方案同时废止。
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    一岁大的婴儿住院了能用妈妈的新型农村合作医疗报销吗
一岁大的婴儿住院了能用妈妈的新型农村合作...
病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：一岁大的婴儿住院了能用妈妈的新型农村合作医疗报销吗想得到怎样的帮助：能用妈妈的新型农村合作医疗报销吗
医院出诊医生
擅长：抽动多动、自闭症、遗尿症、智力低下等
擅长：多动抽动、自闭症、尿床、弱智、不会说话
擅长：矮小增高、性早熟、肥胖症、生长发育落后
共2条医生回复
因不能面诊，医生的建议及药品推荐仅供参考
专长：各种血管瘤、肝血管瘤、疑难血管瘤等。皮肤综合、小儿...
问题分析：所谓的血管瘤，是对所有血管的异常生长或畸形发育的一种统称，除了皮肤以外，深部组织、肌肉内及内脏如肝脏等，也有可能发生。长在皮肤的血管瘤，若仔细观察可发现实际上有好多种，不但颜色深浅相异，长在皮肤的深度也不同;有的血管瘤持续长大，到一段时间会逐渐消退，有的则自出生后就没有什么改变。意见建议：保持身体清洁，常洗澡，以免汗液浸湿血管瘤表皮。毛细血管瘤有浅表皮血管瘤，表皮极薄，若长时间浸在汗液中易破烂。另外洗澡时也要特别注意，不要划破血管瘤。不可吸烟饮酒。毛细血管瘤患者不可食用辛辣等刺激食物。发现有血管瘤要及时向专业医生询诊，确定血管瘤类型，做好日常观察。及早去医院进行科学的治疗。
职称：主治医师
专长：急性心功能不全,心血管和血栓栓塞综合征,窦性停搏,...
&&已帮助用户：3431
问题分析：这个情况我来回答，如果孩子到交农合费用的时候是当年生的就可以。意见建议：也就是当年生的孩子如果孩子母亲参加农合了就可以的。
问半岁宝宝没入农合住院可以随妈妈报销吗
职称：医师
专长：冠心病,高血压,心律失常
&&已帮助用户：55507
问题分析：您好，如果在入合作医疗时宝宝并没有出生，或者宝宝在规定时间内没有上户口，那么如果宝宝患病需要住院，而其家长有合作医疗也是给予报销的意见建议：建议您平时注意孩子保暖，避免着凉多饮水，适时增减衣物，坚持母乳喂养。如果患有疾病应该到正规医院就诊。
问一岁多宝宝生病住院没上户口但有交农合这样能报销吗
职称：主治医师
专长：内科，神经内科
&&已帮助用户：145101
指导意见：当然是不能报销的 。必须是你今年交钱了参加了农村合作医疗保险才可以的啊。
问爸爸买了农村医疗新生宝宝住院可以报销吗?妈妈买了社保医保宝...
职称：主治医师
专长：儿科、擅长小儿感冒、小儿支原体肺炎,新生儿湿肺
&&已帮助用户：20857
问题分析：你好，现在新生儿如果没有赶上入合作医疗且为农村户口可以跟随父母（农村户口）报销。意见建议：农村户口以外的不能报销，如果是最近出生的宝宝可以跟随父亲报销即可。
问半岁宝宝没入农合住院可以随妈妈报销吗
职称：医师
专长：冠心病,高血压,心律失常
&&已帮助用户：55507
问题分析：您好，如果在入合作医疗时宝宝并没有出生，或者宝宝在规定时间内没有上户口，那么如果宝宝患病需要住院，而其家长有合作医疗也是给予报销的意见建议：建议您平时注意孩子保暖，避免着凉多饮水，适时增减衣物，坚持母乳喂养。如果患有疾病应该到正规医院就诊。
问农村新型合作医疗报销范围？农村新型合作医疗报销范围...
职称：医师
专长：女性不孕
&&已帮助用户：435754
病情分析： 农村新型合作医疗每年都有变化，报销比例和报销的药物，区域都有改变，现在一般农村都可以当场报销，报销比例可以达到70%左右，镇医院住院比例也有50%左右，县医院比例40%左右，上级医院更少了。报销范围比市医保少点，但是随着国家报销范围的加大，应该会越来越多。意见建议：现在新型农村合作医疗报销的范围比例都比较大，但每个地方都不一样，建议合作还是咨询当地农合吧。
问一岁多宝宝生病住院没上户口但有交农合这样能报销吗
职称：主治医师
专长：内科，神经内科
&&已帮助用户：145101
指导意见：当然是不能报销的 。必须是你今年交钱了参加了农村合作医疗保险才可以的啊。
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意外险报销后，农村合作医疗还能继续报销吗？
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你好：不能报销。原因不是因为是意外伤害的，而是因为你先报保险了。农合报销需要的是收据原件，复印件不行，医院出具的收据原件只有一份，先报保险之后就不能报销新农合了。如果你想两个都报销，那就需要先去报农合，然后农合给你出具收据复印件，上面加盖单位公章并注明“原件在我单位留存，特此证明”字样就可以了，至于其他的住院病志、费用清单、诊断书什么的，都可以去医院开第二份的。具体的地方不同，政策不同，以上供你参考。真正的权威解答，是你们当地的合作医疗管理部门，医疗证上应该有电话，你可以咨询。
&&资深业务员
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建议你先报农村合作医疗的部分，再报商业险的部分,这样报销的会多一点。先报销了意外险，再报销农村合作医疗也是能够报销，但是会少一点。
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您好，您先去合作医疗去报销，再来保险公司报销，是可以的。感谢您的咨询！
&&业务经理
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您好，我是太平人寿文水连，一般都是先报农保再报商业险的，欢迎详询
&&客户服务经理
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您好，我是中国人寿保险规划师黎红莹，很高兴为您服务！需要先去报农合，再报保险公司！然后农合给你出具收据复印件，上面加盖单位公章并注明“原件在我单位留存，特此证明”字样就可以了，至于其他的住院病志、费用清单、诊断书什么的，都可以去医院开第二份的。具体的地方不同，政策不同，以上仅供参考！
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您好！我是平安客服经理范运琴，很高兴为您服务！保险公司报销意外险是要出具发票原件的，所以你能确认新农合可以用复印件的话，那就没有什么问题的。希望我的回答能帮助到您。详情咨询.
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看到您在咨询以上问题，是一个很有爱和有责任的人，同时问的比较专业！涉及的基本面与基本点，并非三言两语就能把详情讲的透彻清楚！况且，如果文字篇幅短，不足以把问题描述清楚！篇幅过长，不容易看懂！很高兴为您服务！我以及我的组员可以用专业方面知识在V信或电话中解答各类问题，希望能帮到您！专业 家族/个人财富规划热线：189 ！V信同号，可以添加并欢迎随时留言！
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你好：我是平安的魏芳娜。建议你先报农村合作医疗的部分，再报商业险的部分。
&&客户经理
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您好，平安客户经理张宁，很高兴为您服务，想了解更多保险资讯，欢迎拨打24小时在线电话185-
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