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医药管理/其他公文/全社会
巫山县政府
关于进一步加强医保就医管理的通知
巫山人社发
卫生、医疗、医药
巫山县人力资源和社会保障局
关于进一步加强医保就医管理的通知
各医保定点医疗机构：
　　为进一步加强医疗保险服务、就医和管理，确保医疗保险基金安全，满足广大群众的基本医疗保障需求，根据《重庆市人力资源和社会保障局、重庆市财政局、重庆市公安局、重庆市监察局、重庆市卫生局、重庆市物价局和重庆市食品药品监督管理局关于印发重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法的通知》（渝人社发〔2012〕23号）、《重庆市人力资源和社会保障局关于印发重庆市医疗保险就医管理暂行办法的通知》（渝人社发〔号）、《重庆市人力资源和社会保障局关于进一步做好医疗保险参保病人持社会保障卡就医结算有关工作的通知》（渝人社发〔号）和《重庆市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等有关规定，结合我县实际，特作如下规定：
　　一、严格核验身份
　　定点医疗机构必须对参保人员就医严格进行身份核验，审核就医人员社会保障卡或居民身份证原件，经核对准确无误后才能提供医保服务，发现参保人员持无效证件或医疗保险凭证与个人身份不符时，应拒绝提供医保服务。如收治重庆户籍自费就医人员住院时，应提醒就医人员自主核实其医保参保情况和是否可享受医保待遇情况。
　　1.各定点医疗机构应严格按照《重庆市人力资源和社会保障局关于进一步做好医疗保险参保病人持社会保障卡就医结算有关工作的通知》（渝人社发〔号）有关规定执行，确保参保人员正常就医。
　　2．对享受特殊疾病门诊待遇的参保人员除核验身份外，还应核验其《重庆市医疗保险特殊疾病门诊医疗证》，发现无效证件或证件不齐的，不得为其提供医保就医购药服务。
　　3．参保人员住院时，医保定点医疗机构应在医生或护士办公室的&住院病人一览表&上对参保人员设置明显标识，同时将住院参保人员的社会保障卡复印由参保患者或其亲属签字后留存住院病历中（其亲属签字必须签明与患者的亲属关系），并在参保人员入院3日内（且在出院之前），由经治医生或主管护士核实身份后签字确认（《参保人员身份核定与自费及高值耗材项目确认表》见附件1），参保患者或其亲属也必须在《参保人员身份核定与自费及高值耗材项目确认表》上签字，且签字必须与社会保障卡复印件上签字一致，病历和确认表上都必须填好参保人员的联系电话。
　　4．各医保定点医疗机构不得留存参保人员的居民身份证、社会保障卡、特病卡原件。
　　二、及时上传住院信息资料
　　参保人员住院就医后，各定点医疗机构必须将本院当天所有新入住医保患者人员信息汇总后，以电子表格形式通过QQ医保业务群上传给医保中心。上传表格内容应有患者姓名、入院诊断、科室、床号、联系电话等相关信息。
　　三、严格执行一日清单制
　　各定点医疗机构必须严格实行参保人员住院医疗费一日清单和门诊医疗费清单制度，每天治疗结束后打印出一日清单交给参保患者确认。一日清单（包括门诊医疗费清单）中的药品、诊疗项目、服务设施均应标明医疗保险属性（甲类、乙类、自费）。
　　四、加强外伤医保病人的管理
　　各定点医疗机构要加强外伤参保人员就医管理，应在病历中详细记录参保人员受伤的具体时间、详细地点、原因、经过等，并及时填写好《重庆市医疗保险外伤病人受伤原因承诺书》，不得将医保法律法规和政策规定不予支付的费用纳入医保结算。凡是打架斗殴、自残自杀和有第三方责任人所造成的外伤都不得纳入医疗保险进行结算。
　　五、加强医保住院在院治疗管理
　　各定点医疗机构要向参保人员提供符合医保服务设施支付标准的住院床位，诊治医生要严格控制入住院标准，不得降低入院指征，将不符合住院标准的参保人员收治入院; 不得对不符合出院指征的参保人员办理出院;不得拒收、推诿医院具有诊治能力的参保人员;不得分解住院，若因病情需要，参保人员在10日内再次住院的，应在病历中填写好情况说明，并做好登记备查。
　　各定点医疗机构应及时为符合出院标准的参保人员办理出院手续，加强医保在院住院病人的管理，严禁挂床住院、空床住院和滞留参保人员。请假人员必须在病程记录或护理记录上有记载，填写好《医保病人请假登记表》，在登记表中必须填写好请假患者姓名、主要诊断、科室、床位号、请假出走时间、约定回归时间、请假原因、联系电话、患者签字、医护人员签字、回归消假时间等项目。住院期间总的请假时间不能超过住院总时间的三分之一。空床住院。如没有请假或请假记录不完全及请假时间超过且空床率小于20%的，定点医疗机构支付参保病人从入院至人力社保部门调查时发生的床位费、护理费及不在院期间的诊疗费等违规费用2倍违约金。在一次现场检查结束前，发现参保病人空床率大于或等于20%的，定点医疗机构支付所有空床住院参保人员自入院之日至现场检查当日的所有医疗费用2倍违约金。挂床住院。参保病人当次住院总费用不予报销，定点医疗机构支付违规费用5倍违约金。
　　各定点医疗机构要加强康复理疗科的管理，医保患者入院诊断后及时制定出治疗计划，治疗项目及量必须科学合理。凡是康复理疗治疗项目，都必须填写《巫山县医保定点医疗机构康复理疗治疗项目确认表》（见附件2），所有的康复理疗治疗项目必须经患者本人或亲属签字确认后才能计费，其签字必须与《参保人员身份核定与自费及高值耗材项目确认表》、社会保障卡复印件、住院费用清单、结算表上的签字一致。凡是康复治疗项目未签字确认的，将不予支付医保报销费用。
　　六、做好出院结算工作
　　参保人员办理完出院手续后，定点医疗机构应及时与参保人员办理出院结算，打印出住院费用汇总清单和住院费用结算表交给参保患者或其亲属签字确认，在住院费用汇总清单和住院费用结算表上的签字必须与在《参保人员身份核定与自费及高值耗材项目确认表》、社会保障卡或身份证上的签字一致。
　　各定点医疗机构必须妥善整理和保管报账资料。报账资料必须要有：1.财政局或税务部门监制的正规收费收据；2.患者或其亲属签字后的住院费用汇总清单；3.患者或其亲属签字后的住院费用结算表；4.患者或其亲属签字后的社会保障卡复印件；5. 医护人员、患者或其亲属签字后的《参保人员身份核定与自费及高值耗材项目确认表》；6. 康复理疗治疗必须还要有《巫山县医保定点医疗机构康复理疗治疗项目确认表》。
　　七、加强监管巡查工作
　　人力社保部门将加强监管巡查工作，重点督查各定点医疗机构自我监管情况。采取不定时的巡回现场检查、夜间巡查、网上抽查、举报核查、电话回访等形式进行监督管理。检查的内容主要是各定点医疗机构医保住院病人在院住院情况（空床住院、挂床住院），住院治疗的真实性，合理检查、合理治疗情况，执行本通知要求的情况，履行《重庆市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》情况。
　　八、严格处罚
　　对于违规的定点医疗机构，县人力资源和社会保障局将严格按照《重庆市骗取社会保险基金处理办法》（重庆市人民政府令第231号）、《重庆市人力资源和社会保障局、重庆市财政局、重庆市公安局、重庆市监察局、重庆市卫生局、重庆市物价局和重庆市食品药品监督管理局关于印发重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法的通知》（渝人社发〔2012〕23号）、《重庆市人力资源和社会保障局关于印发重庆市医疗保险就医管理暂行办法的通知》（渝人社发〔号）和《重庆市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》及《巫山县医疗保险定点医疗机构医疗服务补充协议》等有关规定处理，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。
巫山县人力资源和社会保障局
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大病医疗保险报销后通知单位吗
大病医疗保险报销后通知单位吗
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医疗保险报销比例：1、门、急诊医疗费用。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的。医疗保险指通过国家立法，按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时;在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据(含大额以下部分的收据、处方底方等)。不按时足额缴纳的，不计个人帐户、结算比例：合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用：在职职工年度内(1月1日~12月31日)符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。2，由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”，个人自付50%，作为医疗费用报销凭证。4、三种特殊病的门诊就医医保报销情况不会通知公司
采纳率：95%
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大病医保报销流程1.大病医保报销所需材料1） 参保人身份证;2） 参保人医保证或医保卡;3） 医疗费用结算清单原件及复印件。2.大病医保报销流程1） 参保人员需携带上述材料前往当地定点医院医保科填写相关表格进行初审;2） 定点医院将初审合格参保居民信息报各城镇医疗保险经办机构审核;3） 最终审核合格的参保居民由各城镇医疗保险经办机构组织发放大病医保报销款。
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我们会通过消息、邮箱等方式尽快将举报结果通知您。医疗费报销后能否再要求赔偿
来源：中国法院网
作者：张慧芳 许磊
　　【案情】
　　日，王某驾驶的电动自行车与赵某驾驶的二轮摩托车发生交通事故，致王某受伤。经交警大队认定，赵某负事故的主要责任。日，王某向法院起诉，要求赵某及其保险公司赔偿医疗费、误工费等各项损失合计13 609元，医疗费中有4 000元已报销。
　　【分歧】
　　本案中，对于原告已报销的医疗费，被告是否应当赔偿，存在两种不同意见：
　　第一种意见认为，不应支持已报销的费用。理由是，医疗费报销后，原告的损失已经得到了赔偿，如果被告还需进行赔偿，就等于原告在此次交通事故中获利，会引发道德风险，也与我国人身损害赔偿的减损填补原则相违背。
　　第二种意见认为，对于原告已报销的医疗费，被告仍应赔偿。理由是，报销的部分是原告参加医疗保险获得的合法收益，法律并不禁止受害人在取得社保后再向侵权人索赔，且原告报销医疗费的行为也未加重被告的赔偿责任。
　　【评析】
　　笔者赞同第二种意见，理由如下：
　　第一，从法律关系的角度来看，医保报销的医疗费是原告基于保险合同关系所享有的权益，而本案中原告向被告主张赔偿，适用的法律关系为侵权，前者属于社会法调整的范畴，后者属于民法调整的范畴，两者性质不同，相互不可代替。
　　第二，从医疗保险的原则来看，谁投保谁受益是理所当然。原告所获得的医疗收益是因其自身付出一定成本而得到的收益，因而对于该部分保险利益，应属于原告个人所有，不应成为免除被告赔偿义务的理由，否则原告投保，却是被告受益，对原告显然不公平。
　　第三，从现行的法律规定来看，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”可见，人身保险具有叠加性，保险公司理赔后，并不获得代位求偿权，由此推断，本案原告已报销的医疗费，仍可要求被告赔偿。
　　随着我国基本医疗保险事业的发展，人人都享有一份基本医疗保险势所必然。基本医疗保险的普及，使得越来越多的受害人在人身受到伤害而加害人不能及时提供医药费的情况下，可以通过医疗保险基金报销加以解决。但对于医保基金已报销的医药费能不能再要求赔偿的问题，法律还没有明确的规定。通过以上分析，笔者认为，在相关法律出台之前，原告向被告主张已报销的医疗费，应予以支持。
　　（作者单位：山东省五莲县人民法院）
责任编辑：牟菲菲
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?医疗单据农合报销了，打官司起诉没医院原始发票该怎么
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可以到医保处复印，加盖上医保处的章就行了
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向医生提问被取消医保资格存程序违法 医院告人社局胜诉
来源：中国新闻网
原标题 [被取消医保资格存程序违法 山东一医院告赢人社局]
　　社保部门取消一民营医院医保定点机构资格，被医院告上法庭。经法院审理，社保部门确实存在程序违法的问题。
　　原告海风医院(化名)是山东省某市一家具有基本医疗保险定点医疗机构资格的医院。2011年10月，癌症患者王某(化名)在该院治疗后，向当地人力资源和社会保障局(以下简称人社局)举报海风医院利用医保卡办理住院骗取医疗保险基金。
　　当地人社局随即指派下属的社会保险稽核管理中心(以下简称社保中心)，对海风医院进行稽核检查。2012年3月，当地人社局做出决定，取消海风医院基本医疗保险定点医疗机构资格。对于这一决定，海风医院反应强烈，诉至法院。山东省高院作出行政裁定，裁定这起案件由济南中院管辖审理。
　　经审理，济南中院认为人社局所属社保中心虽然在调取证据的问题上并不违规，但是其作出《社会保险稽核意见书》的行政行为存在主体不适格的问题，而人社局在作出取消海风医院基本医疗保险定点医疗机构资格决定前，并没有履行告知义务，也没有听取海风医院的陈述与申辩，存在程序违法的问题。
　　经过办案法官的解释、沟通，人社局认识到之前的一些行政行为确实存在不妥之处，并决定作出相应的改正。原告海风医院见自己的合法权益得到了维护，随即宣布撤诉。
(责任编辑：董海扬)
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