客户带病购买重疾险 保险公司不赔行不行？-保险案例-金投保险网-金投网
客户带病购买重疾险 保险公司不赔行不行？
摘要：父亲龚老汉想起女儿生前曾买过一份终身重大疾病保险，便找出保单向保险公司申请理赔。保险公司却以龚小燕在合同签订前，没有如实告知曾患过肝炎而拒绝赔偿。
女儿龚小燕患肝癌去世，父亲龚老汉想起女儿生前曾买过一份终身，便找出保单向申请理赔。公司却以龚小燕在合同签订前，没有如实告知曾患过肝炎而拒绝赔偿。无奈之下，龚老汉将保险公司告上法庭。近日，南通崇川区法院作出一审判决，被告南通公司一次性赔偿原告保险金10.9万元。
【】她没说得过肝炎，保险公司不赔
2009年3月，当时30岁的龚小燕向新华人寿南通公司投保了一份健康福星增额终身重大，保险期终身。
投保书所附&健康告知&页中&您是否曾患有下列疾病或因下列疾病而接受检查或治疗？&一栏内，列有各类疾病的详细询问表，其中第7条载明&&&肝炎、肝炎病毒携带者&&&龚小燕在所有的疾病选项后，均手工勾选了&否&。投保后，她每年缴纳保险费3360元。
日，龚小燕感觉身体不适就医，被确诊为原发性肝癌。住院10天后，龚小燕病情严重恶化。得知自己时日无多，龚小燕将自己投保的那份重大疾病保险受益人变更为父亲龚老汉。日，龚小燕去世。
料理完女儿后事，龚老汉向保险公司申请理赔。保险公司发出《理赔决定通知书》拒绝支付。原来保险公司查出，龚小燕1998年曾因患肝炎入院治疗1个多月，便认为龚小燕在投保时故意隐瞒了曾患过肝炎的事实，遂解除保险合同，并作出不予理赔的决定。事后，双方为赔偿事宜协商未果，龚老汉将保险公司告上法庭。
分析 合同超两年不得解除
据崇川区人民法院民二庭庭长蔡抒晨介绍，为了防止保险公司滥用合同解除权，有效保护被保险人的长期利益，从日起实施的新保险法第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。
自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
根据这条法律规定，如投保人未依法履行如实告知义务，保险人可以依法行使解除权，但自合同成立之日起两年内未行使该权利的，则不得再行使。
判决：保险公司应赔偿
法院审理认为，虽然投保人龚小燕在投保时隐瞒了曾患肝炎的事实，未履行如实告知义务，但根据我国保险法相关规定，该合同自成立之日起已超过两年，被告保险公司合同解除权已消灭，应当承担给付保险金的责任，遂依法作出上述判决。一审判决后，原、被告双方表示服判息诉，判决已生效。
&保险公司不能惜赔，无理拒赔，同时也应积极防止被骗保。&蔡抒晨提醒，保险公司既要诚信规范经营，又要有效控制风险，如发现有客户带重病投保的情形，要及时行使合同解除权；投保人在投保时也应如实告知既往病史和健康状况。
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“社保交了15年，可没活到60岁！钱能不能退...泰安：丈夫病逝理赔被拒 家属涉隐瞒病史骗保纠纷
陈大姐的丈夫购买了一份重大疾病保险。（视频截图）
病历上记录着陈大姐的丈夫有10余年乙肝病史。（视频截图）
　　4月20日讯 泰安陈大姐的丈夫在2012年购买了一份重大疾病保险，两个多月前，丈夫因肝癌病亡，但陈大姐却遇到了&骗保&的麻烦。
　　据山东广播电视台齐鲁频道《拉呱》报道，王大姐的丈夫和大哥在号，购买了一份中国人寿的重大疾病保险。保险的投保范围是，出生三十日以上、五十周岁以下的健康人群。
　　2014年6月和大哥被确诊为肝癌晚期，并且还被诊断出有10年的乙肝病史。据此，人寿保险公司认定，和大哥是带病投保，公司不会承担保险责任。
　　自从去年6月份丈夫入院至今，为了理赔，陈大姐多次找到人寿保险公司，但都被对方以同样的理由拒绝赔偿。
　　投保之前，陈大姐一家到底知不知道和大哥有乙肝病呢？据陈大姐说，当初投保，就是为了患上重大疾病时能有个保障，一家人压根不知道大哥患有乙肝。
　　记者电话联系了人寿客服的工作人员。工作人员解释，如果投保之前患有疾病，保险公司是不承担保险责任的，但是如果客户投保的时候不知道患有疾病，他们会将这一情况反馈给公司，尽快给个满意答复。
　　和大哥病历上乙肝病史10余年的结论是怎么得出的呢？记者联系上了和大哥的主治医生，泰安市第一人民医院医生李凯。据李医生称，当时这个病史是患者家人提供的，病史上的签字也是患者本人签的字。
　　律师称，如果客户在投保前知道患有乙肝，那么保险公司可以不理赔，退还保金。
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& && &“听懂保险”是客户选择到最适合自己、最省钱的基础。同时， “让您能听懂保险的代理人”并非易事，每个人角度不同，理解不同。因此多方位多视角去讲解保险，可能会是客户更加了解保险，了解自己的保险需求的一种有效地途径。
& && &&&大家在选择保险时，都知道保险条款艰涩难懂，为了更好地理解保险条款，一方面是请专业诚信代理人讲解，另一方面，看一些浅显易懂理赔案例，也能让我们直观地理解保险条款，加深我们对保险条款的认识。
& && & 同时，我们保险代理人是在案例理赔过程中专业起来的，客户也会通过理赔案例更加了解保险，了解自己的保险需求。为此，我近来整理了一系列客户比较关注各类保障型健康类保险（住院医疗、重大疾病以及意外等保险）理赔案例：
& && & 下面谈谈最近办理一起重大疾病（乳腺癌）保险的理赔案例。
& && & 第一篇 缘起
& && & 这是一位来自的盆友，在生意的做的不错。家里小夫妇个人一台车，有两处高档住宅。
这个客户原本是我的车险客户，给她车险服务了多年。他家有两台车，由于她自己开公司，工作很繁忙，每年购车险、年审、交警罚款、销分都是我帮忙代为处理。天长日久，大家相互之间建立较为深厚的友情，后来他把全家的寿险也交给我处理。她的有关重大疾病的保险如下：（未完待续）
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本帖最后由 张斌阿姨 于
13:28 编辑
& &&&1、她于2005年在平安买了鸿祥+重大疾病提前给付。
& && &2、99安心（安心住院收入保障保险）
& && & 3、我按照《保险售后服务承诺书》承诺，对客户建立了客户档案、定时保单体检、定时提醒续保，上门办理续保和续保回访。
& && & 去年年底到今年年初，我拜访她。与她交谈时提醒她：重大疾病保险10万太少，应该加保。但她认为当时股市低迷，快接近谷底，是投资入市的好时机。因此与几个朋友一道把钱放在了股市上，错过了购买重大疾病保险的时机。
（未完待续）
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本帖最后由 张斌阿姨 于
14:12 编辑
& &&&第二篇：出险与感悟
& && & 今年（2012年）8月中旬该客户查出乳腺癌住院手术。
得到她病重住院后，我马上去医院看望了她。在医院，我们屈膝交谈，她也道出了一些对保险的感悟和心里话：
　 “那天，在医院里，医生用扫描仪来回检查,仔细地研究荧光屏看到的影像.然后面色凝重地对我说:”你要马上去看外科,你乳房上长的是肿瘤,疑似癌症。
你是说我得了乳腺癌？当时，我的思绪有点接不上。
　　我突然想到生命行将结束。痛苦无助犹如一下子从天堂跌到地狱。
　在后来的几天时间，在极度抗拒和忐忑不安中，安排了肿瘤切除手术。
　在后来的几天时间，让我无止息地遗憾的是没有听张姐的话，再加保，以至于在癌症治疗过程中不仅要承受癌症的折磨，同时还要承受经济的拮据。每当夜深人静时，身体开始疼痛难忍时，就会产生恐惧，后悔当初为何那么排斥加保。
　　为保护隐私,本图片源自网上,非客户本人。& && & 在患病后，我偶遇一位同患乳腺癌的朋友，由于医疗费用宽裕，曾经去国外医疗旅游，并且治疗方案可以任意选择。另外她准备近几年从职场上退下来专心治疗和恢复。而我和她两个人之间的差异，只是当年保单上的保险额度相差几倍而已。
& && & 说实话，你找我加保时，我说钱都投到股市上了，现在没钱，这完全是推脱。我是想这样你就不再给我提加保建议了，你也不会再为我加保的事情来烦我。当时我心理还是笃定患癌症是别人的事情，与我毫不相干。可是，当我被确认为癌症的那一刹那，我才陷入深深的遗憾和悔恨中。因为我很快意识到我将需要的医疗费用，已经超出我现有的保额。当时加保，只不过是每月多付区区几十到几百元钱而已。”（未完待续）
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本帖最后由 张斌阿姨 于
16:37 编辑
续上：& && &眼前场景，让我强忍泪水，类似的话语，我不止一次我听过。我的一位与我共事20年的好友，也是同样如此感慨，但作为代理人，作为相知相伴的好友，此时此刻我已无能为力，只能安慰：
& && & “我从我的同学（医学专家）那里已经了解了，您的乳腺粘液癌，恶性程度不高。10年的存活率80~90%。你现在的主要任务是治疗、疗养，尽早康复。”
& && &&&其实的确，乳腺粘液癌，如果有钱治疗，控制住病情以至于康复的可能性很大。但是，医学只能拯救一个人的生理生命，而不能拯救一个家庭的经济生命，特别是，未来“工作收入损失”等等。
我公公80+岁了也是一个癌症患者，手术三年后健在。我总结了一套重大疾病防治公式“
科学抗击重大疾病＝（个人治疗＋健康生活)×理财
即：根据自身经济条件的个人治疗方案，加之抛弃不良生活习惯，采纳医生康复指导。当然，这一切都取决于你的财务资源（这部分详细内容o，在本文最后讲解）。
& && &&&当然，区区10万的重疾理赔款对与治疗和病后康复来说，只是杯水车薪。由于他的家境还算不错，半年前交谈，当然对于她来说，错过投保机会只是一种惋惜。但是对于多数家庭来说，就没那么简单了。即使这样，她还是一再嘱咐我，再给她老公办一份重大疾病保险。她老公的确太忙，安排不出时间体检！但这次，她老公再也无法推脱，开始注意关爱健康。我正准备等待公司免体检等优惠日给她老公办理！
& && &&&第三篇 确诊与理赔
& && & 原来，重大疾病保险赔付如此简单
& && & 1、 重大疾病提前给付的理赔：
& && & 在一些人们观念中，重疾理赔很难，通过本案例可以看出，理赔其实并不难，本案例关键就是《出院病情证明书》中，出院诊断：“粘液癌”三个字，癌症符合重大疾病判定条件之一。
& && & PS：什么是重大疾病提前给付保险？如果被保险人罹患保单所列重大疾病，保险人可以按照死亡保额一定比例提前给付重大疾病保险金，用于医疗或手术费用等开支，身故时由身故受益人领取剩余部分的死亡保险金；如果被保险人没有发生重大疾病，则全部保险金作为死亡保障，由受益人领取。附加鸿祥重大疾病提前给付保险条款中规定：一类重疾赔付80%，二类重疾（如原位癌）赔付20%。
& && & 由于这份附加鸿祥重大疾病提前给付保险产生于保监会规范行业统一定义之前，即《重大疾病保险的疾病定义使用规范》实施（）之前，我国第一代重大疾病保险，购买于2005年7月的这份古朴保险，也见证了我国重大疾病保险发展历程。
& && && &【声明】鸿祥两全保险以及附加鸿祥重大疾病提前给付保险现已停售。故而只能提供其相近相似产品的垂询。
& && &&&【评述】保险是法治社会和现代契约社会的产物。契约文化非常重视契约的精确性、权威性，契约一旦生效就会严格执行。合同双方权益受到法律保护，如果产生纠纷，是否理赔并不是保险公司单方面说了算，最终仲裁是由法院判决。
& && & 同时，大家也应该认识到，保险产品是一纸无形的金融契约，是一份在未来才可能兑现的承诺。作为金融合同，保险产品有严格细致的条款规定，充斥大量的专业术语和解释（特别是像重大疾病保险这样较为复杂的保险），并非普通客户仅浅尝辄止就能熟识；真正能吃透保险条款需要花费大量的时间和精力。基于这些特性，不论是在对保险产品还未成熟的的中国大陆，还是在保险已经相当成熟的西方发达国家。选择保险（特别是长期的人寿保险）大多数都是依赖于保险代理人！代理人的专业诚信，让客户听懂保险尤为重要！
（未完待续）
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本帖最后由 张斌阿姨 于
16:36 编辑
& && &&&2、99安心住院津贴的理赔：
& && & 该保险条款规定：
& && & 基本部分
（1）一般住院日额保险金
被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第 4 天开始按住院天数给付“一般住院日额保险金”, 即：每次疾病住院一般日额保险金给付天数＝实际住院天数 -3 天；
（2）癌症住院日额保险金
被保险人因初次患癌症，经医院诊断必须住院治疗，我们按被保险人实际住院天数给付“癌症住院日额保险金”。本主险合同有效期内癌症住院日额保险金给付天数最多可达 180 天。
& && & 由99安心住院津贴保费157元应为购买的第二档的基本部分，从上面的出院病情证明书可知，该客户从日入院至日出院，共计：14天。
一般住院日额：50×（14－3）＝550元
癌症住院日额：120×14＝1680元
合计：2230元。
（3）疾病保险与医疗保险的区别这次理赔令客户颇为意外。由于这次因癌症住院治疗和手术切除费用：
总的住院费用：13931.97元社保医疗报销：7509.97元大病补充报销：1457.34元个人缴费：09.97－64.66元（不到5千元）而商业保险赔偿竟然得到：82230元（八万2千多元）。这就是疾病保险与医疗保险的区别：重大疾病保险是定额赔付。只要患合同规定的重大疾病，保险公司立即按照保额赔付。重疾险充分体现保险以小博大的杠杆作用，赔付比率高，但主要针对威胁到生命或花费比较大的重大疾病，因此病种限制严格。而住院医疗保险是按实际所用医疗费来赔付。医疗保险的保险期间只有一年，能否续保由条款而定。医疗保险保障范围就宽了很多，只要是指定医院住院治疗即可。
& && && &第四篇 我们如何防治重大疾病？重大疾病防治公式“
科学抗击重大疾病＝（个体治疗＋健康生活)×理财
　& &个体治疗：在科技日新月异的当代，奇迹天天都在发生。重大疾病，很难用单一的治疗方案，有众多的医疗方案提供我们选择，但最终的目的是提高患者的生活质量，减少复发的几率，实现带病生存。最适合我们经济条件的医疗方案，才是我们赖以生存的好方案。
　　健康生活：重大疾病防治说到底就是要改变自己的不良生活习惯，不仅要进行生理治疗，而且要在健康的饮食营养、起居作息、心理调节以及身体锻炼等方面，抛弃不良生活习惯，采用规范化诊治方案和康复指导。
& && & 理财：重疾（比如：癌症），在确诊之后，紧随而至的就是放疗、化疗、手术，各种治疗的高昂费用，往往令很多家庭因病致贫、因病返贫。 “理财”使患者能有钱做持续的治疗，带着肿瘤长期生存下去，并且保证一定的生活品质。什么好的治疗方案，什么健康生活，一切都取决于财务资源，否则是空了吹，因此上面公式里采用了乘积关系，“理财”就成为起决定作用的乘积因子。
& && &对于抗击重大疾病的“理财”来说，特别是对于筑巢期家庭（小家初始，人丁增加）来说，收入不高，储蓄不多，又要买车、买房，生养子女，支出亦大幅增加,家庭负担超重，重大疾病更很容易使家庭财务陷入困境，甚至短期无法逾越。在这段时期，购买重大疾病保险，无疑能充分发挥保险的杠杆作用，是以小博大的良策。
& && &诚然，“理财”不仅仅局限于保险，而是通过各种渠道积累防治家庭成员重大疾病的财务资源，尽早达到防病治病养病时的财务自由！但是，我们的家庭必须要有一种“理财”方式使得“理财”因子不能趋近于0。
& && &&&【题外话】亲爱的妈妈们：乳腺癌是女人的克星！现在发病率越来越高！也请有妈妈们互相告知，每年必须体检啊 ！尽早发现好治疗，以防耽误最佳治疗时期！
& && &&&同时提醒：为健康保驾护航，提前做好保障规划也是很重要的。使用保险，修复和转嫁疾病给家庭幸福带来的创伤。筑好一道健康的防火墙！
& && && &人寿保险是以被保险人的年轻健康的身体为保险的标的，时光不会倒流，生命不可追溯。与其到时候后悔，不如现在慎重审慎，不要为以后留下遗憾。
贡献币0 &妈米133 &经验值65 &在线时间3小时&注册时间&帖子13&阅读权限50&积分68&精华0&UID6398855&
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重大疾病保险，我买了滴！
贡献币0 &妈米148 &经验值85 &在线时间4小时&注册时间&帖子17&阅读权限50&积分89&精华0&UID6398766&
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最近想选一份重大疾病保险，收到了许多方案和条款，天天研究，都快成保险控了。对比了一下，发现荡荡很多，请教楼主指点哈！关于“等待期”。有一个公司规定:“（1） 在本附加合同保险期间内，若被保险人于等待期满后首次出现本附加合同约定的重大疾病的症状或体征，并且按本附加合同对于重大疾病的定义和诊断标准被初次确诊为患有本附加合同所列的重大疾病，则我们按本附加合同的基本保险金额乘以下表所示比例给付重大疾病保险金，本附加合同终止；若被保险人因意外事故[1]而患有本附加合同所列的重大疾病，则不受等待期的影响。（2） 在本附加合同保险期间内，若被保险人在等待期内首次出现本附加合同约定的重大疾病的症状或体征，或者在等待期内按本附加合同对于重大疾病的定义和诊断标准被初次确诊为患有本附加合同所列的重大疾病，我们不承担给付保险金的责任，仅无息退还本附加合同及主合同累计已交的保险费，本附加合同及主合同保险责任终止。” 什么叫“重大疾病的症状或体征”？ 如果我在等待期内有过咳嗽的记录，那么肺就没的保了，如果我在等待期有过开胃药、做胃镜的记录，那哪怕十年后得胃癌也是退还保费了。是吗？
贡献币0 &妈米16232 &经验值12188 &在线时间1381小时&注册时间&帖子2819&阅读权限100&积分13569&精华0&UID3974101&
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不知道你说的哪家公司的条款？这是个别保险公司的重大疾病保险的等待期的条款，我见过很多保险公司的重大疾病保险的条款，都是以重疾是否发生在等待期内来判别的。比如平安的提前给付重大疾病保险：从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）“重大疾病”（见8.3），（二）因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，退还本附加险合同的未满期净保险费，本附加险合同终止。
贡献币0 &妈米16232 &经验值12188 &在线时间1381小时&注册时间&帖子2819&阅读权限100&积分13569&精华0&UID3974101&
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本帖最后由 张斌阿姨 于
13:24 编辑
不知道你说的哪家公司的条款？这是个别保险公司的重大疾病保险的等待期的条款，我见过很多保险公司的重大疾病保险的条款，都是以重疾是否发生在等待期内来判别的。比如平安的提前给付重大疾病保险：& && & 从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）“重大疾病”（见8.3），（二）因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，退还本附加险合同的未满期净保险费，本附加险合同终止。& && & 这90日的时间称为等待期；被保险人因意外伤害（见8.9）发生上述两项情形之一的，无等待期。如果在等待期后发生保险事故，我们按照下列方式提前给付主险合同部分或全部保险金并相应调整主险合同各项保险利益：
贡献币0 &妈米16232 &经验值12188 &在线时间1381小时&注册时间&帖子2819&阅读权限100&积分13569&精华0&UID3974101&
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继续回答你的问题哈：& & “重大疾病的症状或体征”，这样的文字的确容易发生歧义，暂且不论理赔的宽严。至少作为合同文本是不严密的。& &&&何谓等待期。大家都知道等待期设立是为了避免道德风险和逆选择（带病投保），为何自杀要规定等两年，重疾要等90天呢？因为从统计学来看，如果客户是投保前，怀着自杀的念头、或者已经有了可能重疾的体症，并且为此购买了相应保险打算骗取保费，那么，他必须要有足够的耐心或冒着生命风险熬过整个等待期才能实施行动，这种概率已经很小，小到了保险公司可以承担的程度。保险公司没法知道人心都是怎么想的，所以等待期是一种技术处理，就是保险公司跟客户的对赌协议，你可以以自杀为目的，或者带病投保，但只要你能你敢熬过等待期，哪怕是两年零一天再去自杀，91天才去治疗你的重大疾病，我保险公司就认了！
贡献币0 &妈米16232 &经验值12188 &在线时间1381小时&注册时间&帖子2819&阅读权限100&积分13569&精华0&UID3974101&
宝宝生日&积分13569&
对不起，杂事繁多，只好分几次回答。继续哈！要求是只要是重疾相关的症状或体征，发生在等待期内，它就不赔了！这样有悖于“等待期”原旨意。同时，怎么界定症状、体征啊？我们知道很多重疾都是经年日久的积累才爆发的，平时不在意，等到发病时难保你在医生面前不回忆起一些长久积累的征兆，该保险公司就依此拒赔吗？的确这样的产品，我觉得水太深，将来扯皮的风险很大！你能研究“条款“到这个份上，足以证明你下了一番苦功，祝福你能选中一款称心如意的产品，希望你能有更多的问题，我们一起探讨！
贡献币0 &妈米16232 &经验值12188 &在线时间1381小时&注册时间&帖子2819&阅读权限100&积分13569&精华0&UID3974101&
宝宝生日&积分13569&
为了让大家更多地了解保险知识，我在5楼特意增加了“疾病保险与医疗保险的区别”一节。希望对大家有所帮助！
贡献币0 &妈米2269 &经验值1696 &在线时间367小时&注册时间&帖子686&阅读权限100&积分2063&精华0&UID5056616&
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作为购买了商业保险的我来说商业保险太狗屎了，根本不如钱存银行，连社保都不如，银行还可以有急事时全部取出，商业保险必须过个二十年才能取出本金，提前取至少亏掉一半的本金，收益比起银行利息高不了多少，我是傻子我买了商业保险
贡献币0 &妈米16232 &经验值12188 &在线时间1381小时&注册时间&帖子2819&阅读权限100&积分13569&精华0&UID3974101&
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首先，感谢你对保险的关注！
各种金融产品，都有其各自不同的功能：
1、买保险的目的是出险后，获得理赔。比如：本贴中我的这位客户，从2005年至今8年时间，共缴重大疾病保险的保费：＜800元，但出险后获得了8万元理赔款。获益是100+倍。这个是无法与其他金融产品比较的。
2、银行活期储蓄的优势是：存取灵活。而保险是一份合约，任何一方毁约，都会造成损失。为什么要退保（“提前取出本金”）啊？留住它，一旦理赔，你会谢天谢地的！
3、“收益比起银行利息高不了多少”，这一点您是太客气了！实际上，保费一部分是用于支付保障成本（出险理赔），剩余部分才会用来投资获利。因此，综合来说，许多保险收益是不如银行存款的。
4、社会保险是国家福利，它比商业保险便宜。虽然人人都可以享有一份，但是他只能满足百姓的基本医疗保障。如果您的健康医疗和生活等有更高的品质要求，就可以考虑商业保险！
商业保险既不是万能的但也不是狗屎，只有充分了解它，才能懂得如何利用它。
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