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北京医保目录9月起新增513种药品 医师开具不合理处方将停止报销
北京市人力社保局发布惠民新政，明确从9月1日起，将国家药品目录新增的477种药品和国家组织谈判的36种药品共513种，全部纳入北京市医保报销范围，并同步调整增加门诊特殊病病种至11种，其中，将现有门诊特殊病“恶性肿瘤放射治疗和化学治疗”调整为“恶性肿瘤门诊治疗”，同时将“多发性硬化”和“黄斑变性眼内注射治疗”增加纳入门诊特殊病病种范围。
此举将进一步方便群众就医用药，减轻患者医疗费用负担，据统计，精准调整门诊特殊病政策将为患者减负3.5亿元。增加国家目录新增药品全部纳入今年上半年，人力社保部发布了2017年版基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，7月份公布了36种国家谈判药品，包括了治疗肺癌、、乳腺癌、结直肠癌、淋巴瘤、骨髓瘤等15种抗癌靶向药，以及、肾病、心血管病等慢性病药物。通过国家统一组织谈判，大幅度降低了药品价格，平均降幅达到40%，最高的达到70%。据了解，人力社保部发布的2017年版药品目录扩大了基本医疗保险用药保障范围，关注儿童用药和重大疾病用药，增加了职业病特殊用药等，比如新增了治疗尘肺病的汉防己甲素等药品;新增了91个儿童药品品种。药品目录中明确适用于儿童的药品或剂型达到540个，加大了儿童用药保障力度。同时加大了对创新药的支持力度。目录调整中将2009年后上市的新药作为重点评审对象，并对其中的创新药进一步倾斜。重点考虑重大疾病治疗药物。治疗癌症、重性精神病、血友病、糖尿病、心脑血管疾病等重大疾病的常用药品基本被纳入了药品目录或谈判药品范围。为了让参保人员及时享受国家药品目录调整和药品谈判的利好新政，从9月1日起，将国家药品目录新增的477种药品和36种国家谈判药品共513种，全部纳入北京市医保报销范围。北京市人力社保局表示，具体新增药品名称可登录北京人力社保局官网(http://www./)查询。门诊特殊病范围扩充到11种将477种新增药品和36种国家谈判药品全部纳入北京市医保报销范围的同时，精准调整门诊特殊病政策。自9月1日起，同步调整现有门诊特殊病病种范围，增加新的病种，进一步减轻大病患者的医疗费用负担。据北京市人力社保局医疗保险处处长孙德尧介绍，自2001年起，北京市就建立了“门诊特殊疾病”制度，对部分需要长期门诊治疗、费用较高的大病患者，其门诊治疗的相关费用，按照住院报销比例和报销限额执行，且360天内只收取一个起付线。近年来，北京市不断完善门诊特殊病政策，将门诊特殊病范围从最初的3种扩充到9种，自9月1日起，北京市将调整增加门诊特殊病的病种范围，将现有门诊特殊病“恶性肿瘤放射治疗和化学治疗”调整为“恶性肿瘤门诊治疗”，同时将“多发性硬化”和“黄斑变性眼内注射治疗”增加纳入门诊特殊病病种范围。至此，北京市门诊特殊病病种扩大至11种。恶性肿瘤门诊治疗增加42种药品关于门诊特殊病“恶性肿瘤放射治疗和化学治疗”调整为“恶性肿瘤门诊治疗”，孙德尧向北京晨报记者介绍，本次纳入报销范围的36种谈判药品中，大部分是需要长期门诊治疗、费用较高的药品，年均治疗费用在7万元到10万元左右，患者普遍反映负担较重。调整后，恶性肿瘤患者的门诊治疗，将在现有“恶性肿瘤放射治疗和化学治疗”用药报销范围的基础上，新增加42种药品，其中包含15种靶向治疗药品和国家新增品种中的相关药品。新增药品中有的并不是放疗和化疗药品，如果不进行调整，按照原有政策，这些新药只能按照普通药品进行报销，还是不能解决这类患者的负担。调整后，恶性肿瘤门诊治疗的相关费用，均能按照住院报销比例和报销限额执行，大大减轻了患者的经济负担。另外，多发性硬化纳入门诊特殊病报销范围的药品为“重组人干扰素β-1b(倍泰龙)”，黄斑变性眼内注射治疗纳入门诊特殊病报销范围的药品为“康柏西普”和“雷珠单抗”。减少特殊病政策调整减轻负担约3.5亿元此次纳入医保报销的36种国家谈判药品中，包括了15种抗癌靶向药，涵盖肺癌、肝癌、乳腺癌、肾癌等多种恶性肿瘤疾病。孙德尧介绍，靶向治疗药品治疗效果好、价格高，以前不报销，这次通过国家谈判，纳入到北京市的医保药品目录里，对肿瘤患者来说确确实实是一个福音。通过国家谈判，整体药品价格平均降幅40%，最高可达70%。以治疗乳腺癌的靶向药“曲妥珠单抗(赫赛汀)”为例，国家谈判前年均药品费用23万多元，谈判后年均药品费用约9万，纳入门诊特殊病报销后，退休人员个人负担约为1万元;治疗“多发性硬化”的靶向药“重组人干扰素β-1b(倍泰龙)”，国家谈判前年均药品费用近15万，谈判后年均药品费用约10.6万，纳入门诊特殊病报销后退休人员个人负担约为1.2万元，大大减轻了患者的医疗费用负担。据测算，此次门诊特殊病政策调整将为大病患者减轻医疗费用负担约3.5亿元。门诊特殊病由审批变备案病人少跑路在门诊特殊病审批流程简化之前，参保人员需要经过就诊医院领取申报审批单、医生签字、参保单位盖章以及区医保经办机构办理审批等多个环节，参保人员普遍反映手续复杂、办理时间长，加之身患特殊病的参保人员自身身体健康状况欠佳，往返奔波办理手续给参保人员自身及家属造成了很大的不便。随着对“放管服”要求的不断落实，自去年11月起，北京市简化了门诊特殊病审批流程，由“审批”变“备案”。患门诊特殊病的参保人员可以直接在所选的特殊病定点医院填写申报表，由医师签字后，持社保卡到医院医保办公室办理备案手续，实现申报、备案、待遇查询及治疗等手续“一站式”完成，无需再到单位、经办机构办理，进一步减轻了患者及家属负担。对于异地安置或长期派驻外地工作人员，患门诊特殊病选择异地定点医院时，可持社保卡、诊断证明及申报表到参保区医保经办机构办理备案手续。参保人员如因病情需要，变更门诊特殊病定点医院的，可持社保卡在原医院结清费用办理注销手续后，次日即可持社保卡到新选定的特殊病定点医院办理备案手续。据统计，截至目前，北京市已有近5.4万门诊特殊病患者按简化流程进行了申报。监管医师开具“不合理”处方将停止费用报销北京市人力社保局表示，本次医保增加报销药品后，将进一步增加医保基金支出。医保部门将坚持三医(医保、医药、医疗)联动，进一步加强管理，规范医疗行为，克服浪费。针对定点医疗机构，利用全北京市2188家定点医疗机构建立的门诊医生工作站，不断完善门诊信息标准化，规范上传数据，并进行计算机辅助审核;建立五项实时监控指标，将疑似存在不合理使用的数据添加可疑标识，由审核人员进行重点关注和审核。针对参保人员，建立个人就医信息监控预警功能，设立就医频次、费用累计、重点监控等九个监控指标，发现问题及时约谈，对确实有违规的参保人员进行警告、追回费用、改变结算方式等办法处理。针对定点医疗机构中提供医保服务的医师，通过数据挖掘，综合分析医师的诊疗行为，筛选出不合理诊疗用药导致医保基金浪费的医师名单，对情节严重的，可停止其开具处方的费用报销，有针对性地打击“大处方”、“滥开药”，减少医保基金浪费。
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三甲医院网互动频道|栏目> 终止妊娠仍可享受生育保险津贴吗？-生育保险报销条件和流程 - 文章正文
月亮岛教育小编为大家精心搜集的“终止妊娠仍可享受生育保险津贴吗？”里面包括生育保险报销条件和流程，暂未出台的信息参考以前年度。如有变动，请以当地相关部门的公布消息为准。本文内容均来源于网络，仅供参考！
　　【案情回溯】
　　小陈是天津市某外资企业员工，今年25周岁，单位按规定为其缴纳了各项社会保险，2013年小陈单位职工月平均工资为5000元。2014年8月初小陈怀孕，按规定到计生部门办理了《生育服务证》，并办理了妊娠登记。由于小陈的父母均在外地，自己认为年轻，工作中对怀孕之事没有太注意。2014年11月的一天，小陈在工作中没有注意而滑倒，遂即感觉腹痛到医院看病。医生诊断为流产先兆，小陈急忙向单位请假回家休息。12月初，小陈腹痛难忍，到医院进行治疗，但治疗不太理想，孩子没有保住实施了流产手术。
　　在医院看病期间，小陈一直向单位请病假，由于单位系外资企业，其岗位又比较特殊，单位一直催促小陈回岗工作，期间单位一直发放小陈病假工资。小陈在享受42天产假后复岗工作，工作后小陈通过咨询了解到其怀孕流产终止妊娠已满12周，应当享受30天的生育津贴。小陈找到人事部负责人，要求支付工资差额，公司不同意，仍按照病假标准支付其工资。无奈之下，小陈将公司诉至劳动人事争议仲裁委员会，要求支付生育津贴差额。
　　仲裁员在了解双方当事人情况后，向公司阐明了相关规定，且公司已为小陈缴纳社会保险，应向社会保险基金管理中心递交生育津贴申请。经过调解，公司同意支付小陈生育津贴差额，具体金额以社保中心核定为准。
　　【案例分析】
　　根据《女职工劳动保护特别规定》(中华人民共和国国务院令第619号)规定第七条，女职工生育享受98天产假，其中产前可以休假15天;难产的，增加产假15天;生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。
　　另根据《天津市人力社保局关于调整城镇职工生育保险生育津贴计发标准的通知》(津人社局发〔2012〕54号)相关规定，女职工生育或终止妊娠按日享受生育津贴，生育津贴日标准，按照其所在用人单位上年度职工月平均工资(即女职工生育或终止妊娠当月，其所在用人单位职工人均缴纳生育保险费的基数)除以30.4计算。
　　日(含)以后生育或终止妊娠的女职工，妊娠不满12周终止妊娠，享受15天的生育津贴;妊娠满12周至不满16周终止妊娠的，享受30天的生育津贴;妊娠满16周至不满28周终止妊娠的，享受42天的生育津贴;正常生育或妊娠满28周以上终止妊娠的，享受98天的生育津贴。
　　因此，按照上述规定，小陈可以享受42天的产假及30天的生育津贴。
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